Введение к работе
В настоящее время установлено, что после хирургической коррекции
экстрофии мочевого пузыря эффективное самостоятельное мочеиспускание
наблюдается с частотой до 7-32% (Осипов И.Б. и соавт., 2011; Casale A.J. et al,
1994; Kropp B.P. et al., 2010). Среди пациентов со спинальным дизрафизмом
вследствие неврологической патологии в 95-96% случаев отсутствует
произвольное адекватное расслабление мышц тазового дна, необходимое для
самостоятельного мочеиспускания (Reiner I. et al., 1992). Хроническая задержка
мочи в сочетании с малой емкостью, высоким внутрипузырным давлением и
плохими адаптационными характеристиками мочевого пузыря у этих пациентов
приводит не только к недержанию мочи, но и к развитию пузырно-
мочеточникового рефлюкса, функционально обструктивного
уретерогидронефроза, рецидивирующей инфекции мочевых путей и, как следствие, к хронической почечной недостаточности (Pontari М.А. et al., 2000; Tekant G. et al, 2001; Touma N.J. et al, 2007; Scales CD. Jr., Wiener J.S., 2008; Elshal A.M. et al., 2011). Введение периодической трансуретральной катетеризации Lapides J. et al. (1972) было существенным шагом в решении проблемы регулярного и полного опорожнения мочевого пузыря у тех, кто неспособен к самостоятельному мочеиспусканию. Однако трансуретральная периодическая самокатетеризация в некоторых случаях может быть затруднительна или невозможна. Для многих пациентов с нейрогенным мочевым пузырем уретра недосягаема из-за деформаций скелета, уменьшенной подвижности и ловкости рук, зависимости от инвалидного кресла (Dykes Е.Н. et al, 1991; Stizer О. et al, 1997; Harris C.R et al, 2000). Использование трансуретральной катетеризации у детей с экстрофией мочевого пузыря ограничивается из-за непроходимости уретры после предшествующих операций, ее нормальной чувствительности (Khoury А.Е. et al., 2001; Gearhart J.P. et al, 2003).
В 1980 г. P. Mitrofanoff предложил альтернативный метод для периодической катетеризации мочевого пузыря, который заключался в создании континентного канала из аппендикса, имплантированного в подслизистый туннель мочевого пузыря, и выведенного в виде стомы на переднюю брюшную стенку. Duckett J.W., Snyder Н.М. (1986) популяризировали этот метод в США под названием принципа Митрофанова. В течение последних нескольких десятилетий были описаны и другие методы континентного отведения мочи, такие как Kock pouch, Mainz pouch, Indiana pouch, техника Benchekroun. Однако эти методы технически довольно сложны, а при возникновении дисфункции таких стом появляется и трудность выполнения повторных операций. Поэтому, только континентные катетеризируемые стомы, созданные по принципу Митрофанова, получили наиболее широкое распространение в реконструктивной хирургии у детей (Duckett J.W., Snyder Н.М., 1986; Kaefer М., Retik А.В., 1997; Harris C.E et al, 2000; Farragia M.K. et al, 2010; Farragia M.K., Malone P.S., 2011).
Однако, в отечественной литературе, посвященной реконструкции нижних мочевых путей у детей, имеются лишь единичные сообщения о методе Митрофанова (Осипов И.Б. и соавт., 1996, 2001, 2011; Николаев В.В. и соавт., 2000, 2001). Кроме того, многие авторы отмечают до 57-86% случаев осложнений, связанных со стомой, среди которых наиболее частыми являются стеноз, подтекание мочи и косметическое несовершенство (KhouryA.E. et al., 1996; Kajbafzadeh A.M., ChubakN., 2001; Macedo A. Jr. et al, 2012).
Таким образом, необходимость внедрения и оптимизации методики континентного отведения мочи у детей с тяжелыми нарушениями эвакуаторной функции мочевого пузыря при пороках развития и нейрогенной дисфункции определяют актуальность настоящей работы.
Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения детей с врожденными пороками развития нижних мочевых путей и нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря.
Задачи исследования:
-
Определить показания к созданию континентных катетеризируемых стом при хирургической коррекции врожденных пороков развития нижних мочевых путей и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП).
-
Провести анализ осложнений создания континентных катетеризируемых стом мочевого пузыря, разработать комплекс мер по их профилактике и лечению.
-
Оценить результаты формирования континентных катетеризируемых стом мочевого пузыря и изучить влияние производимых операций на социальную адаптацию детей.
-
На основании оценки результатов оптимизировать принципы создания континентных катетеризируемых стом и дать практические рекомендации.
Научная новизна результатов исследования:
На основании анализа большого клинического материала научно обоснованы основные показания к созданию континентных катетеризируемых стом мочевого пузыря у детей. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности подслизистого, ниппельного и экстрамурального способа имплантации катетеризируемых каналов и доказано преимущество подслизистого метода. Доказано влияние емкости, адаптационных характеристик мочевого резервуара и состояния сфинктерного аппарата уретры на результаты создания континентных катетеризируемых стом. Разработан алгоритм последовательных диагностических и лечебных мероприятий при возникновении осложнений, связанных с формированием континентных катетеризируемых стом, предложены минимально инвазивные методы коррекции этих осложнений.
Практическая значимость работы:
Обоснована необходимость создания континентных катетеризируемых стом мочевого пузыря при выполнении аугментационной цистопластики и/или повторных операций, повышающих уретральное сопротивление, у детей с пороками развития нижних мочевых путей и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Показано влияние производимых операций на социальную адаптацию детей. Доказано влияние функционального состояния мочевого резервуара и сфинктерного аппарата уретры на результаты создания континентных стом. Оценена эффективность различных способов имплантации катетеризируемых каналов и методов создания кожного отдела везикостомы. Сформулированы основные принципы создания континентных катетеризируемых стом и даны рекомендации, способствующие повышению эффективности этих операций. На основании анализа осложнений выработаны профилактические мероприятия и предложены минимально инвазивные методы, направленные на их устранение.
Положения, выносимые на защиту:
-
Периодическая катетеризация мочевого резервуара показана в случаях, когда выполняется аугментационная цистопластика и/или повторные пластики шейки мочевого пузыря у детей с пороками развития нижних мочевых путей и нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря с нарушением эвакуаторной функции.
-
При формировании везикостом наилучшие функциональные и косметические результаты наблюдаются при размещении стомы в области пупка. При расположении стом на передней брюшной стенке необходимым является создание кожной воронки.
-
В качестве континенти ого механизма везикостомы наиболее эффективным является подслизистый способ имплантации катетеризируемого канала в мочевой пузырь по сравнению с инвагинационным и экстрамуральным методами.
-
На развитие в послеоперационном периоде осложнений со стороны везикостомы влияют функциональное состояние сфинктерного аппарата уретры, емкость мочевого резервуара и его адаптационные характеристики.
Личный вклад автора.
Автором лично выполнено формулирование цели и задач, собран клинический материал, произведен анализ и обобщение полученных данных. Автор непосредственно участвовал в операциях по созданию континентных катетеризируемых стом мочевого пузыря, послеоперационном ведении и контрольных обследованиях большинства пациентов.
Внедрение результатов исследования.
Результаты диссертационного исследования внедрены в работу детского урологического отделения клинической больницы ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России. Материалы исследования включены в программу обучения
и используются при проведении практических занятий и чтении лекций для студентов, аспирантов, клинических ординаторов на кафедре урологии ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России.
Апробация работы и публикация результатов исследования.
Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на заседаниях секции хирургии детского возраста хирургического общества им. Н.И. Пирогова (2009), на научно-практической конференции «Высокотехнологическая медицинская помощь в клинике педиатрической медицинской академии. Особенности ведения новорожденных» (2010), на II съезде детских урологов-андрологов (Павловская Слобода, 2011), на II съезде детских хирургов и анестезиологов республики Узбекистан (Ташкент, 2011), на Санкт-Петербургском обществе урологов им. СП. Федорова (2012). По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 2 в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов научных исследований.
Объем и структура работы.
