Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Исторические сведения 11
1.2 Эмбриология и патофизиология ЭМП и ТЭС 18
1.3 Эпидемиология ЭМП и ТЭС 20
1.4 Классификация ЭМП 20
1.5 Сложности использования кишечных сегментов для формирования мочевых резервуаров 23
1.6 Камнеобразование у больных после реконструктивных вмешательств на мочевом пузыре 30
1.7 Репродуктивная функция у больных с ЭМП и ТЭС 32
1.8 Осложнения кишечной реконструкции мочевых резервуаров 35
1.9 Качество жизни больных после реконструктивно - пластических операций на мочевом пузыре 39
Глава 2. Методы обследования с общей характеристикой больных.
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 43
2.2. Методы обследования больных 47
2.3. Методика статистической обработки результатов 55
Глава 3. Результаты обследования и лечения больных
. 3.1. Качество жизни пациентов с ЭМП, ТЭС и НДМП в отдаленном послеоперационном периоде 57
3.2. Психосоциальная адаптация пациентов после хирургической коррекции пороков развития мочевого пузыря 62
3.3. Репродуктивная функция у больных после хирургической коррекции ЭМП и ТЭС 65
3.4. Камнеобразование у больных после реконструктивно-пластических операций на нижних мочевыводящих путях 71
3.5. Кислотно-основное состояние и его нарушение после кишечной реконструкции пороков развития мочевого пузыря 77
Заключение 82
Выводы 90
Практические рекомендации 91
Список использованной литературы
- Эмбриология и патофизиология ЭМП и ТЭС
- Камнеобразование у больных после реконструктивных вмешательств на мочевом пузыре
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Психосоциальная адаптация пациентов после хирургической коррекции пороков развития мочевого пузыря
Введение к работе
Актуальность темы.
При современном уровне развития хирургии и урологии вопрос технической сложности цистэктомии потерял актуальность, уступив первенство вопросу деривации мочи. Рост уровня жизни, а как следствие и рост потребностей населения выступил побудительным мотивом для изыскания новых способов отведения мочи, разработки новых методов оперативного пособия, отвечающих не только физиологическим потребностям, но и эстетическим запросам больных и позволяющих социально адаптировать пациентов [5, 22, 51, 57, 60, 77, 84, 94, 105, 117, 127, 160].
При лечении тяжелых урогенитальных пороков развития таких, как экстрофия мочевого пузыря (ЭМП), тотальная эписпадия (ТЭС) либо при хирургической коррекции некоторых видов нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП), обусловленной врожденной дисплазией или повреждением каудального отдела спинного мозга, приоритетной задачей остается формирование континентного мочевого резервуара. Создание последнего позволяет достичь максимально полной психо-социальной адаптации и нормального уровня качества жизни этой категории больных [54, 112]. Проблема выбора пластического материала для замещения мочевого пузыря в тех случаях, когда реконструкция местными тканями технически невозможна или бесперспективна, остается актуальной и по сей день.
В качестве материала для формирования искусственного мочевого пузыря использовались: кожа, твердая мозговая оболочка, мышечно-фасциальный лоскут, брюшина, демукозированный сегмент кишки, желудок и другие пластические материалы. Описаны попытки применения желатиновой губки и жидкой резины при создании резервуара для мочи [17, 23, 29, 59, 75, 103, 138, 143, 169].
На современном этапе наиболее широко в урологической практике для замещения мочевого пузыря используется изолированный сегмент кишки [57, 63, 77, 89, 94, 97, 104, 230]. Большинство исследователей считают ортотопический кишечный кондуит наиболее физиологичной формой отведения мочи. [59, 77, 94, 109, 127, 187, 220]. В случае необратимого нарушения замыкательной функции сфинктерного аппарата уретры и недопустимо малой ёмкости мочевого пузыря операцией выбора является формирование ортотопического мочевого резервуара с управляемой цистокутанеостомой.
Однако однозначного, общепризнанного мнения о предпочтительности использования того или иного отдела желудочно кишечного тракта для формирования кондуита нет и сегодня [59, 72, 73, 75, 95]. Одни исследователи убеждены, что наиболее адекватно применять тонкокишечную цистопластику, поскольку при этом варианте кишечной реконструкции реже встречаются и менее выражены метаболические нарушения, меньше вероятность малигнизации и возникновения конкрементов, более низкое внутрирезервуарное давление и меньшая перистальтическая активность по сравнению с толстой кишкой [24, 57, 73, 96]. Сторонники широкого использования колоноцистопластики, наоборот, убеждены в том, что сократительная способность сигмовидной кишки практически идентична таковой у естественных нижних мочевыводящих путей, а слизеобразование в толстой кишке значительно ниже, чем в тонкой. Диаметр, особенность ангиоархетектоники и анатомическая близость к мочевому пузырю делает сигмовидную кишку идеальным пластическим материалом для реконструкции мочевого резервуара [94, 95, 151].
Тяжелые пороки развития нижних мочевыводящих путей и некоторые виды миелопатии сопровождаются нарушением накопительной и эвакуаторной функции мочевого пузыря [42, 55, 86]. Мочевая инконтиненция, как функциональное проявление вышеперечисленных заболеваний является
причиной низкого уровня качества жизни пациентов и одновременно повышенной склонности к формированию психопатологического склада личности, социальной депривации в результате личных переживаний и негативной реакции социума. Поэтому достижение приемлемого удержания мочи в ходе оперативной коррекции ЭМП, ТЭС и НДМП является одним из важнейших звеньев в цепи комплекса мер по психосоциальной адаптации данной категории больных.
Цель исследования:
Улучшить результаты хирургической коррекции урогенитальных пороков развития и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря посредством анализа отдаленных результатов реконструктивно-пластических и аугментационных операций, выявления структуры послеоперационных осложнений, выбора оптимальных методов их профилактики и лечения.
Задачи исследования:
Изучить частоту и виды осложнений в отдаленном послеоперационном периоде у больных после реконструктивно-пластических операций на мочевом пузыре, выполненных в детском возрасте.
2. Оценить качество жизни и уровень психосоциальной адаптации больных
после хирургической коррекции урогенитальных пороков развития и
нейрогенной дисфункции мочевого пузыря в зависимости от вида деривации
мочи.
3. Определить частоту, характер и выраженность метаболических
нарушений в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов,
перенесших толсто- и тонкокишечную цистопластику.
4. Разработать лечебную тактику и меры профилактики вторичного
камнеобразования после реконструктивно-пластических операций на мочевом
пузыре, выполненных в детском возрасте.
5. Оценить репродуктивную функцию у больных после хирургической коррекции экстрофии мочевого пузыря и тотальной эписпадии, выработать программу лечебных мероприятий при угнетении фертильной функции пациентов.
Научная новизна:
Изучены отдаленные результаты выполненных в детском возрасте реконструктивно-пластических операций по поводу экстрофии мочевого пузыря, тотальной эписпадии и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря на репрезентативной группе пациентов.
Выявлено, что максимальная психосоциальная дизадаптация после реконструктивно-пластических операций обусловлена сохраняющейся мочевой инконтиненцией.
Показано, что частота развития и тяжесть метаболических нарушений зависит от отдела кишечника, используемого при кишечной реконструкции мочевого пузыря. При этом, гиперхлоремический метаболический ацидоз чаще развивается после толстокишечной цистопластики.
Отмечено, что вторичное камнеобразование у больных после хирургического лечения пороков развития мочевого пузыря обусловлено некорригированным пузырно-мочеточниковым рефлюксом и активностью уреазаобразующей микрофлоры мочи.
На основании полученых данных определены способы лечения и разработаны меры профилактики камнеобразования.
Изучена репродуктивная способность, фертильная функция и предложены меры по повышению вероятности зачатия у пациентов, оперированых по поводу тяжелых урогенитальных пороков развития.
Практическая значимость:
На основании выявленных причин развития осложнений в отдаленном послеоперационном периоде установлены способы их лечения и профилактики.
При анализе клинических данных определены варианты течения отдаленного послеоперационного периода в зависимости от типа урогенитального порока развития и способа его хирургической коррекции.
Разработана тактика лечения камней мочевыводящих путей и меры профилактики камнеобразования у больных после реконструктивно-пластических операций по поводу экстрофии мочевого пузыря, тотальной эписпадии и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.
Обоснована методика ведения и особенности реабилитации пациентов после многоэтапного хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря, тотальной эписпадии и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.
Разработана программа лечебных мероприятий для компенсации сниженной репродуктивной функции оперированых больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
В отдаленном послеоперационном периоде, у больных после комплексной хирургической коррекции тяжелых урогенитальных пороков развития, часто встречаемыми осложнениями являются вторичное камнеобразование, нарушение фертильной функции и метаболические расстройства.
В группе больных после деривации мочи в непрерывную кишку имеется выраженное снижение показателей качества жизни. Отсутствие адекватной резервуарной функции вновь сформированного мочевого резервуара после пластики мочевого пузыря, сфинктера и уретры местными тканями, ухудшает качество жизни больных с тяжелыми урогенитальными пороками развитиями. Устранение мочевой инконтиненции позволяет снизить уровень психосоциальной депривации этой категории больных.
3. Вероятность развития декомпенсированного гиперхлоремического
ацидоза выше у больных, которым для реконструкции мочевого резервуара
использовался сегмент толстой кишки, чем у пациентов после тонкокишечной
цистопластики.
4. Активность уреазаобразующей флоры на фоне некорригированного
пузырно-мочеточникового рефлюкса, несоблюдение режима катетеризации,
отсутствие систематической санации мочевого резервуара являются ведущими
факторами вторичного камнеобразования у пациентов после многоэтапного
хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря, тотальной эписпадии и
нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.
5. Угнетение репродуктивной способности на фоне сохраненной
сексуальной функции отмечено у большинства обследованных больных
описываемых групп.
Внедрение в практику результатов исследования:
Разработанные в диссертации тактические и технические решения при оперативном лечении больных с тяжелыми расстройствами функции мочевого пузыря внедрены в клиническую практику детского урологического отделения Клинической больницы ГОУВПОСПбГПМА РосЗдрава и отделения урологии Клинической больницы №122 им. Л. Г. Соколова ФМБА РФ. Материалы диссертации включены в программу обучения и используются при проведении практических занятий и чтении лекций для студентов, аспирантов, клинических ординаторов и слушателей ФПК на кафедре урологии Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии.
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены на заседании проблемно-экспертной комиссии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии по хирургии и смежным специальностям (2006); на
заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С.П.Федорова (2003); на III международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (2006); на научно-практической конференции, посвященной 75-летию медицинской службы ГУВД СПб и Ленинградской области «Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России» (2006); на VI научно-практической конференции «Психиатрия консультирования и взаимодействия - 2006. Санкт-Петербург» (2006); на II Междисциплинарной научно-практической конференции стран СНГ «Перспективы и пути развития неотложной педиатрии» (2006).
Объем и структура работы:
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 116 страницах машинописного текста и иллюстрирована 10 рисунками, 12 таблицами. Список литературы включает 237 источников, из них 112 отечественных и 125 иностранных авторов.
Эмбриология и патофизиология ЭМП и ТЭС
Эмбриогенез и патогенез ЭМП остается окончательно не изученным. Существующие различные теоретические выкладки и многочисленные опытные данные, тем не менее, не способны окончательно разъяснить некоторые вопросы патогенеза ЭМП.
Наиболее вероятно, что клоакальная мембрана, образующаяся из внутреннего (эндодермального) и наружного (эктодермального) слоев, до второй недели гестации располагается спередина брюшной стенке ниже пупка. Мигрируя, мезенхима врастает между двумя этими слоями в период регрессии клоакальной мембраны, тем самым, укрепляя инфраумбиликальную область. Уроректальная складка соединяется с клоакальной мембраной, чтобы разделить клоаку на анальный и урогенитальный компоненты, причем процесс соединения происходит до момента разрыва клоакальной мембраны. В результате разрыва клоакальной мембраны возникает мочеполовое отверстие в основании генитального бугорка [10, 177].
Существует теория, что эписпадия возникает, если генитальный бугорок смещается каудально к месту разделения клоаки уроректальной складкой, а продолжающееся каудальное смещение генитального бугорка препятствует миграции мезенхимы к средней линии, обрекая зародыш на экстрофию мочевого пузыря. Смещение генитального бугорка еще более каудально может способствовать развитию клоакальной формы ЭМП. Из вышеизложенного вытекает, что аномалии, обусловленные минимальным каудальным смещением генитальной закладки (эписпадии) должны встречаться гораздо чаще, чем аномалии, возникающие вследствие более позднего дальнейшего смещения (ЭМП), однако это не так.
Тогда была выдвинута теория о механическом препятствии нормальному мигрированию мезенхимы между утолщенными листками клоакальной мембраны, что при запоздалом разрыве не укрепленной мезенхимой мембраны приводит к ЭМП. Если разрыв происходит после опускания уроректальной перегородки возникает классическая ЭМП, а в случае разрыва до завершения опускания уроректальной перегородки возникает клоакальная форма экстрофии [10].
Вышеописанные теоретические выкладки были подтверждены серией экспериментов с эмбрионами цыплят. При искусственном создании механического препятствия нормальной миграции мезенхимы за счет имплантации инородного тела в область клоакальной мембраны эмбриона цыпленка и некоторых подопытных животных развивалась типичная экстрофия мочевого пузыря. И все же убедительных данных доказывающих, что утолщение клоакальной мембраны само по себе препятствует миграции мезенхимы у эмбриона человека не получено. В связи с этим была выдвинута еще одна теория, основанная на результатах наблюдения за нормальным развитием зародышей крыс. У последних, на ранних стадиях развития, интенсивное продвижение туловищного стебелька приводит к его отделению от клоакальной мембраны. В точке соприкосновения стебелька и мембраны начинается пролиферация генитального бугорка, который в свою очередь к оттесняет клоаку в дорсокаудальном направлении, а сам бугорок расположен на выраженной мезенхимальной пластине. Нарушение краниального развития туловищного стебелька препятствует миграции генитального бугорка и смещению клоаки кзади. В результате, плохо укрепленная мезенхимой v поверхностная клоакальная мембрана предрасположена к разрыву и в результате развивается экстрофия. С помощью этой теории также можно объяснить и укороченное расстояние между пупком и анусом у пациентов с ЭМП [10,166, 177, 195,207].
Частота ЭМП, по данным разных исследователей, колеблется от 1: 10 000 до 1: 50 000 новорожденных и у мальчиков встречается в 2- 6 раз чаще, чем у девочек. Эписпадия встречается значительно реже -1: 100 000 -120 000 новорожденных мальчиков и 1: 450 000 девочек [106].
С 1975 по 1988 гг. из 202 детей с экстрофией мочевого пузыря находившихся на лечении в госпитале Дж. Гопкинса, 153 пациента имели классическую ЭМП, 27 детей - тотальную эписпадию, 14 детей - различные варианты ЭМП и 8 - клоакальную форму экстрофии. Среди этих больных соотношение мальчиков и девочек составило 3,5:1 для тотальной эписпадии, 2,7:1 для классической формы экстрофии мочевого пузыря и 1,6:1 для клоакальной формы экстрофии [10].
Не существует до сих пор единого мнения по поводу наследования этого порока. Одни исследователи считают, что ЭМП не носит наследственного или семейного характера, оперируя данными обследования 102 пациентов, у которых не было родителей, а в последующем и собственных детей с данной патологией [11, 64, 165]. Другие авторы считают, что риск рождения ребенка с этой патологией у сиблингов равен примерно 3% [209].
Камнеобразование у больных после реконструктивных вмешательств на мочевом пузыре
В сформированном мочевом пузыре в отдаленном послеоперационном периоде у 15% больных наблюдается образование мочевых камней. Причем, как правило, это пациенты, которые хорошо удерживают мочу. Среди факторов, способствующих образованию конкрементов, выделяют следующие: застойные явления в пузыре вследствие чрезмерной ригидности сформированной шейки; наличие слизи, продуцируемой трубчатыми железами слизистой оболочки мочевого пузыря при экстрофии. Причиной образования камней также могут служить послеоперационные стриктуры вновь созданной уретры [94, 95, 109, 112].
Так же причиной уролитиаза у больных после пластических операций на мочевом пузыре служит наличие мочевых свищей и хронического воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря. Так называемые лигатурные конкременты - часто выявляемая патология после реконструкций мочевого пузыря [6, 85].
Считается, что после хирургических вмешательств на мочевых путях, в последних способны образовываться конкременты всех типов. Однако по данным М. Maxwell и L. S. Marshall (2004 г.) до 75 % всех выявляемых камней образованы матрицей струвит-карбонат-апатит. Это так называемые струвитные конкременты, названные в честь русского мецената XIX века барона Фон Струве, спонсировавшего исследования химика М. Улекса, который впервые определил химический состав этих камней. Эти конкременты также известны как трифосфатные, инфекционные или уреазные камни.
Теория взаимосвязи образования конкрементов с воспалительными заболеваниями мочевого тракта не нова. Еще Гиппократ отметил связь между камнями почек и фурункулами в области поясницы. Marcet (1817 г.) выявил ассоциацию фосфатов кальция с инфекцией мочевых, путей и щелочной мочой. В начале XX столетия появилась теория, объясняющая, что характерный цвет струвитных конкрементов обусловлен присутствием уреазообразующих микроорганизмов. В 1946 году Sumner был удостоен Нобелевской премии по химии за то, что впервые выделил фермент уреазу в чистом виде и доказал его связь с образованием струвитных камней. Струвитные конкременты неизменно связаны с воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей. Известно, что присутствие в моче urease-образующих бактерий, включая Ureaplasma urealyticum, Proteus, Staphylococcus, Klebsiella, Providencia или Pseudomonas приводит к гидролизу мочевины в аммоний и высвобождению гидроксильных ионов [154].
Частота выявления струвитных конкрементов достигает 30 % среди всех камней мочевого трактата во всем мире. В США до 10-15 % всех камней данного происхождения. Чаще камни подобного химического состава встречаются у женщин и у пожилых пациентов, вероятно отражая тенденцию к росту заболеваемости инфекциями мочевых путей с возрастом [208].
Методика лечения больных струвитным уролитиазом наряду с борьбой с мочевой инфекцией подразумевает хирургическое удаление конкрементов полностью. Однако даже в этом случае частота рецидивирования заболевания достигает 10%, а при наличии резидуальных струвитных конкрементов в 85% случаев отмечается повторный интенсивный рост камней. Причем, ядром новых конкрементов всегда служат не удаленные полностью каменные фрагменты [205, 225].
Реконструкция гениталий и сохранение фертильности при первичной пластике экстрофированного мочевого пузыря или коррекции тотальной эписпадии (ТЭС) не является приоритетной задачей, несмотря на появление единичных сообщений о полной одномоментной урогенитальной реконструкции экстрофии мочевого пузыря и тотальной эписпадии [53]. Однако помимо формирования удерживающего механизма уретры и реконструкции мочевого резервуара, понятие комплексной хирургической коррекции ЭМП и ТЭС включает достижение максимально высокого уровня качества жизни, социальной и сексуальной адаптации пациентов. В свете вышеизложенного устранение косметических дефектов, пластика полового члена, сохранение эректильной, копулятивной функции у мужчин и реконструкция гениталий с сохранением способности к зачатию и вынашиванию плода у женщин приобретает большое значение.
Сообщения о возникновении беременности в парах, где один из партнеров страдал ЭМП, достаточно редки. При этом прослеживается явная закономерность возникновения беременности в зависимости от пола носителя порока развития и примененного метода хирургической коррекции.
М. Krisiloff (1978) сообщил о 45 женщинах с ЭМП, которые благополучно родили 49 нормальных младенцев, Burbage (1986) описал 11 случаев беременности у женщин в возрасте от 19 до 36 лет, после хирургической коррекции того же порока развития, которые закончились 11 нормальными родами, 3 выкидышами и 2 медицинскими абортами, причем в основном роды были естественными а кесарево сечение выполняли лишь по общемедицинским показаниям.
Клиническая характеристика обследованных больных
С целью решения задач исследования был проведен анализ результатов обследования и лечения 66 пациентов. Больные отбирались из числа обследованных амбулаторно и госпитализированных в урологические отделения клинической больницы СПбГПМА, КБ № 122 ФМБА РФ и ГМПБ № 2 города Санкт - Петербурга. Этим пациентам в период с 1970 по 1995 гг. на базе 1-го хирургического отделения клинической больницы Санкт-Петербургской Педиатрической Медицинской Академии (Ленинградского Педиатрического Медицинского Института) выполнялась хирургическая коррекция экстрофии мочевого пузыря (53 пациента - 80%), тотальной эписпадии (5 мужчин - 8%) и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (8 больных - 12%) (рис. 2.1.1.).
Показаниями к обследованию являлись: наличие в анамнезе различных операций на мочевом пузыре, выполненных в детском возрасте, постоянные атаки хронического пиелонефрита, недержание мочи, боли в области мочевого пузыря и почек, тошнота, сухость во рту, быстрая утомляемость, слабость, головные боли.
В зависимости от методики хирургического лечения больные были разделены на три группы. Первую группу составили 11 (16,6%) пациентов с ЭМП, которым в детском возрасте был выполнен везикосигмоанастомоз по Михельсону-Майдлю-Терновскому. Во вторую группу включены 22 (33,3%) больных, хирургическая коррекция экстрофии мочевого пузыря которым проводилась путем пластики мочевого пузыря, сфинктера и уретры местными тканями по методу Yong в модификации Г.А. Баирова. Так же в эту группу включены 5 (7,7%) мужчин с тотальной эписпадией, перенесших пластику шейки мочевого пузыря и внутреннего сфинктера уретры по Yong. В третьей группе реконструкция мочевого пузыря выполнялась с помощью аугментационных методик: энтероцистопластики или сигмоцистопластики, либо была произведена ортотопическая цистопластика. В состав этой группы включены 28 (42,4%) пациентов: 20 с экстрофией мочевого пузыря и 8 с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря.
Пациенты трех групп были сопоставимы по возрасту, сопутствующей патологии, основному заболеванию, тактике хирургического лечения. Больным всех групп оперативное вмешательство по поводу данных пороков развития выполнено в раннем периоде детства в среднем в возрасте 1,4+ 0,7 лет. В последующем (после первичной комплексной хирургической коррекции) различные оперативные вмешательства по поводу рецидивов заболевания, осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, сопутствующих пороков развития, повторные попытки устранения мочевой инконтиненции либо формирование мочевого резервуара по другой методике, проводились в I группе 6 (54,5 %) пациентам, 19 (70,3 %) - II группы и 15 (53,5%) больным III группы. Также во все группы были включены пациенты, которым, в послеоперационном периоде проводилось только консервативное лечение (по поводу обострения хронического пиелонефрита, воспалительных заболеваний органов мошонки, недержания мочи, везикоуретерального рефлюкса, хронической почечной недостаточности, гиперхлоремического ацидоза и т.д.): 5 (45,5 %), 8 (29,7 %) и 13 (46,5 %) больных соответственно (табл. 2.1.4.).
Психосоциальная адаптация пациентов после хирургической коррекции пороков развития мочевого пузыря
Основным фактором, определяющим адекватность психосоциальной адаптации больных после хирургической коррекции ЭМП, ТЗЄ и НДМП является формирование удерживающего механизма для мочи путем создания континентного мочевого резервуара. Именно недержание мочи и постоянное ожидание негативной реакции со стороны окружающих выступает побудительным мотивом для возникновения психопатологического состояния у данных категорий больных в школьном возрасте. В более старшем возрасте, в сексуально активном периоде, причиной психосоциальной дезадаптации может служить ощущение собственной «неполноценности», страх неприятия возможным половым партнером, обусловленный наличием врожденного уродства.
Для оценки психосоциальной адаптации обследованных пациентов использовались оценочные шкалы Гамильтона для депрессий и тревоги:
Повышенная склонность к формированию психопатологического склада личности и социальной депривации наблюдалась у 9 пациентов школьного возраста (5 больных после пластики мочевого пузыря сфинктера и уретры местными тканями, 2 - после уретеросигмостомии по Мйхельсону-Майдлю-Терновскому, 1 - после энтероцистопластики по аугментационной методике, и 1 - после неудачной хирургической коррекции тотальной эписпадии), которым после оперативного вмешательства не удалось достичь удовлетворительного удержания мочи. Данная тенденция является результатом личных переживаний и негативной реакции социума. Тревога у этих больных оценивалась - 12 - 19 по шкале тревоги Гамильтона; склонность к депрессии 18 - 26 по оценочной шкале Гамильтона для депрессий. Создание континентного мочевого резервуара (при повторных оперативных вмешательствах) на фоне квалифицированной психологической помощи позволило прервать формирование психопатологического состояния. Шестерым из 9 перечисленных пациентов выполнена ортотопическая или повторная аугментационная энтероцистопластика и 3 пациентам повторная пластика мочевого пузыря, сфинктера и уретры местными тканями, после которых удалось достичь удовлетворительного удержания мочи. Одновременно эти пациенты наблюдались психологом и получали необходимую терапию. Склонность к депрессии у этих больных после удачного оперативного лечения недержания мочи и адекватной психологической коррекции снизилась до 5-9 баллов по шкале Гамильтона. Тревожность этих пациентов после повторных оперативных вмешательств так же значительно уменьшилась, снизившись до 3-7 баллов по оценочной шкале Гамильтона для тревоги. Психологический «комфорт» этих пациентов при повторном анкетировании зависел от негативной реакции окружающих в гораздо меньшей степени, чем ранее (рис. 3.2.1.).
Пациенты, которым после хирургической коррекции сразу был сформирован континентный мочевой резервуар, были в основном удовлетворены результатами операции и считали себя социально адаптированными. Тревога и склонность к депрессии в этой группе больных не высока - 1-4 (оценочная шкала тревоги Гамильтона) и 0-3 (шкала Гамильтона для депрессий).
Все обследованные пациенты отмечали ощущение «собственной неполноценности», обусловленное урогенитальными пороками развития, даже после успешно проведенной хирургической коррекции. Однако, несмотря на множество перенесенных оперативных вмешательств, наличие грубых послеоперационных рубцов и выраженных деформаций гениталий большинство пациентов не отмечали выраженных трудностей для вступления в сексуальные отношения, хотя и испытывая предварительный страх отрицательной реакции со стороны возможного полового партнера. Более того, 42 (63,6%) из 66 обследованных пациентов состоят в браке либо имеют постоянного полового партнера, а 11 больных имеют сексуальный опыт.
Для оценки репродуктивной функции больных после многоэтапной оперативной коррекции урогенитальных пороков развития нами обследовано 25 пациентов: 16 мужчин и 9 женщин.
В зависимости от метода хирургической коррекции, обследуемые больные были разделены на 3 группы. Первая - 12 пациентов: 8 с ЭМП, которым была выполнена пластика МП и уретры местными тканями и 4 мужчин с ТЭС, после формирования внутреннего сфинктера и уретры. Вторая - 4 пациентов после отведения мочи в кишку по Мехильсону-Майдлю-Терновскому. Третья - 9 больных, перенесших ортотопическую цистопластику, либо хирургическую коррекцию ЭМП по аугментационной методике. Так же больным всех групп выполнялась пластика полового члена - мужчинам, и пластика влагалища -женщинам.
Распределение больных по группам в зависимости от половой принадлежности представлено в таблице 3.3.1.
Результаты оперативной коррекции оценивали по функциональным и косметическим параметрам. Функциональные результаты считали положительными в случае сохранении эректильной, эякуляторной функции и фертильносте. Результат признавали косметически удовлетворительным в случае достаточной для проведения полового акта длины пениса, отсутствии грубой его деформации, эстетической приемлемости для пациента.
![Результаты хирургического лечения травмы мочевого пузыря и уретры у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4295/182065.png "Результаты хирургического лечения травмы мочевого пузыря и уретры у детей [Электронный ресурс] Соколова Инна Альфредовна")
