Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ МЕЖЛОННОГО ДИАСТАЗА У БОЛЬНЫХ С ЭКСТРОФИЕИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 9
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
И МЕТОДЫ ССЛЕДОВАНИЙ 26
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 26
2.2. Методы исследований 27
ГЛАВА 3. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКСТРОФИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И МЕЖЛОННОГО ДИАСТАЗА 34
3.1. Клиническая картина 34
3.2. Диагностика 37
3.3. Анатомические исследования 40
ГЛАВА 4. ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ МЕЖЛОННОГО ДИАСТАЗА 45
4.1. Показания к операциям и предоперационная подготовка 45
4.2. Техника оперативных вмешательств 46
4.2.1. Коррекция межлонного диастаза без остеотомии тазовых костей 47
4.2.2. Остеотомия горизонтальных ветвей лобковых костей 47
4.2.3. Вертикальная остеотомия подвздошных костей 48
4.2.4. Интраоперационная динамометрия 50
4.2.5. Способы сведения и фиксации лобковых костей 58
4.3. Оригинальный метод коррекции межлонного диастаза 63
4.4. Операции на мочеполовых органах и передней брюшной стенке 64
4.5. Ведение послеоперационного периода 65
4.6. Ближайшие результаты и осложнения
послеоперационного периода 66
ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ МЕЖЛОННОГО ДИАСТАЗА ПРИ ЭКСТРОФИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 77
5.1. 1 группа (традиционные методы) 78
5.2. II группа (переходные методы) 85
5.1. III группа (оригинальный метод) 88
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 92
ВЫВОДЫ 101
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 102
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 104
- ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ МЕЖЛОННОГО ДИАСТАЗА У БОЛЬНЫХ С ЭКСТРОФИЕИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Клиническая картина
- Коррекция межлонного диастаза без остеотомии тазовых костей
- 1 группа (традиционные методы)
Введение к работе
Экстрофия мочевого пузыря - это редкий и сложный порок развития, который, по данным разных авторов, встречается 1 раз на 30 - 50 тыс. новорожденных.9'11'33'38'42'55'95'124'143 Порок наблюдается у мальчиков,в 2-6 раз чаще, чем у девочек.17'34'43'46'113'149 Данная аномалия включает в себя отсутствие передней стенки мочевого пузыря и предлежащего отдела брюшной стенки, межлонный диастаз, расщепление наружных половых органов и уретры. Данная патология требует многопрофильного подхода к лечению.16'20'41'49
Межлонный диастаз, формирующийся при экстрофии мочевого пузыря, сопровождается нарушением ротации подвздошных костей, задне-латеральным положением вертлужных впадин и нестабильностью тазового кольца, что клинически проявляются избыточной наружной ротацией нижних конечностей и раскачивающейся походкой. 9'10'29'43'48'76>77-91102 Некорригированный межлонный диастаз с неправильной ориентацией костей переднего отдела таза делает хирургическую реконструкцию мочеполовых органов и брюшной стенки достаточно сложной и часто безуспешной из-за чрезмерного натяжения мягких тканей.12,69,94'116
К настоящему времени уже разработаны и применяются различные методы, направленные устранение межлонного диастаза, что позволяет улучшить результаты пластики мочевого пузыря, полового члена, вентральной грыжи. 64'67'89,93'137 Однако, существенные недостатки известных методов, заключающиеся в высоком операционном риске, технических трудностях при проведении корригирующий остеотомии таза, частых неудачах при удержании сведенных лобковых костей в корригированном положении, а также продолжительный восстановительный период обусловливают необходимость поиска новых и совершенствования известных
44,49,57,62,68,72,118 методов лечения.
Несмотря на большое число работ по проблеме экстрофии мочевого пузыря, вопросам устранения межлонного диастаза зачастую не уделяется должного внимания.8'15,102 К настоящему времени в отечественной литературе опубликованы лишь единичные работы, посвященные способам устранения диастаза лобковых костей при экстрофии мочевого пузыря, где рассматривается малое количество наблюдений корригирующих остеотомии 50>5<> таза.
Необходимость качественной пластической и функциональной реконструкции мочевого пузыря и уретры требует обстоятельного изучения и определения показаний к хирургическому устранению межлонного диастаза в зависимости от степени его выраженности и возраста пациентов.
Выбор оптимальной лечебной тактики и техники корригирующих остеотомии таза, совершенствование методов сведения и фиксации лобковых костей, повышения сроков надежного остеосинтеза явились основными направлениями работы.
Цель работы: на основе изучения недостатков традиционных способов лечения, а также клинико-анатомических и динамических характеристик таза, усовершенствовать методику и улучшить результаты хирургической коррекции межлонного диастаза у детей с экстрофией мочевого пузыря.
Задачи работы:
1.Изучить клинико-анатомические и динамические характеристики таза у больных с экстрофией мочевого пузыря и выработать показания к применению хирургической коррекции межлонного диастаза.
2.Проанализировать причины осложнений традиционных методов устранения межлонного диастаза и определить пути их профилактики.
3.Разработать способ реконструкции тазового кольца при больших значениях межлонного диастаза.
4.0ценить ближайшие и отдаленные результаты лечения и сравнить разработанный способ с традиционными методами хирургической коррекции.
Научная новизна. Разработан алгоритм диагностики конфигурации тазовых костей у пациентов с экстрофией мочевого пузыря, основанный на клинико-рентгенологических данных.
Определены показания к выбору метода хирургической коррекции межлонного диастаза у детей с экстрофией мочевого пузыря в зависимости от величины диастаза и возраста пациентов.
Разработан и внедрен в практику оригинальный метод хирургической коррекции межлонного диастаза у больных с экстрофией мочевого пузыря -усовершенствована методика выполнения вертикальной подвздошной остеотомии, фиксации лобковых костей в корригированном положении (заявка на изобретение № 2003131952), которые позволили снизить частоту осложнений, повысить прочность и сроки надежной фиксации.
Впервые изучены причины несостоятельности неосимфиза и определены оптимальные силовые нагрузки при сведении и фиксации лобковых костей.
Практическая значимость. На основании проведенных исследований разработаны критерии, позволяющие дифференцированно подойти к выбору оперативной лечебной тактики. В ходе работы было определено, что при величине межлонного диастаза более 6 см возникает качественно иная форма дисплазии таза и тазовых органов, характеризующаяся нарушением походки, избыточной наружной ротацией нижних конечностей, недостаточностью анального сфинктера, больших размеров вентральной грыжей, выраженным дефицитом тканей передней брюшной стенки. У данной группы пациентов методом выбора оперативной коррекции является вертикальная подвздошная остеотомия. При малых значениях межлонного диастаза (менее 6 см) сведение лобковых костей может быть выполнено без проведения остеотомии (у новорожденных детей) или с использованием остеотомии лобковых костей. Показано, что основные осложнения при использовании традиционных методов лечения заключаются в несостоятельности фиксации, деструкции костей; и- мягких тканей, нагноении, что приводит к расхождению лобковых костей и послеоперационных швов. Задняя остеотомия часто осложняется кровотечением из верхней ягодичной артерии (a. glutea superior). Причинами осложнений являются: неправильный выбор угла распила подвздошных костей, несовершенство способов фиксации, неконтролируемость усилия сведения лобковых костей.
Разработанный метод коррекции межлонного диастаза у детей с экстрофией мочевого пузыря позволяет значительно улучшить результаты лечения.
Приведенные рекомендации и внедрение в практику здравоохранения результатов работы позволят уменьшить степень инвалидизации больных и улучшить качество их жизни.
Внедрение в практику. Разработанные в диссертации принципы диагностики и хирургической тактики коррекции межлонного диастаза при экстрофии мочевого пузыря у детей внедрены в практику работы хирургических отделений Российской детской клинической больницы МЗ РФ и ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы. Основные положения диссертации доложены на 20-й итоговой конференции ортопедов-травматологов г. Москвы (1997 год), 2-м Международном конгрессе Северных стран и регионов в г. Кондопога (1998 год), конференции детских ортопедов-травматологов России в г. Ижевске (1998 год), обществе детских хирургов г. Москвы в ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова (1998 год), конференции детских травматологов-ортопедов России в г. Старая Русса (2000 год), конференции детских травматологов-ортопедов России в г. Волгограде (2003 год). По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 63 отечественных и 87 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 44 рисунками и 25 таблицами.
Диссертация выполнена на кафедре Хирургических болезней детского возраста с курсом эндоскопической хирургии (зав. кафедрой академик РАМН, профессор Ю.Ф. Исаков) ГОУ ВПО "РГМУ" и на базе отделений урологии (зав. отд. к.м.н. Ф. К. Абдуллаев), травматологии и ортопедии (зав. отд. А.С. Кузин) Российской детской клинической больницы (гл. врач д.м.н., профессор Н.Н. Ваганов).
Обзор литературы. методы коррекции межлонного диастаза у больных с экстрофиеи мочевого пузыря
Межлонный диастаз является лишь одним из компонентов такого сложного порока развития, как экстрофия мочевого пузыря, относящегося к дизрафиям, при котором отсутствует передняя стенка мочевого пузыря и предлежащий отдел брюшной стенки.6 7 37 53 74 87 136 Одновременно имеется расщепление наружных половых органов и уретры.41 71 75 110 115 117 Многочисленные указания в литературе на частые сопутствующие врожденные аномалии позвоночника, паховые грыжи, крипторхизм, пороки развития почек омфалоцеле и т. д. свидетельствуют о тяжести этого вида врожденной патологии. По данным ряда авторов, половина детей с экстрофией не доживают до 10 летнего возраста, а 2/3 погибают к 20 годам.27 78 109 127 140
Основная причина смерти этих больных - восходящая инфекция мочевыводящих путей, которая приводит к развитию хронического пиелонефрита и почечной недостаточности. В литературе встречаются описания единичных случаев, когда неоперированные больные живут 50 лет и более, однако у них нередко (1,1 - 4%) развиваются злокачественные опухоли открытого органа.16 54 59 60 70 72,79 111
При рентгенографическом исследовании таза здоровых людей определяется диастаз между лобковыми костями за счет хрящевых и соединительно-тканных структур, формирующих лобковый симфиз. В зависимости от возраста и индивидуальных особенностей рентгенографически определяемый межлонный диастаз в норме составляет от 0,4 до 1 см, при этом, целостность тазового кольца не нарушена.1 62 1 Экстрофия мочевого пузыря всегда сопровождается диастазом лобковых костей (более 3 см), требующим хирургической коррекции.40 50 72 88
Пластика передней брюшной стенки, мочевого пузыря и связанных с ними мочеполовых структур усложняется при наличии широкого лобкового диастаза., Снижение напряжения тканей этих структур достигается путем устранения межлонного диастаза и является важным компонентом, необходимым для улучшения косметических и функциональных результатов. Ортопедическими показаниями к данному виду вмешательства являются: ретроверсия и латерализация вертлужных впадин, наружная ротация нижних конечностей, нарушение целостности и стабильности тазового кольца, нарушение походки. Коррекция межлонного диастаза в большинстве ведущих зарубежных клиник признана неотемлемой частью лечения больных с экстрофией мочевого пузыря. Реконструкция тазового кольца может быть осуществлена без проведения остеотомии, а также с применением лобковой или подвздошной остеотомии. 6
class1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
И МЕТОДЫ ССЛЕДОВАНИЙ class1
Общая характеристика клинических наблюдений
Наши исследования основаны на изучении 38 детей (27 мальчиков и 11 девочек) с классической формой экстрофии мочевого пузыря в возрасте от 1 месяца до 13 лет, находившихся на лечении в отделениях урологии, травматологии и ортопедии Российской детской клинической больницы МЗ РФ с 1992 по 2003 год (Табл.1). У всех детей определялся межлонный диастаз - от 3 см до 13 см, который требовал хирургической коррекции.
Экстрофия мочевого пузыря в 9 случаях (23,7%) сочеталась с другими пороками развития: у 2 мальчиков выявлены двусторонние паховые-мошоночные грыжи, у одной девочки - двусторонняя паховая грыжа, у 2 -удвоение полового члена, у 2 - удвоение влагалища, у 2 больных -двусторонний крипторхизм.
Средний возраст больных - 4,8 лет (средний возраст мальчиков составил 5,3 года, девочек-4,3 года).
На лечение больные поступали из различных регионов страны. К сожалению, поступление всех больных было поздним (в возрасте старше 1 месяца) и устранение межлонного диастаза, в большинстве случаев, требовало проведения остеотомии костей таза. Большинство пациентов (36 из 38) были первичными, что составило 94,7%. Двум больным (5,3%) закрытие мочепузырной пластинки было выполнено по месту жительства.
С целью сравнительного анализа результатов лечения пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от методов коррекции межлонного диастаза (Табл. 2).
В первой группе, которую составили 18 пациентов, реконструкцию тазового кольца проводили с использованием традиционных методов. Во второй группе (9 детей) применялись традиционные способы коррекции с элементами усовершенствования. В третьей группе, состоящей из 11 больных, реконструкцию таза проводили используя оригинальный метод коррекции межлонного диастаза.
Клиническая картина
В большинстве случаев дети предъявляли жалобы на болезненные ощущения, мацерацию кожных покровов вокруг мочепузырной пластинки и нижнего отдела передней поверхности брюшной стенки вследствие раздражающего действия мочи, недержание мочи и кала, быструю утомляемость при ходьбе, нарушение походки, неправильное положение стоп (Рис. 6).
У ранее не оперированных детей задняя стенка открытого мочевого пузыря выпячивалась в виде своеобразной вентральной грыжи, полусферической формы покрытой слизистой оболочкой. В спокойном состоянии в горизонтальном положении или во сне стенка мочевого пузыря самостоятельно вправлялась в брюшную полость и определялись истинные размеры дефекта передней брюшной стенки. В нижней части стенки мочевого пузыря определялись устья \ мочеточников. Моча выделялась постоянно порциями или по каплям.
Половой член у мальчиков выглядел коротким. Чем был шире межлонный диастаз, тем больше был скрыт и притянут к брюшной стенке половой член. Также, определялась уплощенная мошонка.
У девочек диагносцировалась расщепленная уретра, передняя спайка больших и малых половых губ отсутствовала. Клитор был разделен на две половины, большие и малые половые губы растянуты в виде буквы V и находились под углом от 30 до 90. Вход во влагалище был смещен кпереди и зиял.
Определялось эктопированное кпереди и растянутое в виде поперечно расположенного овала анальное отверстие.
При пальпации таза у всех больных определялся диастаз между лобковыми костями (от 2,5 см до 12 см), которые также были ротированы кпереди.
У 13 пациентов (34,2%) при величине межлонного диастаза от 3 см до 6 см не отмечалось избыточной наружной ротации нижних конечностей, нарушения походки, разведения в тазобедренных суставах более 90, что говорит о незначительной ретроверсии вертлужных впадин. Недержания кала и больших размеров вентральной грыжи у этих пациентов также отмечено не было.
У 25 больных (65,8%) со значениями межлонного диастаза более 6 см отмечалась избыточная наружная ротация нижних конечностей, нарушение походки (раскачивающаяся по типу "Чарли Чаплин") у самостоятельно ходивших больных (20 детей), разведение в тазобедренных суставах от 90 до 110, что может быть следствием значительной ретроверсии вертлужных впадин. Определялись больших размеров вентральная грыжа, выраженный дефицит тканей брюшной стенки. (Рис. 7).
Таким образом, достоверно установлено (различия статистически значимы: хи-квадрат = 33,687 с 1 степенью свободы; р = 0,000), что при величине межлонного диастаза более 6 см возникает качественно иная форма дисплазии таза и тазовых органов, характеризующаяся нарушением походки, избыточной наружной ротацией нижних конечностей, недостаточностью анального сфинктера, больших размеров вентральной грыжей, выраженным дефицитом тканей передней брюшной стенки.
У 2 мальчиков и 1 девочки имели место двусторонние паховые грыжи, у 2 пациентов - удвоенный половой член с искривлением обеих половин, у 2 больных - двусторонний крипторхизм. Укорочение и вентральное искривление полового члена было отмечено у всех мальчиков. В двух случаях имело место удвоение влагалища.
Коррекция межлонного диастаза без остеотомии тазовых костей
Сведение лобковых костей без остеотомии проводили передним якореобразным доступом.
Выделяли горизонтальные ветви лобковых костей и медиальные части запирательных отверстий. Через них проводили нити шелка №4-6 или металлическую проволоку. Ассистент производил давление на гребни подвздошных костей, сближая их. После устранения диастаза нити (проволоку) стягивали и фиксировали, удерживая кости таза в корригированном положении. Эффективность устранения диастаза контролировалась визуально. После проведения урологической коррекции рану послойно зашивали наглухо.
1 группа (традиционные методы)
В первой группе, которую составили 18 пациентов, реконструкцию тазового кольца проводили с использованием традиционных методов коррекции. Сведение лобковых костей без остеотомии было выполнено у 5 больных, остеотомия горизонтальных ветвей лобковых костей проведена у 8 детей, вертикальная подвздошная остеотомия в сагиттальной плоскости - у 5 пациентов. Сведение и фиксацию лобковых костей осуществляли с использованием шелка, проволоки и стержневого аппарата.
Положительные результаты лечения были получены у 16 пациентов (88,9%), из них хорошие результаты - у 3 больных (16,7%), удовлетворительные - в 13 наблюдениях (72,2%), неудовлетворительные - 2 у пациентов (11,1 %) (Табл. 17).
Осложнения были отмечены у 11 пациентов, что составило 61% от общего числа больных в исследуемой группе. Кровотечение из верхней ягодичной артерии во время проведения подвздошной остеотомии было отмечено в 2 случаях, нагноение операционной раны - у 4 больных, деструкция костей - в 3 наблюдениях, протрузия фиксаторов в уретру наблюдалась у 2 пациентов. К особенностям течения послеоперационного периода относятся переломы проволоки, которые были отмечены во всех случаях в сроки от 2,5 до 6 месяцев после операции.
Устранение межлонного диастаза без остеотомии костей таза.
Сведение лобковых костей без остеотомии наименее травматичный метод коррекции межлонного диастаза, но может быть эффективен лишь у больных посте 1 месяца жизни при малых значениях диастаза.
Данный вид операции был использован у 5 пациентов (13,2%) в возрасте от 1 месяца до 1 года при величине межлонного диастаза от 3 см до 4 см. (Табл.18).
В одном случае сведение и фиксацию осуществляли с использованием стержневого аппарата наружной фиксации, в 3 случаях с использованием шовного материала (шелк № 4) в 1 случае - проволочной петли.
Хороший результат лечения получен в 1 случае у девочки 1 месяцах исходным межлонным диастазом 3,5 см. Для фиксации лобковых костей использовался шелк №6. Был полностью устранен межлонный диастаз, после удаления лигатур элементов не произошло расхождения лобковых костей.
Удовлетворительный результат был зафиксирован у 3 пациентов (2 мальчика 4 мес, 1 девочка 5 мес). В двух наблюдениях имело место нагноение в области шелковых лигатур, возникшее на 7 и 10 сутки после операции. Была проведена антибактериальная и местная терапия, в результате которой купировался гнойный процесс. Фиксирующие элементы не удалялись. Расхождения лобковых костей не последовало. У одного пациента при использовании для фиксации лобковых костей проволочной петли через 1 год после операции на контрольном рентгенологическом исследовании мы определили несостоятельность фиксирующей конструкции - перелом проволоки. Удаление фрагментов фиксирующих элементов сопровождалось значительными техническими трудностями, однако расхождения лобковых костей отмечено не было.
