Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные методы лечения больных с долихосигмой 13
Глава 2. Материалы и методы 38
2.1 Характеристика клинического материала 38
2.2 Методы исследования 45
2.2.1 Анамнестические 45
2.2.2 Клиническое наблюдение за больным 46
2.2.3 Лабораторные методы исследования 46
2.2.4 Бактериологические методы исследования 46
2.2.5 Рентгенологические методы исследования 47
2.2.6 Физиологические методы исследования 47
2.2.7 Иммунологические методы исследования 47
2.2.8 Статистические методы исследования 49
Глава 3. Комплексная программа лечения детей с долихосигмой 50
3.1. Общеклинические приемы 55
3.1.1 Фармакологическое лечение 55
3.1.2 Состояние иммунитета и иммунокоррекция 65
3.1.3 Фитотерапия и лечение колита 79
3.1.4 Физиотерапевтическое лечение 84
3.2 Хирургическое лечение 98
3.3 Реабилитация и самоконтроль у больных с долихосигмой 104
Глава 4. Энкопрез у детей с долихосигмой и методы его лечения 105
Глава 5. Сравнительная оценка качества жизни 120
Заключение 125
Выводы 131
Практические рекомендации 132
- Клиническое наблюдение за больным
- Бактериологические методы исследования
- Состояние иммунитета и иммунокоррекция
- Физиотерапевтическое лечение
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема лечения детей с хроническими запорами до настоящего времени остается актуальной и социально значимой. Долихосигма - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний толстой кишки у детей, являющимся пограничным состоянием между нормой и патологией толстой кишки у детей. Частота встречаемости ее колеблется от 1:500 [134, 207, 370] до 1:2000 [80, 134, 370]. Однако, по данным литературы, данная аномалия встречается чаще, достигая 27,6% в популяции, из-за сложности диагностики и скрытности клинических проявлений [52, 111, 207, 258, 370].
Данная аномалия развития не всегда проявляет себя хроническими запорами. Для ее клинического проявления необходим пусковой момент, приводящий к развитию синдрома раздраженного кишечника, который и является непосредственной причиной запоров [35, 107, 115, 162, 241, 269, 282, 326, 354, 408, 427].
Изменение микробного пейзажа толстой кишки в детском организме приводит к развитию хронического воспаления слизистой оболочки, нарушаются процессы переваривания и всасывания различных пищевых компонентов. Таким образом, детский организм не может адекватно развиваться, что приводит к различным нарушениям: от нарушения формирования психо-эмоциональной сферы до задержки физического развития [112, 122, 158, 194, 209, 270, 325, 345, 406, 412, 429].
Данная аномалия развития толстой кишки часто сочетается с другими аномалиями фиксации - до 80% наблюдений, что утяжеляет течение заболевания и обуславливает более ранний клинический дебют патологии [291, 320, 333, 337, 360, 380].
В детской хирургии вопрос лечения хронических запоров остается дис- кутабельным и является причиной не стихающих дебатов. Всероссийский симпозиум детских хирургов в 2005 году "Хронические запоры у детей" был целиком посвящен данной проблеме.
Разнообразные методы консервативной терапии часто не удовлетворяют практическое здравоохранение, вследствие большого процента неудовлетворительных результатов - до 64% случаев. Программы проведения консервативной терапии скудны и не всегда содержат патогенетически обоснованные схемы лечения [8, 240, 243, 315, 323, 351, 375, 421].
До настоящего времени не разработаны четкие показания к оперативному лечению. Не выбран оптимальный метод оперативного лечения, позволяющий исключить не удовлетворительные результаты [78, 134, 275, 311,324,372,416].
Перспектива решения этой сложной задачи открывается на пути создания комплексной программы лечения, базирующейся на патогенезе, оптимально сочетающей в себе лучшие стороны фармакологических и, при необходимости, хирургических методов. Разработка программы консервативной терапии, определение показаний к оперативному лечению, выбор оптимального метода хирургического лечения явились основой данного исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработка комплексной программы лечения долихосигмы у детей.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Провести ретроспективное изучение историй болезни детей с долихо- сигмой для уточнения особенностей анамнеза, клинического течения заболевания, конечного результата проводимой терапии, выбора критериев эффективности профилактики и лечения детей с долихосигмой;
Разработать комплексную программу консервативного лечения детей с долихосигмой, в зависимости от формы, возраста, тяжести состояния больного;
Разработать показания к радикальному оперативному лечению;
Выбрать наиболее эффективную методику оперативного лечения;
Изучить состояние иммунитета у детей с данной патологией;
Разработать способы иммунокоррекции для больных долихосигмой;
Разработать программу медицинской реабилитации детей с долихосигмой;
Провести сравнительный анализ качества жизни у больных с долихосигмой, получавших лечение по различным методам.
НОВИЗНА РАБОТЫ
Впервые разработана комплексная программа консервативной терапии с фитолечением для больных с долихосигмой в зависимости от вида дис- биоза кишечника;
На основании анализа лечения долихосигмы у детей, впервые разработаны единые универсальные показания к проведению хирургического лечения данной патологии;
Впервые проведено обоснование оптимального выбора оперативного лечения детей с долихосигмой;
Впервые изучен иммунный статус больных с долихосигмой и выявлены вторичные иммунодефицитные состояния в 100% случаев;
Впервые, основываясь на изучении иммунного статуса, разработаны методы иммунотропной терапии для данного контингента больных;
На основании проведенного иммунологического обследования, впервые разработаны критерии течения и исхода заболевания;
Впервые разработана программа реабилитации и самоконтроля для детей с компенсированными формами долихосигмы;
Созданная комплексная программа лечения, позволяет добиться хороших результатов в 100 % случаев и избежать оперативного лечения в 95,00% наблюдений.
Показанием к оперативному лечению является: неэффективность консервативной терапии в течение 1 года, прогрессирование дилятации кишки на ирригографии и истощение нервных ганглиев Мейснерова и Ау- эрбаховского сплетения;
Оптимальным методом оперативного лечения является операция Соаве-Ленюшкина.
С целью контроля эффективности консервативной терапии рекомендуется использовать клинический, иммунологический и бактериологический контроль.
Внедрение в клиническую практику предложенной программы лечения позволило у 100% больных достичь удовлетворительного результата.
Предложенная комплексная программа лечения детей с долихосигмой, дала возможность избежать оперативного лечения детей с данной патологией в 95,00 % случаев.
Разработанные показания к оперативному лечению, обеспечивают своевременное проведение хирургической коррекции данной аномалии развития толстой кишки.
Разработанная программа комплексного лечения долихосигмы у детей на основе консервативной терапии позволила улучшить качество жизни у данной категории больных.
Предложенная методика контроля состояния больных способствует выбору оптимальной тактики лечения, позволяет осуществить прогноз продолжительности лечения, а также осуществить оценку его эффективности.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ
Практические рекомендации, разработанные на основе проведённого в диссертации исследования, внедрены в работу профильных отделений Краснодарской краевой детской клинической больницы, Краснодарского краевого диагностического центра, центральной районной больницы города Новороссийска, республиканской больницы г. Майкоп. На предложенные усовершенствования отдельных методов обследования и лечения оформлены 9 актов внедрения. Материалы диссертации используются на занятиях по повышению квалификации хирургов Краснодарского края и со студентами 4, 5 и 6 курсов Кубанского государственного медицинского университета.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные Положения диссертационной работы доложены и обсуждены на I Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых учёных и студентов по медицине (Тула, 2002); научной конференции студентов и молодых учёных ВУЗов Юга России (Краснодар, 2002); Всероссийской конференции «Проблемы морфологии. Теоретические и практические аспекты» (Сочи, 2002); 58-й межвузовской научной конференции молодых учёных и студентов «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (Екатеринбург-2003); IV конференции молодых учёных Кубани «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической гастроэнтерологии» (Краснодар, 2003); научно- практической конференции молодых учёных и студентов Краснодарского края «Медицинская наука и здравоохранение» (Краснодар - 2003); Краснодарском краевом обществе хирургов (2004); Всероссийской научно- практической конференции «Здоровье матери и ребёнка» (Краснодар - 2004); III Конференции гастроэнтерологов Южного Федерального Округа (Ростов, 2004); 3 и 4 съездах гастроэнтерологов России (Москва 2004, 2005г.г.).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Работа изложена на 178 страницах и состоит из «Введения», глав «Обзор литературы», «Материалы и методы», 3-х глав собственных исследований, «Заключения», «Выводов», «Практических рекомендаций», «Литературы», «Приложения». Список используемой литературы содержит 277 работ отечественных и 153 работы зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 17 рисунками, 18 фотографиями. Работа выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста Кубанского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой — доктор медицинских наук, профессор В. А. Тараканов).
Выражаю глубокую и искреннюю благодарность за помощь в проделанной работе своему учителю - доктору медицинских наук, профессору Тараканову В. А., а также сотрудникам кафедры хирургических болезней детского возраста Кубанского государственного медицинского университета, сотрудникам Краснодарской краевой детской клинической больницы за помощь в проделанной работе.
Клиническое наблюдение за больным
С момента поступления детям с долихосигмой, основной группы, назначалась «механическая очистка» кишечника и энтеросорбции для купирования интоксикации и подготовки к рентгенологическому обследованию.
Пациентам в стадии декомпенсации проводились сифонные клизмы 1% раствором хлорида натрия. Для более эффективного удаления каловых камней в конце клизм в просвет кишечника вводились масляные растворы или глицерин. После удаления каловых камней и устранения каловых завалов, в течение 10 дней проводились очистительные клизмы, в строго фиксированное время, что способствовало выработки рефлекса на акт дефекации.
Для больных в стадии субкомпенсации выполнялись ежедневные сифонные клизмы 1% раствором хлорида натрия до освобождения просвета кишечника от каловых масс.
У пациентов в стадии компенсации достаточно было выполнение 6-7 очистительных клизм, либо назначение Фортранса (у детей старшей возрастной группы).
При поступлении больного в стадии декомпенсации, когда имели место выраженные нарушения параметров гомеостаза, назначалась инфузионная терапия с дезинтоксикационной целью. Объем инфузии составлял один суточный диурез в возрастной дозировке. Длительность проведения инфузи- онной терапии составляла 4-6 дней, до купирования клинико- лабораторных проявлений токсикоза. Применялись глюкозо-солевые растворы. Для усиления детоксикационного эффекта проводилась энтеро- сорбция.
Детям, поступавшим в стадии субкомпенсации, инфузионная терапия не проводилась, а назначалась энтеросорбция. Она является эффективным и доступным методом детоксикации. Считаем ее обязательным компонентом разработанной нами программы лечения. Применяя ее в терапии основной группы больных, мы пришли к использованию сорбентов нового поколения Фильтрум, Лактофильтрум. Препарат создан на основе морских водорослей. Он обеспечивает быструю сорбцию токсинов, а его форма насыщала желудочно-кишечный тракт лактобактериями. Энтеросорбцию проводили в стационарных условиях и далее на амбулаторном этапе лечения, в течение трех месяцев, по 10 дней в каждом месяце. Препарат использовался в возрастных дозировках. В контрольной группе данные мероприятия проводились безсистемно не дифференцированно и зачастую с использованием препаратов активированного угля, имеющих значимое число отрицательных моментов.
Пример. Больной К., 12 лет. История болезни № 11873. Поступил в детское хирургическое отделение №2 Краснодарской краевой детской клинической больницы с жалобами на отсутствие стула в течение 7 дней, вздутие живота, вялость, тошноту, боли в животе.
Из анамнеза: больной проживает в другом регионе, прибыл с матерью на отдых, страдает запорами с 5-летнего возраста, когда после длительного приема антибиотиков мать стала отмечать запоры по 2-3 дня. Лечился консервативно, но продолжительного положительного эффекта достичь не удавалось. В анамнезе жизни отмечается родовая травма, внутриутробное инфицирование. Болеет ОРИ до 5 раз в год. В течение последнего месяца стул только после очистительных клизм.
При осмотре состояние тяжелое. Вял. Бледен. Гиподинамичен. Частота дыханий 20 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, частота пульса 118 в мин. Живот вздут, асимметричен за счет выбухания левой половины, при пальпации над лоном и в мезогастрии определяется симптом "глины", пальпация болезненна во всех отделах, максимально над лоном и в мезогастрии. Печень + 3 см из-под нижнего края реберной дуги. Селезенка не увеличена. При пальцевом ректальном исследовании ампула прямой кишки заполнена плотным калом, определяются каловые камни. Тонус сфинктеров сохранен.
Лабораторно, на момент поступления: НЬ - 88 г\л; Эр. 3,0 Г\л; лейкоцитоз - 16,8 Т\л; лейкоформула: п-2%; с-48%; лимф.-42%; э-1; м-7%; тромбоцитов - 232 тыс. мл.; средний объем тромбоцита 10,8; СОЭ - 10 мм\ч. Общий анализ мочи - соли оксалаты ++. Общий белок - 48 г\л; альбумины 45%;
Ранее ирригография никогда не выполнялась. Установлен диагноз: Ме- гаколон. Анемия легкой степени тяжести. Гиподиспротеинемия. Больному начата "механическая очистка» толстого кишечника методом сифонных клизм 1% раствором хлорида натрия, с последующим введение в просвет толстой кишки глицерина, для выполнения ирригографии и установления окончательного диагноза. Начата инфузионная терапия с дезинтоксикаци- онной целью в объеме суточного диуреза (1200 мл). Для снижения уровня интоксикации, параллельно с инфузионной терапией, проводилась энтеро- сорбция. Проведение данной терапии в течение четырех суток позволило ликвидировать каловые завалы и подготовить толстый кишечник больного к проведению ирригографии. На 5-е сутки выполнена ирригография. По получению ее результатов установлен диагноз: Мегаколон. Долихосигма, однопетлевая форма, стадия декомпенсации. Колит.
Отменена инфузионная терапия. Сифонные клизмы заменены очистительными, выполняющиеся в строго фиксированное время. Продолжено проведение энтеросорбции и комплексной витаминотерапии. В лечение добавлены ферменты — фестал. Все препараты использовались в возрастных дозировках. Проведение данного комплекса лечебных мероприятий в течение еще четырех суток позволило купировать синдром эндогенной интоксикации. Ребенок активен, кожные покровы розовые, слизистые влажные, купировалась одышка (частота дыханий - 16 в минуту), сердечные тоны ясные ритмичные (частота сердечных сокращений 82 в минуту), живот обычной формы не вздут, симметричен, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, пальпируются несколько расширенные петли толстой кишки. Симптом «глины» отрицательный.
Бактериологические методы исследования
Только панкреатин переносился без особенностей. Ферменты, по разработке в нашей клинике методике, применялись за 30 минут до еды. Препараты этой группы применялись 14 дневными курсами с интервалами между ними 14 дней на протяжении 3 месяцев, в возрастных дозировках.
Для усиления синтеза собственного белка использовались негормональные анаболические препараты (рибоксин, карнитин) и производные пиримидина (метилурацил) - в возрастных дозировках. Метилурацил обладает опосредованным иммуномодулирующим действием с преимущественным влиянием на систему фагоцитоза.
Одни из значимых звеньев программы является коррекция микробного пейзажа толстой кишки, входящего в понятие синдрома раздраженного кишечника, как краеугольного камня патогенеза данной патологии.
При исследовании микрофлоры толстой кишки у детей с долихосигмой было выявлено, что дисбиоз кишечника был обусловлен: - кишечная палочка, в сочетании с граммотрицательной микрофлорой - у 43 больных (71,66% наблюдений); - грибами рода Candida 3 детей (5,00% наблюдений); - прочие микроорганизмы суммарно - в 24 пациента (23,34% случаев).
Исходя из полученных данных, коррекция дисбактериоза кишечника проводилась по методике селективной деконтаминации, что позволило сохранить колонизационную резистентность толстой кишки. В качестве антибактериального препарата, в большинстве случаев, назначался Эрцефу- рил, в возрастной дозировке, курсом 4 дня, параллельно проводилась колонизация специфическими препаратами готовых бактерий. При канди- дозном дисбиозе использовали препараты флюконазола (Дифлюкан, Ми- косист). Классические антибиотики нами не использовались. В начале колонизации использовались лактобактерии (лактобактерин), далее добавлялись бифидобактерии (бифидобактерин). Поддержание достигнутого эффекта зависело от соблюдения диеты, как компонента нормализации биоценоза толстой кишки.
Меры по восстановлению колонизационной резистентности толстой кишки проводились на фоне приема препарата Дюфалак. Последний позволяет создать оптимальные условия для колонизации, за счет изменения рН среды в пристеночном пространстве. Препарат применялся в возрастных дозировках.
При обследовании детей основной группы в 96,67% наблюдений (58 пациентов) диагностировано распространение процесса воспаления на паренхиматозные органы желудочно-кишечного тракта. В 88,33 % случаев (50 больных) диагностирован реактивный гепатит, в 16,67 % наблюдений (10 детей) - реактивный панкреатит. Для уменьшения альтерации, в стационарных условиях, применялись мембраностабилизаторы (Эссенциале, Гептрал).
Пример. Больная А., 3-х лет. История болезни № 817. Поступила на лечение в детское хирургическое отделение №2 ККДКБ с диагнозом: Мега- колон. Болезнь Гирсшпрунга? Анемия средней степени тяжести.
Анамнез жизни: ребенок родился с внутриутробным инфицированием, перенес энтероколит, пневмонию в период новорожденности, по поводу чего длительно получал массивную антибактериальную терапию. Частые простудные заболевания - 2 раза в квартал. Отставание в психомоторном развитии. Лечились по месту жительства, но эффект от лечения был не продолжительным (до 1 месяца). Последние три месяца, эффекта от проводимой терапии нет, в связи с чем ребенок направлен в краевой стационар для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения запоров.
Состояние иммунитета и иммунокоррекция
В комплексном лечении долихосигмы у детей остро встает проблема колита, как составляющего синдрома раздраженного кишечника - одного из опорных пунктов патогенеза заболевания. Традиционное применение антибиотиков и сульфаниламидов не всегда позволяет добиться желаемого эффекта. Мягким и направленным лечебным воздействием обладают разнообразные фитопрепараты, однако их применение в детской колопрокто- логии не достаточно.
Применение фитотерапии в комплексной программе лечения детей с долихосигмой позволило прийти к поэтапной терапии воспаления толстой кишки.
В остром периоде, в стадии декомпенсации, до получения результатов анализа кала на дисбактериоз кишечника нами использовалась традиционная терапия сульфаниламидными препаратами (сульфасалазин) в течение 14 дней. Доза препарата исчислялась исходя из возраста больного.
По купированию острого периода, для усиления противовоспалительной терапии, применялась фитотерапия. Для доставки препарата к точке приложения использовались следующие пути введения: - энтеральный путь (отвары, пищевые добавки); - контактное воздействие, как на слизистую толстой кишки, так и на пристеночную микрофлору (клизмы и микроклизмы).
До получения результатов посевов на дисбактериоз кишечника фитотерапия проводилась с противовоспалительной целью. Наиболее выраженным противовоспалительным эффектом по отношению к слизистой желудочно-кишечного тракта обладает сок или сироп Алоэ, который назначался перорально всем больным в возрастных дозировках.
Учитывая специфичность противомикробного действия лекарственных растений, по получению результатов анализа кала на дисбактериоз, в лечение больных основной группы, наряду с проведением селективной декон- тамиции, вводилась направленная фитотерапия. Фитопрепараты назначались индивидуально с учетом выявленной бактериальной микрофлоры, обуславливающей дисбактериоз кишечника. Наиболее часто используемые комбинации лекарственных растений продемонстрированы в табл. 3.1.3.1. В ней представлены различные растений и микрофлора, которая подавляется фитонцидами данных лекарственных трав. Длительность курса фитотерапии составляла не менее 21 дня под контролем анализа кала на дисбактериоз.
По тем же принципам строилась программа микроклизм. Мы разбили процесс лечения с помощью микроирригаций на 3 этапа: 1. Антисептические микроклизмы (препарат подбирался индивидуально, в зависимости от высева в анализе кала на дисбактериоз (табл. З.1.З.1.), для быстрейшего купирования воспаления, у больных в экстренных случаях, до получения результатов посевов выполнялись сифонные клизмы отваром ромашки аптечной - весь объем. Продолжительность 10-14 дней; 2. Вяжущие (кора дуба, тысечелетник, аир, фармпрепарат фосфолю- гель). Продолжительность 7 дней; 3. Регенераторные (витаминные масла, облепиха). Продолжительность - 1 месяц.
Применение данной методики позволило нам купировать явления воспаления в стационарных условиях и закрепить на длительное время достигнутый результат на амбулаторном этапе, при продолжении фитотерапии. Все фармакологические препараты применялись в возрастных дозировках.
Пример. Больная С., 8 лет. История болезни № 20785. Поступила в детское хирургическое отделение №2 Краснодарской краевой детской клинической больницы с жалобами на отсутствие стула в течение 4-5 дней, вздутие живота, вялость, тошноту, боли в животе.
Из анамнеза: страдает запорами с 3-х летнего возраста, когда после приема антибиотиков, назначенных по поводу частых простудных заболеваний, мать стала отмечать запоры по 2-3 дня. Последние несколько месяцев стул 1 раз в пять дней, чаще с очистительной клизмой. Лечилась консервативно, но проводимая терапия продолжительного положительного эффекта не имела. Болеет ОРИ около 8 раз в год.
При осмотре состояние тяжелое. Вялая. Бледная. Частота дыханий 20 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные, частота 94 в мин. Живот под- дут, симметричен, при пальпации болезненный в эпигастрии. Печень + 2 см из-под нижнего края реберной дуги. Селезенка не увеличена. При пальцевом ректальном исследовании ампула прямой кишки заполнена калом, накануне мать делала очистительную клизму. Тонус сфинктеров сохранен.
Лабораторно, на момент поступления: НЬ - 89 г\л; Эр. 3,2 Г\л; лейкоцитоз - 8,2 Т\л; лейкоформула: п-4%; с-73%; лимф.-19%; э-1; тромбоцитов - 265 тыс. мл.; средний объем тромбоцита 9,4; СОЭ - 10 мм\ч. Общий анализ мочи - без особенностей. Общий белок - 67 г\л; альбумины - 48%;
Ранее выполнялась ирригография - долихосигма однопетлевая форма. Установлен диагноз: Долихосигма, однопетлевая форма, стадия субкомпенсации. Колит. Дисбактериоз кишечника. Гиподиспротеинемия.
Физиотерапевтическое лечение
Данная клинико-рентгенологическая картина диктовала необходимость проведения гистологического исследования. При его проведении выявлено истощение ганглиев Мейснерова и Ауэрбаховского нервных сплетений.
Исходя из результатов проведенного обследования, нами были разработаны показания к оперативному лечению. Мы считаем показаниями к оперативному лечению следующее: 1. Неэффективность проводимой консервативной терапии, у детей с доли- хосигмоЙ, в течение одного года; 2. Прогрессирование дилатации толстой кишки при контрольной ирриго- графии; 3. Истощение нервных ганглиев слизисто-подслизистого слоя на биопсии, на фоне ранее диагностированной долихосигмы, после проведения трех курсов патогенетического лечения в течение одного года;
Оптимальной методикой операции считаем операцию Соаве- Ленюшкина, как наиболее физиологичную и патогенетически обоснованную. К ее преимуществам относятся: наложение бесшовного анастомоза; анастомоз накладывается без вскрытия просвета толстой кишки; сокращается объем резекции толстой кишки, так как низведенная кишка повторяет контур серозно-мышечного футляра; низведенная кишка проводится через естественный анорек- тальный канал, без нарушения топографических связей органов и тканей малого таза.
К её недостаткам следует отнести: высокую техническую сложность; длительность межоперационного периода.
По данной методике оперировано 3 детей из основной группы, что составило 5,00 % наблюдений.
Пример. Больная Б., 13лет. История болезни № 22654. Поступил в детское хирургическое отделение №2 Краснодарской краевой детской клинической больницы с жалобами на отсутствие стула в течение 7 дней, вздутие живота, вялость, тошноту, боли в животе, каломазание, в основном за счет жидкой фракции кала.
Из анамнеза: страдает запорами с 5-ти летнего возраста, когда после приема антибиотиков, назначенных по поводу рецидивирующих пиелонефритов, мать стала отмечать запоры по 2-3 дня. Лечились в поликлинике по месту жительства, но эффекта терапия не имела. Два раза поступали в клинику, где проходли курсы лечения с непродолжительной положительной динамикой (от 2 до 4 недель). Последние 3 месяца, стул 1 раз в три дня, чаще с очистительной клизмой. Обострения пиелонефрита не отмечалось. Болеет ОРВИ около 6-8 раз в год.
При осмотре состояние тяжелое. Вялая. Бледная. Частота дыханий 22 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные, частота 96 в мин. Живот вы- раженно вздут, симметричен, при пальпации болезненный в эпигастрии, над лоном. Симптом «глины» отрицательный. Печень + 2 см из-под нижнего края реберной дуги. Селезенка не увеличена. При пальцевом ректальном исследовании ампула прямой кишки заполнена калом, накануне мать делала очистительную клизму - без эффекта. Тонус сфинктеров снижен.
Лабораторно, на момент поступления: НЬ - 82 г\л; Эр. 3,0 Г\л; лейкоцитоз - 12,6 Т\л; лейкоформула: п-8%; с-63%; лимф.-23%; э-2; тромбоцитов - 340 тыс. мл.; средний объем тромбоцита 11,7; СОЭ - 12 мм\ч. Общий анализ мочи - без особенностей. Общий белок - 61 г\л; альбумины - 50%;
Ранее выполнялась ирригография - долихосигма однопетлевая форма. Установлен диагноз: Долихосигма, однопетлевая форма, стадия декомпенсации. Колит. Дисбактериоз кишечника. Гиподиспротеинемия. Энкопрез смешанного генеза.
Больной начата «механическая очистка» толстого кишечника методом сифонных клизм 1% раствором хлорида натрия с последующим введение в просвет для фрагментации каловых камней - глицерина, для выполнения ирригографии и оценки в динамике состояния толстой кишки. Начата ин- фузионная терапия для дезинтоксикации. Назначена диетотерапия и комплексная витаминотерапия. В] и Вб через день внутримышечно и В12 ежедневно; витамины А и С - ежедневно перорально; Рибоксин, Липоевая кислота, растительное масло, Фестал, энтеросорбция проводилась Лакто- фильтрумом. В полученном анализе кала на дисбактериоз выявлен дисбиоз кишечника, обусловленный граммотрицательной микрофлорой и грибами рода Candida. Противогрибковая терапия проводилась - Микосистом. Коррекция дисбиоза кишечника — по методике селективной деконтаминации Эрцефкрил, в сочетании с энтеросорбцией и ферментотерапией. В полученной иммунограмме имеются существенные изменения со стороны Т- клеточного звена иммунитета, дисиммуноглобулинемия, дисфункция системы нейтрофильных гранулоцитов и системы фагоцитоза. В лечение подключена иммунокоррекция - Иммунофаном. Подключена физиотерапия после «механической очистки» толстого кишечника. Самостоятельного стула по отмытию каловых масс из просвета толстой кишки не получено, несмотря на комплекс проводимых мероприятий в полном объеме.
Очистка кишечника продолжались 3 суток - просвет кишечника полностью освобожден от каловых масс. Абдоминальный болевой синдром был купирован к концу вторых суток. На выполненной ирригографии, имеется: долихосигма, однопетлевая форма. Признаки колита. Прогрессирующая дилятация толстой кишки, за счет левых ее отделов.
Окончательный диагноз: Мегаколон. Долихосигма, однопетлевая форма, стадия декомпенсации. Колит. Дисбактериоз кишечника. Вторичное иммунодефицитное состояние. Гиподиспротеинемия.
![Сравнительная оценка результатов хирургического лечения детей с врожденными односторонними сквозными расщелинами неба [Электронный ресурс]](/i/i/4301/184868.png "Сравнительная оценка результатов хирургического лечения детей с врожденными односторонними сквозными расщелинами неба [Электронный ресурс] Рубцова Наталья Владимировна")