Введение к работе
-- Актуальность проблеми. Хронический обструктивний пиелонефрит, !ЭЕИкащий на фоне аномалий развития мочевыделительной системы, шимзет одно Ио ведущих мест в структуре уронефрологнческих забо->ванкй детского возраста.
Актуальности проблемы заключается не только в полшорфности адов обструкции, но и в нередких их осложнениях, таких, как хро-іческая почечная недостаточность, сморщивание почки, потеря функ-ш органа.
Наиболее часто в структуре обструктивних уропатий, способст-гпцнх развитию пиелонефрита, встречается такие врожденные анома-ш мочевого тракта, как гидронефроз, уретерогидронефроа и пузыр-з-мочеточниковый рефлюкс (и.Я.Студеникин с соавт., 1976, Ю.Ф. Иса-:в, а А. Степанов, А.П.Ерохин, 1978; П.Е.ЯШК, 1979; а И. Державин соавт., 1984; С Я. Додецкий с соавт., 1985; ЕА.Лзпаткин с со-эт., 19S6; Д. К. Яцык с соавт., 1990; A. Tejanietal, 1987).
Исследованиями последних лет доказано, что помимо указанных рнчин в патогенезе обструктивного пиелонефрита немаловажную роль грают иммунобиологические механизмы детского организма и влияние эратогенных факторов на мать и плод (К Я. Студеникин с со-вт., 1976; а К. Шумова с соавт., 1978; И. С. Игнатова с соавт., ЭЗО; Е Г. Зернов с соавт., 1982; Л. Т. Теблоева, 1984; а а Ботвинь-ва с соавт., 1986; И. а Казанская, 1987; а И. Кириллов, 1990; . Podvysoda et al, 1981; К.-Funfstuck et al, 1984).
Ifc,данным литературы, при обструктивных урспатиях процент еє-доалетворительных результатов хирургического лечения колеблется т 33 до 751. Довольно высоким (от 61 до 251) остается процент хв-альности при некоторых видах обструкции в связи с их поздней дк-гностикой и патогенетически необоснованными хирургическими подхо-
- г -
дами к лечению. (ЕФ.Исаков с соавт., 1Э73; М. Д.Джавад-Заде с ее авт.. 1979; А. Е Терещенко, 1981; А. С. Баблоян., 1986; Е 3. Москалеї ко, 1987; I. Dvoracek et al, 1983).
Немаловажную роль в течении и исходе хронического обструктиі ного пиелонефрита у детей имеет характер микрофлоры мочи. В лите ратуре мало освещен вопрос о характере микрофлоры в раннем послео перационном и отдаленном периодах, не ..проведена сравнительная ха рактеристика микрофлоры мочи в зависимости от вида и уровня обструкции Сольных с наличием дооперационной бактериурии.
Остаются спорными вопросы об оптимальных сроках хируртическо коррекции в зависимости от вида и уровня обструкции. Нет четки рекомендаций по дифференцированному патогенетически обоснованном хирургическому подходу в лечении обструктивних уропатий. '
Имеющиеся данные литературы об иммунном статусе и ферментної состоянии лимфоцитов крови у детей с хроническим обструктивним пиелонефритом также весьма скудны, при этом, в основном, эти сведения получены у больных до проведения лечения.
Немногочисленны данные о динамике показателей иммунного ; ферментного статуса крови у Сольных с хроническим обструктивнш пиелонефритом под влиянием хирургической коррекции и комплексногс консервативного лечения в различные сроки *после операции.
При обосновании подходов к повышению эффективности лечешк хронического обструктивного пиелонефрита в детском возрасте представляет интерес изучение обменных процессов на клеточном уровне с определением ферментного и иммунного статуса, применением препаратов с метаболическим эффектом с целью повышения иммунобиологических свойств детского организма.
В связи с вышеизложенным изучение у детей этиологических, им-іунологических и цитохимических механизмов, определяющих характер 'єчения обструктивного. пиелонефрита, особенно в послеоперационном :ериоде, является актуальным.
Цель исследования. Изучить динамику клинических и параклини-іеских симптомов хронического обструктивного,пиелонефрита у детей [о и после хирургической коррекции для совершенствования его комп-іексной терапии.
Задачи исследования.
-
Изучить клинико-параклинические симптомы и фенотипические >собенности детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в за-шсимости от уровня обструкции.
-
Оценить состояние иммунной системы и ферментного статуса ошфоцитов у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом до и июле оперативного лечения на фоне проводимой метаболитной тера-
ІИИ.
3. Определить характер микрофлоры мочи в зависимости от вида и
ітгавня обструкции в различные периоды до и после операции у детей
; хроническим обструктивным пиелонефритом и определить ее чувстви
тельность к антибактериальным препаратам.
4.Усовершенствовать методику хирургической коррекции различных форм нарушения уродинамики в зависимости от вида и уроеня обструкции при хроническом обструктивном пиелонефрите.
5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты комплексного хирургического и консервативного лечения хронического обструктивного пиелонефрита у детей.
Научная новизна. Впервые проведено'комплексное изучение кли нических, иммунологических, цитохимических, фенотипических и мик робиологических показателей у детей с хроническим обструктивны пиелонефритом при гидронефрозе, уретерогидронефроэе и пузырно-мо четочниковом рефлюксе до и после оперативного и консервативног лечения.
Установлено, что у детей с хроническим обструктивним пиело нефритом клинические проявления зависят от уровня обструкции и ря да фенотипических признаков.
Доказана ведущая роль Escherichia col і в этиологии хроничес кого обструктивного пиелонефрита до операции. Из мочи больных монокультуре и в ассоциации с другими микрорганизмами она высева ется в 47,0-53,6% наблюдений. В послеоперационном периоде отмеча ется снижение удельного веса Escherichia col і и повышается продан Еысеваемости Pseudomonas aeruginosas (27,4%); Citrobacter frvundi (13.7%); Serratia marcescens (8,2%) и бактерии рода Proteu (8.9%).
ЕперЕые у детей с хроническим сботруктивным пиелонефритом пр помощи панели моноклональных антител выявлена дефектность в Т-сис теме иммунитета.
Доказано, что после комплексного лечения при контрольном обе дедовании через 1-3 года и 3-6 дет, несмотря на восстановлени многих звеньев иммунной системы, субпопуляции Т-лимфоцитов - СД
5 СД и СД не восстанавливались и оставались достоверно ниже показа
7 8 телей„детей контрольной группы.
В моче больных младшего возраста с хроническим обструктивны
- 5 -пієлонефритом выявлены секреторные иммуноглобулины, которые отсут-:твуют у детей контрольной группы.
Отмечено, что нарушения иммунного статуса в большей степени , іаблюдались у детей с уретерогидронефрозом и в наименьшей- степени - у детей с пуэырно-мочеточниковым рефлшсом. При-этом -у- детей ^падшего возраста (1-6 лет) иммунологические сдвиги были более выражены, чем у детей старшей группы (7-14 лет).
Установлено, что в ферментном статусе лимфоцитов у детей с хроническим обструктивним пиелонефритом независимо от-'уровня обструкции, отмечается снижение активности альфа-ГФДГ и СДГ, а также эбнаруживаются отдельные субпопуляции с низкой активностью ферментов.
На основании изучения результатов хирургической коррекции урообструкций уточнены оптимальные сроки хирургического вмешатель- ства.
Разработаны модификации хирургической, коррекции урообструк-ций. . Цри гидронефрозе они направлены на улучшение уродинамики вновь созданного лохэдочно-мочеточникового анастомоза с учетом ло-ханочно-мочеточникового угла. Цри уретерогидронефрозе рекомендована предварительная деадвентизация пересаживаемого участка мочеточника. При двустороннем пуэырно-мочеточниковом рефлюксе производится поперечное перемещение мочеточников в едином подслизисгом тоннеле, что уменьшает обьем и травматичность операции и позволяет повысить процент хороших результатов.
Практическая значимость. При диагностике хронического обструктивного пиелонефрита у детей целесообразно учитывать ряд фено-типических признаков, выявляемых при антропометрическом исследова-
нии к анализе периферической крови. К ним относятся уменьшение до ли крупных детей и преобладание детей с внутриутробной гипотрофие - нормальным ростом и низкой массой' тела; увеличение фенотипо 0Rh+ и уменьшение фенотипов ARh-, BRh-, ORh- и ABRfr-.-
Для ранней и дифференцированной диагностики хронического обе труктивного пиелонефрита у детей следует обращать внимание на не которые клинические проявления: при гидронефрозе - боли в животе . пояснице, при уретерогидронефрозе - повышение температуры тела боли jb животе и боку, сопровождающиеся макрогематурией, и при пу зырно-мочеточниковом рефлюксе - дизурические явления с болями вни зу живота и изменениями мочевого осадка.
В сеязи с частым выделением из мочи больных с хроническим об структивным пиелонефритом Escherichia coli, Pseudonona aeruginosa, Citrobacter freundii, Serratia mrcescens, Proteu S. P. P. целесообразно применять антибиотики аминогликозидной прир. ды, полимиксин и препараты нитрофуранового ряда.
Учет клинических данных, показателей иммунитета и ферментное статуса лимфоцитов позволяет прогнозировать течение хроническог обструктивного пиелонефрита, предотвратить возможность его обост рения в послеоперационном периоде, а также оценить эффективной: консервативного лечения.
Изучение непосредственных и отдаленных результатов _ комплекс ной хирургической и консервативной терапии урообструкций в срок от 6 месяцев до 6 лет показало, что наиболее благоприятным воэрас том детей при хирургической коррекции гидронефроза является 4-і лет. При уретерогидронефрозе хирургическую коррекцию целесообразн производить в возрасте 2-4 года, при пузырно-мочеточниковом реф
-7 -люксе - в возрасте 5-7 лет.
В комплексе консервативного лечения хронического обструктивного пиелонефр;гга применялась метаболитная терапия, разработанная в НИИ педиатрии РАМН и направленная на регуляцию обменных процессов, устранение тканевой гипоксии, улучшение обмена энергии и функциональной активности почек. В комплексе кофакторов и субстратов, улучшающих энергетику клеток и тканей, входят кокарбоксилаза, рибофлавин-мононуклеотид, никотин-амид, пантотенат кальция, липое-вая кислота, панангин. Указанные препараты регулируют два важнейших этапа цикла Еребса, являются синергистами, поэтому их вводят единым комплексом.
Бри комплексном лечении урообструкдий - гидронефроза,"-уретерогидронефроза и пузырно-мочеточникового рефлюкса - процент хороших результатов составил 83,72 - 92,7% в зависимости от уровня обструкции.
Внедрєняе в щектияу. Разработанные диагностические критерии и модифицированные способы хирургического лечения гидронефроза, уретерогидронефроза и пузырно-мочеточникового рефлюкса в комплексе с консервативной терапией внедрены в отделении урологии, лаборатории микробиологии НИИ педиатрии РАШ, в отделении детской урологии научно-учебно-лечебного обьединенга "Детская хирургия" и отделении детской хирургии областной многопрофильной детской больницы г. Самарканда, отделе детской хирургии НИЦ ЦОЛИУВ.
Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов кафедры детской» хирургии N 1 и N 2 Самаркандского медицинского института, кафедры педиатрии ФПЗ Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.
/. . .......є _
По материалам диссертации изданы методические рекомендації "Лечение пиелонефрита у детей" (IE Узбекистана, 1991). В процессі работы" в Самаркандском медицинском институте зарегистрированы I рационализаторских.. предложений по методам диагностики и лечени хронического обструктивного пиелонефрита у детей.
Материалы диссертации обсуждены на IV симпозиуме педиатров-нефрологов социалистических стран (.Москва, 1986), XXXI Всесоюзної съезде хирургов (Ташкент, 1985), конференциях молодых ученных Самії (Самарканд 1987,1988,1990), научно-практической конференции про-фесесрг'^-ггреподаватедьского состава "Актуальные вопросы педиатрм и детской хирургии" (Са.Еркапд,1Є90), ЮЗилзйной научной конференции профессорско-преподавательского состава СамЫН "Актуальные вопросы клинической медицины". (Самарканд, 1990), 1-й Республиканскоі научно-практической конференции детских хирургов Узбекистана (Ташкент, 1990), Всесоюзной шузде-пракгич#окой конференции детских хирургов "Актуальные вопросы детской урологии" (Таллин, 1990), конференции молодых ученых НИИ Педиатрии РАМН (Москва, 1992), международном конгрессе молодых ученных по клинической медицине (Киев, 1992).
Комплекс методов клинического, бактериологического, иммунологического и цитохимического обследования,-рекомендованные способі хирургической коррекщш и консервативной терашш гидронефроза, уретерогидронефроза и пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей t хроническим обструктивним пиелонефритом могут быть внедрены в специализированных урологических, нефрологических и детских . хирургических отделениях больниц.
Структура диссертации. Диссертация изложена на ^Т^траницах .іасинопксногс текста, состоит из веєдєния, 9 глав, выводое, практических рекомендаций, указателя литературы, включающей этечественных и {^зарубежных авторов.
![Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4358/193762.png "Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Бугаев Ярослав Владимирович")
