Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Материалы и методы 30
Глава 3. Результаты обследования детей с запорами, эффективность консервативной терапии, показания к оперативному лечению 44
Глава 4. Эффективность внутренней сфинктеротомии при анальной ахалазии у детей 71
Глава 5 Эффективность внутренней сфинктеротомии при гипертрофии внутреннего сфинктера заднего прохода у детей 98
Заключение 123
Список литературы
- Материалы и методы
- Результаты обследования детей с запорами, эффективность консервативной терапии, показания к оперативному лечению
- Эффективность внутренней сфинктеротомии при анальной ахалазии у детей
- Эффективность внутренней сфинктеротомии при гипертрофии внутреннего сфинктера заднего прохода у детей
Введение к работе
Актуальность исследования
До настоящего времени хронические запоры остаются актуальной, социально значимой проблемой (Лёнюшкин А.И., 2000, Баранов К.Н. с соавт., 2001, Цимбалова Е.Г. с соавт., 2002, Pena A., 2002, Beninga M.A et all., 2004).
Laceno G.(1998), Heymen S.at al.(1999) обращают внимание на значительную распространенность этой патологии. По данным американской академии педиатрии запоры, с каломазанием или без него, наблюдаются у 3% дошкольников, и у 1-2% школьников (Arbor. A., 1997). По мнению Clayden G.S.(1992), Loening-Baucke V.(1994), Staiano Р. et al..(1994), Dito L.(2002), жалобы на запоры предъявляют 3% детей обратившихся к врачу педиатру, и 25% - гастроэнтерологу. Leung A.K. et al.(1996) оценивают частоту запоров в 5-10% среди всего детского населения. По данным Григовича И.Н. с соавт., (1990), Баранова А.А., Климанской Е.В. (1999), Мазурина А.В. с соавт., (2000), частота хронических запоров среди детского населения на территории Российской Федерации варьирует от 2% до 25%. Однако истинная распространенность этого заболевания у детей неизвестна, ввиду недооценки данной патологии родителями и врачами, а так же отсутствия полных и достоверных статистических данных. (Потапов и соавт., 2007, Alireza S. еt al., 2005).
Несмотря на большое количество пациентов, причина хронической задержки дефекации может быть установлена у очень не большого количества больных, в основном, это дети с запорами органического или вторичного характера (хирургические – при болезни Гиршпрунга и после коррекции аноректальных пороков, нейрогенные, системные и метаболические расстройства, токсические поражения). Однако необходимо отметить, что пациенты с вышеперечисленными проблемами составляют очень небольшую часть детей, которые обращаются с запорами. В подавляющем большинстве случаев, а это десятки тысяч больных, причина нарушения дефекации не может быть установлена определенно, так как уровень современных знаний об этой проблеме этого не позволяет, поэтому обычно ставится диагноз - функциональный или идиопатический запор. В то же время, в работах Комисарова И.А. и соавт. (1997-2007), Pena A., Levit M.A. (2002), Benninga M.A. et. al. (2004) показано, что дети с так называемым функциональным запором не являются однородной группой, а использование, при их обследовании, лучевых, колодинамических и морфологических методов исследования позволило выделить пациентов с анальной ахалазией и гипертрофией внутреннего анального сфинктера. Эти больные, как правило, не поддавались консервативному лечению, и для коррекции запоров им была выполнена операция «миотомия внутреннего сфинктера заднего прохода (сфинктеротомия)». Однако в современной литературе нет данных о частоте этих заболеваний в структуре больных с запорами. Имеются противоречивые сведения о необходимости и эффективности операции, не исследованы отдаленные результаты. Решению этих проблем на основе большого клинического материала, использования современных методов исследования посвящена настоящая диссертационная работа.
Цель работы – улучшить результаты лечения детей с запорами на основе оптимизации диагностики, показаний к хирургическому вмешательству и сравнительного динамического изучения отдаленных результатов консервативного и оперативного лечения.
Задачи исследования:
-
На основании большого количества наблюдений и комплексного исследования (клинического, лучевого, функционального, морфологического) разработать объективные диагностические критерии хронических запоров у детей.
-
Определить количество детей с анальной ахалазией и гипертрофией внутреннего сфинктера заднего прохода в общей популяции больных с запором.
-
Уточнить показания к сфинктеротомии (миотомии внутреннего сфинктера заднего прохода) при хронических запорах у детей.
-
Провести сравнительное изучение клинического течения и динамики показателей инструментальных методов исследования у детей с анальной ахалазией и гипертрофией ВСЗП в разные сроки после операции сфинктеротомии.
-
Определить эффективность консервативного и оперативного лечения анальной ахалазии и гипертрофии ВСЗП. Изучить ближайшие и отдаленные результаты.
Научная новизна:
На основании современных методов исследования и большом клиническом материале (3526 пациентов) показано, что среди больных с так называемыми функциональными запорами у 3,89% детей патогенетической основой расстройства дефекации является анальная ахалазия, у 1,72% - гипертрофия внутреннего сфинктера и эти пациенты требуют дифференцированного подхода к методам лечения. Впервые, на большом материале, доказана эффективность сфинктеротомии внутреннего сфинктера заднего прохода, изучены ближайшие и отдаленные результаты этой операции. Получены новые данные о клиническом течении запоров и динамике рентгенологических, функциональных, ультразвуковых и морфологических параметров дистального отдела прямой кишки и аноректальной зоны при консервативном лечении и после сфинктеротомии. Впервые выявлено, что восстановление нормальной дефекации у пациентов с анальной ахалазией и гипертрофией внутреннего сфинктера заднего прохода, при консервативном лечении, происходит не более чем в 2-3 % случаев, после сфинктеротомии в 70%-90%. Однако этот процесс происходит очень медленно, в течение нескольких лет.
Практическая значимость:
Показано, что при функциональных запорах, наряду с клиническим обследованием, только комплексное использование лучевых (рентгенография, эндосонография), функциональных и морфологических методов исследования аноректальной зоны позволяет дифференцировать нарушение дефекации и выбрать оптимальную лечебную тактику. Выявлено, что в подавляющем большинстве случаев пациентам необходима консервативная терапия (94,39%), а сфинктеротомия ВСЗП должна проводиться строго по показаниям, основанным на полноценном обследовании. Обоснована необходимость длительного наблюдения и реабилитации детей после операции.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Возникновение хронических запоров у детей, не поддающихся традиционной консервативной терапии, может быть связано с анальной ахалазией или гипертрофией внутреннего сфинктера заднего прохода
-
Пациенты с анальной ахалазией и гипертрофией внутреннего сфинктера заднего прохода составляют не более 6 % от всех детей с функциональным запором, однако на фоне общей высокой распространенности нарушения дефекации, они представляют значительную группу.
-
При анальной ахалазии и гипертрофии внутреннего сфинктера необходимо комплексное обследование и лечение, включающее консервативные методы и сфинктеротомию.
-
Восстановление функции аноректальной зоны после сфинктеротомии происходит в течение нескольких лет, что затрудняет объективную оценку результатов операции и приводит к ложноотрицательным выводам по поводу ее эффективности.
Внедрение результатов исследования в практику:
Разработанные в диссертации тактические и технические решения при лечении детей с функциональными запорами внедрены в клиническую практику клинической больницы ГОУ ВПО «СПбГПМА Росздрава» и СПб ГУЗ «Детская городская больница № 22». Материалы работы включены в программу обучения студентов и при последипломном образовании на кафедрах хирургических болезней детского возраста и оперативной хирургии Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии.
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены на симпозиуме врачей-педиатров «Актуальные вопросы педиатрической гастроэнтерологии» (2007), заседании проблемно-экспертной комиссии ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава по хирургии (2008), на заседании хирургического общества им. Н.И. Пирогова (секция хирургических болезней детского возраста, 2008), совместном заседании кафедр оперативной хирургии и хирургических болезней детского возраста (2009).
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, содержит 57 таблиц, 24 рисунка. Список литературы включает 190 источников, из них 154 зарубежных авторов.
Материалы и методы
К дополнительным критериям относят каломазание и энкопрез, которые очень часто сопровождают длительные запоры (Комиссаров И.А.и соавт., 1998; Ю.В.Белоусова, 2000; Benninga М.А. et. al., 1994; Borowitz S.M., Sutphen J., Ling W., CoxDJ. 1996; Vogt M.A., Schaffher В., 1996; Loening-Baucke V., 1997)
Критерии «запоров» безусловно, важный элемент для разделения патологии и нормы при лечении детей с нарушениями эвакуаторной функции толстой кишки. Однако, по мнению многих авторов не «Римские критерии», не другие классификации и оценочные системы не только не отражают этиологии и патогенеза хронических запоров и не определяют выбор лечебной тактики, но и не учитывают полностью все формы клинических проявлений этого страдания. Бывает достаточно трудно установить даже время начала заболевания. Многие врачи и родители полагают, что проблема опорожнения кишки появляется во время обучения процессу дефекации или в дошкольные годы, однако, в это время симптомы становятся просто более очевидными, а нарушение моторики толстой кишки, вероятно, появилось значительно раньше, возможно, с рождения. Так у детей, которые находятся на грудном вскармливании, запоры могут не проявляться из-за известного слабительного действия грудного молока. Когда же грудное вскармливание заканчивается, а ребенок начинает получать смеси и другие продукты, проблема нарушения опорожнения прогрессирует с его ростом. Если же признаки запора определяются уже во время грудного вскармливания, то прогностически это очень тяжелый признак, требующий от врача исключения хирургической патологии. Большинство клиницистов ставят диагноз запора, когда у пациента имеется затрудненный стул или когда ребенок не имеет стула в течение какого - то времени. Однако есть другая форма заболевания, когда ребенок имеет несколько неполноценных испражнений в течение дня. При этом стул выделяется в очень малых количествах и носит клейкий характер, а в конечном итоге возникает постоянное каломазание с отсутствием фиксированного акта дефекации. Обычно в таких случаях ставят диагноз недержание кала (энкопрез), но это тоже запор. То есть, если ребенок находится в возрасте, когда он способен контролировать дефекацию, но постоянно загрязняет белье (чаще днем, чем ночью) вероятно у него имеется тяжелый запор. Это состояние необходимо расценивать как «псевдонедержание переполнения», а при адекватном лечении кишечный контроль у таких детей может полностью восстановиться. В тех же редких случаях, когда после очищения кишечника и лечения запора, анальное недержание сохраняется, необходимо исключать нарушение иннервации тазового дна на фоне порока развития позвоночника и спинного мозга, тяжелое психологическое или психиатрическое расстройство (Колесникова Н.Г.2001; Комиссаров И.А. и соавт., 2007; Baker SS et. al., 1999; Репа A., Levit М.А., 2002; Benninga М.А. et. al., 2004; Rubin G., Dale A., 2006).
В настоящее время основными факторами в возникновении запора считаются нарушение моторики толстой кишки, особенно дистального ее отдела (инертность, гипокинезия, кишечная нейронная дисплазия, кишечная псевдооб 15 струкция) и диссенергия тазового дна, приводящая к нарушению акта дефекации. Хотя природа этих явлений остается, в значительной степени, не известна, данные, полученные в последние годы, показывают, что процессы, регулирующие двигательную активность толстой кишки и акта опорожнения намного сложнее, чем это представлялось ранее.
В последние годы большое значение в патогенезе запоров уделяется функции интерстициальных клеток «Cajal» - c-kit interstitial cells of Cajal (Youssef N.N. et al., 2001, Taguchi, Т., Suita S., Masumoto K.. Nada O., 2003). Их исследование в гладкомышечных волокнах толстой кишки у детей с запором показало, что имеется прямая зависимость количества клеток Cajal которые, по мнению авторов не относятся к нервным клеткам, от степени патологии интра-мурального нервного аппарата. Авторы выдвинули теорию, что эти клетки являются связующим и регуляторным звеном между интрамуральными нейронами и мышечными волокнами (интерстициальные водители, ритма). Клетки «Cajal» не могут выполнять свою функцию при отсутствии нервных клеток, поскольку их развитие зависит от интрамуральной нервной системы (Lecoin L, Gabella G, Le Douarin N 1996; Sanchez MP, Silos-Santiago I, Frisen J et al., 1996). В то же время Torihashi S, Ward SM, Sanders К. M. (1997), He C.L., Burgart L, Wang L. et al. (2000), Nemeth L., Maddur S., Puri P., (2000) отрицают связь между развитием интерстициальных клеток Cajal и интрамуральными нейронами, но указывают о их участии в регуляции моторики толстой кишки.
Другие авторы полагают, что клетки «Cajal» имеют нервную природу и выполняют функцию генерирования нервного импульса, при проведение последнего от нервного интрамурального ганглия к гладкомышечному волокну (Newman С. J., Laurini R. N., Lesbros Y., Reinberg О., Meyrat В. J., 2003).
Исследование биоптатов прямой кишки показали, что у детей с запором, в большинстве случаев, определяются дистрофические изменения интраму-ральных ганглиев, увеличение уровня ацетилхолинэстеразы слизистой толстой кишки и снижение количества клеток «Cajal» (Taguchi Т., Suita S., Masumoto К., Nagasaki A., 2004). Однако другие авторы хотя и согласны с этими данными, но не считают их специфическими для какого-то определенного вида колостаза и считают, что эти изменения могут быть как первичными так и вторичными, вследствие длительного растяжения кишки каловыми массами и воспалительного процесса в последней (Messino М. et al., 2000, Nurko S., 2000, Miwa J. et al., 2001). Эти выводы подтверждаются данными Marshall J., et al. (2001) — при обследовании 773 детей с хроническим запором были взяты участки слизистой на 2-10 см. выше зубчатой линии анального канала, с последующим гистохимическим исследованием. В 209 случаев была выявлена гиперплазия клеток подсли-зистого сплетения (сплетения Мейснера и Хенле) с увеличением активности ацетилхолинэстеразы, лактатдегидрогеназы и сукцинатдегидрогеназы в нервных волокнах собственной пластины слизистой оболочки, в 64 случаях обнаружено снижение вышеперечисленных факторов, в оставшейся группе детей (500), не выявлено значимых изменений гистохимических показателей.
Результаты обследования детей с запорами, эффективность консервативной терапии, показания к оперативному лечению
У всех пациентов отмечали нарушение ректоанального рефлекса. В 25,74% случаев отметили его замедление (рисунок 7А), у 74,26% он был обратным, то есть вместо снижения давления в анальном канале во время дефекации, происходило его повышение (рисунок 7Б). Это было следствием отсутствия расслабления внутреннего сфинктера заднего прохода во время дефекации и приводило к серьезное расстройству опорожнения. У 91,91% пациентов было снижение объёмной пороговой чувствительности прямой кишки. Среднее значение давления в анальном канале в покое так же превышало норму в 1,5-2,5 раза (Рис.8)
У всех детей этой группы по данным эндоректальной сонографии толщина внутреннего сфинктера заднего прохода не превышала 1,5 мм (в среднем 1,0± 0,45 мм.), что соответствовало нормальным значениям.
Гистологическое и гистохимическое исследование. Гистологическое и гистохимическое исследования были проведены 60-ти пациентам (биопсия по Свенсону и определение активности ацетилхолинэсте-разы слизистой). Данные гистологического исследования представлены в таблице 17.
Данные биопсии по Свенсону Кол-во детей п=60 % от п В достаточном количестве нервные стволики, нервные ганглии с нормальными ганглиозными клетками 5 8,33% Нервные стволики и нервные ганглии в достаточном количестве либо с единичными ганглиозными клетками либо клетки в состоянии дистрофии или атрофии. 12 20,00% В достаточном количестве нервные стволики, нервные ганглии без ганглиозных клеток 7 11,67% Нервные стволики, единичные ганглии или ганглии в состоянии дистрофии, ганглиозные клетки отсутствуют. 26 43,33% Отсутствуют нервные образования либо имеются единичные нервные стволики, нервные ганглии и ганглиозные клетки отсутствуют 10 16,67%
Из приведенной таблицы видно, что у 91,67% больных отмечали патологию интрамурального нервного аппарата прямой кишки, различной степени тяжести. У 16,67% пациентов был диагностирован аганглиоз, а у 75%) - гипо-ганглиоз. Морфологическое описание биоптатов 45-ти пациентов соответствовало диагнозу нейронная дисплазия интрамуральных ганглиев. В то же время достоверно больше (66,67%) детей (р 0,001) имели неизменённые мышечные волокна стенки прямой кишки. В 30% случаев отмечали признаки хронического воспаления. Среднее значение активности АХЭ превышало нормальные значения на 30-80%.
В тоже время необходимо отметить, что так же как у больных 1 группы невозможно определить являются ли эти изменения первичными (причиной) или возникли вторично, в результате дегенеративного и воспалительного процессов в кишечной стенке из-за длительного ее растяжения каловыми массами (запора). Этот же фактор (значительное растяжение кишечной стенки) может привести к «ложному» гипоганглиозу и аганглиозу в результате меньшего количества ганглиев на единицу площади расширенной кишки. Так как известно, что количество последних не меняется в течение жизни.
При оценке степени хронического запора по 12-ти бальной шкале только у 2-х (1,47%о) пациентов было 6 баллов, а у 134 (98,53%) от 7-ми до 12-ти баллов, из которых у 95-ти (69,85% ) от 10 до 12-ти баллов. То есть почти во всех случаях отмечали тяжелое нарушение опорожнения.
Таким образом, у детей этой группы выявили выраженное нарушение опорожнения при ирригографии, гипорефлексию и гипотонию толстой кишки, патологию ректоанального рефлекса, значительное повышение активности АХЭ, структурные морфологические изменения в подслизистом и мышечном слоях толстой кишки. Возникновение запоров у этих больных можно объяснить нарушением акта дефекации за счет частичной недоста 57 точности интрамурального нервного аппарата прямой кишки и недостаточного расслабления ВСЗП, а так как не у одного больного не определено зоны аганглиоза на ирригограммах, то есть болезни Гиршпрунга, причиной запоров можно считать анальную ахалазию.
Результаты обследования детей третьей группы. В третью группу были включены 60 пациентов (1,72%). 3.3.1 Клиническое исследование Анамнестические данные этих больных представлены в таблице 18.
Кроме запоров и каломазания у 6 (10%) пациентов была выраженная боязнь дефекации, 5 (8,33%) детей испытывали боли при опорожнении и примесь крови в стуле. Так же при поступлении в хирургическое отделение у 12 (20%) больных было увеличение объема живота и пальпируемые каловые камни. Среднее количество римских критериев составило 4,19 ±_0,94, и было примерно таким же, как у детей 2 группы.
Нормальный ректоанальный рефлекс определяли у всех детей этой группы. Показатели объемно-пороговой чувствительности указывали на значительное ее снижение и наличие гипорефлексии прямой кишки. Среднее значение давления в анальном канале значительно превышало норму (в 1,5-2,5 раза), то есть проведение нервного импульса по интрамуральным сплетениям было сохранено, но адекватного и своевременного расслабления внутреннего сфинктера не наступало.
Эффективность внутренней сфинктеротомии при анальной ахалазии у детей
Из приведенной таблицы видно, что через 1-2 года после операции у 35,65% больных стул был регулярный, 41,46% пациентов не предъявляли жалоб на каломазание. В тоже время у 53,56%) больных стул был не чаще, чем 2-3 раза в неделю и почти в 10% случаев частота самостоятельных опорожнений была не чаще 1-2-х раз в неделю. Отсутствие Римских критериев наблюдали только у 12,19% пациентов.
В контрольной группе вообще не было пациентов с ежедневным самостоятельным опорожнением, а запорами более 4-х дней страдали 89,47% больных. Римские критерии определяли во всех случаях, а у 78,95%) детей отмечали каломазание.
Таким образом, после оперативного вмешательства, было достоверно больше больных с клиническим улучшением, чем в контрольной группе (р 0,01). Сходные данные были получены так же при сравнении показателей клинического исследования одних и тех же детей до операции и после.
Из приведенной таблицы видно, что после операции было достоверно больше (р 0,05) пациентов с нормальными ирригограммами или незначительной задержкой опорожнения, чем в контрольной группе, (соответственно 87,8% и 10,53%). Среднее значение индекса опорожнения составило 0,48 в основной и 0,82 в контрольной группе. На рисунке 20 представлены первичные ирриго-граммы больных обеих групп и через 1-2 года от начала лечения.
Из приведенной таблицы видно, что в обеих группах больных (после операции и консервативного лечения) ректоанальный рефлекс был примерно одинаковым, то есть в основном нормальным, и только у 19%-20% больных умеренно замедленным.
Значительно улучшалась резервуарная и эвакуаторная функция прямой кишки у оперированных пациентов. Средние показатели объемно-пороговой чувствительности у больных после сфинктеротомии были почти в два раза ниже, чем в контрольной группе (соответственно 221мл. и 432мл.).
Средние цифры давления в анальном канале в покое, у больных после операции хотя и были выше возрастной нормы, однако его показатели были на 10-12 см. вод. ст. ниже, чем в контрольной группе.
Эндоректальная сонография была проведена всем пациентам после сфинктеротомии и контрольной группы, однако толщина внутреннего сфинктера заднего прохода в обеих группах практически не отличалась и в среднем составила соответственно 1.95+0,39мм. и 1,99±0,05мм. Необходимо так же отметить, что примерно такие же значения толщины ВСЗП были выявлены при первичном исследовании, до начала лечения ( 1,7-2,2 мм).
Таким образом, в течении первых двух лет после операции полное выздоровление наступило лишь у 4,87% больных. Постепенное восстановление функции опорожнения отметили в 58,54% случаев. У 36,59% пациентов отчетливого улучшения не было. В тоже время у больных контрольной группы, которые получали консервативную терапию, положительной динамики вообще не отмечено, то есть без слабительных и очистительных клизм опорожнение было не возможно
Результаты обследования больных с гипертрофией ВСЗП через 3-5 лет после операции. Через 3-5 лет после операции было обследовано 24 больных после сфинк-теротомии и 14 пациентов контрольной группы (соответственно 58% и 74% от общего количества). Возраст больных на момент обследования представлен в таблице 47.
Из приведенной таблицы видно, что половина пациентов (54,16%) были обследованы в возрасте «второе детство», остальные в подростковом, юношеском и даже зрелом возрасте, то есть все больные вполне адекватно могли оценить свое состояние, понимали необходимость обследования и лечения.
Из таблицы видно, что через 3-5 лет после операции у 62,5% больных опорожнение было регулярным, значительно уменьшилось каломазание. Однако в 29,17% случаев стул был не чаще, чем 2-3 раза в неделю, а почти в 8,33% -частота самостоятельных опорожнений не превышала 1-2 раз в неделю. Отсутствие Римских критериев наблюдали у 37,5% пациентов (среднее их количество составило 1,4).
В контрольной группе вообще не было больных с ежедневным опорожнением, а запорами более 4 дней страдали 85,6% пациентов. Среднее количест 106 во римских критериев составило 4,1, и почти в 80% случаев отмечалось калома-зание.
Таким образом, среди оперированных пациентов было достоверно боль- ше детей с клиническим улучшением, чем в контрольной группе (р 0,01). 5.2.2 Рентгенологическое исследование.
Эффективность внутренней сфинктеротомии при гипертрофии внутреннего сфинктера заднего прохода у детей
На основании полученных данных были разработаны показания к оперативному лечению хронических запоров у детей. По нашему мнению ими являются одновременное наличие не менее трех факторов из 5 (первые два обязательны): 1. Неэффективность длительной, не менее 1,5-2 лет комплексной и регулярной консервативной терапии. 2. Наличие на ирригограммах расширенной, в виде плохо сокращающегося баллона, дистального отдела толстой кишки с индексом опорожнения более 0.65. 3. Увеличение тонуса анального канала выше 50 см.вод.ст. (при анальной ахалазии и гипертрофии ВСЗП). Обратный («извращенный») или замедленный ректоанальный рефлекс (при анальной ахалазии). 4. Повышение активности ацетилхолинэстеразы слизистой прямой кишки более 12 мкмоль/л/г белка/час (при анальной ахалазии) 5. Толщина внутреннего сфинктера заднего прохода, превышающая 1.6 мм. (при гипертрофии ВСЗП).
Однако в современной литературе нет единого мнения об эффективности внутренней сфинктеротомии у детей с анальной ахалазией и гипертрофией ВСЗП, так как не проводилось сравнительное изучение отдаленных результатов лечения оперированных больных и пациентов, которые получали консервативную терапию. В связи с этим была изучена динамика течения заболевания у этих больных в течение 7-10 лет после операции и консервативного лечения.
Было показано, что восстановление функции опорожнения после операции в обеих фуппах детей происходило очень медленно.
Так, если у детей с анальной ахалазией через 1-2 года хороший результат был отмечен только 2,15% случаев, то через 3-5 и 7-10 лет соответственно: 41,6% и 60,47%. Удовлетворительный результат через 1-2 года после операции был у 56,99% больных, а через 3-5 и 7-10 лет соответственно 28,33% и 16,28%. Это происходило за счет того, что увеличивалось количество пациентов с хорошим результатом. В тоже время количество неудовлетворительных результатов постоянно снижалось: через 1-2 года после операции оно составило 40,86%, через 3-5 лет - 30%, через 7-10 лет - 23,2%.
Подобная динамика была отмечена и у больных с гипертрофией ВСЗП; через 1-2 года после операции хороший результат наблюдали только у 4,87% больных, через 3-5 и 7-10 лет соответственно: 58,33% и 64,29. Удовлетворительный результат через 1-2 года после операции был в 58,54% случаев, а через 3-5 и 7-10 лет соответственно 25,0% и 28,57%. Количество же не удовлетворительных результатов постоянно снижалось; через 1-2 года после операции оно составило 36,59%, через 3-5 лет - 16,67%, через 7-10 лет- 7,14%. Однако необходимо отметить, что показатели через 7-10 лет в значительной степени условны, так как в этот период удалось обследовать только 14 больных из 41.
Необходимо отметить, что в обеих группах больных максимальное клиническое улучшение после сфинктеротомии происходило в течение 3-5 лет после операции, затем восстановление функции опорожнения резко замедлялось
Показатели рентгенологического (индекс опорожнения) и колодинамиче-ского (величина объемно-пороговой чувствительности, ректоанальный рефлекс, давление в анальном канале и функциональная длина анального канала) исследований у пациентов после внутренней сфинктеротомии так же улучшались. По-видимому, эти изменения были обусловлены снижением застоя калового содержимого в прямой кишке, уменьшением ее дилатации и восстановлением моторики, в результате нормализации давления в анальном канале после сфинктеротомии. Что, в свою очередь, способствовало восстановлению интрамуральной нервной проводимости. У больных контрольных групп, которые получали только консервативную терапию, значительной положительной динамики отмечено не было, то есть без слабительных и очистительных клизм опорожнение было не возможно.
В тоже время необходимо учитывать, что более чем у 23% пациентов с анальной ахалазией и 16,67%) с гипертрофией ВСЗП вообще не наступило улучшения после оперативного вмешательства. Это позволяет предположить, что причины запоров до сих пор в значительной степени остаются не выясненными и в ряде случаев больные могут нуждаться в других методах консервативного или оперативного лечения (трансректальная резекция прямой кишки, операция Соаве или Дюамеля).
В заключение необходимо отметить, что, хотя анальная ахалазия и гипертрофия ВСЗП являются разными заболеваниями, однако клинические проявления и течение болезни, а так же процесс восстановления после сфинктеротомии происходил одинаково. Так как патогенетический механизм при этих состояниях идентичный — патологически высокое давление в анальном канале, которое препятствует полноценному акту дефекации. Сфинктеротомия внутреннего сфинктера заднего прохода, позволяет снизить анальное давление и достигнуть более чем в 70%-90% случаев восстановления самостоятельного опорожнения. В тоже время необходимо учитывать, что она не является этиологической. После этого вмешательства создаются лишь предпосылки к восстановлению дефекации, а непременным условием успеха операции является полноценная и длительная консервативная терапия в послеоперационном периоде.
