Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Общая характеристика обязательств вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина медицинской ошибкой 15
1.1. Понятие и правовое регулирование обязательств вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан в результате медицинской ошибки 15
1.2. Правовая природа медицинской ошибки как основания возникновения обязательств вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан 28
1.3. Специфика субъектного состава обязательств вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан медицинской ошибкой 44
Глава 2. Условия возникновения обязательств вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан медицинской ошибкой 61
2.1. Вред как важнейшее условие возникновения обязательств вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан медицинской ошибкой 61
2.2. Противоправность как объективное условие возникновения обязательств вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан медицинской ошибкой 78
2.3. Проблемы установления причинно-следственной связи как условия возникновения обязательств вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан медицинской ошибкой. 92
2.4. Вина как условие возникновения обязательств вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан медицинской ошибкой 105
Глава 3. Механизмы реализации и защиты права граждан на возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью граждан вследствие медицинской ошибки 121
3.1. Обязательное страхование гражданской ответственности медицинских работников как эффективный механизм реализации права граждан на возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью вследствие медицинской ошибки 121
3.2. Способы защиты прав граждан, жизни или здоровью которых причинен вред вследствие медицинской ошибки 135
Заключение 155
Список источников и литературы 165
Приложение 1
- Правовая природа медицинской ошибки как основания возникновения обязательств вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан
- Специфика субъектного состава обязательств вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан медицинской ошибкой
- Противоправность как объективное условие возникновения обязательств вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан медицинской ошибкой
- Способы защиты прав граждан, жизни или здоровью которых причинен вред вследствие медицинской ошибки
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Основной целью медицинской деятельности является восстановление и поддержание здоровья, сохранение жизни человека, поэтому парадоксально воспринимается сама проблема причинения вреда жизни или здоровью пациента врачом либо иным медицинским работником. В процессе оказания медицинской помощи медицинские работники постоянно находятся в ситуации риска, когда по тем или иным причинам может наступить неблагоприятный исход медицинского вмешательства. Неблагоприятные исходы в лечебной практике могут быть обусловлены не только объективными причинами, но и ошибками медицинского персонала.
Данные проводимых в России исследований позволяют говорить о высоком уровне медицинских ошибок в деятельности медицинских работников. Важнейшим условием, обеспечивающим надлежащее оказание медицинских услуг, являются юридические гарантии, в системе которых существенное место принадлежит гражданско-правовому институту обязательств по возмещению вреда, причиненного жизни или здоровью граждан медицинской ошибкой. Современное состояние обеспечения прав пациентов, юридические гарантии их реализации, не в состоянии свести к минимуму возможные нарушения в данной сфере. Поэтому особого к себе внимания ученых, законодателя, медицинских работников требуют теоретические и практические вопросы, связанные с возмещением вреда, причиненного в результате медицинской ошибки.
Правоприменительная деятельность постоянно сталкивается с проблемой правовой неопределенности условий возникновения обязательств вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан медицинской ошибкой, которая наглядно проявляется при изучении материалов судебной практики, связанной с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Законодатель не дает четких понятий или критериев определения вреда, противоправности, причинно-следственной связи, вины, обоснованного медицинского риска, что затрудняет юридическую оценку неблагоприятных последствий оказания медицинской помощи. В России отсутствуют эффективные механизмы реализации права граждан на возмещение причиненного имущественного и неимущественного вреда в случае медицинской ошибки.
В научной литературе существует дискуссия относительно юридической квалификации ошибочных действий медицинских работников. В целях защиты и обеспечения права граждан на возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью вследствие медицинской ошибки, появляется необходимость в теоретическом осмыслении и нормативном оформлении понятия медицинской ошибки, формировании четкого подхода к определению условий возникновения исследуемого обязательства.
Вышеизложенное подтверждает актуальность исследования, направленного на обоснование новых теоретических положений, формирование практических рекомендаций, связанных с обязательствами по возмещению вреда жизни или здоровью граждан вследствие медицинской ошибки.
Степень научной разработанности темы. Институту возмещения вреда всегда уделялось особое внимание в цивилистике. Теоретическую основу исследования составили фундаментальные труды ученых-цивилистов, таких как М.М. Агарков, Б.С. Антимонов, А.М. Белякова, М.И. Брагинский,
С.Н. Братусь, В.В. Витрянский, О.С. Иоффе, О.А. Красавчиков, Н.С. Малеин, О.Н. Садиков, А.П. Сергеев, А.А. Собчак, Е.А. Суханов, В.А. Тархов,
Ю.К. Толстой, Е.А. Флейшиц, А.М. Эрделевский, К.Б. Ярошенко и др.
Отдельные аспекты проблемы медицинской ошибки исследованы в работах В.И. Акопова, А.П. Громова, И.В. Давыдовского, С.В. Ерофеева,
Г.Р. Колоколова, О.В. Леонтьева, М.Н. Малеиной, А.А. Мохова, И.Ф. Огаркова, А.М. Рабец, Р. Ригельман, А.Н. Савицкой, Ю.Д. Сергеева, А.А. Старченко,
С.Г. Стеценко, И.В. Тимофеева, А.В. Тихомирова, М.Ю. Федоровой и других отечественных и зарубежных ученых. Авторы в своих работах обозначили многие требующие дальнейшего изучения проблемные аспекты.
Вопросы возмещения вреда жизни или здоровью граждан при оказании медицинской помощи затронуты в работах А.В. Мелихова, Е.В. Муравьевой,
Ю.С. Сидорович, А.В. Тихомирова. К анализу теоретических и практических аспектов компенсации морального вреда, причиненного при оказании медицинских услуг, обращалась С.В. Егизарова. Вопросы страхования гражданской ответственности за причинение вреда жизни и здоровью в результате медицинского вмешательства исследовались в работах
С.Ю. Машковой, О.В. Рябининой.
Следует отметить, в настоящее время отсутствуют работы, посвященные комплексному исследованию отношений, возникающих в связи с причинением вреда жизни или здоровью граждан вследствие медицинской ошибки. Состояние научной разработанности избранной темы свидетельствует о теоретической и практической значимости ее исследования.
Объектом исследования являются общественные отношения, возникающие в связи с причинением вреда жизни или здоровью граждан вследствие медицинской ошибки.
Предметом исследования являются гражданско-правовые нормы, регулирующие отношения, возникающие вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан в результате медицинской ошибки, а также практика их применения.
Цель диссертационного исследования состоит в разработке теоретических положений и практических рекомендаций, направленных на совершенствование правового регулирования обязательств, возникающих вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан в результате медицинской ошибки.
В соответствии с указанной целью исследования в работе поставлены следующие основные задачи:
– исследовать сущность, значение, особенности, проанализировать уровень правового регулирования института обязательств из причинения вреда жизни или здоровью граждан вследствие медицинской ошибки;
– сформулировать юридически обоснованное определение медицинской ошибки как основания возникновения обязательств вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан;
– исследовать условия возникновения обязательств вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан в результате медицинской ошибки, выявить их особенности и проблемы установления правоприменительными органами, предложив авторский подход к определению вреда, противоправности, причинно-следственной связи, вины как условий возникновения изучаемых обязательств;
– выработать и обосновать предложения и рекомендации по совершенствованию правового регулирования отношений, возникающих в связи с причинением вреда жизни или здоровью граждан в результате медицинской ошибки, а также сформулировать рекомендации по обеспечению права граждан на возмещение вреда, причиненного вследствие ошибочного поведения медицинского персонала;
– провести анализ проблемных вопросов формирования системы добровольного страхования гражданской ответственности медицинских работников, исследовать возможность введения в России обязательного страхования гражданской ответственности субъектов оказания медицинской помощи на случай причинения вреда жизни или здоровью граждан;
– определить правовые механизмы обеспечения права граждан на возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью вследствие медицинской ошибки.
Методологическая база и методы исследования. В основе диссертационного исследования лежит комплекс общенаучных и частнонаучных методов познания – диалектический, системный, формально-юридический, формально-логический, статистический, сравнительно-правовой, социологический, эмпирический и другие.
Формально-логический и формально-юридический методы использованы при анализе нормативно-правовых актов, формулировании авторских определений. Сравнительно-правовой метод применен с целью выявления особенностей обязательств из причинения вреда жизни или здоровью граждан вследствие медицинской ошибки, а также анализа условий возникновения исследуемого обязательства. Социологический метод способствовал обоснованию выводов и предложений с учетом информации, полученной из материалов опроса медицинских работников, жителей Орловской и Воронежской областей, из материалов органов государственной власти, периодических изданий. Анализ статистической информации дал возможность определить уровень распространенности медицинских ошибок в практике здравоохранения России, а изучение зарубежного законодательства позволило обосновать вывод о необходимости введения обязательного страхования гражданской ответственности субъектов оказания медицинской помощи.
Нормативную основу исследования составили: Конституция РФ, Гражданский кодекс РФ, Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, другие федеральные законы и проекты законов, законы субъектов РФ, указы Президента РФ, а также акты Правительства РФ, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, положения зарубежного законодательства.
Эмпирическая база исследования. Достоверность и обоснованность выводов и предложений диссертационного исследования обеспечена в результате изучения, анализа и обобщения материалов судебной практики по гражданским делам, возникающим из требований о возмещении вреда жизни или здоровью граждан вследствие медицинской ошибки. Диссертантом изучено 110 гражданских дел исследуемой категории, рассмотренных судами общей юрисдикции Орловской, Омской и Пермской областей за период с 2005 по 2009 год; в работе использованы материалы судебной практики Пермского правозащитного центра и Центра медицинского права в г. Омске. Кроме того, автором представлены данные судебной и экспертной практики, содержащиеся в периодических изданиях, научных публикациях других авторов по проблеме медицинской ошибки.
По материалам проведенного анкетирования 300 медицинских работников Орловской области разных специальностей и опыта работы, 450 жителей Орловской и Воронежской областей обобщены данные о распространенности медицинских ошибок, их причинах и других проблемных аспектах медицинской деятельности.
Научная новизна исследования проявляется в комплексном подходе к исследованию обязательств, возникающих вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан медицинской ошибкой. Исследована правовая природа медицинской ошибки, разработано авторское определение медицинской ошибки как основания возникновения исследуемого обязательства, предложена классификация медицинских ошибок.
Современное российское законодательство проанализировано в аспекте его способности эффективного регулирования общественных отношений, возникающих в связи с причинением вреда жизни или здоровью граждан вследствие медицинской ошибки, выявлены основные теоретические и практические проблемы в исследуемой сфере.
Обоснована специфика и разработана авторская трактовка условий возникновения обязательств вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан медицинской ошибкой: предложено определение вреда в широком и узком смыслах, доказана необходимость особого подхода к определению понятия причинно-следственной связи, сформулированы критерии оценки поведения медицинского работника с точки зрения виновности, обоснована целесообразность законодательного закрепления понятия противоправности, понятия медицинского риска, критериев его обоснованности как условий, исключающих противоправность поведения медицинского работник.
Предложено перейти к саморегулированию медицинской деятельности с обязательным членством медицинских работников в саморегулируемой организации. Доказано, что институт обязательного страхования гражданской ответственности медицинских работников может стать эффективным механизмом защиты прав и законных интересов как медицинских работников, так и пострадавших в результате медицинских ошибок.
Сформулированные в работе предложения направлены на совершенствование действующего российского законодательства с целью обеспечения реализации гражданами права на возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью вследствие медицинской ошибки.
Научная новизна диссертационного исследования состоит также в сформулированных автором теоретических и практических положениях, выносимых на защиту.
На защиту выносятся следующие основные положения:
1. Предложено авторское определение «медицинской ошибки как основания возникновения обязательств из причинения вреда жизни или здоровью граждан», под которой следует понимать непреднамеренное ненадлежащее действие (бездействие) медицинского работника, повлекшее причинение вреда жизни или здоровью пациента, наступление которого медицинский работник имел реальную возможность избежать, действуя иначе.
Данное определение целесообразно закрепить в разделе XII Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, поскольку отсутствие единой позиции относительно юридической квалификации ошибочного поведения медицинских работников затрудняет на практике гражданско-правовую оценку неблагоприятных исходов в медицине, не позволяет организовать ведение официальной статистики медицинских ошибок.
2. Доказано, что специфика медицинской деятельности предполагает особый подход к пониманию вреда как одного из обязательных условий возникновения обязательств из причинения вреда жизни или здоровью граждан вследствие медицинской ошибки. Под вредом в широком смысле предложено понимать повреждение здоровья или смерть пациента в результате медицинской ошибки и связанные с повреждением здоровья или смертью пациента негативные имущественные и (или) неимущественные последствия, а под вредом в узком смысле – неблагоприятные последствия (имущественные и неимущественные), возникающие в результате повреждения здоровья, смерти пациента как следствия поведения медицинского работника, не направленного к восстановлению здоровья, сохранению жизни пациента и (или) выходящего за пределы необходимого при оказании медицинской помощи.
3. Предложено определение понятия «противоправность при совершении медицинской ошибки», под которой следует понимать ненадлежащее действие (бездействие) медицинского персонала, которое нарушает определенные правила, нормы стандартов, регулирующих медицинскую деятельность, общепринятые положения медицинской науки и лечебной практики и (или) выходит за пределы обоснованного медицинского риска, характеризуется несвоевременностью, в результате чего нарушается субъективное право пациента на жизнь и охрану здоровья.
Под обоснованным медицинским риском понимается действие (бездействие) медицинского работника, сопряженное с возможной опасностью причинения вреда жизни или здоровью гражданина, совершаемое с терапевтической или иной целью нетерапевтического характера, если рискующий медицинский работник предпринял достаточные меры для предотвращения указанного вреда, действуя при этом с добровольного информированного согласия пациента.
4. Обоснована необходимость особого подхода к определению понятия причинно-следственной связи как условия возникновения обязательств вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан медицинской ошибкой. Учитывая сложность установления прямой причинно-следственной связи между поведением медицинского работника и неблагоприятными для пациента последствиями, особенно при диагностических и тактических ошибках, а также в целях защиты прав пациентов представляется целесообразным следующим образом сформулировать определение причинно-следственной связи как основания возникновения исследуемого обязательства - это объективная конкретная взаимосвязь двух (или более) явлений, одно из которых (ненадлежащее оказание медицинской помощи) в силу объективных законов развития материального мира вызывает или объективно может вызвать другое явление (неблагоприятные последствия для пациента).
5. Сформулирован авторский подход к трактовке вины как условия возникновения обязательств вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан медицинской ошибкой, в соответствии с которым медицинский работник признается виновным в совершении медицинской ошибки, если он, имея реальную возможность, не принял диктуемые конкретными обстоятельствами объективно возможные меры по устранению или недопущению причинения вреда жизни или здоровью пациента, которые требовались от него в силу необходимых профессиональных познаний, при несоблюдении должной заботливости, внимательности или осмотрительности, если при этом медицинский работник не преследовал цель причинить вред пациенту.
В целях уточнения критериев используемого в определении понятия «объективно возможные меры» необходимо возложить на медицинского работника обязанность предоставлять пациенту (его родственникам) информацию о современных методах диагностики и лечения, а также обязанность использовать имеющиеся возможности для привлечения необходимых специалистов в процессе оказания медицинской помощи, с внесением соответствующих изменений в ст. 63 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.
6. Выявлено, что норма подп. 7 ч. 1 ст. 63 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан препятствует осуществлению страхования медицинскими работниками гражданской ответственности на случай медицинской ошибки и не предоставляет полноценной защиты интересов пациента. Подп. 7 ч. 1 ст. 63 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан предлагается изложить в новой редакции, предоставив медицинским работникам право на: «страхование гражданской ответственности за непреднамеренный вред, причиненный жизни или здоровью граждан при оказании медицинской помощи». Обоснована необходимость введения обязательного страхования субъектами оказания медицинской помощи гражданской ответственности на случай причинения вреда жизни или здоровью пациента.
7. Предложено с учетом социальной важности медицинской деятельности, с целью установления жестких правил поведения медицинских работников перейти к саморегулированию медицинской деятельности с обязательным членством субъектов оказания медицинской помощи в саморегулируемых организациях, что будет способствовать обеспечению имущественной ответственности медицинских работников в случае медицинской ошибки, а также позволит повысить качество медицинской помощи, снизив количество медицинских ошибок.
Теоретическая и практическая значимость исследования определяется тем, что полученные в процессе диссертационного исследования результаты и основанные на них выводы и предложения могут быть использованы для дальнейших теоретических исследований обязательств вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан медицинской ошибкой; для совершенствования действующего гражданского законодательства; при разработке проектов нормативно-правовых актов, направленных на регулирование правового статуса субъектов оказания медицинской помощи и пациентов, отношений, возникающих в связи с причинением вреда жизни или здоровью граждан вследствие медицинской ошибки. Предложенные рекомендации могут быть использованы также в правоприменительной практике.
Материалы диссертационного исследования представляют интерес для преподавания гражданского права в высших учебных заведениях, а также при написании учебных и учебно-методических пособий. Результаты проведенного исследования призваны способствовать должному правовому обеспечению реального соблюдения права граждан на возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью вследствие медицинской ошибки.
Апробация результатов исследования. Диссертация подготовлена и обсуждена на кафедре гражданского права и гражданского процесса Института международного права и экономики им. А.С. Грибоедова. Основные положения, выводы и рекомендации, содержащиеся в диссертации, нашли отражение в опубликованных научных статьях, докладывались на межвузовских научных конференциях аспирантов и студентов, внедрены в учебный процесс Института международного права и экономики им. А.С. Грибоедова, вызвали практический интерес Орловского областного Совета народных депутатов в целях совершенствования закона Орловской области «О здравоохранении в Орловской области».
Структура диссертации обусловлена целью и задачами исследования и включает в себя введение, три главы, состоящие из девяти параграфов, заключение, список использованных источников и литературы, приложение.
Правовая природа медицинской ошибки как основания возникновения обязательств вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан
Медицинская ошибка - один из сложных, драматических моментов деятельности медицинских работников. С.Г. Стеценко справедливо считает медицинские ошибки наиболее противоречивым явлением теоретико- правового осмысления в медицинской практике .
Остановимся на соотношении терминов «медицинская ошибка» и «врачебная ошибка». Существует мнение, что различие между ними состоит в субъектах ошибочных действий, неблагоприятные последствия для пациента могут наступить вследствие поведения не только врача, но и другого медицинского персонала. Как показывает практика, ошибки медицинских сестер при внутривенных и внутримышечных инъекциях широко распространены. Так, в практике Пермского правозащитного центра был случай, когда суд установил ошибку медицинской сестры при проведении внутримышечной инъекции, в результате которой возникло повреждение седалищного нерва, и взыскал моральный вред . По мнению А.А. Мохова, термин «врачебная ошибка» связан не с профессиональной деятельностью лица — врача, а с видом деятельности - врачеванием40. Анализ литературы, посвященной ошибкам врачей, позволяет сделать вывод, что авторы не делают акцента на терминологических особенностях исследуемых понятий. Законодатель в ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан регулирует вопросы сохранения врачебной, а не медицинской тайны, несмотря на то, что обладателем информации о факте обращения за медицинской помощью может быть любой медицинский работник. Врачевать - значит лечить, исцелять, а лечить - значит применять медицинские средства для восстановления здоровья, принимать меры к прекращению болезни41. В соответствии с п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности медицинская деятельность предусматривает выполнение работ (услуг) по оказанию доврачебной, амбулаторно-поликлинической, стационарной, высокотехнологичной, скорой и санаторно-курортной медицинской помощи42, т.е. направлена к восстановлению здоровья. По существу оба термина - «медицинская ошибка» и «врачебная ошибка» - можно воспринимать как синонимы, поэтому диссертант оставляет за собой право использовать эти понятия как равнозначные.
В ст. 63 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан имеется упоминание о профессиональной ошибке медицинского работника, при этом ее содержание легально не раскрывается в российском законодательстве, что дает основания некоторым авторам считать ее неправовой категорией4 . Однако юриспруденция оперирует десятками понятий, не имеющих легального определения. Примером законодательного закрепления понятия медицинской ошибки является Закон Республики Молдова от 27 октября 2005 г. «О правах и ответственности пациента», в котором медицинская ошибка характеризуется как деятельность или сознательное бездействие поставщика медицинских услуг, приведшее к смерти или причинению ущерба здоровью пациента по неосторожности, халатности или в связи с отсутствием профессионализма44. Диссертант придерживается мнения о необходимости законодательно закрепить данный термин, придав ему однозначное толкование при осуществлении правовой квалификации неблагоприятного исхода в.медицине. Многочисленные определения врачебной ошибки базируются на точке зрения И.В. Давыдовского, по мнению которого к врачебным ошибкам следует относить добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и ее методов исследования, вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, либо объясняемое недостатком знаний и опыта врача. И.В. Давыдовский считает врачебные ошибки «досадным браком во врачебной деятельности», при котором первопричиной является добросовестное заблуждение врача, исключающее юридическую ответственность45. Такого же мнения придерживаются А.П. Громов, И. Ф. Огарков46. По мнению авторов, при медицинской ошибке не наблюдается признаков умысла и неосторожности, а имеется заблуждение, связанное с различными причинами, в связи с этим возникает объективная неправильность в действиях врача. Понятие врачебной ошибки основывается на. невиновном причинении вреда при наличии добросовестного отношения медицинских работников к своим обязанностям. Рассмотренная трактовка широко распространена, приводится в различных энциклопедических источниках47. В медицинской среде также распространено представление о неком праве на медицинскую ошибку как о неизбежном явлении, сопутствующем врачеванию и не влекущем ответственности. 44,30% принявших участие в опросе медицинских работников Орловской области относятся к медицинским ошибкам как к неизбежным и ненаказуемым явлениям в медицинской практике.
Специфика субъектного состава обязательств вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан медицинской ошибкой
В обязательстве вследствие причинения вреда, как в любом гражданско-правовом обязательстве, участвуют две стороны: кредитор и должник73, именуемые как потерпевший и причинитель вреда. Цель параграфа - исследовать правовой статус пациента и медицинского работника как субъектов обязательств из причинения вреда жизни или здоровью граждан медицинской ошибкой, изучить практику реализации их отдельных прав и обязанностей. Каждый человек при обращении за медицинской помощью становится пациентом, приобретая соответствующий правовой статус. Правовой статус характеризуется в науке как юридически закрепленное положение личности в обществе и представляет собой совокупность прав, свобод, обязанностей и законных интересов личности, признаваемых и гарантируемых государством. В соответствии со ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Гарантиями права граждан на медицинскую помощь выступают развитая сеть медицинских организаций, доступность медицинской помощи, развитая лекарственная помощь, гарантированный объем бесплатной медицинской помощи. Медицинская помощь, которая включает в себя профилактическую, лечебно диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую, зубопротезную74, оказывается в учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. С учетом изложенного можно сформулировать следующее определение: паїщент — это лицо, обратившееся в лечебное учреждение любой организационно-правовой формы, к врачу частной практики за получением диагностической, лечебной, профилактической, реабилитационной, протезно-ортопедической, зубопротезной помощи. Другими словами, пациент — это лицо, вступившее в отношения с медицинскими работниками по поводу получения медицинской помощи, консультации, вакцинации, профилактического осмотра. Следует отметить, что законодательное закрепление прав и интересов пациента стало приобретать международный характер во второй половине XX в., появился ряд документов международного значения, посвященных правам пациента , что способствовало последовательному закреплению правового статуса пациента в национальных законах многих стран. В разных странах мира права пациентов определены в одноименных законах либо включены в основной закон о здравоохранении. На сегодняшний день международная практика выработала оптимальный объем основных индивидуальных прав пациента: право на уважительное, гуманное отношение к личности при оказании медицинской помощи; право на осознанное согласие и информированный добровольный отказ от медицинского вмешательства; обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; право на конфиденциальность при обращении за медицинской помощью; право выбора и замены врача и лечебного учреждения; право на облегчение боли; право на возмещение ущерба в случае причинения вреда при оказании медицинской помощи и др. Перечисленные и ряд других прав пациента закреплены в ст. 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. В законах РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»77, «О трансплантации органов и (или) тканей человека»78, «О лекарственных средствах» и др. содержится раздел о правах пациента. На основе правовых норм вышеназванных законов права граждан можно объединить в три группы: права в области охраны здоровья, права отдельных групп населения в области охраны здоровья, права граждан при оказании медико-социальной помощи. А.Н. Пищита предлагает собственный вариант классификации прав пациентов: общие права пациентов, права пациентов при оказании различных видов медицинской помощи, права различных профессиональных и социальных категорий пациентов, права пациентов в области медицинского страхования80. Действительно, определенная группа прав закреплена в Законе РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»81. Существует мнение, что при оказании платных медицинских услуг права пациента расширяются благодаря применению Закона РФ «О защите прав потребителей». Как утверждает Е.В. Козьминых, «оказание «бесплатной» медицинской помощи на официальной основе является в России вариантом договора возмездного оказания услуг в пользу третьего лица; поэтому легальная медицинская деятельность, независимо от источника финансирования, подлежит регулированию Законом «О защите прав потребителей»82. Законодательно этот вопрос остается нерешенным.
Противоправность как объективное условие возникновения обязательств вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан медицинской ошибкой
На противоправность поведения лица, причинившего вред, как на условие возникновения обязательств из причинения вреда Гражданский кодекс РФ указывает путем установления правила о том, что вред, причиненный правомерными действиями, подлежит возмещению в случаях, предусмотренных законом . Норма п. 3 ст. 1064 ГК РФ позволяет путем ее толкования сделать вывод, что возмещению подлежит вред, причиненный противоправным поведением, если законом не установлено иное.
До настоящего времени в юридической литературе отсутствует единая точка зрения относительно того, какое поведение с точки зрения гражданского права является противоправным. Одни авторы предлагают понимать противоправное поведение с позиции нарушения норм объективного права, выраженное в объективном несоответствии поведения требованиям правовой нормы149. Такое понимание противоправности характерно для уголовного права. Другие авторы рассматривают противоправность как нарушение чужого субъективного права150. В науке гражданского права существует мнение, что любое нарушение субъективного права одновременно является поведением, не соответствующим норме объективного права, и наоборот, т.к. ГК РФ содержит норму ст. 1064, которая запрещает причинение вреда151. Изложенная позиция противоречит действующему законодательству, поскольку п. 3 ст. 1064 ГК РФ исключает ответственность за причинение вреда правомерными действиями. Полагаем, следует согласиться с комплексным подходом понимания противоправности в обязательстве из причинения вреда, которого придерживается большинство авторов152, что связано со спецификой исследуемого института гражданского права, направленного на восстановление нарушенного субъективного права. Анализ существа противоправности позволяет утверждать, что противоправность в обязательстве из причинения вреда медицинской ошибкой обладает особенностями, обусловленными спецификой медицинской деятельности.
Пациенты, обращаясь в суд с иском о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью в результате медицинской ошибки, полагают, что их права нарушены вследствие оказания некачественной медицинской помощи. При квалификации поведения медицинского работника как противоправного необходимо установить факт оказания ненадлежащей (некачественной) медицинской помощи. СВ. Ерофеев обращает внимание на существование в России и в зарубежных странах проблемы отсутствия критериев оценки медицинской деятельности D .
Пациент в основном не способен самостоятельно поставить диагноз, оценить выбранные медицинским работником методы и эффективность лечения. О том, качественно ли оказана медицинская услуга, больной (его родственники) судят по результату лечения. Однако неблагоприятный исход лечения далеко не всегда является отражением некачественно оказанной медицинской помощи. Медицинские организации несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг154. Обеспечение российских граждан качественной медицинской помощью является основной стратегией государственной политики в области здравоохранения РФ153. Понятие «качество медицинской помощи» используется в нормах Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, Закона РФ «О медицинском страховании в РФ», однако его легальное определение в вышеуказанных нормативно-правовых актах отсутствует.
Изучение документов Федерального фонда обязательного медицинского страхования позволило найти определение качественной медицинской помощи в приказе № 73 от 6 сентября 2000 г., в соответствии с которым медицинская помощь надлежащего качества определяется как помощь, оказываемая медицинским работником, исключающая негативные последствия: затрудняющие стабилизацию или увеличивающие, повышающие риск прогрессирования имеющегося1 у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса; приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения; вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением156. По логике законодателя любая помощь, приводящая к перечисленным последствиям, не может считаться качественной. Однако прогрессирование имеющегося у пациента заболевания может наступить и в случае абсолютно правильных действий медицинского работника. Поэтому указанное определение не раскрывает сущность исследуемого понятия.
В Методических рекомендациях возмещения вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования приводятся виды нарушений при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества. Качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения137. Законодатель характеризует некачественное оказание медицинской помощи только как ее оказание с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения.
Способы защиты прав граждан, жизни или здоровью которых причинен вред вследствие медицинской ошибки
В современных условиях российские пациенты осознают свое право оспаривать действия медицинских работников и требовать адекватной компенсации в случае причинения вреда жизни или здоровью при неблагоприятном исходе оказания медицинской помощи. В этих условиях особое значение имеет проблема создания эффективного механизма защиты нарушенного права пациента на качественную медицинскую помощь. Защита прав пациента - это комплексная система мер, применяемых в тех случаях, когда беспрепятственно реализовать права пациента не удается и когда на помощь неудовлетворенному интересу пациента приходит соответствующая правоприменительная деятельность со стороны полномочных государственных и общественных органов.
Конституция РФ гарантирует государственную защиту прав и свобод человека и гражданина , что предполагает обязанность государства различными правовыми формами и средствами обеспечивать защиту прав и свобод человека и гражданина. Истории России известны некоторые средства для защиты населения от недобросовестных медиков. Например, Аптекарский приказ, учрежденный в XVI веке, ведал врачебным и аптекарским делом в России, в его функции входило рассмотрение всех судебных дел, касающихся врачей и аптекарей. В начале XIX в. Медицинский Совет при Департаменте внутренних дел рассматривал дела о профессиональных нарушениях врачей- и давал заключение с указанием ошибок,, допущенных ими, проводил освидетельствование живых лиц в случаях привлечения к ответственности врачей за врачебные ошибки..
В современной России защиту нарушенных или оспоренных гражданских прав осуществляют в соответствии с подведомственностью дел, установленной процессуальным законодательством, суд, арбитражный суд или третейский суд, защита гражданских прав в административном порядке возможна лишь в случаях, предусмотренных законом . В ч. 2 ст. 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан указано, что в случае нарушения прав пациента, он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные ассоциации либо в суд.
В юридической литературе не раз высказывалось мнение, что одним из наиболее эффективных способов защиты прав граждан, является судебная защита. Изучение судебной практики рассмотрения судами Орловской области гражданских дел о возмещении вреда жизни и здоровью граждан при оказании медицинской помощи в течение четырех последних лет (с 2005 по 2008 год) позволяет прийти к выводу, что для Орловской области характерен рост числа случаев, когда пациент ищет судебной защиты нарушенных прав. По данным А.Н. Пищита, в Москве за 10 последних лет количество судебных дел в отношении медицинских работников увеличилось более чем в два раза . По данным Российского центра судебно-медицинской экспертизы, ежегодно в стране проводится в среднем не менее 1500 подобных процедур .
В настоящее время по всей стране идет процесс формирования судебной- практики по данной категории гражданских дел, об этом можно судить по количеству рассматриваемых гражданских дел, назначаемых экспертиз в связи с претензиями пациентов. О тенденции роста количества исследуемых дел на протяжении последних лет много говорится в научной и периодической литературе ". Устойчивая тенденция к увеличению числа жалоб на качество медицинской помощи характерна не только для России, но и для других стран мира. Но по сравнению со многими зарубежными странами «медицинских исков» в России мало. Существуют данные, что в США каждый седьмой врач привлекается к уголовной или гражданской ответственности, в Калифорнии - каждый четвертый, во Франции ежемесячно предстают перед судом примерно три врача283. Таким образом, за последние годы количество исков к субъектам оказания медицинской помощи значительно увеличилось, но их общее количество ничтожно мало с точки зрения имеющихся данных о количестве медицинских ошибок.
