Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 15
1.1. Современные методы диагностики инвагинации у детей 15
1.2. Методы лечения инвагинации кишечника у детей 26
1.2.1. Консервативное лечение инвагинации у детей 26
1.2.2. Оперативное лечение инвагинации у детей 42
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 49
2.1. Клинические наблюдения 49
2.2. Методы исследования 66
2.2.1. Методы исследования больных 66
2.2.2. Экспериментальные исследования 69
Глава 3. Результаты экспериментальных исследований 74
Глава 4. Методики консервативного лечения инвагинации, применяемые в работе 79
4.1. Метод расправления инвагината без обтурации anus'а 79
4.2. Метод расправления инвагината с обтурацией anus'а 80
4.3. Метод расправления инвагината с усиленной обтурацией anus'а 81
4.4. Расправление инвагината под эндотрахеальным наркозом 81
Глава 5. Результаты диагностики и лечения инвагинации у детей 91
5.1. Результаты диагностики 91
5.2. Результаты консервативного лечения 94
5.3. Результаты оперативного лечения 103
Глава 6. Экономические сопоставления методов лечения инвагинации кишечника у детей 108
Обсуждение полученных результатов 115
Выводы 161
Практические рекомендации 162
Заключение 164
Библиография
- Методы лечения инвагинации кишечника у детей
- Методы исследования больных
- Метод расправления инвагината с обтурацией anus'а
- Результаты консервативного лечения
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Инвагинация кишечника является наиболее частой формой приобретенной кишечной непроходимости в детском возрасте, составляя 70 - 80% от всех ее видов [15,50,89,151]. Однако актуальность проблемы инвагинации заключается не столько в частоте заболевания, сколько в несовершенстве методов своевременной ее диагностики и общепринятых методов лечения.
Свидетельством тому является процент диагностических ошибок при инвагинации, который до настоящего времени остается высоким и не имеет тенденции к снижению. Многочисленные исследования показали, что ошибки в диагностике кишечного внедрения часто встречаются у врачей первичного звена, составляя от 34% до 88,8%, что определяет позднее поступление больных в хирургические стационары и, безусловно, ухудшает результаты лечения [6,77,123, 138]. Высокий процент ошибок убеждает в том, что диагностика инвагинации на догоспитальном этапе нуждается в улучшении.
Ошибки в диагностике встречаются и у врачей детских хирургических стационаров, особенно в случаях позднего поступления детей, с выраженными осложнениями, а также со стертой клинической картиной инвагинации, достигая по данным отдельных авторов до 12 - 16% [14,49,123,143,170]. Но было бы не справедливо считать, что неудовлетворительные результаты лечения инвагинации связаны только с трудностями своевременной диагностики. Не менее важным резервом снижения летальных исходов является четкое обоснование адекватных лечебных мероприятий.
До настоящего времени остается актуальным вопрос о выборе тактики лечения кишечного внедрения. На протяжении многих лет
существуют два способа лечения инвагинации кишечника: консервативный и оперативный. Однако полного единодушия в выборе рационального подхода к каждому из них в детском возрасте до сих пор не достигнуто.
Бескровный (консервативный) метод лечения инвагинации кишечника у детей признан в настоящее время большинством детских хирургов: он является простым, нетравматичным; после выполнения его сразу наступает клиническое излечение; значительно сокращаются сроки пребывания детей в стационаре; и, самое главное, ребенок избавляется от риска оперативного вмешательства [7,26,55,68,81,107,198,243,327 и др.].
Однако ряд хирургов [16,71,123,167,180] считают, что при инвагинации ребенок старше одного года обязательно должен быть оперирован, аргументируя это увеличением органических причин (дивертикул Меккеля, опухоль, полип и др.) внедрения в этом возрасте. В то же время в других публикациях [19,40,81,86,90,109, 160,190 и др.] возраст ребенка старше одного года не считают противопоказанием к консервативному лечению, что подтверждается большим количеством наблюдений. Прояснение вопроса выбора тактики лечения инвагинации кишечника у детей старше года особенно актуально в последние десятилетия в связи с тенденцией роста удельного веса ее в этой возрастной группе, достигая по данным разных авторов до 30 - 45,2% среди всех случаев кишечного внедрения в детском возрасте [20,40,78,86,187,190].
Сложным остается вопрос и о показаниях к применению консервативного метода лечения. Прежде всего, дискутируются сроки, при которых данный вид терапии противопоказан: по этому вопросу до настоящего времени сохраняются разногласия.
Многочисленными исследованиями доказано, что скорость развития изменений в стенке кишечника при инвагинации зависит от ее вида и длительности. Чем больше времени прошло от начала заболевания, тем больше риск перфорации при повышении давления в толстой кишке. Единичные сообщения о возможности перфорации кишки во время консервативного лечения привели к тому, что некоторые хирурги ограничили его применение сроками до 12 часов от начала заболевания [39,63,71,98,123,151], 18 часов [6,110,161] или даже 24 часов от начала заболевания [82,88,140,170,180,342]. Вместе с тем, в литературе имеется много сообщений об успешной дезинвагинации у больных с давностью заболевания более 24 часов без последующих осложнений [20,76,84,171,175,177 и др.].
Некоторые хирурги рекомендуют дифференцированный подход к срокам применения бескровного лечения в зависимости от формы внедрения. Так, Н.П.Ишина и соавт. (1974) утверждают, что слепо -ободочную форму инвагинации можно лечить консервативно в течение 24 часов, но, в отдельных случаях, сроки можно увеличить до 36 и даже 48 часов. Однако подвздошно - ободочную форму -только в первые часы, так как, по их мнению, некроз в инвагинате при этом виде внедрения может наступить через 4-5 часов с момента заболевания [76].
Подобного мнения придерживается А.Д.Христич и соавт. (1981), считающие оправданными попытки консервативного лечения слепо -ободочной формы в течении 36 часов от начала заболевания, но не рекомендующие его при подвздошно - ободочных формах даже в первые часы внедрения [178].
Г.Н.Нейков (1992, 1999), Wayne et al. (1973), Eklof et al. (1975) производят воздушную или гидростатическую дезинвагинацию, независимо от давности инвагинации [109,234,346].
По мнению Г.А.Староверовой (1982), при выборе лечебной тактики имеет значение не столько время, прошедшее от начала заболевания, сколько время появления кровянистых выделений из прямой кишки и продолжительность этого симптома [159].
Измерение давления в анальном канале у больных с инвагинацией позволило М.Д.Левину и соавт. (1984) применять бескровный метод, независимо от давности заболевания при различных формах внедрения [96].
Не менее важным и нерешенным остается вопрос о том, под каким обезболиванием проводить консервативное лечение кишечного внедрения у детей. Одни авторы предлагают расправлять инвагинат под премедикациеи [50,171,338], другие под масочным наркозом [3,81,109,174,189,246 и др.]. Однако эти методики не лишены недостатков: расправление инвагината под премедикациеи вызывает беспокойство ребенка, напряжение мышц передней брюшной стенки и, в конечном итоге, сопровождается достаточно высоким удельным весом неудач. Дезинвагинация под масочным наркозом не позволяет достигнуть полного расслабления мышц передней брюшной стенки и мышечного футляра в шейке инвагината [40], а так же не исключается и действие диафрагмы, что, в свою очередь, способствует повышению внутрибрюшного давления, вследствие чего расправить инвагинацию в некоторых случаях не удается и приходится прибегать к оперативному вмешательству.
В связи с развитием эндоскопии и внедрением ее в клиническую практику, стало возможным изменить подходы к выбору лечебной тактики при инвагинации кишок. Ряд хирургов показания к консервативному лечению ставят на основании осмотра слизистой кишеч-
ника в области инвагината с помощью колоноскопии [7,44,52,70,79, 80,187,188,248].
Выдающимся достижением последнего десятилетия в лечении инвагинации у детей является внедрение в клиническую практику лапароскопии. Лапароскопия позволяет надежно выявить инвагинат, облегчить его расправление, оценить состояние кишки в зоне ущемления и выявить (или исключить) сопутствующую патологию, способствующую возникновению инвагинации [59,68,144,145,192, 249,278,332 и др.].
Прогресс в создании оптических и видеосистем для лапароскопов позволил А.Ф.Дронову и соавт. (2000) добиться полного расправления инвагината в 93,1% случаев [56].
До настоящего времени нет единого мнения о предельном уровне давления на стенку толстой кишки при пневмокомпрессии, достаточном для расправления инвагината, не создавая при этом угрозы разрыва стенки кишки. Описанные в литературе единичные случаи разрыва кишечника при пневмокомпрессии, заставляет хирургов производить гидростатическую дезинвагинацию при внутрикишечном давлении, не превышающем 60 - 120 см.вод.ст. [64,120,137,169,216,255], а применяющим аэродинамический метод расправления ограничивать давление воздуха на инвагинат до 60 -130 мм.рт.ст. [40,64,109,113,121,137,180]. О использовании повышенного внутрикишечного давления при дезинвагинации до 150 см.вод.ст. [95,173,260] или до 150 - 160 мм.рт.ст. имеются лишь единичные сообщения [56].
Опасаясь разрыва нежизнеспособной кишки, некоторые хирурги не используют даже доказанных, с точки зрения безопасности, уровней внутрикишечного давления [48,63,113,131,137,164,
341 и др.]. Тем самым, процент эффективных консервативных дезин-вагинаций у них остается низким, составляя, по данным отдельных авторов 9,1-58% [11,35,74,263,306].
В.А.Бушмелев и соавт. (1981) предложили метод ручного расправления инвагината под наркозом через хорошо расслабленную брюшную стенку без применения воздуха [26].
Сохранение интереса к данной проблеме объясняется все еще высокой летальностью, которая при поступлении больных в первые 12 часов от начала заболевания равна 1 - 2%, а при задержке до 48 часов и больше 10 - 30% [39,123,138,194].
До 15,4%о детей подвергаются повторным оперативным вмешательствам по поводу спаечной кишечной непроходимости, развивающейся после оперативного лечения инвагинации [37]. Одним из факторов снижения летальных исходов является четкое обоснование выбора способа лечения - консервативного или оперативного.
Главным резервом улучшения результатов лечения инвагинации кишок у детей является расширение показаний к консервативному расправлению и оптимизация методов бескровной дезинвагинации.
Важное значение, особенно в современных экономических условиях в России, приобретает стоимость расходов при выборе способа лечения инвагинации у детей. При хирургическом способе стоимость лечения почти в пять раз дороже, чем при консервативном [272].
Все изложенное послужило основанием для проведения настоящей работы.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ:
Научно обосновать расширение показаний к консервативному лечению инвагинации и оптимизацию лечебной тактики у детей.
ЗАДАЧИ РАБОТЫ:
Обосновать возможности расширения показаний к консервативному лечению инвагинации кишечника у детей.
Определить пределы безопасного внутрикишечного давления при консервативном лечении инвагинации у детей.
Разработать оптимальную методику консервативного расправления инвагината у детей.
Разработать лечебный алгоритм при инвагинации кишечника у детей.
Определить клинические противопоказания к попытке консервативной дезинвагинации у детей.
Провести анализ экономической эффективности консервативного и других способов лечения инвагинации у детей.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые разработана экспериментальная модель консервативного расправления инвагината, позволяющая определить давление «растяжения» на стенку толстой кишки во время пневмокомпрессии. Показаны принципы взаимодействия давлений, возникающих при консервативной дезинвагинации.
Впервые в эксперименте определены уровни давления «растяжения» на стенку толстой кишки при пневмокомпрессии у детей разных возрастных групп.
Впервые выявлена зависимость уровня давления «растяжения» от возраста ребенка при пневмокомпрессии.
Впервые доказано, что внутрикишечное давление при консервативной дезинвагинации воздухом не нуждается в специальном контроле.
Расширены показания к применению консервативного метода лечения инвагинации у детей. Установлено, что перитонит является
11 единственным противопоказанием к попытке консервативной дезин-вагинации.
Впервые разработана методика консервативного расправления инвагината с применением интубационного наркоза.
Усовершенствована технология консервативной дезинвагинации под масочным и интубационным наркозом на основе многократных попыток консервативного расправления.
Разработана система лечебных алгоритмов при инвагинации кишечника у детей.
Впервые определены роль и место интубационного наркоза в системе лечебных алгоритмов при консервативном лечении инвагинации у детей.
Определены размеры экономической эффективности предложенной тактики консервативного лечения инвагинации кишечника у детей по сравнению с эндоскопическим и оперативным методами лечения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Расширение показаний к консервативному лечению инвагинации кишечника у детей позволило снять любые временные ограничения, связанные с продолжительностью заболевания (противопоказание только перитонит), что привело к увеличению числа детей, излеченных бескровным способом.
Доказанная безопасность консервативного лечения инвагинации кишечника у детей позволила применить в клинической практике повышенные уровни (150 - 200 мм.рт.ст.) внутрикишечного давления при дезинвагинации и отказаться в необходимости осуществления контроля за ним, тем самым упростить методику и увеличить на 21% больных, излеченных бескровным методом.
Бескровное расправление инвагината с применением интубаци -
онного наркоза позволило увеличить на 11% успешных консервативных дезинвагинаций за счет релаксации мышц передней брюшной стенки, увеличения объема вводимого в прямую кишку воздуха и снятия спазма в области шейки инвагината.
Применение многократных (до 8) попыток дезинвагинаций под масочным наркозом и (до 5) под эндотрахеальным обезболиванием, позволяет увеличить на 19,5% эффективность бескровного расправления.
Разработка последовательности (алгоритмов) лечебных мероприятий и введение в технологическую цепь интубационного наркоза позволили у 99% детей расправить инвагинат консервативным методом.
Доказано, что стоимость консервативного лечения инвагинации кишечника у детей меньше в 5 раз лапараскопической дезинвагинаций и в 10 раз оперативного вмешательства.
Достижение клинического выздоровления за 26-летний период у 92,2% детей с инвагинацией кишечника при консервативном лечении, простота исполнения и доступность методик показывает практическую значимость выполненной работы.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Сроки заболевания и основных его клинических проявлений не являются противопоказанием к попытке консервативного лечения инвагинации кишечника у детей.
Реально достижимые уровни давления в толстой кишке при консервативной дезинвагинаций не грозят разрывом ее стенки и не нуждаются в специальном контроле.
Единственным противопоказанием к применению консервативного лечения инвагинации кишечника у детей являются клинические признаки перитонита.
4. Консервативное лечение инвагинации кишечника у детей имеет значительные преимущества перед эндоскопическим и оперативным способами лечения.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.
Разработанные методики консервативного лечения инвагинации кишечника у детей внедрены в практику детских хирургических отделений: МЛПУ «4 детская клиническая больница» и «Зонального перинатального центра» г.Новокузнецка, детских хирургических отделений городов Кузбасса: (Киселевск, Прокопьевск, Междуре-ченск, Осинники, Мыски, Таштагол).
Результаты, полученные при исследовании, излагаются в преподавательском процессе на кафедре детской хирургии Новокузнецкого ГИУВа.
АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ.
Материалы диссертации доложены на итоговой научно - практической конференции «Медицинская наука - практике», г.Новокузнецк, 1992 г., Всероссийской юбилейной научно - практической конференции, посвященной 70 - летнему юбилею городской клинической больницы № 1 г.Новокузнецка 25 - 26 ноября 1999 г., Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения», г.Ленинск - Кузнецкий, 2001 г., Всероссийской конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины», г.Ленинск - Кузнецкий, 2002 г., Всероссийской конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» г.Ленинск - Кузнецкий, 2003 г. На областных обществах детских хирургов: г.Кемерово, 2000, 2001 гг., г.Новокузнецк, 2002, 2003 гг. На объединенной научной конференции кафедры детской хирургии и кафедры педиатрии Новокузнецкого ГИУВа совместно с сотрудниками хирургического и
соматических отделений ДКБ № 4, 2004. На областном обществе хирургов г.Новокузнецк, 2004.
ПУБЛИКАЦИИ.
По теме диссертации опубликовано 31 научная работа. В ходе работы защищены 2 патента на изобретение, получены две приоритетные справки на изобретение.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа содержит 12 таблиц и 21 рисунок. Библиографический указатель содержит 355 источника, из них 192 отечественных и 163 иностранных.
Методы лечения инвагинации кишечника у детей
На протяжении многих лет существуют два способа лечения инвагинации кишечника - консервативный и оперативный. Но, тем не менее, полного единодушия в выборе рационального подхода к каждому из них в детском возрасте еще не достигнуто.
Еще в 1676 году P.Barbette [200] (цит. по M.M.Ravitch 1959) описал клиническую картину инвагинации и предложил «прежде чем больной с инвагинацией умрет, разрезать брюшные мышцы и извлечь инвагинат пальцами» [315]. Однако в это время оперативная хирургия была развита слабо, поскольку не были внедрены в практику ее основы - асептика и антисептика, и многие хирурги придерживались консервативных методов лечения инвагинации.
Применялись различные клизмы - теплые, холодные, масляные, из отваров трав и кореньев, вдувание воздуха через прямую кишку при помощи воздуходувных мехов, или газов, из специально сконструированных для этой цели генераторов [337].
Предпринимались попытки механического расправления инваги-ната через прямую кишку бужами с мягким покрытием, а так же с помощью теплых ванн [315]. Данные мероприятия редко приводили к выздоровлению [287]. Но, тем не менее, они не побуждали хирургов к активному оперативному вмешательству.
Существовавшее в те годы мнение об опасности оперативного лечения инвагинации кишечника приводило некоторых хирургов к выжидательной тактике после неэффективных консервативных мероприятий в надежде на то, что произойдет слипание и самопроизвольное отторжение омертвевшего инвагината через прямую кишку [33,329]. При таком подходе к лечению заболевания летальность у детей в возрасте до 6 месяцев достигала 88%, во втором полугодии 82%, от 2 до 10 лет-72% [281].
Датский педиатр Н. Гиршпрунг первым доказал эффективность бескровного метода гидростатической дезинвагинации, который он успешно стал применять с 1871 года [259]. И только при безуспешной попытке расправить инвагинат и в запущенных случаях автор выполнял операцию. Такой подход к лечению инвагинации позволил ему снизить летальность среди леченных консервативно до 23%, а общую - до 35%.
Но, несмотря на резкое снижение летальных исходов при внедрении консервативного метода, бурное развитие брюшной хирургии с конца XIX начала XX века привело к тому, что многие хирурги отказались от применения бескровного лечения [66,85,165,299,300].
Однако в Скандинавских странах и Австралии, «где осуществлялась более ранняя госпитализация» [282], для некоторых хирургов методом выбора продолжала оставаться бескровная дезинвагинация, которая показывала гораздо лучшие результаты, чем при первично хирургическом лечении [256,258,293]. Так, по данным S.Monrad (1925, 1926), летальность среди детей, леченных первично консервативным и хирургическим способами, составила 19,1% и 68,8% соответственно. При этом автор особо подчеркивал, что разрыва нежизнеспособной кишки и развития перитонита можно избежать, если применять дифференцированный подход к срокам консервативного лечения при различных формах инвагинации: тонкокишечной в течение первых 12 часов, илеоцекальной в течение 24 часов, толстокишечной в течение 36 часов от начала заболевания. Но он возражал против применения бескровного лечения инвагинации у детей старше двух лет, у которых, по его мнению, чаще встречаются анатомические причины внедрения.
В дальнейшем о высокой эффективности консервативного способа лечения сообщил P.Hipsley (1935), который добился успеха в 60,4% случаях при илеоцекальной инвагинации и внутрикишечном давлении 3,5 фута водного столба (78,4 мм.рт.ст). Данная методика позволила снизить общую летальность до 9,8% за счет того, что часть детей избежала оперативного вмешательства, а при только хирургическом лечении она составила 14% по данным того же госпиталя. Более того, P.Hipsley указывал на развитие спаечного процесса в брюшной полости после операции по поводу инвагинации кишок, который в свою очередь может привести к летальному исходу. В качестве примера автор привел случай смерти ребенка от спаечной непроходимости, развившейся через несколько лет после оперативного лечения данной патологии [257,258].
Открытие рентгеновских лучей, а вместе с тем внедрение рентгенологического метода в клиническую практику сыграло определенную роль в широком распространении консервативного метода лечения инвагинации кишечника. Первую репродукцию ирригограм-мы при кишечном внедрении опубликовал в 1913 году Ladd [276]. С целью диагностики данной патологии применялись различные контрастные вещества, которые вводились через прямую кишку. Иногда при этих исследованиях встречались случаи расправления инвагината в момент заполнения контрастным веществом толстой кишки [195,280,317]. Данные сообщения не были оставлены без внимания и побудили ряд хирургов производить консервативное расправление инвагинации воздухом или контрастной клизмой под рентгеновским экраном [53,295,302,308,320,336,337,349].
Методы исследования больных
Клиническое исследование больных с инвагинацией кишечника включало в себя: подробный сбор жалоб пациента, тщательное изучение анамнеза заболевания и развития динамики клинических симптомов, оценку объективных и лабораторных данных при поступлении в клинику, определение лечебной тактики, выполнение лечебных мероприятий, а так же динамическое наблюдение за течением заболевания. Расчет экономических затрат на лечение больных инвагинацией кишечника проводили на основании финансовых нормативов и межтерриториальных тарифов для медицинских учреждений работающих в системе ОМС на 2002 г., утвержденные Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области от 14.01.2002 г.
Для разработки этих вопросов была создана карта обследования изучаемой категории больных. Формирование базы данных, преобразование, математическую обработку проводили с помощью персонального компьютера на базе процессора Intel - Pentium 4, с применением пакетов Microsoft Office и программы STATISTICA 99 Edi tion (США)1. Нормальность распределения проверяли при помощи критерия Колмогорова - Смирнова. Интервальные величины сравнивали с помощью t - критерия Стьюдента. Для оценки различий нескольких групп по разработанным параметрам и выявления приоритетных влияний применяли однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Связь исследуемых данных проверяли с помощью корреляции Пирсона (для интервальных данных) и корреляции Спирмена (для категориальных данных). Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными при уровне значимости Р 0,05.
Главным при постановке диагноза является выяснение жалоб и анамнестических данных, которые служат основой для решения вопроса о характере заболевания. Ведущую роль в диагностике инвагинации кишечника, с нашей точки зрения, занимает правильная оценка развития клинических симптомов в динамике при различных формах внедрения.
Осмотр детей мы начинали с оценки общего состояния и далее по системам по общепринятой методике. Особое значение придаем организации диагностического и лечебного процесса. В приемном отделении больному с подозрением на инвагинацию кишок выполняются: обзорная рентгенография брюшной полости, лабораторные анализы (общий анализ крови, общий анализ мочи), очистительная клизма, ультразвуковое исследование брюшной полости (для уточнения диагноза стали применять с 1998 г.). После выполненных данных мероприятий больной осматривается анестезиологом и проводится премедикация для определения лечебной тактики.
Пациент осматривается при поверхностном сне с целью выявления перитонеальных знаков (напряжение мышц передней брюшной стенки) и зоны наибольшей болезненности. Если у пациента обнаруживаются клинические признаки осложнений со стороны органов брюшной полости (перитонит), то он переводится в отделение реанимации для предоперационной подготовки и в дальнейшем выполнения оперативного вмешательства.
При отсутствии клинических признаков осложнений со стороны органов брюшной полости (перитонита) углубляется наркоз и определяются размеры, контуры, локализация и подвижность инвагината. Данное обследование проводится в рентгенологическом кабинете.
В зависимости от сроков и формы внедрения мы применяли различные способы консервативного расправления. Начинали бескровную дезинвагинацию под масочным наркозом с контролем на электронно - оптическом преобразователе (ЭОП). После расправления инвагинации больному давали выпить жидкий барий и переводили в отделение детской хирургии для наблюдения.
В случае неудачи после многократных (до 8 раз) попытках расправить инвагинат под масочным наркозом мы переходили в рентгенологическом кабинете на интубационный наркоз, с применением релаксации мышц передней брюшной стенки.
Если не удавалось при многократных (до 5 раз) попытках ликвидировать непроходимость кишечника под эндотрахеальным наркозом, то больного переводили в операционную для выполнения лапароскопической дезинвагинации. И только при неудачной попытки расправить инвагинат под контролем лапароскопии переходили на оперативное лечение инвагинации.
Метод расправления инвагината с обтурацией anus'а
Для обтурации прямой кишки использовали либо специальную резинову манжетку, которая после проведения за анальный сфинктр раздувалась, либо оливу. Эти приспособления позволяют поднять и удержать давление в просвете кишки в пределах 110-140 мм.рт.ст. Метод позволяет расправить слепо - ободочную и подвздошно -ободочную формы внедрения со сроками заболевания от 12 до 36 часов.
После выполненной обтурации прямой кишки мы повышали внутрикишечное давление до указанных пределов, при этом проводя массаж передней брюшной стенки против часовой стрелки. Кратковременным включением ЭОП контролировали процесс дезинвагинации. Исчезновение опухолевидного образования в брюшной полости, резкое вздутие живота, снижение внутрикишечного давления свидетельствовало о расправлении инвагината. Данный факт подтверждали рентгенологическим снимком.
После опорожнения воздуха из кишечника проводили пальпацию брюшной полости для исключения сложной формы инвагинации.
Если инвагинат не расправился при этом методе, то мы переходили к способу с усиленной обтурацией анального отверстия.
В основе закрытого метода расправления инвагината лежит дальнейшее повышение внутрикишечного давления до 150 - 200 мм.рт.ст. Этот уровень давления является необходимым условием для расправления слепо - ободочной и подвздошно - ободочной форм инвагинации со сроками заболевания свыше 24 — 36 часов.
Усиление обтурации анального сфинктра достигается путем дополнительного сжатия ягодиц руками с последующим нагнетанием воздуха в прямую кишку. Наш клинический опыт показывает, что метод дезинвагинации при усиленной обтурации ануса не может превысить внутрикишечное давление более 200 мм.рт.ст., так как анальный сфинктр является естественным вентиле, через который происходит сброс воздуха.
Если при закрытом способе инвагинат не расправляется, то приступали к повторным попыткам его расправления, предварительно каждый раз освободив кишечник от воздуха. Повторные попытки расправления проводили с обязательным применением мануального пособия через брюшную стенку. Таких попыток расправления мы осуществляли до 8 раз. В некоторых случаях, даже при использовании данного способа дезинвагинация не наступала из - за выраженного отека кишечной стенки. В этих случаях мы переходили на усовершенствованную методику расправления под эндотрахеальным наркозом.
Способ осуществляется следующим образом. При подозрении на кишечную инвагинацию после выполнения предварительных диагностических процедур (исследования клинического анализа крови, мочи, обзорной рентгенограммы брюшной полости в вертикальном положении, пальпации живота в условиях медикаментозного сна), больному назначается стандартная премедикация (0,1% раствор атропина и 1% раствор димедрола в возрастных дозировках внутримышечно), после чего больной транспортируется в рентгеновский кабинет, где ему проводится поднаркозная пневмоколоноскопия. Наркоз осуществляется анестезиологом.
Проводится ингаляционный масочный наркоз фторотан + закись азота + кислород по полуоткрытому контуру для детей раннего возраста и полузакрытому - для старших пациентов. По достижении необходимой глубины наркоза ребенку в толстую кишку вводят наконечник с оливой на конце, соединенный с баллоном Ричардсона и манометром системой полихлорвиниловых трубок. По трубке в кишку вводится воздух из расчета 150 - 200 см3 на килограмм веса. Этот объем воздуха необходим для диагностики инвагинации. При подтверждении диагноза инвагинации, то есть четкой визуализации головки инвагината осуществляется рентгеновский снимок, после чего для расправления вводится дополнительная порция воздуха с таким расчетом, чтобы общий его объем достигал 250 - 340 см3 на килограмм веса больного. Манипуляция сопровождается поднаркозной пальпацией живота.
Результаты консервативного лечения
В первой стадии заболевания, при сроках госпитализации больных до 12 часов от момента возникновения инвагинации, консервативное лечение применялось у 207 детей (96,7%) из 214 поступивших. 176 пациентов (85%) были с подвздошно - ободочной, 28 (13,5%) со слепо - ободочной и 3 (1,5%) с толсто - толстокишечной формами внедрения.
Наличие проявлений «первичного шока» [342] на этих сроках заболевания, диктовали нам необходимость проведения инфузион-ной терапии у 12 больных (5,8%), у 3 из которых имелись сомнительные симптомы раздражения брюшины. Данная терапия проводилась в течение 1-3 часов и была эффективна у всех пациентов, что выражалось в улучшении общего состояния и самочувствия детей, понижении температуры тела, восстановлении периферического кровообращения и отсутствии перитонеальной симптоматики. В зависимости от формы внедрения при дезинвагинации мы использовали следующее внутрикишечное давление (табл. 7).
Длительность расправления инвагината в первой стадии составила до 10 минут у 187 больных (90,3%), от 10 до 20 минут у (5,8%), свыше 20 минут у 8 (3,9%). Консервативное лечение оказалось успешным в первой стадии у 193 пациентов, что составило 93,2%, из них у 3 детей инвагинация была расправлена под эндотра-хеальным наркозом.
В 80,3% случаев расправление наступило при однократном введении воздуха в прямую кишку, но в то же время у 38 пациентов (19,7%) потребовалось выполнить от 2 до 8 попыток дезинвагинации, в том числе и при интубационном наркозе (3). Данные дети имели подвздошно - ободочную форму внедрения. У 14 больных (6,8%) расправить инвагинат нам не удалось.
Следует отметить, что у одного ребенка дополнительно инвагинация была расправлена под контролем лапароскопии. Данный больной госпитализирован с подозрением на острый аппендицит, для исключения которого и проводилось эндоскопическое исследование. Под контролем лапароскопа при введении воздуха в прямую кишку инвагинат был расправлен.
Во второй стадии инвагинации кишок из 71 пациента, госпитализированных в сроки от 12 до 24 часов от начала заболевания, консервативное лечение аэродинамическим способом применялось у 69 детей (97,2%), из них 61 (88,4%) имели подвздошно - ободочную, 6 (8,7%) слепо - ободочную, 2 (2,9%) толсто - толстокишечную формы внедрения.
Показания к проведению инфузионной терапии на этих сроках заболевания имели 7 детей (10%) с явлениями шока и интоксикации, у 3 из них определялись сомнительные симптомы раздражения брюшины. Терапия проводилась в течение 2 часов, после которой значительно улучшилось состояние ребенка и не определялись перито-неальные знаки, что и явилось критерием для проведения консервативного лечения. В зависимости от формы кишечного внедрения при дезинвагинации мы применяли следующее внутрикишечное давление (табл. 8).
Длительность манипуляции при расправлении инвагината у 54 больных (78,3%) не превышала 10 минут, у 9 (13%) дезинвагина-ция наступила от 10 до 20 минут и у 6 (8,7%) свыше 20 минут. Бескровная дезинвагинация во второй стадии оказалась успешной у 64 пациентов (93%), при этом у одного из них расправление наступило только при использовании эндотрахеального наркоза.
В третью стадию патологического процесса при сроках заболевания от 24 до 48 часов из 48 госпитализированных больных консервативное лечение применялось у 44 (91,7%). 36 пациентов (81,8%) имели подвздошно - ободочную форму внедрения, 7 (16%) слепо — ободочную и один (2,2%) толсто — толстокишечную. У 6 детей (13,6%) до выполнения бескровного лечения проводилась ин-фузионная терапия, у 4 из них определялись сомнительные симптомы раздражения брюшины. После проведенной терапии в течение - 3 часов было отмечено значительное улучшение общего состояния и самочувствия больных, нормализовалась температура тела и не выявлялись перитонеальные знаки. В зависимости от формы кишечного внедрения в третьей стадии мы применяли следующее внутри-кишечное давление при консервативной дезинвагинации (табл. 9).
![Совершенствование диагностики и лечебной тактики при острой инвагинации кишечника у детей с использованием ультрасонографии [Электронный ресурс]](/i/i/4715/196613.png "Совершенствование диагностики и лечебной тактики при острой инвагинации кишечника у детей с использованием ультрасонографии [Электронный ресурс] Ершова Наталья Геннадьевна")
