Комплексное лечение детей с гиперактивным мочевым пузырем Соттаева Зулейха Зейтуновна

Содержание к диссертации

Введение

Глава І. Современное представление о гипер активном мочевом пузыре у детей

1.1 Анатомо-физиологические предпосылки развития ГАМП 8

1.2 Классификация и диагностика гиперактивного мочевого пузыря 20

1.3 Лечение гиперактивного мочевого пузыря 27

Глава II. Материал и методы исследования

2.1 Характеристика больных 42

2.2 Методы исследования 44

2.3 Оценка эффективности консервативной терапии 52

2.4 Методы статистической обработки 52

Глава III. Анализ результатов клинического обследования детей с гипер активным мочевым пузырем

3.1 Клиническая характеристика, анализ результатов обследования детей с гиперактивным мочевым пузырем от 1 года до 5 лет 53

3.2 Клиническая характеристика, анализ результатов обследования детей с гиперактивным мочевым пузырем от 5 до 15 лет 55

Глава IV. Обоснование лечебного алгоритма и обсуждение полученных результатов

4.1 Обоснование лечебного алгоритма 67

4.2 Анализ результатов лечения в группе от 1 года до 5 лет 72

4.3 Анализ результатов лечения в группе с легкой степенью нарушения мочеиспускания 73

4.4 Анализ результатов лечения в группе со средней степенью нарушения мочеиспускания 78

4.5 Анализ результатов лечения в группе с тяжелой степенью нарушения мочеиспускания 84

Заключение 97

Выводы 116

Практические рекомендации 118

Список литературы 119

• Классификация и диагностика гиперактивного мочевого пузыря
• Оценка эффективности консервативной терапии
• Клиническая характеристика, анализ результатов обследования детей с гиперактивным мочевым пузырем от 5 до 15 лет
• Анализ результатов лечения в группе от 1 года до 5 лет

Введение к работе

Актуальность.

Проблема нарушений уродинамики занимает одно из центральных мест в детской урологии. Это обусловлено большой распространенностью и многообразием причин, вызывающих резервуарную и эвакуаторную несостоятельность мочевых путей, а также наличием прямой пропорциональной зависимости между степенью нарушений уродинамики, частотой инфекционных осложнений и сроками возникновения почечной недостаточности.

Одной из наиболее частых причин нарушения уродинамики является гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП). ГАМП у детей встречается значительно чаще, чем принято считать. По данным эпидемиологических исследований каждый 5 ребенок 5-7 лет имеет расстройства мочеиспускания (Е.Л. Вишневский, 2005; М.К. Наппа, 1981), среди учеников начальной школы эта цифра достигает 17-26% (И.Б. Осипов, 2004; С.Н. Зоркий, 2006; А. Hellstrom et al., 1990; P. Sureshkumar et al, 2000; M. Kajiwara, 2006). Среди нефрологических и урологических больных частота данной патологии составляет 50-60%. (С.Н. Николаев,2005; Вишневский Е.Л., 2001)

Формирование дисфункций мочевого пузыря обусловлено задержкой созревания нервно-гуморальной регуляции акта мочеиспускания, сопровождающихся ишемией детрузора и нарушением биоэнергетики, в основе которых нередко лежит синдром миелодисплазии.

ГАМП клинически может проявляться расстройствами акта мочеиспускания, инфекцией мочевыводящих путей (35-80%), а также является фактором высокого риска развития пузырно-мочеточникового рефлюкса (15-60%). (Н.А. Лопаткин, 1986; М.Д. Джавад-Заде, 1989; В.М.Державин, 1991; И.Б. Осипов, 2001; S.A. Koff, 1983, 1998; W. Snodgrass, 1998; J.J. Chen , 2004; U.J. Barroso, 2006).

В том случае, если расстройства акта мочеиспускания проявляются недержанием мочи, ургентными позывами, поллакиурией, проблема

нарушения уродинамики приобретает социальную значимость: снижается качество жизни пациентов, происходит их социальная дезадаптация, падает уровень самооценки, возникают конфликты в семье, детском саду, школе, что отрицательно влияет на развитие ребенка и приводит к психологическим нарушениям в последующей жизни (С.Н. Зоркий, 2006).

В связи с полиэтиологической природой гиперактивного мочевого пузыря, лечение его характеризуется мультидисциплинарным подходом. Наряду с детскими урологами лечением ГАМП занимаются невропатологи, психологи, врачи-физиотерапевты и реабилитологи. Однако, отсутствие единого дифференциально-диагностического подхода приводит к тому, что лечение ГАМП чаще всего оказывается симптоматическим и не всегда позволяет добиться клинического выздоровления.

В связи с вышеизложенным была сформирована цель исследования.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения гиперактивного мочевого пузыря и сопряженных осложнений за счет оптимизации комплексного мультидисциплинарного подхода.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические и уродинамические особенности проявления ГАМП в разных возрастных группах и оценить степень их тяжести

2. Проанализировать взаимосвязь между степенью тяжести уродинамических нарушений, частотой инфицирования мочевыводящих путей, пузырно-мочеточникового рефлюкса и состоянием вегетативного статуса у больных с ГАМП.

3. Обосновать дифференцированные показания к лечению ГАМП в
зависимости от возраста больного и степени выраженности симптомов
гиперактивности.

4. Разработать алгоритмы лечения ГАМП.

5. Оценить эффективность лечения детей с ГАМП по результатам
клинического и уродинамического обследования.

Научная новизна

Впервые создан дифференцированный подход к выбору метода лечения с учетом возраста и тяжести уродинамических показателей. Впервые разработано комплексное лечение, включающее фармакотерапию и физические факторы. Доказано, что физические факторы являются альтернативным методом лечения ГАМП у детей младшей возрастной группы и у больных с непереносимостью М-холинолитиков.

Практическая значимость

Разработан патогенетически обоснованный метод лечения ГАМП у детей. Терапевтическая активность, хорошая переносимость, наличие отечественной аппаратуры обосновывают возможность применения методов физиотерапии на всех этапах медицинской реабилитации детей с ГАМП (стационар, поликлиника, санаторий).

Положення, выносимые на защиту.

3. Имеется прямая зависимость между частотой инфекционных осложнений, вторичного ПМР, состоянием вегетативной нервной системы и выраженностью клинико-урологических проявлений ГАМП.

4. Лечение должно быть поэтапным и комплексным. На первом этапе лечения обязательным является уротерапия. Выбор метода лечения (фармакотерапия, физические методы, комбинированная терапия) определялся возрастом больного и степенью тяжести расстройств мочеиспускания.

5. Комплексное применение уротерапии, фармакотерапии и физических факторов способствует купированию симптомов ГАМП, инфекционных осложнений, вторичного ПМР и нормализации вегетативного статуса.

6. Физические методы являются альтернативным способом лечения ГАМП у детей младшего возраста и у детей с непереносимостью М-холинолитиков.

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения оперативной уронсфрологии ДГКБ № 13 имени Н.Ф.Филатова (г. Москва), уронефрологического центра ДГКБ № 13 имени Н.Ф.Филатова, отделения урологии ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского. Получено положительное решение на получение патента № 2007136914/14 «Способ лечения нейрогеныой дисфункции мочевого пузыря» от 5.10.07 года.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XII конгрессе педиатров России в рамках симпозиума «Достижения и проблемы в урологии детского возраста» (Москва 2007) и на VII российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва 2008). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры детской хирургии РГМУ и сотрудников отделения оперативной нефроурологии ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова. Диссертационная работа выполнена на кафедре детской хирургии РГМУ (заведующий - профессор А.В. Гераськин), на базе ДГКБ № 13 имени Н.Ф.Филатова (главный врач - В. В. Попов).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, 2 из которых — в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений, анализа результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Текстовая часть диссертации изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 рисунками и 27 таблицами. Указатель литературы содержит ссылки на 120 отечественных и 87 зарубежных источника.

у ГЛАВАТ_:; СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О РИПЕРАКТИВНОМ МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ У ДЕТЕЙ.

1.1 Анатомо-физиологические предпосылки развития гиперактивнбго
мочевого пузыря. '.',/' '.'''' '-'.;.<' '.".'''

Мочевой пузырь,является в своем роде уникальным органом, который

, характеризуется, с одной, стороны, постоянным изменением; объема, при

,' сохранении низкого давления в его полости, а с:другой - способностью^%к

координированному, достаточному по силе сокращению, необходимомгу для

изгнания мочи. ; , ' :- ' '". , . .""' , , . ' -^;; ''..''.,''' .:. . -'.

. Мочеиспускание является сложным .рефлекторным актом, во кремя

, которого происходит синхронное расслабление внутреннего и наружного

.''.', сфинктеров* мочевого: пузыря и сокращение мышцы мочевого гіузьгря ^

, .' детрузора. В. мочеиспускании принимают участие также мышцыбрюшного , пресса и промежности.. Нормальное ^: мочеиспускание определяется анатомической,и функциональной полноценностью не только сфинктеров и

детрузора; ной системой нервных структур,, регулирующих этот сложный акт. G рождения до 6 месяцев мочевой пузырь опорожняется., по., мере'" накопления : мочи (т.е.. по типу безусловного рефлекса). Основным .регулирующим механизмом является спинальный центр регуляции акта

,'. мочеиспускания. С б месяцев до одного года ребенок начинает ощущ_{ать и}
пытается как-то «сигнализировать» о необходимости мочиться [73]. После >
года идет активное формирование условного, рефлекса. По мере взросления .
ребенка в привитии навыков мочеиспускания и формирования взрослого
типа контроля над ним особую важность;, приобретают три основных
фактора: ;''';'_t .-^' \'^j-"'^:'; .^:-:,'.;'];-'\.^:.. . '.'У'.' ''-.'-г'"

1. Увеличение емкости мочевого пузыря, .обеспечивающей его:
резервуарную функцию; ;, ,,:,,' .. :

2. '. Появление .произвольного .контроля над поперечно-полосатой
мускулатурой, (наружный уретральный сфинктер для обеспечения

произвольного начала и окончания акта мочеиспускания, что обычно появляется к третьему году жизни ребенка;

3. Формирование прямого произвольного контроля над микционным рефлексом, что позволяет ребенку управлять процессом сокращения детрузора собственным волевым усилием. Первоначально возможность контроля проявляется в дневное время, а в дальнейшем и во время сна.

Последняя фаза развития контроля над микционным процессом является, по-видимому, самой сложной. Согласно данным S.A. Koff (1984), у большинства детей к 4 годам или ранее складывается вполне сформированный механизм контроля над микционным рефлексом, аналогичный взрослому. Это механизм характеризуется отсутствием непроизвольных сокращений детрузора в фазу накопления мочевого пузыря. Уродинамические исследования подтвердили, что даже при максимальном физиологическом объёме мочевого пузыря, сокращения детрузора не происходит. Последнее обстоятельство имеет непосредственное отношение к обсуждаемой проблеме, поскольку нарушение нейрогуморальной функции мочевого пузыря сопровождается появлением незаторможенных сокращений детрузора, формирующих наиболее тяжелый тип нарушений уродинамики

[1].

По данным Е.Л. Вишневского (1997), завершенное формирование

функции мочевого пузыря характеризует ряд показателей:

-соответствие объема мочевого пузыря возрасту ребенка (колебание объема мочи в течении суток от 60 до 160 мл);

-адекватное диурезу и объему мочевого пузыря число мочеиспусканий в сутки (7-9);

-полное удержание мочи днем и ночью;

-умение задерживать и прерывать при необходимости акт мочеиспускания;

-умение опорожнять мочевой пузырь без предшествующего позыва на

мочеиспускание;

-определенное поведение, сопровождающее акт мочеиспускан t _Ия (уединение, гигиена и др.).

После 3-4 лет регулярное недержание мочи считается патологи чес к ***м и ребенок требует обследования и лечения [27].

Мочевой пузырь имеет довольно сложную систему нервной регулящ^_1И с центральным, спинальным и периферическим представительством.

Иннервация нижних мочевых путей.

Рисунок 1. Схема иннервац .^, _п

НИЖНИХ МО ЧС ВЫ ВОДЯЩИХ Путей (Ъ]о

Campbell, 2002).

Иннервация нижних мочевых путей обеспечиваем

парасимпатическим, симпатическим и соматическим отделами нервной системы, тесно взаимно интегрированными [10,116,139,152,205]. Схо;_ма иннервации нижних мочевыводящих путей представлена на рисунке 1.

Афферентная (чувствительная) иннервация мочевого пузь.$_ря осуществляется подчревными нервами, а чувствительность уретральц₀д части слизистой оболочки обеспечивается тазовыми и срамными нервами.

Спинальный парасимпатический центр мочеиспускания расположен _в конусе спинного мозга, в ядрах боковых рогов крестцовых сегментов S2-S4 Волокна ядер проходят в составе срамного сплетения, затем, присоединяясь к подчревным симпатическим нервам, образуют пузырное сплетение Постганглионарные парасимпатические волокна иннервируют гладку_Ю

мускулатуру тела мочевого пузыря, его шейки и мочеиспускательного канала. Часть преганглионарных нервов оканчивается в интрамуральньтх ганглиях детрузора, обеспечивая автоматизм мочеиспускания при частичной или полной денервации мочевого пузыря. В целом, опосредованная ]Vi-холинорецепторами, парасимпатическая стимуляция сопровождается сокращением детрузора [2,94].

Преганглионарные симпатические нервные волокна начинаются в ядрах боковых рогов спинальных сегментов T10-L2, входят в соста.в мезентериального и подчревного сплетений. Отсюда постганглионарньїе волокна направляются к телу мочевого пузыря, шейке и внутреннедху сфинктеру. Стимуляция альфа-адренорецепторов шейки мочевого пузыря и внутреннего сфинктера сопровождается повышением их тонуса, а стимуляция бета-адренорецепторов тела мочевого пузыря - снижением тонуса детрузора [133]. Взаимодействие этих процессов обеспечивает накопление и удержание мочи.

Наружный сфинктер мочевого пузыря и мышцы мочеполовой диафрагмы получают соматическую иннервацию за счёт клеток передних рогов сакральных сегментов (S1-S4) в составе N. pudendus. Корковый центр мочеиспускания, по мнению большинства авторов, локализуется в парацентральной дольке. Существует так же мнение о его локализации в передней центральной извилине. Субкортикальные центры расположены в зрительном бугре, гипоталамической области.

Таким образом, в основе функции мочевого пузыря лежат спинальные рефлексы, которые находятся в реципрокных взаимоотношениях. Эти безусловные рефлексы подчинены корковому влиянию, которое уже по принципу условного рефлекса осуществляет произвольное мочеиспускание [47,139,151].

Медиатором преганглионарных волокон симпатической нервной системы, пре - и постганглионарных волокон парасимпатической нервной системы, а также двигательных нервов, иннервирующих поперечно-

полосатую мускулатуру, является ацетилхолин. Медиатором в постганглионарных волокнах симпатического отдела нервной системы — норадреналин [7,8].

Как тело, так и дно мочевого пузыря (зона треугольника) обладают независимой от сосудов двойной холинергическои и адренергическои иннервацией.

Основные холинергические и адренергические рецепторы расположены в мочевом пузыре и уретре неравномерно. Среди мускариновых холинергических рецепторов идентифицировано не менее пяти подтипов. Из них в мочевом пузыре обнаружены лишь М2 и МЗ — холинорецепторы в соотношении 3:1. Последние составляют только 20% всех мускариновых рецепторов мочевого пузыря, но именно они отвечают за сократительную активность детрузора. Местонахождение М2 холинорецепторов - сердце, задний мозг, гладкие мышцы, калиевые каналы; М₃ - холинорецепторов - гладкие мышцы, железы, в том числе слюнные, мозг. Клеточный ответ стимуляции М₂ - холинорецепторов - отрицательный, изотропный, снижение пресинаптического выделения трансмиттеров; М₃ -холинорецепторов - сокращение гладких мышц, секреция желез, снижение пресинаптического выделения трансмиттеров. Доказано, что активация М₂ рецепторов приводит к ингибированию симпатической активности детрузора, что увеличивает его сократительную активность. Таким образом, блокада М₂ - холинорецепторов имеет существенное значение наряду >с блокадой Мз - рецепторов в подавлении детрузорной гиперактивности. Полагают, что М₂ - холинорецепторы в большей степени ответственны за развитие детрузорной гиперактивности при неврологических заболеваниях и у больных пожилого возраста [76,166,192].

Адренергические рецепторы сконцентрированы в области пузырного треугольника, шейки пузыря и уретры. В организме человека имеются альфа-адренорецепторы и бета-адренорецепторы. Стимуляция альфа-адренорецепторов приводит к сокращению гладкомышечных волокон шейки

пузыря, что затрудняет отток мочи. Роль бета-адренорецепторов в

поддержании накопительной функции пузыря минимальна [76,133]. . ,, '.'

В -детрузоре, шейке мочевого пузыря и проксимальной части уретры;,

наряду с симпатической выявлены парасимпатические нервные окончания, о

чем свидетельствуют; гистохимические и электронно-микроскопические

' , исследования, установившие обильное и , неравномерное распределение -

.. ацетилхолинэстераз-положительных нервных окончаний в этих: областях

нижних мочевых путей (таблица 1). ' ;.'

Таблица 1. Распределение и физиологическое значение различных классов рецепторов в нижних мочевых путях (W.C.de Groat, 1996). ''..''

+ - соответственно возбуждающее и тормозящее влияние на гладкомышечные клетки,
оказываемое при активации рецепторов; * подтип неизвестен. . '

.'В. регуляции функции.. мочеиспускания симпатические , и. . . парасимпатические отделы вегетативной нервной системы играют разную роль.,Симпатический отдел вызывает расслабление детрузора и сокращение * внутреннего., уретрального сфинктера, парасимпатический - ' сокращение .

' ..: "". ^;-'. . '.'..' "'' ^; ": '.' ' ;'';' ^: ' ' ' ":!'->

детрузора и расслабление внутреннего уретрального сфинктера. Роль симпатического отдела заключается в регуляции резервуарной, а парасимпатического - эвакуаторной функции мочевого пузыря. Роль соматической иннервации наружного сфинктера уретры сводится к волевому управлению актом мочеиспускания [76].

Согласно распространенной в литературе точке зрения, акт мочеиспускания рассматривается как прекращение и возобновление супраспинального торможения постоянно активного сакрального центра. Задержка развития супраспииальных центров приводит к ослаблению их ингибирующего влияния на парасимпатическую иннервацию и развитию гиперрефлексии мочевого пузыря. Неадекватность тормозящего влияния, приводящая к гиперактивности сакрального парасимпатического центра и несбалансированности замыкания мочеиспускательных рефлексов, возникает также при несостоятельности спинальных проводящих путей, что связывается с неравномерностью темпов развития и созревания морфофункцнональных систем (гетерохромия) и диссоциацией степени зрелости различных систем с относительным отставанием одних и опережением других. Таким образом, возникает диспропорция роста. Типичным для неё будет первоначальное отсутствие каких-либо проявлений, а клиническая симптоматика может возникнуть после определенного периода благополучия, когда одна система в своем созревании опережает другую [112].

Диспропорция в развитии систем регуляции деятельности детрузора и сфинктеров начинается между 1 и 2 годами жизни. Она состоит в том, что подчинение наружного уретрального сфинктера волевому (сознательному) контролю начинает опережать формирование супраспинального торможения детрузора или, что более вероятно, развитие супраспинального торможения детрузора отстает от подчинения наружного уретрального сфинктера волевому контролю, то есть развивается состояние детрузорно-сфинктерной диссенергии [55].

При исследовании эндокринной: системы у детей с явлениями
гиперефлекторного мочевого пузыря, установлено, что существенно страдает
гипофизарно-адренокортикальная и ; симпатико-адреналовая системы.: Так,
отмечаются изменения гипофизарно-тиреоидной: системы в сторону
гипофункции. При этом наблюдаются изменения соматотропной и
пролактинобразующей функции аденогипофиза.: ' Значительные сдвиги
выявлены в уровне гонадотропинов, особенно ФСГ7, и половых гормонов ^:
(эстрадиол) у детей младших возрастных групп, которые свидетельствуют о
дисфункции , гипоталамических центров. Одновременно ' страдает
гормональная , система, регулирующая уровень, кальция в крови,
(кальцитонин-паратгормон), что может играть одну из основных ролей в
становлении болезни; С возрастом патогенетическое значение этих.факторов
снижается. . ';.'..' "'''." '''',.. '..'.-'.^:--. '':;' '.'."к

; Таким образом, выявленные сдвиги в уровне определенных гормонов, (в частности половых) могут изменять чувствительность рецепторов мочевого пузыря к медиаторам, нарушая тем- самым энергообеспечение детрузора . и усугубляя дисфункцию * органа. . Следовательно, .при гиперрефлекторном мочевом, пузыре,, наряду с нарушением созревания «микционных» центров имеет место и функциональная незрелость, центров нейроэндокринной регуляции. Признаки дисбаланса смягчаются с возрастом и на фоне проводимой терапии [42]: \[';'

. В соответствии с теорией развития одного из патогенетических звеньев детрузорной гиперактивности^ . гипоксия, возникающая в детрузоре, вследствие недостаточного кровоснабжения стенки мочевого пузыря, вызывает гипертрофию и инфильтрацию, соединительной ткани детрузо-ра, _; что приводит к денервации детрузора, а в миоцитах происходят структурные. изменения как компенсаторная реакция на дефицит нервной регуляции' С

. и -10 е

помощью электронной микроскопии удалось установить наличие зон тесі контактов между миоцитами с повышенной нервной, возбудимостьк проводимостью. В; этом случае любое спонтанное или спровоцирован

растяжением стенки мочевого пузыря (период накопления мочи) сокращение отдельных миоцитов в виде цепной реакции приводит к непроизвольнь^гм сокращениям всего детрузора [4].

Таким образом, хотя нарушение сокращения и расслабления мочевого пузыря связывают с нарушением регулирующего влияния симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, повышение изщ снижение мышечного тонуса мочевого пузыря не всегда является следствием денервации. Одним из важных механизмов развития ГАМП является дисбаланс кальциевого обмена внутри клетки. Сократительный механизм гладкомышечной клетки детрузора связан с функционированием специальных субклеточных структур и, в первую очередь, определяется концентрацией внутриклеточного ионизированного кальция. Содержание ионов кальция в миоците зависит как от его поступления извне через кальциевые каналы, так и от мобилизации внутриклеточных резервов под воздействием нейромедиаторов, в частности ацетилхолина. Дезадаптация детрузора и внутрипузырная гипертензия, сопровождающая её в фазу накопления, являются следствием нарушения тканевого дыхания, синтеза АТФ, что в свою очередь приводит к увеличению проникновения ионов кальция в эндоплазматический ретикулум и мембраны митохондрий.

Кроме того, исследования последних лет показали, что нарушение созревания нервной системы затрагивает не только функциональный цеьггр мочевого пузыря. Видимо, эта дисфункция является частью сложного комплекса расстройств вегетативной регуляции, поскольку у больных с ГАМП выявляются нарушения биоритма сон-бодрствование, различные вегетососудистые реакции, гиперчувствительное состояние рецепторного аппарата мочевого пузыря.

По современным представлениям вегетативная нервная система определяется как комплекс центральных и периферических клеточных структур, регулирующих необходимый для адекватной реакции всех систем функциональный уровень организма. Возможно, что наряду с

: ; , уродинамическими: исследованиями, детальное изучение состояния
вегетативной нервной системы позволит полнее, раскрыть. ,'механизм'
. возникновения и развития ГАМГІ [37]. V ; . . - і

К настоящему времени накоплены, определенные факты ,о вовлечении центральной части вегетативной нервной системы в Мтатогенезе гиперактивного мочевого пузыря. Детальное изучение состояния вегетативной нервной системы у детей с функциональными расстройствами "мочеиспускания позволило установить повышение _; тонуса обеих звеньев вегетативной нервной_; системы,- особенно парасимпатического,..а также выявить нарушения биоэлектрической активности головного мозга [37].,

На основании данных литературы установлено, что гиперактивный

:-..' мочевой пузырь является одним,из; проявлений сложного и многогранного

комплекса нарушений вегетативной, нервной системы, прослеживающихся.

' как на сегментарном, так и надсегментарном уровнях [26,37]. Состояние,

определяемое нарушением; вегетативной, регуляции .сердца, сосудов,

внутренних органов, желез внутренней секреции,.и связанные с первичными

и вторичными отклонениями в структуре и функции центральной нервной

,.:/системы, именуется как 'вегетососудистая дистония. или вегетативная;

; . дисфункция [13,77, 91]. v ',.,.,';. Л. ''' . .'; —. ^;

В работах В:Н. Швалева йР.А. Стррпуса (1979),проведенных с, целью
изучения особенностей пре-. и- антенатального становления вегетативной
нервной, системы, показана .возможность, врожденного недоразвития
;. адренергических нервных сплетений; что может быть,причиной вегетативной
. v.. дисфункции у детей. Одной из причин ; и предрасполагающих факторов
'.:' считается неблагоприятное течение беременности и родов. Почти 80-90%
детей, с вегетативной, дисфункцией родились В; результате быстрых,
^:- стремительных, реже - затяжных родов с применением различных: видов V
-,',.; родовспоможения [12,13, 77, 159]. '/".';''-

Согласно литературным данным, '., патология беременности,., ..стремительные роды, первичная или вторичная слабость родовой

'. "'/ '.''.'. .'/., ' ' ' .'.' : ; ":""' " V-^:-'. '": :.," '17'. '

деятельности имеют решающее значение в патогенезе повреждений центральной нервной системы плода, т.к. обусловливают развитие нарушений центральной и системной гемодинамики новорожденного и способствуют прогрессированию гипоксии мозга.

Несмотря на доминирующую роль гипоксического фактора в патогенезе повреждений головного мозга новорожденного, авторы

указывают на механические силы, действующие на плод при его
прохождении через родовые пути матери и приводящие к выраженным
нарушениям кровообращения в полости черепа. <

Однако, легкие и субклинические катальные повреждения встречаются значительно чаще, чем тяжелые родовые травмы. Они обычно проходят незамеченными, хотя в одних случаях развивается нестабильность одного-двух позвонков, а в других - остро развивается вертебробазилярная сосудистая недостаточность, сразу компенсирующаяся из бассейна сонных артерий. И те, и другие дети составляют группу высокого риска по развитию поздних неврологических осложнений. Поэтому, вероятно, и клинические признаки вегетативной дисфункции могут проявиться в любом возрасте [13,77,159].

Нарушения мочеиспускания чаще формируются у детей с гипоксически-травматическими поражениями головного мозга, которые приводят к развитию нарушений церебральной гемодинамики. Гипоксические поражения и возникающие расстройства церебральной гемодинамики нарушают формирование интегративной функции вегетативной нервной системы. Становление мочеиспускания, протекающее на фоне вегетативной дисфункции, ведет к развитию патологического типа, обусловленного на органном уровне гиперрефлекторной дисфункцией мочевого пузыря [109].

Дисфункция мочевого пузыря, клиническим проявлением которой является синдром ургентного мочеиспускания, представляет всего лишь одно наиболее яркое проявление сложного симптомокомплекса расстройств

вегетативной нервной системы. В этих случаях, как правило, страдает и регуляции почечного кровотока, что отражается на состоянии детрузора.

М.Д. Джавад-Заде и соавт. (1989) на основании экспериментальных исследований на животных высказали предположение, что различные факторы, способствующие возникновению умеренной гипоксии тканей общего и местного характера, могут быть одной из причин нарушения функции мочевого пузыря по гиперрефлекторному типу. Гиперактивное состояние мочевого пузыря является не только холинергическим. Оно также может быть вызвано рядом других биологически активных веществ, в частности простагландинами и серотонином, которые являются биорегуляторами с многогранным спектром физиологического действия. Значение указанных веществ в обеспечении процессов накопления и эвакуации мочи показано в работах Е.Л. Вишневского и В.В. Гуду каса, Е.Л.Вишневского и И.Н. Падевич [33,34].

Изучению роли гипоксии в процессе матурации (формирования «зрелого типа мочеиспускания») и формирования нейрогенной дисфункции мочевого пузыря посвящены исследования ряда отечественных и зарубежных авторов. Многие исследователи указывают, что расстройства функции мочевого пузыря нейрогенного генеза, в основе которых лежит нарушение нейрогуморальної! регуляции данного органа, являются одной из ведущих причин, обусловливающих вторичную природу ночного энуреза. Проявляясь клинически в первую очередь расстройствами акта мочеиспускания в виде синдрома ургентного мочеиспускания (поллакиурия, ургентных позывов, ургентного недержания мочи, энуреза), они сопровождаются тяжелыми нарушениями уродинамики по функционалыю-обструктивному типу, участвуют в формировании цистита, пиелонефрита и пузырно-мочеточникового рефлюкса [10,25,32,41,49]

Таким образом, анализ литературных данных свидетельствует о том, что заболевание полиэтиологично, а причиной дисфункции мочевого пузыря

является множество факторов, которые необходимо учитывать при выборе метода лечения.

1.2. Классификация и диагностика гиперактивного мочевого пузыря.

Наиболее тяжелые расстройства функции мочевого пузыря наблюдаются при врожденных пороках развития (миелодисплазия), травмах, опухолях и воспалительно-дегенеративных заболеваниях спинного мозга, т.е. при частичном или полном разобщении спинальных, супраспинальных центров и мочевого пузыря. Однако в практической работе уролог и нефролог гораздо чаще сталкивается с ситуацией, когда анатомического дефекта в нервной системе нет, а расстройства акта мочеиспускания и резервуарной функции мочевого пузыря обусловлены задержкой созревания высших центров вегетативной регуляции нижних мочевых путей. В этих, случаях речь идет о разновидности нейрогенного мочевого пузыря, его дисфункциональных «заболеваниях» [25].

Наиболее частой формой дисфункции мочевого пузыря является гиперрефлекторный тип.

Известно, что гиперрефлекторный мочевой пузырь способствует возникновению и рецидивированию инфекций мочевыводящих путей, пузырно-мочетникового рефлюкса (ПМР) и появлению, в условиях высокого давления в мочевом пузыре, пузырно-зависимых форм мегауретера. Данные состояния способны вызывать повреждения верхнего отдела мочевой системы вплоть до развития необратимых изменений в почках, поэтому дети с гиперрефлекторным типом дисфункции мочевого пузыря требуют комплексного подхода в отношении клинико-инструментального обследования и лечебной тактики.

Так, B.S. Arant (1991), Т. Sougur и соавт. (1999) считают наличие инфекции мочевых путей и повышенного внутрипузырного давления причинами повреждения почечной паренхимы вследствие развития интермиттирующей рефлюкс-нефопатии. M.Chandra (1995) также указывает,

что нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, особенно высокое внутрипузырное давление, приводит к бактериальному обсеменению мочевого пузыря, развитию инфекции мочевых путей, возникновению ПМР и, как следствие, к ренальным нарушениям [82]. Первопричиной инфекционных осложнений является ГАМП.

В связи с тем, что для каждой формы дисфункции мочевого пузыря отсутствует строго определенная клиническая картина, их диагностика основывается на характерных изменениях пузырного рефлекса (гипер-, нормо-, гипорефлексия), тонуса (повышенный, нормальный, сниженный), адаптации (нормальная, сниженная), сократительной активности (наличие или отсутствие незаторможенных сокращений) детрузора в фазу накопления и отношения их к положению тела (появляющиеся при переходе из горизонтального в вертикальное). Рабочая классификация, учитывающая вышеизложенные параметры, была внесена М.Д. Джавад-Заде в 1989 году в качестве добавления к общей классификации нейрогенного мочевого пузыря, принятой на 3-м Всесоюзном съезде урологов (1984г.).

1.Гиперрефлекторный мочевой пузырь

А) неадаптированный (незаторможенный)

Б)адаптированный

2. Норморефлекторный мочевой пузырь

А) неадаптированный (незаторможенный) 3. Гиперрефлекторный мочевой пузырь постуральный (постуральная гиперрефлексия мочевого пузыря)

А) неадаптированный (незаторможенный)

Б) адаптированный

4. Норморефлекторный мочевой пузырь постуральный

А) неадаптированный (незаторможенный)

5. Гипорефлекторный мочевой пузырь

А) неадаптированный (незаторможенный)

Б) адаптированный

6. Гипорефлекторный мочевой пузырь постуральный

А) неадаптированный (незаторможенный)

В 1997 году P.Abrams и A.J.Wein предложили термин «гиперактивный мочевой пузырь» [121,124,207]. Этот термин значительно упростил классификацию нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и быстро нашел своих сторонников среди взрослых, а затем и детских урологов, а также был поддержан Всемирной организацией здравоохранения (О.Ю. Пушкарь, 2003; Е.Л. Вишневский, 2005; de Geefer , 2004; J.M. Garrat Barredo, 2004; A, Raer 2004).

Социальная значимость проблемы синдрома гиперактивного мочевого пузыря определяется снижением качества жизни пациентов, проявляющейся социальной дезадаптацией ребенка, снижением уровня самооценки, конфликтами в семье, детском саду и школе, что отрицательно влияет па развитие ребенка и может вызвать психологические нарушения в последующей жизни [61].

Симптоматика ГАМП многообразна и обусловлена уменьшением физиологической емкости мочевого пузыря, вызванной гиперактивным состоянием детрузора, и проявляется его непроизвольными сокращениями в фазе наполнения мочевого пузыря.

Клинически ГАМП проявляется полным или неполным синдромом ургентного мочеиспускания. Впервые данный термин использовали A.R.Mundy и T.R.Stefenson (1984). Полный синдром включает следующие симптомы: поллакиурию, ургентные позывы, ургентное недержание мочи и энурез.

Под поллакиурией понимают учащение мочеиспускания с уменьшением интервалов между ними до 1,5-2 часов и обязательным уменьшением эффективного объема мочевого пузыря ниже нормативных показателей. Важнейшим признаком поллакиурии как патологического симптома является отсутствие остаточной мочи, устанавливаемое ретроспективно в процессе инструментального обследования.

Ургентные позывы диагностируют в том случае, когда больной предъявляет жалобы на периодически появляемые, неодолимые желания помочиться с резким уменьшением промежутка времени (до 1-1 Ос) от появления позыва до обязательного опорожнения мочевого пузыря. Если жалобы на поллакиурию можно подтвердить объективно регистрацией ритма спонтанных мочеиспусканий и таким образом дифференцировать его истинный и ложный характер, то императивные позывы относятся к сугубо субъективным ощущениям больного. Обычно продолжительность ургентного позыва колеблется в пределах 10-15с. и его исчезновение соответствует переходу детрузора в неактивное состояние, восстановлению отрицательного пузырно-уретрального давления. На фоне ургентного позыва происходит резкое повышение внутрипузырного давления с изменением градиента на положительный и ребенок не в состоянии механически понизить внутрипузырное давление. Наступает так называемое ургентное недержание мочи. При этом происходит декомпрессия мочевого пузыря и переход детрузора в неактивное состояние. При ургентном недержании обычно выделяется небольшое количество мочи, которое достаточно для умеренной декомпрессии мочевого пузыря и прерывания его рефлекторного опорожнения. Следовательно, ургентное недержание отражает компенсаторный механизм предотвращения неконтролируемого рефлекторного мочеиспускания.

По этиологии гиперактивность детрузора подразделяется на идиопатическую и нейрогенную. Идиопатическая детрузорная пшерактивность обозначает непреодолимые - сокращения детрузора (выявленные во время цистометрии), причина которых не известна. Если причиной таких сокращений является какое-либо неврологическое заболевание или анатомический порок, то используют термин «нейрогенная детрузорная гиперактивность». Перечисленные симптомы имеют различное сочетание и степень выраженности. Следует отметить, что синдром ургентного мочеиспускания наблюдается как у детей с ГАМП, так и при

первичном ночном энурезе, а также пороках развития ЦНС и мочевых путей. Обычно родители фиксируют внимание врача на каком-либо одном, наиболее ярком симптоме, например на ургентных позывах или энурезе. Выяснение наличия других симптомов необходимо для оценки степени дисфункции мочевого пузыря. Поэтому данные анамнеза необходимо всегда сопоставлять с результатами регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий. Анализ такого сопоставления свидетельствует о снижении возможности мочевого пузыря к накоплению и удержанию мочи из-за гиперрефлексии. Данное патологическое состояние неспецифично и наблюдается при задержке формирования «зрелого типа мочеиспускания», ряде заболеваний и пороков развития нижнего отдела мочевого тракта и спинного мозга (цистит, мочекаменная болезнь, инфравезикальная обструкция, расстройства тазового кровообращения, миелодисплазия, аноректальные пороки и др.). Однако, этот термин чаще применяют для клинической характеристики супраспинальной дисфункции мочевого пузыря. Вопрос о включении в данный синдром непроизвольного мочеиспускания во время сна (энурез), является дискуссионным. Обычно его относят к самостоятельной форме патологии, как моносимптомный энурез. Да и по формальному признаку к ургентному позыву он не имеет прямого отношения.

Однако, Е.Л. Вишневский с соавт. (2001) считает, что симптомокомплекс ургентного мочеиспускания и непроизвольное мочеиспускание во время сна целесообразно рассматривать во взаимосвязи, поскольку они очень часто сочетаются и являются следствием одних и тех же дисфункций мочевого пузыря в разное время суток. Формирование непроизвольного мочеиспускания во время сна видимо имеет более сложный патогенез и во многом связано с доказанным нарушением биоритма сон-бодрствование. Авторы считают энурез компенсаторным механизмом, необходимым для переключения стадий сна. Наличие энуреза при ГАМП

свидетельствует о достаточно глубоких нарушениях в центральном представительстве вегетативной нервной системы [27].

Необходимо отметить, что нет прямой корреляции между клиническими проявлениями гиперактивности детрузора и результатами уродинамического исследования. В частности, зачастую при цистометрии выявляются признаки гиперактивности детрузора, однако при этом отсутствуют какие-либо её клинические проявления. В то же время установлено, что если больной предъявляет жалобы на поллакиурию, то вероятность выявления нестабильных сокращений при цистометрии низкая, тогда как она значительно выше при наличии у больного также ургентных позывов и ургентного недержания мочи [3].

Следует сказать, что около трети детей с ГАМП может не страдать недержанием мочи, как правило, в результате их способности противопоставлять незаторможенным сокращениям мочевого пузыря эффективные и сильные произвольные сокращения наружного уретрального сфинктера на фоне резкого повышения внутрипузырного давления. Часто дети с ГАМП с целью повышения уретрального сопротивления для предотвращения ургентного недержания мочи, в момент незаторможенных сокращений детрузора, помимо произвольного сокращения наружного уретрального сфинктера, используют и чисто механические факторы, повышающие сопротивление уретры. С этой целью дети принимают разнообразные позы, обеспечивающие то илиі иное механическое воздействие, либо воздействуют непосредственно на наружные половые органы (сдавление головки полового члена мальчиками, надавливание руками на область половых органов у девочек), либо на область промежности, в частности, исключительно часто встречающийся у девочек так называемый «реверанс» Винцента, когда ребенок приседает так, чтобы пяткой одной ноги сдавить промежность и уретру [1].

Вариантами клинического диагноза может быть «сухой» ГАМП — без недержания мочи или «мокрый» ГАМП - с наличием недержания мочи [6].

Для выявления «сухого» ГАМП используется метод регистрации ритма спонтанного мочеиспускания. Основным моментом начального обследования является наблюдение за ребенком в сотрудничестве с родителями, которые должны вести дневник мочеиспусканий и регистрировать не только микции, но и условия, в которых ребенок находиться, чем при этом занимается, не привлекая его внимания к тому, что ведется контроль [99].

Ведение дневника мочеиспускания - это единственный объективный метод неинструментального определения способности мочевого пузыря к накоплению и удержанию мочи. Уже на догоспитальном этапе обследования он помогает получить ряд важных для дифференциальной диагностики признаков. Необходимо регистрировать время появления позывов, объем выделенной мочи за одно мочеиспускание, симптомы недержания и ургентности, продукцию мочи в ночное время с учетом объема принятой жидкости и регистрацию актов дефекации. Исследование должно проводится в течение 14 дней, более краткое исследование можно проводить в течении 2-х суток с определением времени появления позывов и объема выделенной мочи. У младенцев выполняется 4-х часовая проба с ультразвуковым контролем заполнения мочевого пузыря и обязательной регистрацией объема остаточной мочи после каждого мочеиспускания.

Также обязательным является ультразвуковое исследование мочевыводящей системы с допплерографией сосудов почек для исключения обструктивных уропатий, и оценки внутриорганного кровотока, так как в 23% случаях ГАМП сочетается с обструктивными уропатиями и урофлоуметрия с обязательным определением остаточной мочи [24].

Таким образом, учитывая частоту возникновения ГАМП, высокую
частоту инфекционных осложнений и развития пузырно-мочеточникового
рефлюкса, повреждающее воздействие на почечную паренхиму и как
следствие развитие ренальной недостаточности необходим

мультидисциплинарный подход к лечебной тактике.

1.3 Лечение гиперактивного мочевого пузыря.

В результате многочисленных клинических исследований, убедительно доказывающих несомненную роль нарушения координации в системе детрузор-сфинктер-тазовое дно, удалось сформировать основные принципы лечения. Нормализация уродинамики является важным условием для успешного лечения микробно-воспалительного поражения мочевого пузыря, почек. Но тут следует отметить, что только лишь устранение симптомов расстройств акта мочеиспускания неравнозначно восстановлению функции мочевого пузыря [5,6]. У значительного числа больных нестабильное состояние детрузора сохраняется, хотя степень выраженности и становиться меньшей. Под влиянием различных методов лечения дисфункция мочеиспускания приобретает субклинический вариант течения, что и обуславливает постоянную угрозу рецидивов нарушений акта мочеиспускания, уродинамики и инфекционных осложнений.

Как известно, существует определенная возрастная тенденция к выздоровлению без применения специальных фармакопрепаратов или методов физиолечения. Тем не менее, это выздоровление обусловлено процессом созревания мочевой системы и за исключением некоторых особенностей следует признать, что оно наблюдается далеко не у всех пациентов. Так как природа ГАМП полиэтиологична, лечение должно быть комплексным, а не симптоматическим и направленным на восстановление акта мочеиспускания в целом.

Методы, используемы для лечения ГАМП, можно разделить на инвазивные и неинвазивные. К инвазивным методам относятся такие как, воздействие на сакральный отдел и отходящие от него нервы (алкоголизация или фенолизация сакрального нерва (S3), эпидуральная и сакральная анестезия, селективная одно- или двустороння блокада сакральных корешков), хирургическое лечение (пересечение сакральных корешков, множественная миотомия детрузора по Mahony-Laferte) и гидравлическое растяжение мочевого пузыря. В настоящее время перечисленные методы

применяются достаточно редко, в основном при сшгаальных формах нейрогенной дисфункции, а приоритетным является использованием неинвазивных методов. К ним относятся уротерапия, фармакотерапия и физиолечение.

Под уротерапией подразумевается устранение у ребенка поведенческих нарушений, когнитивная корреляция, обучение мочеиспусканию.

1.3.1 Принципы фармакотерапии ГАМП.

Одним из самых распространенных и эффективных методов консервативного лечения нарушений мочеиспускания и недержания мочи является фармакотерапия. Метод оптимален, прежде всего, благодаря своей доступности, возможности длительного применения и титрования лечебного эффекта. Мишени фармакотерапии условно можно разделить на центральные и периферические. К центральным относятся зоны контроля мочеиспускания в спином и головном мозге, а к периферическим - в мочевом пузыре, уретре, а также периферические нервы и ганглии [6].

Как было показано выше, нарушение кальциевого обмена способствует развитию ГАМП. Проникновение кальция в миоциты детрузора предотвращается группой препаратов - антагонистами кальция, которые тем самым уменьшают сократительную активность миоцитов детрузора во время тонического сокращения мочевого пузыря (Y.Zhao et al., 1993). На этом механизме основано применение при ГАМП антагонистов кальция (нифедипин, теродилин). Эффекты активаторов открытия калиевых каналов (пинацидил) аналогичны таковым у антагонистов кальция, механизм действия которых основан на ингибировании сокращений или расслаблении миоцитов за счет гиперполяризации клеточных мембран. (К.Е. Anderson et.al., 1986).

К настоящему времени доказано, что в формировании ГАМП наиболее заметная роль принадлежит повышенной чувствительности детрузора к медиатору парасимпатической системы - ацетилхолину. Исходя из

распределения и физиологического значения различных классов рецепторов в нижних мочевых путях, становится понятным, что при гиперрефлексии мочевого пузыря целесообразно назначение М-холинолитиков [148].

Механизм действия антихолинергических препаратов заключается в блокаде постсинаптических (М₂, М₃) - мускариновых холинорецепторов детрузора. Это уменьшает или предупреждает действие ацетилхолина на детрузор, снижая его гиперактивность. Препаратами выбора в настоящее время являются М₃ - холинолитики, среди которых особую роль играют высокоселективные. По химической структуре антихолинергические препараты делятся на вторичные, третичные (оксибутинин гидрохлорид, толтеродина тартрат) и четвертичные (троспиум хлорид) амины. С практической точки зрения это деление позволяет прогнозировать развитие побочных эффектов в зависимости от химической структуры препарата. В частрюсти, считают, что четвертичные амины по сравнению со вторичными и третичными в меньшей степени проникают через гематоэнцефалическии барьер и, следовательно, имеют меньшую вероятность развития побочных эффектов со стороны центральной нервной системы. Эта точка зрения пока не в полной мере находит свое подтверждение в клинической практике, поскольку развитие побочных эффектов определяется и другими особенностями антихолинергических препаратов (органоспецифичностыо, фармакокинетикой и типом блокируемых М-холинорецепторов) [51,65,82,87,96,106,123,143,144,153,170,175,181,186,199,200]. Препараты, применяемые для лечения ГАМП, представлены в таблице 2.

Таблица 2. Лекарственные препараты для лечения ГАМП.

, 29

^препараты, неразрешенные у детей.

Оксибутинин (Дриптан) фармакологическим комитетом России разрешен к применению в детском возрасте с 5 лет (Регистрационное удостоверение в России: П№014671/01 от 08.09.2006), толтеродин (детрузитол) - с 10 лет. Оксибутинин блокирует мускариновые рецепторы МЗ-подтипа, что препятствует проявлению активности ацетилхолина и снижает сократимость гиперрефлекторного мочевого пузыря. Дополнительно к антихолинергическому действию он обладает также сильным прямым спазмолитическим действием. Механизм спазмолитического действия заключается в блокировании проникновения ионов кальция в гладкие мышцы мочевого пузыря (G.F.Anderson 1977). К достоинствам оксибутинина относится удобное дозирование, дозозависимый эффект - максимальная концентрация в сыворотке крови достигается через 45 мин, период полувыведения составляет 2 часа и отсутствие кумулятивного эффекта (J.Douchamps et al., 1988). Оксибутинин улучшает как субъективные параметры мочеиспускания (частоту мочеиспусканий и ургентных позывов), так и объективные (уменьшает максимальное давление детрузора во время наполнения, увеличивает функциональную емкость мочевого пузыря). Важно, что оксибутинин на сегодняшний день является единственным антпхолинергическим препаратом для лечения ГАМП, разрешенным , к применению у детей с 5-ти лет. Таким образом, в настоящее время оксибутинин считают «золотым стандартом» лекарственной терапии ГАМП у детей [25,28,61,62,128,132,167,173,180,198].

Относительно новым методом использования препаратов группы М-холинолитиков является внутрипузырное введение в виде инсталляций их растворов, при котором, по мнению P. Ferrara, СМ. D'Aleo, Е. Tarquini и др. (2001), был отмечен более выраженный уродинамический эффект и практически полностью отсутствовали побочные эффекты. В работе С.Н. Зоркина и Т.Н. Гусаровой, (2006) показана эффективность вышеуказанной методики с одновременным проведением электрофореза на область мочевого пузыря у детей. G. Buyse и соавт. (1998) показали, что введение оксибутинина внутрипузырно уменьшает частоту и выраженность побочных эффектов и одновременно усиливает его эффект. В частности, как показали опыты на кроликах, а также исследования у детей и взрослых, оксибутинин, растворенный в физиологическом растворе хлорида натрия, при ежедневном введении в мочевой пузырь через катетер, оказывает выраженный лечебный эффект, практически не вызывая изменений морфологии слизистой мочевого пузыря, а также, что очень важно, характерных антихолинергических побочных эффектов [141,158].

Нахождение одних и тех же подтипов М-холинорецепторов в различных органах не позволяет избежать развития побочных эффектов. Частота появления системных побочных эффектов М-холиноблокаторов достаточно высока: общая атропинизация (40-65%) и нарушения со стороны центральной нервной системы (10-15%), что ограничивает применение этих препаратов, особенно у детей младшей возрастной группы, у которых частота осложнений превосходит таковую у детей старшего возраста в 4 раза. К осложнениям терапии также относится возможность развития нарушения сократительной активности детрузора, хронической задержки мочи, уретерогидронефроза и хронической почечной недостаточности. Для профилактики возникновения подобных осложнений необходимым условием является контроль наличия и объема остаточной мочи [117].

К побочным эффектам оксибутинина относят нарушение четкости зрения, снижение тонуса гладкомышечных органов и связанные с этим -

торможение перистальтики кишечника и запоры, тахикардия; в отдельных случаях наблюдается воздействие лекарственных средств на состояние ЦНС (сонливость) и др. Из-за выраженности побочных эффектов, терапию оксибутинином вынуждены прекращать 10-30% пациентов [117,65].

Использование ингибиторов синтеза простагландинов (флурбипрофен, индометацин), механизм действия которых связан с уменьшением синтеза простагландинов (ПГ), путем ингибирования активности ПГ - синтетазы, что способствует уменьшению сократительной активности мочевого пузыря, ограничивается тем, что дозировка, необходимая для купирования симптомов гиперактивности, значительно превышает среднюю терапевтическую. В то же время применение препаратов данной группы в высоких дозах вызывает известные побочные эффекты и делает его небезопасным [62].

Трициклические антидепрессанты (имипрамин) эффективны при пероральном применении у детей, страдающих энурезом. Имеются сообщения о повышении эффективности при комбинированной терапии с антихолинергическими препаратами или оксибутинином (L.Tahmaz, Y.Kibar). Использование данных препаратов в широкой клинической практике ограничено из-за их психотропности [198].

Аналоги вазопрессина (десмопрессин) клинически эффективны в ситуациях, когда нарушен ритм секреции вазопрессина и наблюдается энурез. Имеются данные об их эффективном использовании при лечении энуреза у больных с ГАМП.

Таким образом, согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов по лечению недержания мочи у детей, начинать лечение ГАМП рекомендуется именно с атнимускариновых препаратов. Однако анализ результатов антимускариновои терапии не оставляет сохмнении в том что проблема фармакологического лечения ГАМП далека от окончательно решения. Это обусловлено достаточно высокой частотой побочных эффектов, невозможностью использования у детей младше 5 лет, что

является существенным недостатком, так как формирование ГАМП начинается со значительно раннего возраста (Е.Л. Вишневский, 2005). 1.3.2 Малоинвазивные методы лечения ГАМП.

К малоинвазивным методам лечения относится эндоскопическое введение лекарственных веществ (Ботокс) в детрузор или под слизистую оболочку мочевого пузыря. В последние годы появились сообщения об успешном применении инъекций ботокса при лечении гиперактивного и нейрогенного мочевого пузыря, особенно при наличии резистентности к лекарственной антихолинергической терапии. В результате наблюдалось устранение или облегчение симптомов заболевания. Учитывая практически полное отсутствие побочных эффектов, продолжительный клинический эффект (до 6 мес), использование ботокса кажется довольно перспективным при лечении гиперрефлексии и устойчивых форм гиперактивности [62,94]. С 2000 г. эти препараты активно¹ используются за рубежом для блокады гиперактивного детрузора, однако в России этот метод еще не разрешен.

К так называемым «денервационным» методам лечения ГАМП относится перидуральная блокада. Она показана в том случае, если в патогенезе ГАМП отмечается избыток парасимпатической иннервации, что подтверждается фармакоцистометрической пробой с атропином [39]. В литературе описано использование у детей с гиперрефлекторным мочевым пузырем новокаиновых перидуральных блокад [56,118].

Учитывая множество сочетанных вариантов расстройств иннервации мочевого пузыря очень трудно составить перспективную программу лечения, основанную на селективном вмешательстве в тот или иной отдел нервной системы - симпатический, парасимпатический или соматический. Именно в этой связи считается, что перидуральная блокада является методом выбора при лечении данной патологии, резистентной к лекарственной антихолинергической терапии. В случае формирования дисфункции мочевого пузыря за счет воздействия парасимпатической иннервации она может способствовать восстановлению резервуарной функции мочевого

пузыря путем уменьшения эндогенной холинэргической стимуляции детрузора, а также улучшения органного кровообращения вследствие симпатолитического эффекта. Конечный эффект перидуральной блокады может опосредоваться через различные механизмы, которые крайне сложно выделить у каждого конкретного больного. В одних случаях они могут идти за счет угнетения парасимпатической нервной системы, в других -улучшения внутриорганного кровотока, в - третьих - устранение спастичности мышц тазового дна (блокада соматических путей).

Таким образом, несмотря на использование перидуральной блокады уже в течение 20 лет, она не применяется в качестве монотерапии, но учитывая её эффективность, может быть использована в комплексном лечении тяжелых форм ГАМП.

1.3.3 Физические факторы в лечении ГАМП.

В комплексном лечении ГАМП важная роль принадлежит физиотерапевтическим методам, действие которых направлено на восстановление акта мочеиспускания, нормализацию тонуса детрузора, устранение детрузорно-сфинктерной диссинергии, а также на улучшение кровообращения и ускорение созревания нервно-мышечного аппарата тазовых органов.

Физические факторы, как возможный и важный резерв повышения эффективности лечения различных заболеваний, давно привлекают внимание клиницистов различного профиля, включая и урологов, так как лекарственная терапия ГАМП не всегда обеспечивает полный эффект и чревата побочными реакциями. В этом плане большое значение имеет применение физических факторов, не дающих побочных эффектов, не вызывающих аллергических реакций и лекарственной болезни [16,17,18,95,171]. Исходя из этого, включение физических факторов в комплексную терапию ГАМП у детей является рациональным, так как во многих случаях определяет потенцирование лечебных эффектов.

В комплексном лечении и реабилитации ГАМП используют различные физические факторы. При выборе наиболее адекватного метода учитывают степень функциональных нарушений, наличие сопутствующих заболеваний, а также своеобразие механизма действия фактора, целесообразность сочетания с другими методами лечения. Главной особенностью действия физических факторов является то, что энергия, подведенная извне, поглощается организмом, увеличивает энергетические ресурсы, повышает адаптационные возможности, толерантность к действию экзогенных и эндогенных влияний. Каждый из факторов имеет свои физические свойства и первичные аспекты действия, во многом обуславливающие особенности физиологических реакций и лечебный эффект. Некоторые факторы обладают тепловым действием, активно воздействуют на кровоснабжение, обменные, регенераторные процессы, другие более активно воздействуют на тонус мышц, сосудов и нервную систему [63,119].

При действии различных физических факторов может сформироваться большой спектр терапевтически важных результатов - спазмолитическое, противовоспалительное, дегидратирующее, фибролитическое действие, восстановление, компенсация нарушенной функции, что определяет возможность применения с учетом физической характеристики [86,98].

В лечении ГАМП применяются физиотерапевтические методики с
целью замедления проведения нервных импульсов, снижения тонуса и
сократительной способности детрузора, увеличения объема мочевого пузыря
и усиления кровотока в тазовых органах: электрофорез атропина, наружная
электростимуляция диадинамическими или синусоидальными

модулированными токами (тормозной метод); грязевые аппликации или гальваногрязь на область мочевого пузыря; иглорефлексотерапия (тормозной метод); электрофорез раствора лидазы при внутрипузырном его введении; сегментарный массаж; УВЧ-терапия; пресакральные и эндосакральные новокаиновые блокады.

Наиболее эффективным и традиционным методом лечения расстройств акта мочеиспускания является электростимуляция. В основе такого лечения лежит воздействие на рефлексогенные зоны нижних мочевых путей, вызывающие торможение детрузора и угнетение пузырного рефлекса. Механизм такого действия связан с активацией тормозящих детрузорных рефлексов, в результате чего сакральный парасимпатический центр подвергается более интенсивному торможению. Это приводит к исчезновению или значительному уменьшению незаторможенных сокращений детрузора в фазу накопления и, соответственно, расстройств мочеиспускания. Однако метод достаточно инвазивный и связан с использованием специальных эндоуретральных катетеров (метод прямой эндоуретральной стимуляции; Г.Ф. Колесников; 1977) и введением электродов в анальный канал - непрямая трансректальная электростимуляция (А.В.Лившиц, 1968-1983; K.Haubensak 1977; C.Codek et. al 1976). Авторы установили, что при электростимуляции сфинктеров заднего прохода уменьшаются спастические явления в детрузоре и увеличивается емкость мочевого пузыря (тормозная электростимуляция). Тормозное действие на адаптационную функцию мочевого пузыря с помощью трансанальной и других видов электростимуляции (мышц промежности, полового члена, устья мочеточника и др.) объясняется активацией деірузор-стабилизирующих рефлексов в их афферентном звене с восстановлением нормальных детрузорно-сфинктерных отношений (З.П. Кузнецова, 1989г.). Однако достаточно высокая инвазивность ограничивает широкое применение этих методов в детской практике. С развитием медицины, науки и техники появились новые физические факторы, которые прочно заняли свое место в лечении ГАМП.

Сравнительно новыми для педиатрии являются интерференционные токи. (М.А. Хан, М.В. Быкова 1996г). Во взрослой терапевтической практике интерференционные токи широко применяются, однако в литературе имеются лишь единичные упоминания о применении интерференцтерапии

*

(ИТ) при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей (М. Паунова 1994г). Проведенный анализ результатов лечения показал, что интерференционные токи оказывают разностороннее воздействие на функциональное состояние многих систем организма, что делает обоснованным их применение при лечении больных различными заболеваниями [149,150,177,182,188,202].

Интерференционный ток - это переменный синусоидальный ток с низкочастотными амплитудными модуляциями (1-200 Гц). Впервые идею интерференцтерапии предложил и практически реализовал австрийский ученый Ганс Немек в 1949г. Он рекомендовал два среднечастотных тока одинаковой амплитуды, но разной частоты для лечения некоторых мышечных и нервных болезней [53,54]. Наступающее под влиянием интерференционных токов улучшение кровообращения, функционального состояния нервно-мышечной системы, болеутоляющее и уменьшающее отечность тканей действие явилось основанием для применения этих токов при многих заболеваниях [120].

Сами по себе среднечастотные переменные токи оказывают слабое физиологическое действие. Это связано с тем, что электрическое сопротивление эпидермиса и подкожной клетчатки к переменным токам средней частоты значительно меньше, чем к постоянному току. В связи с этим переменные токи средней частоты, не встречая значительного сопротивления со стороны кожи, легко проходят вглубь тканей, практически не меняя свою интенсивность, не вызывая заметного раздражения кожных рецепторов даже при достаточной силе тока. Кроме того, при среднечастотных переменных токах не создается заметной поляризации, концентрации ионов, необходимой для осуществления электрического раздражения. Следовательно, не возникает раздражения возбудимых структур в организме, а пациент не испытывает покалывания под электродами. Внутри тканей, где встречаются эти токи, происходит их интерференция, т.е. наложение колебаний одного тока на колебания другого,

в результате чего образуется новый низкочастотный ток, амплитуда которого периодически меняется. Как показывают исследования, интерференцтерапия оказывает меньшее раздражающее действие при более глубоком его проникновении вглубь тканей по сравнению с другими импульсными токами [134, 182].

Возникающие в результате амплитудных модуляций сокращения мышечных волокон способствуют усилению периферического кровообращения, вызывают усиление обмена веществ, процессов резорбции и повышение противовоспалительных свойств тканей.

Включение интерференцтерапии в комплекс лечения ГАМП у детей является патогенетически обоснованным, так как она обладает противовоспалительным и иммунокорригирующим действием, улучшает микроциркуляцию тканей, нормализует тонус мускулатуры. Данные о благоприятном влиянии ИТ на внутриорганный кровоток, лимфообращение и уродинамику мочевых путей, а также малая энергетическая нагрузка на детский организм, мягкое воздействие, большой диапазон дозирования параметров тока, отсутствие выраженного раздражающего действия под электродами, возможность целенаправленного действия на органы без вовлечения в сферу влияния тканей, расположенных под электродами определяет возможность широкого использования интерференционных токов в лечении ГАМП у детей.

В связи с тем, что одним из значимых факторов развития
гиперактивного мочевого пузыря является гипоксия и ишемия детрузора,
широкое применение в лечении гиперрефлекторных дисфункций получила
лазеротерапия, что связано с положительным фотоэффектом лазера:
анальгезирующим, сосудорасширяющим, противовоспалительным,

улучшающим реологические свойства крови и микроциркуляцию, трофику ткани и нервную возбудимость, усиливающего биоэнергетические процессы, биостимуляцию и регенерацию.

При взаимодействии лазерного излучения с тканями организма происходит поглощение световой энергии фотосенсибилизаторами (фотоакцепторами) клетки, преимущественно молекулами ДНК, ферментами (цитохромоксидаза, каталаза и др.) при красном излучении и молекулами нуклеиновых кислот при действии лучей инфракрасного диапазона. Красное и инфракрасное излучение поглощается также кислородом. Передача энергии приводит к возбуждению биомолекул и к их активному участию в клеточном метаболизме, что увеличивает образование АТФ, повышает биоэнергетические, ферментативные и обменные процессы, а также уровень потребления тканями кислорода.

Под влиянием лазерного излучения стимулируется синтез белков и нуклеиновых кислот, гликолиз, липолиз и окислительное фосфорилирование, повышается активность фагоцитоза. Красная лазеротерапия вызывает расширение кровеносных сосудов, улучшение локального кровотока, уменьшение фаз воспаления и интерстициального отека. Инфракрасная лазеротерапия индуцирует репаративную регенерацию, стимулирует фибробласты, а также снижает тактильную и болевую чувствительность. Кроме местного влияния, рефлекторным и нейрогуморальным путем возникают общие реакции организма, проявляющиеся в стимуляции кроветворения, желез внутренней секреции, гуморального и клеточного иммунитета.

В клинической практике используется наружная, внутриполостная лазеротерапия, акупунктура и др. (Г.Ф.Колесников, 1989; В.И. Корепанов, 1996; Е.В., Кульчавене 1997). Наиболее эффективный метод лечения гиперрефлекторных дисфункций мочевого пузыря у девочек с вегетососудистой дистонией, дающей хорошие и удовлетворительные результаты лечения у 90% детей, считается лазеротерапия путем сочетанного воздействия инфракрасного излучения на область мочевого пузыря и красным гелий-неоновым лазером на биологически-активные точки (К.В.Косилов, 1995)

При применении лазерной рефлексотерапии (В.М.Державин, Е.Л.Вишневский, 1991) отмечалась нормализация акта мочеиспускания (чаще после 3-го сеанса) с увеличением среднего эффективного объема мочевого пузыря (почти в 2раза), а также восстановление тонуса детрузора, рефлекторной возбудимости и порога чувствительности мочевого пузыря по результатам ретроградной цистометрии. Также выявлено отчетливое положительное влияние лазерного излучения на величину объемной скорости кровотока верхнепузырной артерии, что, по — видимому, лежит в основе его антигипоксического действия, улучшает биоэнергетику детрузора мочевого пузыря и в целом оказывает благоприятное воздействие на течение дисфункций мочевого пузыря у детей [72].

Е.А. Гаткин и др. (2006) применяли низкоинтенсивное лазерное излучение при лечении детей с гиперактивным мочевым пузырем, обусловленным органической патологией. По данным цистоскопического исследования практически в 100% случаев воспалительные явления в слизистой оболочке мочевого пузыря купировались или значительно уменьшались. К.В. Косилов, В.Р. Орехов (2006) для лечения гиперрефлекторной формы нейрогенного мочевого пузыря у детей применяли внутрипузырное лазерное облучение в виде монотерапии. После лечения, по данным клиники и уродинамики, у 40% больных удалось добиться полной ремиссии. Схожие результаты изложены в работах Е.Л.Вишневского, Н.Б. Гусевой (2000).

Вместе с тем, нельзя забывать такой традиционный, эффективный и неинвазивный метод терапии ГАМП, как теплолечение.

Регионарная гипертермия мочевого пузыря как составляющая комплексное лечение построена на следующем принципе. В основном его действие направлено на эфферентное звено нервнорефлекторной дуги и непосредственно на детрузор. Местное повышение температуры мочевого пузыря блокирует холинорецепторы подобно атропину, а также улучшает нервную трофику детрузора и его кровообращение; обладает выраженным

бактериостатическим и десенсибилизирующим влиянием. В качестве теплоносителя применяются парафин, грязевые аппликации, озокерит. Однако именно озокерит является более оптимальным теплоносителем в силу химических и биологических свойств. По сравнению с другими теплоносителями, озокерит обладает наибольшей теплоемкостью и теплоудерживающей способностью, меньшей теплопроводностью, что обеспечивает переносимость тепловых процедур. Наряду с термическим влиянием, он оказывает более интенсивное, чем парафин компрессионное воздействие на подлежащие ткани, уменьшаясь в объеме при остывании на 15%. Содержащиеся в озокерите церезин, асфальтены и смолы оказывают раздражающее действие на кожу. Биологически активные вещества, как показывают исследования многих авторов (С.С. Лепский, 1945; Э.С. Локишина, 1949; Ч.Б. Байриев 1972, и др.), проникают через неповрежденную кожу внутрь организма. В эксперименте и в клинике выявлено рассасывающее, противовоспалительное, болеутоляющее, десенсибилизирующее, антиспастическое действие озокерита, его стимулирующее влияние на регенеративную способность тканей. Озокерит содержит в своем составе микрофлору, которая выделяет вещество, обладающее биологической активностью и антибиотическими свойствами. Можно полагать, что в связи с особенностями теплового действия, химического и биологического состава озокерита терапевтическая эффективность его выше, чем парафина.

Таким образом, учитывая высокую распространённость ГАМП, отсутствие разработанного алгоритма лечения больных, особенно для детей младшего возраста, а также неоднозначные результаты проводимой терапии, целью нашей работы являлось улучшение результатов комплексного патогенетического лечения больных с ГАМП.

Классификация и диагностика гиперактивного мочевого пузыря

Наиболее тяжелые расстройства функции мочевого пузыря наблюдаются при врожденных пороках развития (миелодисплазия), травмах, опухолях и воспалительно-дегенеративных заболеваниях спинного мозга, т.е. при частичном или полном разобщении спинальных, супраспинальных центров и мочевого пузыря. Однако в практической работе уролог и нефролог гораздо чаще сталкивается с ситуацией, когда анатомического дефекта в нервной системе нет, а расстройства акта мочеиспускания и резервуарной функции мочевого пузыря обусловлены задержкой созревания высших центров вегетативной регуляции нижних мочевых путей. В этих, случаях речь идет о разновидности нейрогенного мочевого пузыря, его дисфункциональных «заболеваниях» [25]. Наиболее частой формой дисфункции мочевого пузыря является гиперрефлекторный тип. Известно, что гиперрефлекторный мочевой пузырь способствует возникновению и рецидивированию инфекций мочевыводящих путей, пузырно-мочетникового рефлюкса (ПМР) и появлению, в условиях высокого давления в мочевом пузыре, пузырно-зависимых форм мегауретера. Данные состояния способны вызывать повреждения верхнего отдела мочевой системы вплоть до развития необратимых изменений в почках, поэтому дети с гиперрефлекторным типом дисфункции мочевого пузыря требуют комплексного подхода в отношении клинико-инструментального обследования и лечебной тактики. Так, B.S. Arant (1991), Т. Sougur и соавт. (1999) считают наличие инфекции мочевых путей и повышенного внутрипузырного давления причинами повреждения почечной паренхимы вследствие развития интермиттирующей рефлюкс-нефопатии.

M.Chandra (1995) также указывает, что нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, особенно высокое внутрипузырное давление, приводит к бактериальному обсеменению мочевого пузыря, развитию инфекции мочевых путей, возникновению ПМР и, как следствие, к ренальным нарушениям [82]. Первопричиной инфекционных осложнений является ГАМП. В связи с тем, что для каждой формы дисфункции мочевого пузыря отсутствует строго определенная клиническая картина, их диагностика основывается на характерных изменениях пузырного рефлекса (гипер-, нормо-, гипорефлексия), тонуса (повышенный, нормальный, сниженный), адаптации (нормальная, сниженная), сократительной активности (наличие или отсутствие незаторможенных сокращений) детрузора в фазу накопления и отношения их к положению тела (появляющиеся при переходе из горизонтального в вертикальное). Рабочая классификация, учитывающая вышеизложенные параметры, была внесена М.Д. Джавад-Заде в 1989 году в качестве добавления к общей классификации нейрогенного мочевого пузыря, принятой на 3-м Всесоюзном съезде урологов (1984г.). 1.Гиперрефлекторный мочевой пузырь А) неадаптированный (незаторможенный) Б)адаптированный 2. Норморефлекторный мочевой пузырь А) неадаптированный (незаторможенный) 3. Гиперрефлекторный мочевой пузырь постуральный (постуральная гиперрефлексия мочевого пузыря) А) неадаптированный (незаторможенный) Б) адаптированный 4. Норморефлекторный мочевой пузырь постуральный А) неадаптированный (незаторможенный) 5. Гипорефлекторный мочевой пузырь А) неадаптированный (незаторможенный) Б) адаптированный 6. Гипорефлекторный мочевой пузырь постуральный А) неадаптированный (незаторможенный) В 1997 году P.Abrams и A.J.Wein предложили термин «гиперактивный мочевой пузырь» [121,124,207]. Этот термин значительно упростил классификацию нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и быстро нашел своих сторонников среди взрослых, а затем и детских урологов, а также был поддержан Всемирной организацией здравоохранения (О.Ю. Пушкарь, 2003; Е.Л. Вишневский, 2005; de Geefer , 2004; J.M. Garrat Barredo, 2004; A, Raer 2004). Социальная значимость проблемы синдрома гиперактивного мочевого пузыря определяется снижением качества жизни пациентов, проявляющейся социальной дезадаптацией ребенка, снижением уровня самооценки, конфликтами в семье, детском саду и школе, что отрицательно влияет па развитие ребенка и может вызвать психологические нарушения в последующей жизни [61]. Симптоматика ГАМП многообразна и обусловлена уменьшением физиологической емкости мочевого пузыря, вызванной гиперактивным состоянием детрузора, и проявляется его непроизвольными сокращениями в фазе наполнения мочевого пузыря. Клинически ГАМП проявляется полным или неполным синдромом ургентного мочеиспускания. Впервые данный термин использовали A.R.Mundy и T.R.Stefenson (1984). Полный синдром включает следующие симптомы: поллакиурию, ургентные позывы, ургентное недержание мочи и энурез. Под поллакиурией понимают учащение мочеиспускания с уменьшением интервалов между ними до 1,5-2 часов и обязательным уменьшением эффективного объема мочевого пузыря ниже нормативных показателей. Важнейшим признаком поллакиурии как патологического симптома является отсутствие остаточной мочи, устанавливаемое ретроспективно в процессе инструментального обследования.

Оценка эффективности консервативной терапии

По нарастанию внутрипузырного давления при введении ретроградно жидкости судили о тонусе детрузора. По мере наполнения мочевого пузыря жидкостью на цистотонограмме отмечают повышение внутрипузырного давления, что соответствует первому позыву на мочеиспускание, последние частые подъемы давления соответствуют истощению адаптационных свойств детрузора. Комплайнс рассчитывался путем деления прироста объема пузыря (AV) на прирост давления детрузора (АР) в процессе увеличения этого объема и выражается в мл/мм. вод. ст. Комплайнс пузыря отражает его адаптационную способность (способность накапливать достаточные объемы жидкости). В норме комплайнс пузыря высокий.

При подозрении на пузырно-мочеточниковый рефлюкс проводилась цистография по стандартной методике. Данное исследование позволяет определить контуры мочевого пузыря, размеры, форму, наличие или отсутствие активного и пассивного пузырно-мочеточникового рефлюкса, диаметр уретры, провисание шейки мочевого пузыря.

Цистоуретроскопия - метод эндоскопического исследования мочевого пузыря и уретры. Данное исследование позволяет достоверно оценить состояние слизистой мочевого пузыря (исключить или подтвердить наличие воспалительного процесса), оценить состояние стенки (наличие или отсутствие трабекулярности), состояние устьев мочеточников и их расположение. Исследование проводилось под общим обезболиванием. Использовался цистоскоп фирмы «Carl Storz», смотровые тубусы № 7-10.

С целью оценки состояния вегетативной нервной системы у детей мы проводили кардиоинтервалографию (КИГ). Исследование проведено всем детям до и после курса лечения. Кардиоинтервалография - атравматичньтй метод исследования, позволяющий выявить особенности адаптационно-компенсаторных механизмов на уровне целостного организма. Кардиоинтервалография - это метод регистрации синусового сердечного ритма с последующим математическим анализом его структуры. Кардиоинтервалограмма представляет собой непрерывную запись не менее 100 последовательных кардиоциклов (интервалов R - R) в одном из электрокардиографических отведений. Исследования проводились в однотипных условиях, в покое, после трех-пятиминутного отдыха ребенка в положении лежа на спине. Запись КИГ регистрировали на диагностическом кардиокомплексе КАД-03 с персональной компьютерной обработкой данных. Для оценки состояния вегетативной нервной системы ребенка применялась динамическая запись кардиоинтервалограмм при выполнении клиноортостатической пробы. Регистрация КИГ на клиноортостатической пробе осуществляется следующим образом: после 10-ти минутного отдыха в положении лежа проводится 1-я запись КИГ (исходная); 2-я - регистрируется в положении "стоя", сразу же после перехода в вертикальное положение.

В качестве нормативных показателей использовались данные Е.А.Соболевой и соавт. (1984г) (таблица 7).

Общая оценка эффективности консервативной терапии проводилась на основании рекомендаций, ратифицированных Комитетом Стандартизации Международного общества по удержанию мочи (1998г.) по динамике показателей недержания мочи днем и/или ночью. Мы дополнили рекомендации показателями частоты мочеиспускания и ургентности, учитывая наличие ГАМП без недержания мочи.

Полный ответ (выздоровление): при исчезновении более чем 90% эпизодов недержания мочи или энуреза.

Частичный ответ (улучшение): при уменьшении числа эпизодов недержания мочи или энуреза на 50-90%.

Отсутствие ответа (резистентность): в случае уменьшения числа эпизодов недержания или энуреза менее, чем на 50%.

Выздоровление: при исчезновении ургентности и уменьшения частоты мочеиспускания более чем на 90%. Частичный ответ: при уменьшении числа эпизодов ургентности или поллакиурии на 50-90%. Отсутствие ответа: в случае уменьшения числа эпизодов ургентности или поллакиурии менее, чем на 50%.

Результаты проведенных исследований обработаны с использованием компьютерной программы SPSS 13,0 на базе OS WINDOWS ХР (2008). Использовались непараметрические тесты с вычислением критерия Уилкоксона.

Клиническая характеристика, анализ результатов обследования детей с гиперактивным мочевым пузырем от 5 до 15 лет

В -исследование включены результаты обследования 138 детей с ГАМП. Средний возраст пациентов составил 6,8±2,6 лёт. Наибольшее количество детей-101 (73,1%) —было в возрасте 5-7 лет., , Основным поводом для обращения к врачу было учащенное мочеиспускание, недержание и энурез. Жалобы на учащенное мочеиспускание отмечались у 63(45,6%) детей и у 70(50,7%) пациентов выявлено дневное недержание/неудержание мочи. При этом чаще всего . встречался энурез; который зафиксирован 71(51,4%) ребенка. Однако при дальнейшем обследовании энурез диагностирован еще у 8(6,2%) детей. Таким образом, ночным недержанием страдало 79(57,2%) пациентов. ; У 32(23,2%) детей одной из основных жалоб при обращении была длительная, рецидивирующая лейкоцитурия. В дальнейшем, при более углубленном . обследовании,. еще у 30(21,7%) больных были выявлены изменения в анализах мочи в виде лейкоцитурии. При микробиологическом исследовании у данных пациентов чаще всего отмечался рост Escherichia coli, на втором месте - Proteus Mirabilis, и реже -Enterobacter spp. У 17 детей; из них роста микрофлоры не выявлено. При анализе дневников мочеиспускания с помощью квалиметрических таблиц полный; синдром ГАМП выявлен у 10(7,2%) детей; У 133(96,3%) пациентов отмечалось уменьшение объема мочевого; пузыря от 16,6% до 71,4% от его эффективного объема.

В таблице 10 представлены клинические проявления ГАМП у детей старшего возраста.. Как видно из таблицы 10, моносимптомный ГАМП встречался реже, чем ГАМП с различными сочетаниями симптомов. Анализ дневников мочеиспускания с помощью квалиметрических таблиц позволил распределить детей по степени тяжести расстройств мочеиспускания на 3 группы. Полученные результаты представлены на рисунке 7. Лёгкая степень нарушения мочеиспускания с суммарным баллом 2-10 выявлена у 65(47,1%) детей. Из них 33 пациента были в возрасте 5-7 лет. Больных с полным синдромом ГАМП в этой подгруппе не было. У 12 детей наблюдалось сочетание ургентности, ургентного недержания и поллакиурии и у 12 пациентов - энурез. Проявления перечисленных симптомов наблюдались в виде единичных эпизодов недержания, ургентности и учащения мочеиспускания до 9-Ю раз в сутки. Только у одного ребенка объем мочевого пузыря соответствовал возрасту, у всех остальных детей отмечалось уменьшение среднего эффективного объема в среднем на 38,2±6,7% от возрастных нормативов. Результаты бальной оценки мочеиспускания в подгруппе с легкой степенью расстройства мочеиспускания представлены в таблице 11. При обследовании в данной подгруппе у 13 детей отмечена лейкоцитурия. При ультразвуковом исследовании у одного ребенка выявлена гипоплазия левой почки. У 5 детей при УЗИ отмечено одностороннее расширение коллекторной системы почек в виде дилатации лоханок от 7 до 11 мм. и мочеточников - до 4 мм. Толщина функционирующей паренхимы почек была нормальной, при допплерографии почечных сосудов кровоток прослеживался до капсулы почки, показатели периферического сопротивления соответствовали норме (IR = 0,64-0,67). Расширение коллекторной системы почек послужило показанием к проведению цистографии. При этом у 5 детей выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс: II степени - у трех пациентов и П-Ш степени - у двух больных. По результатам рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника костные маркеры возможной миелодисплазии в виде незаращения дужек крестцовых позвонков выявлены у 2(3,1%) детей 6 и 7 лет. Всем детям выполнена урофлоуметрия с определением остаточной мочи. Анализ показателей урофлоуметрии выявил преимущественно нормальный тип мочеиспускания. При этом для 23(35,4%) детей было характерно повышение максимальной и средней скорости потока мочи. Такої Такой вариант мочеиспускания характеризовался как стремительный. Являясь признаком гиперрефлексии, данный вариант мочеиспускания обусловлен повышением тонуса детрузора и, как следствие, пропорциональным увеличением эффективного сечения уретры и скорости потока мочи. У остальных 42(64,6%) детей выявлен нормальный тип мочеиспускания (рисунок 8). Количество остаточной мочи у всех детей не превышало допустимые значения.

Анализ результатов лечения в группе от 1 года до 5 лет

Указанную группу составили 21 ребенок: 18 пациентов были до 5 лет, 3 детей были старше 5 лет, у которых отмечались побочные явления, требующие отмены оксибутинина (у одного ребенка выраженная сухость во рту, у 2 детей запоры). Дети получали озокеритовые аппликации в сочетании с импульсными токами.

После курса лечения (1 месяц) количество мочеиспусканий уменьшилось в среднем на 50% и у одного ребенка установился нормальный ритм мочеиспускания. У всех детей отсутствовали ургентные позывы и недержание мочи. Добиться полного купирования энуреза не удалось ни у одного ребенка, однако регистрировалось уменьшение количества эпизодов энуреза в 2-3 раза. У 5 детей после курса лечения объем мочевого пузыря соответствовал нормальным показателям, у остальных детей наблюдалось увеличение эффективного объема мочевого пузыря в среднем на 10,6% (рисунок 11).

Урофлоуметрия была проведена 5 детям. Анализ данных урофлоуметрии показал, что после курса терапии, средний объем мочеиспускания увеличился с 88,4±12,6мл до 115,7 ±21,2мл (т.е. на 30,8%). После проведенного курса лечения время мочеиспускания увеличилось до 10,2±1,3с (на 41,6% от изначального времени) вследствие повышения объема мочеиспускания. Однако статистически достоверной разницы не было получено из-за небольшого количества детей. Увеличения остаточной мочи не наблюдалось ни в одном случае.

Использование уросептиков позволило у всех детей добиться купирования лейкоцитурии на фоне нормализации ГАМП.

В указанной группе детей было 4 ребенка, у которых ГАМП сочетался с пузырно-мочеточниковым рефлкжсом. При контрольном обследовании, после проведения 2 курсов физиолечения, было выявлено, что у двух детей с пузырно-мочеточниковом рефлюксом ІІ-Ш ст., на фоне нормализации уродинамики отмечалось снижение интенсивности ПМР. У двух детей с ПМР III-IVCT., с инфекцией мочевыводящих путей на фоне комплексной терапии с использованием антибактериальных средств и физиотерапии не удалось нормализовать уродинамику после проведенного курса лечения. Поэтому, с целью уменьшения повреждающего действия ПМР, произведена эндоскопическая подслизистая имплантация коллагена (ЭПИК) с последующим повторным физиолечением.

После проведенного курса лечения по данным кардиоинтервалографии только у одного ребенка отмечалось преобладание парасимпатической нервной системы. У большинства - вегетативное равновесие.

Похожие диссертации на Комплексное лечение детей с гиперактивным мочевым пузырем

Эффективность гипербарической оксигенации в лечении детей с гиперактивным мочевым пузырем и пузырно-мочеточниковым рефлюксомКайтмазов Муслим Магомедович

Особенности отсроченной тактики хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря у детейЗаймудинов, Бегиджон Махмадрауфович

Алгоритм диагностики и оценка эффективности лечения детей с гиперактивным мочевым пузыремПанин Андрей Петрович

Диагностика и лечение дисфункций мочевого пузыря у детей раннего возрастаНиколаев Николай Станиславович

Обоснование и эффективность сочетанного применения М-холитиков и альфа-адреноблокаторов при лечении детей с гиперактивным мочевым пузыремНикитин Сергей Сергеевич

Коррекция нарушений функции мочевого пузыря в консервативном и оперативном лечении детей с недержанием мочи при миелодисплазииГусева Наталья Борисовна

Оптимизация лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детейБорисова Светлана Анатольевна

Хирургическое лечение нарушений резервуарной функции мочевого пузыря у детей с миелодисплазиейСарычев, Сергей Александрович

Результаты хирургического лечения травмы мочевого пузыря и уретры у детей [Электронный ресурс]Соколова Инна Альфредовна

Динамика показателей кровообращения и функционального состояния мочевого пузыря рпи лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса у детейЗаботина Элона Кареновна