Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы
1.1. Особенности этиопатогенеза инвагинации кишечника у детей.
1.2. Анализ классификаций инвагинации кишечника. 21-24
1.3. Особенности клинической картины кишечной инвагинации у детей .
1.4. Принципы диагностики инвагинации кишечника у детей и методы контроля эффективности 26-30 консервативного лечения.
1.5. Лечение инвагинации кишечника. 30-35
2. Кошлшция патогенеза и классификация инвагинации кишечникка .
2.1 Концепция патогенеза. 36-42
2.2. Классификация инвагинации кишечника . 42-45
3. Характеристика клинического материала и методов исследования .
3.1 Характеристика клинического материала. 46-51
3.2. Методы исследования . 52-53
4. Клиника и лечение вариантов инвагинации кишечника у детей .
4.1. Клиника и лечение инвагинации у детей. 54-64
4.2. Особенности клиники и течения рецидивирующей инвагинации у детей .
4.3. Особенности клинического течения самостоятельно расправляющихся инвагинаций у детей.
Общее заключение 82-93
Выводы 94-95
Практические рекомендации 96
Список литературы
- Особенности клинической картины кишечной инвагинации у детей
- Классификация инвагинации кишечника
- Методы исследования
- Особенности клиники и течения рецидивирующей инвагинации у детей
Введение к работе
Актуальность исследования. В структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости инвагинация кишечника у детей занимает второе место, уступая лишь острому аппендициту, и первое место (70-80%) от всех видов приобретенной кишечной непроходимости. Наиболее часто заболевание возникает у детей грудного возраста и преимущественно поражает мальчиков (Подкаменев В.В.,2009; Акжигитов Г.Н.2009).
В течение длительного периода изучения инвагинации кишечника, благодаря исследованиям отечественных и зарубежных хирургов, (Рошаль Л.М.,1969; Беляев М.К.,2003; Baracchini A.,1995) было достигнуто существенное улучшение эффективности диагностики, обосновано и доказано преимущество консервативного лечения этого заболевания по сравнению с хирургическим лечением. В последние десятилетия дальнейшее укрепление приоритета методов консервативного расправления инвагинации кишечника и сокращение оперативных вмешательств обусловлено внедрением в практику УЗИ и эндоскопической хирургии, что привело к снижению летальности до 0,5 – 1% (Агаев Г.Х.,2000;Гераськин А.В.,2009).
Вместе с тем, остаются неопределенными важные, с научной и практической точки зрения вопросы, касающиеся выбора хирургической тактики при рецидивирующем варианте течения кишечной инвагинации, который встречается с частотой от 1,5 до 12,0 % от общего числа больных с этим заболеванием (Беляев М.К., 2006; Романовский И.В., 1987; Подкаменев В.В.,1997; Champoux A.N.,1990; Ein S.H.,1991).
В современных условиях, в связи с совершенствованием диагностики, раннее поступление больных в стационар, сопровождается учащением числа наблюдений самостоятельно расправляющихся внедрений, сопровождающихся типичной симптоматикой инвагинации кишечника. Между тем, сведения о расшифровке природы и данные о клиническом значении этого феномена и его отличии от давно известных практике транзиторных (физиологических) внедрений в литературе отсутствуют.
Очевидно, что ответ на вышеизложенные вопросы, следует искать в особенностях патогенеза инвагинации. Однако, после опубликования классической работы М.М. Дитерихса (1913) о механизме развития внедрений и единичных исследований, посвященных патогенезу инвагинации кишечника, трактовка возникновения и формирования инвагинации практически остается неизменной (Сащикова В.Г.,1969, Подкаменев В.В., 2009).
Между тем, некоторые тезисы этой теории противоречат современным положениям анатомии и физиологии кишечника (Гайтон А.Х., Холл Д.Э., 2008) и не позволяют более точно интерпретировать природу возникновения внедрений.
В настоящее время на смену рентгенологическим методам диагностики и контроля эффективности расправления кишечной инвагинации в клиническую практику внедрены и получили общее признание ультразвуковые исследования (Дворяковский И.В.,1997;Ершова Н.Г.,2007; Васильев Ю.А., 2010; Kenney I.Y.,1990), широко применяется эндоскопическая хирургия (Дронов А.Ф., Поддубный И.В., 2000). Вместе с тем, значение этих методов при распознавании рецидивирующих и самостоятельно расправляющихся инвагинаций освещено недостаточно.
Вышеизложенные предпосылки и явились основанием для выполнения настоящего диссертационного исследования.
Цель исследования: Уточнение этиопатогенеза, оптимизация диагностики и лечения вариантов течения инвагинации кишечника у детей.
Задачи исследования:
-
Уточнить механизм формирования внедрений, исходя из современных положений анатомии и физиологии кишечника, и разработать классификацию инвагинации кишечника у детей.
-
Изучить эпидемиологию и особенности клинического течения вариантов инвагинации кишечника, согласно разработанной классификации.
-
Разработать алгоритм диагностических мероприятий и лечебную тактику при рецидивирующей и самостоятельно расправляющейся инвагинации кишечника у детей.
-
Провести сравнительный анализ результатов лечения инвагинации кишечника и вариантов ее течения на основании собственного клинического материала.
Научная новизна исследования:
-
Создана оригинальная концепция механизма формирования инвагинации кишечника и на её основе разработана классификация данной патологии у детей.
2. Впервые изучены эпидемиология и особенности клинического течения рецидивирующего и самостоятельно расправляющихся вариантов кишечной инвагинации у детей.
3. Разработан алгоритм лечебно-диагностических действий при инвагинации кишечника, при различных вариантах её клинического течения.
Практическая значимость:
-
Установлено, что разработанная этиопатогенетическая концепция инвагинации кишечника, достаточно полно объясняет механизм формирования внедрений и варианты их течения.
2. Определено, что возникновение рецидивирующих и самостоятельно расправляющихся инвагинаций зависит от возрастных особенностей и преморбидного состояния детей.
3. Установлено, что природа и клиническое течение рецидивирующей инвагинации у детей обусловлена возрастной морфо-функциональной незрелостью илеоцекального отдела кишечника.
4. Доказано, что самостоятельно расправляющаяся инвагинация является компенсированной формой функциональных расстройств кишечника различной природы.
5. Выявлено, что применение предложенной классификации позволяет более четко определять варианты течения инвагинации кишечника, а сама классификация не противоречит международной классификации болезней.
6. Установлено, что разработанный алгоритм диагностики и лечения рецидивирующей кишечной инвагинации позволяет определять оптимальную хирургическую тактику при данном варианте течения инвагинации кишечника.
Положения, выносимые на защиту:
-
Первичная инвагинация кишечника является острым функциональным расстройством, которое возникает не в результате дискоординации моторики продольных и круговых мышц кишечника, а вследствие прерывания и последующего восстановления естественной перистальтики.
-
В клинической практике следует различать острую и рецидивирующую инвагинации, которые возникают вследствие декомпенсированных функциональных расстройств кишечника (кроме органических причин), и компенсированные, самостоятельно расправляющиеся внедрения.
3. Лечение неосложненной рецидивирующей инвагинации (кроме органической природы) должно осуществляться консервативными методами, критерием несостоятельности которых, помимо ультразвукового исследования, является диагностическая лапароскопия.
4. В связи с возможным самостоятельным расправлением внедрений, при раннем до 8 часов от начала заболевания поступлении больных с острой кишечной инвагинацией, для предотвращения напрасных и не безопасных для здоровья ребенка вмешательств показано применение спазмолитических лекарственных препаратов и динамическое наблюдение в течение 3-4 часов с последующим контролем ультразвукового исследования.
Внедрение результатов исследования:
Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений Ярославской, Вологодской областных детских больниц и детской городской больницы г.Череповца.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО Ярославской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Апробация работы:
Апробация работы проведена 03.12.2010 г. на совместном заседании коллектива сотрудников кафедр детской хирургии, хирургических болезней педиатрического факультета, госпитальной хирургии, факультетской хирургии, общей хирургии, хирургии ФПДО ГОУ ВПО Ярославской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 5 публикации в рецензируемых изданиях ВАК РФ. Результаты исследования доложены на Российском симпозиуме детских хирургов с международным участием «Приобретенная кишечная непроходимость у детей» (Ставрополь,2009г), заседании Ярославского областного научного общества хирургов (2009г), заседаниях и конференциях Вологодского областного общества хирургов и детских хирургов (2007-2009 г.г), а также конференции хирургических кафедр Ярославской государственной медицинской академии (2010г).
Объем и структура работы:
Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 105 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 103 источника, из них 78 отечественных и 25 иностранных. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 3 диаграммами, 2 схемами и 7 рисунками.
Особенности клинической картины кишечной инвагинации у детей
Значительно реже встречается другой (механический) вариант КИ, который в отличие от первого преимущественно наблюдается у взрослых и составляет до 90,0%(66) и значительно реже у детей -от 2,0% до 4,0% (17,54,83,86). Заболевание развивается вторично на фоне пороков развития и опухолей, исходящих из кишечной стенки или других этиологических факторов, при этом патологически измененный участок кишки чисто механически увлекается в воспринимающий отдел кишечника и участвует в формировании головки инвагината. Таким образом, причина механической непроходимости всегда понятна уже в момент операции, реже её удается установить при обследовании больного.
В публикациях, касающихся патогенеза КИ, к числу основных причин, влияющих на возникновение вторичной инвагинации, отдельные авторы также относят увеличение лимфатических узлов кишечника, возникших вследствие различных инфекционных заболеваний (20,70). Однако, Ст. Дмитров, Ашкрафт и другие авторы (1,36) считают, что поскольку гиперплазию лимфатических узлов часто обнаруживают после консервативного и оперативного расправления инвагинации, то её следует считать не причиной,а следствием этого заболевания.
Если механизм возникновения вторичной инвагинации был расшифрован уже на первом этапе изучения патогенеза КИ и его трактовка до настоящего времени является общепризнанной, то выяснение патогенеза идиопатической инвагинации оказалось более трудной проблемой. В определённой мере, это было связано с несовершенством знаний анатомии и физиологии того времени.
Уже с момента первых описаний идиопатической КИ существовало мнение, что заболевание возникает вследствие естественной или усиленной перистальтики путем внедрения одного неизмененного участка кишки в другой. Однако, уже в 1677 году Реуег, а затем Margani, Hunter (1789) и другие хирурги считали, что любой отдел кишечника может быть внедрен в другой, паретически расширенный участок, нормальной перистальтикой или в силу других различных причин. В первой половине девятнадцатого века, Dance (1838) дополнил эту концепцию еще одним, по его мнению, обстоятельством, необходимым для реализации ивагинации - наличием сокращенного участка кишки, который затем вследствие несовпадения диаметров внедряется в находящуюся в состоянии паралича в воспринимающую кишку.
В 1878 году Rafinesque высказал собственную точку зрения, согласно которой основным условием для возникновения КИ служит, возникший под влиянием раздражения резко сокращенный участок кишки, который в дальнейшем, в силу своей тяжести или под влиянием каловых масс перистальтикой, внедряется в соседний участок нормальной кишки.
Вскоре, Nothnagal (1896) и Propping (1897) опубликовали результаты собственных экспериментальных исследований и подтвердили данные Rafinesque. Однако, в отличие от него они считали, что на дальнейшее развитие внедрения влияет не перистальтика приводящего отдела кишечника, а одновременно возникающая дискординация в работе круговой и продольной мускулатуры его стенки. Вместе с тем, трактовка этих ученых о механизме формирования патоморфологической структуры КИ была неоднозначной. Nothnagel полагал, что дальнейшее прогрессирование внедрения зависит от сокращений продольной мускулатуры спазмированного участка. Propping придерживался противоположного мнения и основную роль в этом процессе отводил круговой мускулатуре, так как согласно физиологии кишечника, сокращения продольных мышечных слоев способствуют расправлению инвагината, а не его внедрению.
Вышеуказанные противоречия в трактовке патогенеза КИ были устранены в работе М.М. Дитерихса (1913) «К вопросу о механизме внедрения кишок», основанной на экспериментальных исследованиях и клинических наблюдениях. Автор критически рассматривает взгляды предшественников и высказывает свое мнение о механизме возникновения КИ и трех основных компонентах формирования её патоморфологической структуры: стойкого спазма участка кишки, первоначального внедрения и последнего этапа - развития собственно инвагинации.
Возникновение пускового механизма внедрения, стойкого спазма, который приводит к дискоординации моторики круговых и продольных мышц кишечника, М.М. Дитерихс объяснял внешними и внутренними раздражителями, а также нарушениями кровообращения кишечника. При этом он различал два варианта спазма мышц кишечной стенки: кратковременный (физиологический) - незначительный по длине, спонтанно расправляющийся в течение 2-10 минут, в результате сокращения продольных мышц участок спазма, и более длительный спазм, возникающий вследствие тонического сокращения всех мышечных слоев, который приводит к развитию патологических внедрений. Отметим, что на развитие того или иного варианта спазма, по мнению автора, основное влияние оказывает продолжительность воздействия раздражителя, и, в меньшей степени, нарушения кровообращения стенки кишки вследствие сжатия сосудов.
Второй компонент инвагинации: незначительное начальное внедрение сокращенной части кишки в соседнюю- воспринимающую кишку, и нависание краев последней над первой, автор относил за счет простого увеличения длины и уменьшения диаметра кишки в момент спазма.
Классификация инвагинации кишечника
Инвагинация кишечника относится прежде всего к одному из видов кишечной непроходимости, и поэтому данной патологии в клинической картине характерны все ее основные симптомы - боли в животе, рвота, задержка стула и газов. Одновременно с этим ее отличает и ряд особенностей, существует классическая «триада» симптомов инвагинации кишечника, которая общеизвестна. Одним из главных симптомов, появляющихся с самого начала заболевания, является сильная, схваткообразная боль в животе, приступообразный характер их чередуется с так называемыми «светлыми промежутками» или мнимым благополучием, в этот период ребенка не беспокоят боли. По нашим данным этот симптом имел место во всех случаях инвагинации кишечника в нашем исследовании. Следующий симптом - это наличие пальпируемой «опухоли» в брюшной полости, он определялся у 334 (46,8%) детей с КИ. Выделение крови из заднего прохода или симптом «малинового желе» мы наблюдали у 133 (18,7%) пациентов.
Частота встречаемости основных клинических признаков кишечной непроходимости и «триады» симптомов у детей с КИ представлена в таблице 3. Таблица 3. Частота встречаемости основных клинических признаков кишечной непроходимости и «триады» симптомов у детей с КИ.
Согласно результатам полученных данных, хочется отметить, что в связи с улучшением диагностики и доставки пациентов в стационар, учитывая время от начала заболевания, и увеличение поступления детей в ранние сроки, встречаемость таких симптомов, как стул в виде «малинового желе», который является основным отличительным симптомом для инвагинации кишечника, и наличие пальпируемого опухолевидного образования в брюшной полости уменьшилась и составила 18,7% и 46,8% соответственно. Полученные в нашей работе данные не противоречат литературным сведениям. Таким образом, ведущими симптомами при инвагинации кишечника у детей является схваткообразная боль в животе, приступы которой чередуются со «светлыми промежутками» и рвота, которая встречается у детей с КИ по нашим данным в 72,4% случаев. Разработанная в нашем исследовании классификация КИ у детей имеет ряд преимуществ, в том числе способствует правильному выбору тактики и методу лечения. Учитывая вышеизложенное, показаниями к консервативному лечению являются: 1. Первичная КИ, неосложненная некрозом кишки и перитонитом, кроме тонко-тонкокишечной локализации инвагината. 2. Вторичная КИ на фоне системных и воспалительных заболеваний кишечника, неосложненная некрозом кишки и перитонитом. 3. Рецидив КИ: ранняя и поздняя. Из 713 детей с кишечной инвагинацией, у 598 (83,9%) оказалось эффективным консервативное лечение путем дозированной пневмокомпрессией кишечника, из них были 208 (37,3%) детей старше 1 года. При выполнении пневмоирригоскопии возникли осложнения в двух (0,3%)случаях - перфорация стенки толстой кишки, в обоих случаях произведена лапаротомия, ушивание перфорации кишки, дезинвагинация без резекции кишки.
При ретроспективном анализе данных, когда в целях диагностики КИ у детей метод УЗИ не применялся так активно, и не был разработан алгоритм лечебно-диагностических действий, попытки консервативного лечения проводились у 4 детей с тонко-тонкокишечным видом внедрения. Во всех случаях они не привели к расправлению инвагината, что потребовало оперативного вмешательства.
Распределение больных после консервативного лечения КИ по срокам от начала заболевания. срок заболевания количество больных абсолютное число % По срокам заболевания больные распределились следующим образом: до 6 часов поступило 276(46,1%) детей, в сроке от 6 до 12 часов - 155 (25,9%), в период от 12 до 24 часов- 127 (21,2 %) больных, от 24 до Збчасов-35 (5,9 %), от Збчасов до 2 суток- 4 (0,7 %) пациентов, и свыше 48 часов - 1 (0,2%) ребенок.
Высокий процент (93,2%) детей, поступивших до 24 часов от начала заболевания, позволяет предположить о возможности успешного консервативного лечения КИ до 24 часов от начала симптомов заболевания.
Анализ клинического материала проводили с использованием архивных материалов, собственных наблюдений, данных лабораторных и специальных исследований. Методы первичной диагностики КИ и контроля после её устранения в зависимости от времени проведения исследований, а таюке оснащения лечебных учреждений были различными. В 90 годах прошлого столетия диагноз КИ, помимо клинических данных, подтверждали обзорной рентгенографией или рентгеноскопией кишечника в момент консервативного расправления инвагината. Эффективность лечения контролировали последующим динамическим наблюдением за поведением ребёнка до появления самостоятельного стула. С этой целью нередко через рот давали небольшое количество бариевой взвеси, в зависимости от возраста ребенка. В последнее десятилетие основным методом распознавания КИ и контроля её устранения преимущественно являлась ультразвуковая сонография (УЗИ).
Контроль за расправлением инвагината осуществлялся дважды - пальпация живота под АМН (определялось наличие или отсутствие «колбасовидного образования») и проведение УЗИ через 3-6 часов после дезинвагинации. Общий анализ клинического материала- 598 больных с КИ, которым было выполнено консервативное расправление инвагинации, не выявил существенных отклонений от известных фактов(9,56,62).
Установить какую-либо достоверную закономерность влияния того или иного провоцирующего фактора на механизм возникновения КИ не удалось, хотя у детей грудного возраста начало заболевания более часто можно было связать с введением в питание прикорма или докорма. В то же время, среди наблюдавшихся больных, не констатировано значимого количества случаев с верифицированными диагнозами респираторной или кишечной инфекций. Заболевание преимущественно встречалось у детей грудного возраста от Змее, до Ігода - 383(66,2%), среди которых преобладали мальчики 420 (70,2%). В связи с этим, можно полагать, что преобладание мальчиков (в 2,5 раза) по отношению к девочкам среди больных с КИ, обусловлено заложенным в онтогенезе их неравномерном созревании (гетерохрония пола). Это положение находит подтверждение в том, что и некоторые заболевания желудочно-кишечного тракта (пилоростеноз, холецистит и др.) также чаще встречаются у мальчиков, что не может быть объяснено с иных общебиологических позиций.
Методы исследования
В настоящее время, в связи с улучшением диагностики КИ врачами поликлиник и скорой помощи, а также внедрением в практику методов УЗИ, раннее поступление больных в стационар становится скорее правилом, чем исключением. Наряду с этой положительной тенденцией участились наблюдения и самостоятельно расправляющихся внедрений (СРВ) кишечника. Однако, несмотря на определенное значение этого явления для клинической практики, в современной литературе мы не встретили публикаций, посвященных этой проблеме.
В связи с тем, что в протокол обследования больных с КИ диагностика и контроль расправления КИ с помощью УЗИ, был внедрен в одном из лечебных учреждений (г. Ярославль), где выполнялась работа, с 2006г. нами было проведено отдельное исследование, посвященное этой проблеме. Согласно исследованию в течение трех лет (2006-2009г.) в Ярославскую областную клиническую детскую больницу обратилось 118 больных в возрасте от 3 месяцев до 12лет, из которых 95 (80,5%) поступили в приемное отделение до 24 часов от начала заболевания с диагнозом КИ.
Из 118 поступивших больных у 3 (2,5%) пациентов заболевание не было подтверждено в приемном отделении стационара. Между тем, у этих детей перед направлением на госпитализацию имелись клинические симптомы КИ, кроме стула типа «малинового желе», а по данным УЗИ, выполненных в стационаре, определялись характерные признаки (утолщение стенки кишечника, увеличение регионарных брыжеечных лимфатических узлов и др.), свидетельствовавшие о перенесенной КИ. Из числа 115 госпитализированных больных с подтвержденным диагнозом КИ, у 10 (8,5%) пациентов при выполнении сеансов консервативного лечения при нагнетании воздуха в толстый кишечник он относительно свободно проходил за баугиниевый клапан, а контрольные УЗИ подтверждали предшествующую инвагинацию. Таким образом, из 118 пациентов с КИ у 13 (11,0%) - было констатировано СРВ. Из них 11 детей были доставлены в клинику от 4 до 12 часов после начала заболевания. Консервативное расправление КИ было выполнено 88 (83,8%) детям, 17 (16,2%) больных, подверглись оперативному лечению. Таблица 9. Распределение больных по возрасту и исходам заболевания. Возраст ребенка Дети до 1 года 1-3 года 4-6 лет 7-12 лет Всего абс.,% Самостоятельное расправление до поступления в стационар 3 3(2,5) Самостоятельное расправление в стационарных условиях 1 6 1 2 10(8,5) Консервативное расправлениеинвагинации 37 30 19 2 88(83,8) Оперативное лечение 11 3 2 1 17(16,2) Итого 49/1 р 0.01 42/9 р 0.05 22/1 р 0.05 5/2 р 0.01 118/13 (100) - Процент рассчитан по отношению к общему количеству больных. - Процент рассчитан по отношению к количеству больных грудного и дошкольного возраста. Статистически достоверно по отношению к количеству больных грудного и дошкольного возраста.
Представленная в главе 2 трактовка механизма СРВ и возникновения КИ, позволяет рассматривать их, как две стороны одного процесса, протекающего с классическими симптомами кишечной непроходимости. Однако, если СРВ относятся к компенсированным острым функциональным расстройствам, то КИ свидетельствуют об утрате энтеральной нервной системой способности к восстановлению проходимости кишечника физиологическим путем (антиперистальтикой).
Как свидетельствует опыт в естественных условиях в связи с различными по силе и качеству раздражителями, а также состояниями регуляторной системы кишечника не редко встречаются, более легкие не тонические, а на почве спазма «транзиторные» внедрения стенок кишок. Они возникают на фоне функциональных расстройств моторики кишечника разнообразной природы и протекают безболезненно или сопровождаются кратковременными не манифестирующими болями, которые, по мнению М.М. Дитерихса(28) являются «физиологическими». Отметим, что «транзиторные» внедрения, согласно данным А.Ю. Васильева, при ультразвуковых исследованиях имеет свои отличающие её от КИ признаки. Их характеризует короткая, не превышающая 2-3 см., протяженность тени инвагината.
Общий анализ 13 больных с СРВ не выявил существенных отклонений от известных фактов, касающихся клинической картины КИ. Вместе с тем, из 49 детей грудного возраста госпитализированных по поводу КИ самостоятельное расправление внедрения наблюдалось только у одного восьмимесячного ребенка. При дальнейшем обследовании у него диагностирована общая незрелость нервной системы и гастро-эзофагеальный рефлюкс. Это наблюдение позволяет считать, что СРВ не свойственны нормально развивающимся детям до одного года. Это связано с тем, что в ответ на пищевые и другие раздражители их незрелая энтеральная нервная система, как правило, реагирует длительными тоническими сокращениями стенок кишок и развитием острой КИ. Напротив, явное преобладание СРВ у детей раннего возраста 9 (7,6%) по отношению к общему количеству детей доставленных и госпитализированных в клинику с КИ, косвенно свидетельствует о достаточной зрелости кишечника и более адекватной его реакции на возрастающие по силе раздражители. Вследствие этого у них реже возникают длительные тонические сокращения, и чаще появляется антиперистальтика приводящей кишки, которая способствует расправлению внедрения.
Особенности клиники и течения рецидивирующей инвагинации у детей
Проблема диагностики и лечения больных с инвагинацией кишечника является одной из актуальных в неотложной хирургии на протяжении всего исторического периода изучения острой кишечной непроходимости. Постоянный интерес к данной патологии в хирургии детского возраста обусловлен ее доминированием в структуре острых заболеваний брюшной полости, разнообразием клинических проявлений и вследствие этого большой социальной значимостью. Так, среди острых хирургических заболеваний инвагинация кишечника у детей занимает первое место, составляя 70-80% от всех видов приобретенной кишечной непроходимости и второе - после острого аппендицита (56).
По мере изучения кишечной инвагинации были уточнены многие стороны его патогенеза, вместе с тем, возникли новые важные для практики вопросы. В частности, остаются неопределенными вопросы, касающиеся механизма возникновения отдельных вариантов течения инвагинации и выборе рациональной врачебной тактики при встрече с подобными больными (9,13,56). Также отсутствуют однозначные ответы на вопросы, относящиеся к эпидемиологии рецидивирующей и спонтанно расправляющихся инвагинаций в возрастном аспекте, значении УЗИ, лапароскопии и других методов при распознавании и выборе хирургической тактики.
За длительный исторический период изучения заболевания, были решены многие принципиальные вопросы его лечения. Однако, до настоящего времени летальность, несмотря на внедрение в хирургическую практику новых технологий, хотя и имеет тенденцию к снижению, колеблется от 0,5% до 1,0 %, а частота осложнений после оперативных вмешательств достигает от 6,6% до 15,4% (7,47,51,55,64,71). В целом, вышеизложенное свидетельствует о том, что проблема кишечной инвагинации пока далека до исчерпывающего решения. Эти предпосылки явились основанием для проведения данного диссертационного исследования.
Основу настоящего исследования составили 713 пациентов с инвагинацией кишечника, которые находились с 1996 по 2008 гг. на стационарном лечении в клинике детской хирургии на базе отделения неотложной хирургии Ярославской областной детской клинической больницы, а также хирургических отделений Вологодской областной и Череповецкой городской детских больниц. Из них большую часть - 64,5% - составили дети в возрасте до 1 года и 33,1% больные в возрасте от 1 года до 7 лет. Мальчиков было 500 (70,1%), девочек 213 (29,9%). Отдельную группу больных составили 118 детей с кишечной инвагинацией, находившихся на лечении в Ярославской областной больнице с 2006 по 2009 годы, среди которых изучали частоту самостоятельных расправлений внедрений кишечника.
Сбор общих сведений, анализ клинического материала, данных лабораторных и специальных исследований проводился автором проспективно при наблюдении за больными, либо ретроспективно при выкипировке медицинских карт в соответствии с разработанной регистрационной формой. Методы первичной диагностики КИ и контроля после её устранения в зависимости от времени проведения исследований, а также оснащения лечебных учреждений были различными. В 90 годах прошлого столетия диагноз КИ, помимо клинических данных, подтверждали обзорной рентгенографией или рентгеноскопией кишечника в момент консервативного расправления инвагината. Эффективность лечения контролировали последующим динамическим наблюдением за поведением ребёнка до появления самостоятельного стула. С этой целью нередко, учитывая возраст ребенка, через рот давали небольшое количество бариевой взвеси. В последнее десятилетие основным методом распознавания КИ и контроля её устранения преимущественно являлась ультразвуковая сонография (УЗИ). При повторяющихся эпизодах КИ по показаниям с целью уточнения причины РИ прибегали к колоноскопии, лапароскопии и ирригографии.
Из числа находившихся под наблюдением 713 детей различные варианты оперативных вмешательств - дезинвагинация (в том числе, из лапароскопического доступа) и резекция кишечника выполнены 115 (16,1%) больным. Консервативное лечение, расправление инвагината методами дозированной и открытой пневмокомпресии кишечника (пневмоколоноскопии) осуществлено 598 (83,9%) детям.
Первоочередной задачей перед решением цели исследования являлось уточнение современных взглядов на механизм внедрения кишечника, составляющего основное звено, патогенеза кишечной инвагинации. Известно, что основоположником научного понимания патогенеза инвагинации следует считать Rafmesque (1878г.). Автор считал, что причиной развития внедрения является возникший под влиянием раздражения участок резко сокращенной кишки, который перистальтикой продвигается в соседний, паретически расширенный, отдел кишечника. Позже, Nothnagel и Propping (1896г.) считали, что на развитие внедрения влияет не перистальтика, а одновременно возникающая дискоординация в работе круговой и продольной мускулатуры кишечника. Вышеуказанные противоречия были устранены в работе М.М. Дитерихса (1913) «К вопросу о механизме внедрения кишок», который объяснял механизм формирования внедрений не столько сокращением циркулярных мышечных волокон спазмированного участка кишки, сколько антиперистальтическими (маятникообразными) движениями приводящей кишки.
![Совершенствование диагностики и лечебной тактики при острой инвагинации кишечника у детей с использованием ультрасонографии [Электронный ресурс]](/i/i/4715/196613.png "Совершенствование диагностики и лечебной тактики при острой инвагинации кишечника у детей с использованием ультрасонографии [Электронный ресурс] Ершова Наталья Геннадьевна")
