Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Частная медицинская практика как объект правового регулирования
1.1. Понятие и признаки частной медицинской практики 15
1.2. Правовой статус субъектов, осуществляющих частную медицинскую практику 34
1.3. Лицензирование деятельности субъектов частной медицинской практики 53
1.4. Возможности использования саморегулирования в сфере частной медицинской практики 64
1.5. Государственно-частное партнерство в сфере здравоохранения 79
Глава II. Природа договора на оказание медицинских услуг в частной медицинской практике
2.1. Понятие, признаки, элементы договора на оказание медицинских услуг, заключаемого субъектами частной медицинской практики 97
2.2. Требования к качеству услуг, предоставляемых в рамках частной медицинской практики 113
2.3. Основания ответственности за вред, причиненный в результате ненадлежащего оказания медицинской услуги в рамках частной медицинской практики 128
2.4. Страхование гражданско-правовой ответственности лиц, осуществляющих частную медицинскую практику 149
Библиографический указатель 159
Приложение: Проект Концепции развития государственно-частного партнерства в Российской Федерации 177
- Правовой статус субъектов, осуществляющих частную медицинскую практику
- Лицензирование деятельности субъектов частной медицинской практики
- Требования к качеству услуг, предоставляемых в рамках частной медицинской практики
- Основания ответственности за вред, причиненный в результате ненадлежащего оказания медицинской услуги в рамках частной медицинской практики
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Сохранение и укрепление здоровья граждан является первоочередной задачей каждого государства, в том числе Российской Федерации. Однако, в настоящее время государственная и муниципальная системы здравоохранения Российской Федерации не претендуют на то, чтобы монополизировать всю сферу оказания медицинских услуг. Развитие рыночных отношений, внедрение новых хозяйственных механизмов позволило найти выход из сложившейся ситуации. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан закрепляют существование частной системы здравоохранения наравне с государственной и муниципальной системами здравоохранения. Частная система здравоохранения является тем механизмом, посредством которого пациент может за плату получить качественную и своевременную медицинскую помощь как дополнение либо как альтернативу медицинской помощи, оказываемой лечебно-профилактическими учреждениями государственной и муниципальной систем здравоохранения.
Важность и необходимость существования частной системы здравоохранения подтверждается нормами статьи 41 Конституции Российской Федерации, закрепляющей за Российской Федерацией обязанность по осуществлению мер, направленных на развитие частной системы здравоохранения.
Частная система здравоохранения в Российской Федерации в последние 10 лет является одним из самых быстрорастущих секторов экономики. С 1998 по 2008 год объем частной медицины от объема предоставляемых платных медицинских услуг в стране вырос в 10 раз . Однако, доля субъектов частной системы здравоохранения в Российской Федерации не превышает 5-10% от их общего количества субъектов медицинской деятельности (для сравнения: в Израиле - 12%, в странах ЕС - 15%, а в США - 20%). Тем не менее, сегмент
1 Бриз Т. О частном по-честному // Медицинский вестник. 2009. № 10. СПС «Консультант Плюс».
рынка, занимаемый субъектами частной системы здравоохранения, развивается со скоростью 12% в год. Эксперты оценивают легальный рынок коммерческих медицинских услуг в России в 7,6 млрд. долларов, из которых на добровольное медицинское страхование приходится 1,7 млрд. долларов, на прочие платные медицинские услуги - 5,9 млрд. долларов. В 2010г. прогнозируется рост до 12,7 млрд. долларов, из которых добровольное медицинское страхование составит -4,4 млрд. долларов, платные медицинские услуги - 8,3 млрд. долларов.
Преобразования, осуществляемые в здравоохранении Российской Федерации, несмотря на масштабность и широкий охват вопросов регулирования, не затрагивают многих аспектов, возникающих в процессе осуществления частной медицинской практики. В связи с активным развитием частной медицинской практики в течение довольно непродолжительного промежутка времени, правовые основы ее деятельности оказались практически не закреплены законодательно. Несмотря на значительное количество нормативных правовых актов, посредством которых регулируются вопросы охраны здоровья граждан, на сегодняшний день фактически отсутствует базовое законодательство, определяющее важнейшие условия и направления осуществления частной медицинской практики. Учитывая важность предмета частной медицинской практики - жизни и здоровья людей -, необходимо изучение и анализ основных правовых аспектов ее осуществления, таких как правовой статус субъектов, осуществляющих частную медицинскую практику; лицензирование деятельности субъектов частной медицинской практики; использование саморегулирования в сфере частной медицинской практики; возможности государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения; особенности договора на оказание медицинских услуг, заключаемого субъектами частной медицинской практики; требования к качеству услуг, предоставляемых в рамках частной медицинской практики; возмещение вреда, причиненного в результате ненадлежащего оказания медицинской услуги в рамках частной медицинской практики; страхование гражданско-правовой ответственности лиц, осуществляющих частную медицинскую практику и других.
Особенностью правоотношений, возникающих в связи с осуществлением частной медицинской практики, является то, что ее субъектами, с одной стороны, выступают представители частной системы здравоохранения, первоочередной целью которых является систематическое извлечение прибыли, с другой стороны, пациенты, стремящиеся посредством получения платной медицинской услуги улучшить состояние своего здоровья. Цель правового регулирования -сбалансировать интересы участников указанных правовых отношений и закрепить в правовой форме принципы их взаимодействия.
На сегодняшний день политика государства направлена на формирование здорового образа жизни нации, осознание ценности жизни и здоровья. Проведение большого количества дискуссий, широкое освещение в средствах массовой информации вопросов осуществления частной медицинской практики подчеркивает особую актуальность исследуемого явления. Таким образом, существует острая необходимость в комплексном анализе правовых вопросов частной медицинской практики с целью выработки предложений по устранению пробелов и противоречий в ее правовом регулировании.
Степень разработанности проблемы. Состояние научной разработки избранной темы характеризуется недостаточным количеством теоретико-прикладных исследований, посвященных правовым вопросам осуществления деятельности субъектами частной медицинской практики.
Отдельные вопросы нашли свое отражение в работах таких авторов как М.М. Агарков, М.И. Брагинский, В.Г. Варнавский, В.В. Витрянский, К.И. Голубев, Л.О. Красавчикова, М.Н. Малеина, СВ. Нарижский, A.M. Рабец, А.П. Сергеев, А.В. Тихомиров, Ю.К. Толстой, Г.Ф. Шершеневич, A.M. Эрделевский и других.
Близкие по тематике настоящего диссертационного исследования вопросы рассматривались в диссертационных работах Ю.В. Данилочкиной, К.В. Егорова, СВ. Егизаровой, Н.К. Елиной, Н.В. Зайцевой, В.В. Кизилова, Н.В. Кузнецовой, И.Г. Ломакиной, О.Н. Максимович, А.В. Мелихова, Е.В. Муравьевой, СВ. Нагорновой, Ю.С Сидорович, М.В. Усовой.
Анализ опубликованных научных работ, а также диссертационных исследований, показывает, что комплексных работ, посвященных исследованию частной медицинской практики, на сегодняшний день не существует. Настоящая работа является, возможно, первым монографическим исследованием, посвященным правовым основам осуществления частной медицинской практики. Одновременно необходимо отметить, что предлагаемое диссертационное исследование не охватывает и не может охватить всех вопросов, возникающих в сфере частной медицинской практики, в связи с комплексностью и многоплановостью изучаемого явления. В рамках настоящей диссертационной работы проводится исследование наиболее значимых, центральных вопросов осуществления частной медицинской практики.
Объектом диссертационного исследования являются общественные отношения, возникающие в результате осуществления частной медицинской практики, которые рассмотрены диссертантом в теоретическом и практическом аспектах.
Предметом диссертационного исследования выступают положения законодательства Российской Федерации, направленные на регулирование осуществления частной медицинской практики.
Цель исследования состоит в комплексном исследовании института частной медицинской практики, а также в разработке теоретически обоснованных рекомендаций по совершенствованию законодательства в исследуемой сфере.
Основными задачами, выполняемыми в рамках диссертационного исследования, являются:
исследование понятия и признаков частной медицинской практики;
анализ понятия «правовой статус субъекта частной медицинской практики», выделение его отличительных особенностей;
исследование вопросов лицензирования деятельности субъектов частной медицинской практики;
выявление возможностей использования саморегулирования в сфере частной медицинской практики;
выявление правовой природы государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения, проведение правового анализа возможных форм осуществления государственно-частного партнерства в сфере частной медицинской практики;
исследование понятия, признаков, элементов договора на оказание медицинских услуг, заключаемого субъектами частной медицинской практики;
анализ требований к качеству услуг, предоставляемых в рамках частной медицинской практики;
анализ особенностей возмещения вреда и компенсации морального вреда, причиненного в результате ненадлежащего оказания медицинской услуги в рамках частной медицинской практики;
обоснование необходимости страхования гражданско-правовой ответственности лиц, осуществляющих частную медицинскую практику.
Методологическая основа исследования. В диссертационной работе использованы как общенаучные методы познания, так и специальные и частные методы познания: формально-юридический (для анализа и оценки существующей нормативной правовой базы), системный (при установлении связей между различными звеньями правового регулирования), нормативный, статистический, формально-логический, правового моделирования.
Теоретической основой диссертационного исследования являются научные разработки по отдельным вопросам, рассматриваемым в настоящем исследовании. Автором использована научная литература по рассматриваемым аспектам деятельности субъектов частной медицинской практики, публикации в научных журналах, диссертационные исследования. Положения, выносимые диссертантом на защиту, сопоставляются с нормами действующего законодательства, а также суждениями ученых по исследуемым вопросам.
Исследование проводится на основе анализа международных нормативных правовых актов, Конституции Российской Федерации, Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Гражданского кодекса Российской Федерации, иных законов Российской Федерации, законов субъектов
Российской Федерации, других нормативных правовых актов по вопросам осуществления частной медицинской практики.
Научная новизна диссертационного исследования обусловлена как самой постановкой основных проблем в сфере правового регулирования в сфере частной медицинской практики, так и комплексным подходом к их рассмотрению. Настоящее диссертационное исследование охватывает ряд аспектов деятельности субъектов частной медицинской практики, ранее не освещенных в юридической литературе. По результатам исследования, автором диссертационной работы предлагается комплекс мер, направленных на дальнейшую регламентацию деятельности субъектов частной медицинской практики, а также ряд предложений по совершенствованию действующего законодательства и подготовке специальных нормативных правовых актов, регулирующих частную медицинскую практику.
В результате диссертационного исследования сформулированы и обоснованы положения и выводы, а также предложения по совершенствованию законодательства, выносимые на защиту:
1. На основе анализа понятия и признаков частной медицинской практики, автор приходит к выводу о том, что на субъектов частной медицинской практики накладываются ограничения по осуществлению отдельных видов медицинской деятельности. Такие ограничения накладываются по видам оказываемых медицинских услуг, по видам осуществляемых медицинских манипуляций, по видам используемого медицинского оборудования.
Автор диссертационного исследования считает такую позицию законодателя необоснованно сдерживающей развитие предпринимательской инициативы субъектов частной медицинской практики и нарушающей пункт 3 статьи 55 Конституции Российской Федерации, который устанавливает основания ограничений прав и свобод человека и гражданина. В диссертации предлагается сузить круг видов медицинской деятельности, к осуществлению которых субъекты частной медицинской практики не допускаются. Речь может идти о таких видах медицинской деятельности как сбор анамнеза, определение степени
различных заболеваний, консультирование по профилактике и лечению различных болезней, оказание противотуберкулезной помощи, донорство крови и ее компонентов и других.
2. Раскрывая отличительные особенности правового статуса субъектов
частной медицинской практики, автор критически оценивает правовую позицию
Конституционного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда
Российской Федерации, в соответствие с которой субъекты, осуществляющие
свою деятельность в сфере частной медицинской практики, не имеют права
использовать наемный труд специальных медицинских работников для
осуществления медицинской деятельности в связи с тем, что действие лицензии
частнопрактикующего врача не может быть распространено на других лиц.
Указанная позиция влечет за собой невозможность для субъектов частной медицинской практики осуществлять ряд видов медицинской деятельности, к реализации которых они допущены. Предлагается дополнить пункт 3 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года № 30, абзацем следующего содержания: «В случае невозможности осуществления конкретного вида медицинской деятельности субъектом частной медицинской практики без привлечения медицинского или иного персонала в соответствии с установленными в законодательном порядке требованиями, субъект частной медицинской практики имеет право привлекать необходимый медицинский или иной персонал на основе трудовых или гражданско-правовых договоров». Для унификации правового регулирования, предлагается включить абзац аналогичного содержания в статью 56 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.
3. Обосновывается необходимость внедрения института саморегулирования в
сфере деятельности субъектов частной медицинской практики.
Предлагается вводить саморегулирование в 2 этапа. На первом этапе, в основном на базе существующих медицинских ассоциаций, необходимо создать
саморегулируемые организации, основанные на членстве лиц, занимающихся частной медицинской практикой.
На втором этапе, в целях соблюдения интересов саморегулируемых организаций и обеспечения представительства и защиты их интересов, взаимодействие саморегулируемых организаций с органами государственной власти и местного самоуправления, взаимодействия саморегулируемых организаций и указанных органов, а также для достижения иных целей, саморегулируемыми организациями, основанными на членстве лиц, занимающихся частной медицинской практикой, может быть создано Национальное объединение саморегулируемых организаций, основанных на членстве лиц, занимающихся частной медицинской практикой.
4. Рассматривая вопрос о целесообразности замены лицензирования ряда
видов медицинской деятельности саморегулированием, осуществляемым
саморегулируемыми организациями, автор диссертационного исследования
делает вывод о том, что меры, реализуемые государством в сфере
здравоохранения, направлены не на передачу государственных полномочий по
осуществлению контроля за деятельностью субъектов частной медицинской
практики саморегулируемым организациям, а на расширение сферы частной
медицинской практики и на установление дополнительных гарантий качества
медицинских услуг посредством внедрения института саморегулирования.
На основании вышеизложенного, предлагается после завершения второго этапа формирования саморегулирования в частной системе здравоохранения законодательно закрепить обязательность членства в саморегулируемых организациях для субъектов, занимающихся частной медицинской практикой.
5. На основе анализа правового содержания понятия «государственно-
частное партнерство в здравоохранении», предлагается разработать Концепцию
развития государственно-частного партнерства в Российской Федерации, в
которой целесообразно выделить раздел, регулирующий весь спектр вопросов,
возникающих при реализации государственно-частного партнерства в
здравоохранении. Указанная Концепция должна отражать все аспекты реализации
государственно-частного партнерства в здравоохранении с указанием видов медицинской деятельности, в отношение которых возможно осуществление государственно-частного партнерства, а также видов медицинской деятельности, осуществление которых должно находиться исключительно в ведении государства.
В целях оптимальной реализации предложенной Концепции, считаем необходимым разработать и принять Федеральный закон «О государственно-частном партнерстве», включающий в себя раздел о реализации государственно-частного партнерства в здравоохранении, в том числе в сфере частной медицинской практики.
Проводится анализ основных признаков, раскрывающих понятие «качественная медицинская услуга». Предлагается под качественной медицинской услугой, оказываемой субъектами частной медицинской практики, считать эффективную медицинскую услугу, в основе которой лежит своевременность и правильность принятия решения о применении того или иного метода диагностики и лечения, осуществляемую на высоком научно-техническом уровне, максимально соответствующую объективным потребностям пациента, приведшую к положительным результатам лечения.
Автором критически оценивается позиция законодателя, изложенная в статье 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, в соответствии с которой компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Учитывая специфическую сферу рассматриваемых правоотношений -здравоохранение - считаем, что у пострадавшего в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи пациента должно быть право выбора вида компенсации морального вреда (например, возможно предоставление восстановительных, реабилитационных медицинских услуг, курс лечения у невропатолога, психолога, психиатра и иных специалистов).
Предлагается внести соответствующие изменения в действующее законодательство, в том числе, дополнив абзац первый статьи 151 и пункт 1 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предложением
следующего содержания: «Компенсация морального вреда в не денежной форме допускается в порядке и случаях, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами».
Для реализации механизма неденежной компенсации морального вреда, считаем целесообразным дополнить статью 66 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан абзацем следующего содержания: «Компенсация морального вреда в случаях причинения вреда жизни и здоровью граждан допускается как в денежной, так и в неденежной форме по усмотрению потерпевшего».
8. Обосновывается необходимость обязательного страхования гражданской
ответственности за причинение вреда жизни или здоровью пациента субъектами,
осуществляющими свою деятельность в рамках частной медицинской практики.
Предлагается дополнить статью 56 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан пунктом следующего содержания: «Лица, осуществляющие частную медицинскую практику, обязаны до получения лицензии застраховать риск наступления гражданской ответственности за причинение вреда жизни или здоровью граждан-пациентов».
9. В соответствии с п. 1 ст. 426 Гражданского кодекса Российской Федерации,
договор возмездного оказания медицинских услуг, заключаемый субъектами
частной медицинской практики с пациентами, является публичным договором.
Исходя из анализа п. 3 ст. 426 Гражданского кодекса Российской Федерации,
основанием для освобождения от заключения договора возмездного оказания
медицинских услуг будет являться невозможность предоставить потребителю
медицинскую услугу. Однако, возникают ситуации, при которых пациенты
требуют предоставления им медицинской услуги, в которой они фактически не
нуждаются, либо предоставление которой выходит за рамки специализации лица,
и не связано с экстренным оказанием медицинской помощи.
В связи с указанным, предлагается установить в отношении договора возмездного оказания медицинских услуг, заключаемого субъектами частной медицинской практики, принцип ограниченной публичности договора, для чего
считаем необходимым включить в Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями пункт следующего содержания:
«Договор возмездного оказания медицинских услуг, заключаемый субъектом частной системы здравоохранения, должен быть заключен в отношении каждого, кто к нему обратится, за исключением следующих случаев:
отсутствия медицинских показаний для предоставления медицинской услуги;
предоставление медицинской услуги может вызвать опасные, тяжелые последствия для здоровья пациента, не соизмеримые с ожидаемым положительным эффектом от ее предоставления».
Для унификации правового регулирования и приведения норм действующего законодательства в соответствие с предложенной правовой нормой, считаем целесообразным внести соответствующие изменения в ст. 426 Гражданского кодекса Российской Федерации и другие нормы действующего законодательства.
10. В соответствии с пунктом 2 статьи 782 Гражданского кодекса Российской Федерации в действующей редакции, исполнитель по договору возмездного оказания медицинских услуг имеет право отказаться от исполнения обязательств по договору возмездного оказания услуг при условии полного возмещения заказчику убытков. Однако, оказание медицинской помощи является специфической деятельностью, связанной с жизнью и здоровьем людей, поэтому случаи возможного одностороннего отказа исполнителя от исполнения заключенного договора возмездного оказания медицинских услуг должны быть существенно сужены.
Считаем необходимым закрепить перечень оснований, при которых исполнитель по договору возмездного оказания медицинских услуг имеет право на односторонний отказ от исполнения договора возмездного оказания медицинских услуг, и включить их отдельным пунктом в Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями. Предлагаем включить в Правила предоставления платных медицинских услуг
населению медицинскими учреждениями пункт, действие которого должно
распространяться на субъектов частной медицинской практики, следующего
содержания: «Исполнитель вправе отказаться от исполнения обязательств по
договору возмездного оказания медицинских услуг в следующих случаях: 1) отказ
не угрожает жизни пациента и не может привести к ухудшению состояния его
здоровья; 2) неоднократного, умышленного нарушения пациентом
установленного ему режима обследования и лечения, если такое нарушение влияет на получение ожидаемого положительного результата».
Для унификации правового регулирования и приведения норм действующего законодательства в соответствие с предложенной правовой нормой, считаем целесообразным внести соответствующие изменения в статью 782 Гражданского кодекса Российской Федерации.
Теоретическая и практическая значимость исследования определяется новизной и достаточно специфической предметной направленностью рассмотренных в ней вопросов и освещенных проблем. Положения и выводы диссертации могут быть также использованы для дальнейшего исследования выявленных в работе проблем, а также и в процессе преподавания курсов гражданского и предпринимательского (коммерческого) права, специального курса по законодательству об охране здоровья граждан.
Апробация результатов диссертационного исследования. Диссертация обсуждена и одобрена на кафедре коммерческого права юридического факультета Санкт-Петербургского государственного университета. Основные научные выводы и практические рекомендации изложены автором в опубликованных научных статьях.
Структура работы и ее содержание обусловлены целью и задачами диссертационного исследования. Диссертационная работа состоит из введения, двух глав, разделенных на параграфы, библиографического указателя и приложения.
Правовой статус субъектов, осуществляющих частную медицинскую практику
Анализ существующей нормативной правовой базы, посредством которой осуществляется регулирование частной медицинской практики, показывает, что данный вид деятельности- регламентируется как общими» законодательными актами, действие которых распространяется на всю систему здравоохранения, так и нормами, конкретно регулирующими предоставление услуг субъектами частной5 медицинской практики. Функционирование всех субъектов системы российского здравоохранения базируется, на- нормативных правовых актах международно-правового и национально-правового уровня . России является участницей большого количества международных актов, направленных на охрану здоровья граждан, таких как Конвенция о защите прав человека и основных свобод50, Рекомендация № 69 Международной организации труда о медицинском обслуживании и других.
На национальном уровне система, законодательства об охране здоровья. граждан включает в себя нормативные правовые акты, различающиеся между собой по юридической силе в зависимости от органов, принявших их, и по сфере их действия. Главенствующую роль в этой системе занимает Конституция РФ, закрепляющая право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь, государственную помощь в развитии частной системы здравоохранения, определяющая порядок совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации по вопросам координации здравоохранения.
Положения Конституции РФ получили свою детализацию и развитие в специальных нормативных правовых актах, посвященных вопросам охраны здоровья граждан. Особое положение среди указанных актов занимают Основы законодательства РФ- об охране здоровья граждан. Преамбула Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан определяет предмет их регулирования: установление правовых, организационных и экономических принципов в области охраны здоровья граждан. Несмотря на то, что Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан регулируется значительный пласт отношений, возникающих в сфере здравоохранения, существует большое количество специальных законов и подзаконных актов с более узкой, специфичной сферой действия, таких как Федеральный закон от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии1 населения»51, Закон Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека», Закон Российской Федерации «О донорстве крови и ее компонентов», Постановление Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г. № 27 «Об утверждении Правил предоставления! платных медицинских услуг населению,медицинскими учреждениями»52 и,другие.
При всем массиве нормативной правовой базы в сфере здравоохранения, осуществление деятельности в рамках частной медицинской практики фактически не урегулировано. Ранее приводились ссылки на Конституцию РФ и Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, дающие базовые понятия в сфере частной медицинской практики. Законодателем предпринимались меры поурегулированию рассматриваемых правоотношений, о чем свидетельствует принятие таких нормативных правовых актов как Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, Постановление Федеральной службы государственной статистики от 12 ноября 2004 г. № 52 «Об утверждении статистического инструментария для организации статистического наблюдения за оказанием платных услуг частными медицинскими организациями»53.
Также по специальным вопросам функционирование частной системы здравоохранения затрагивается такими нормативными правовыми актами как Федеральный закон «О техническом-регулировании»54, Федеральный закон«0 развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации»55, Федеральный закон «0 саморегулируемых организациях»56 и рядом других.
Реализуя- свое право- на координацию вопросов здравоохранения - в соответствии со ст. 72 Конституции РФ, некоторые субъекты Российской Федерации приняли нормативные правовые акты, регламентирующие функционирование частной системы здравоохранения.
Непосредственно регулированию частной медицинской практики посвящен закон Хабаровского края от 26 октября 2005 г. № 305 «Об осуществлении частной медицинской практики на", территории Хабаровского края» , Закон Самарской области «О1 частной медицинской-деятельности в Самарской области», а также Закон Камчатской области «О частной медицинской деятельности в Камчатской области».
При реализации деятельности в рамках частной медицинской практики субъекты вступают в определенные правоотношения, которые можно определить как основанное на нормах права взаимодействие субъектов, обладающих определенным объемом прав и обязанностей в сфере частной медицинской практики.
Под правовым статусом лица понимается признанная конституцией или законом совокупность исходных, неотчуждаемых прав и обязанностей человека, а также полномочий государственных органов и должностных лиц, непосредственно закрепленных за теми или иными субъектами права . По мнению Ц.А Ям польской, правосубъектность в единстве с другими общими правами и обязанностями охватывается понятием правового статуса. В него включаются следовательно, не все, а лишь конституционные (общие) права и обязанности, определяющие содержание правосубъектности неотъемлемые от личности59. В рамках настоящего исследования рассматриваются особенности правового статуса субъектов частной медицинской практики, зарегистрированных в качестве индивидуальных предпринимателей.
В сфере частной медицинской практики можно выделить 2 вида субъектов правоотношений: 1. Получающие медицинскую помощь; 2. Оказывающие медицинскую помощь. Рассмотрим более подробно правовой статус субъектов, оказывающих медицинскую помощь в сфере частной медицинской практики. Следует отметить, что права и обязанности как субъектов частной медицинской практики, так и всех остальных субъектов, осуществляющих медицинскую деятельность, закрепляются в большом» количестве нормативных правовых актов. Однако, эти акты не содержат норм, которые бы комплексно определяли весь объем прав и обязанностей субъектов медицинской деятельности. Поэтому на сегодняшний день многие вопросы управления деятельностью медицинских учреждений и частнопрактикующих медиков оказались нормативно неурегулированными60.
В ст. 56 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан сформулировано основное право субъектов частной системы здравоохранения: право на занятие частной медицинской практикой имеют лица, получившие диплом о высшем или среднем медицинском образовании, сертификат специалиста и лицензию на медицинскую деятельность. Данное положение соответствует п. 1 ст. 49 ГК РФ, в соответствии с которым отдельными видами деятельности возможно заниматься только на основании специального разрешения (лицензии).
Лицензирование деятельности субъектов частной медицинской практики
В п. 4 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации «О судебной практике по делам о незаконном предпринимательстве и легализации (отмывании) денежных средств- или иного имущества; приобретенного преступным путем» указывается, что право? осуществлять деятельность, на занятие которой необходимо получение специального разрешения (лицензии), возникает с момента получения разрешения (лицензии) или: в указанный; в нем срок и- прекращается по истечении? срока его: действия (если не предусмотрено1 иное), а! также в случаях приостановления? или аннулирования; разрешения, (лицензии) (пункт 3 статьи 49 ГК РФ) . Вг п. 5 указанного Постановления Пленума Верховного Суда РФ закрепляется, что действия лица, занимающегося частной медицинской практикой; без соответствующего специального разрешения (лицензии), если они-повлекли по неосторожности причинение вреда здоровью или смерть человека, надлежит квалифицировать по соответствующей части статьи 235 Уголовного кодекса Российской Федерации78. В том случае, когда осуществление частной медицинской практики без соответствующего специального разрешения (лицензии) не повлекло последствий, указанных в ст. 235 УК РФ, но при этом был причинен крупный ущерб гражданам, организациям или государству либо извлечен доход в крупном размере или в особо крупном размере, действие лица следует квалифицировать по соответствующей части ст. 171 УКРФ В Положении о лицензировании медицинской деятельности определен порядок лицензирования медицинской деятельности, осуществляемой на территории Российской Федерации юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями.
В ст. 5.1. Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, указывается, что лицензирование медицинской деятельности в сфере частной медицинской практики относится к полномочиям Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации. В соответствии с Постановлением Правительства РФ «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности», лицензирование медицинской деятельности, осуществляемой организациями муниципальной и частной систем здравоохранения, за исключением деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, относится к компетенции органов исполнительной власти субъектов, находящихся в подчинение Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации .
Лицензирование медицинской деятельности субъектов частной медицинской практики является весьма острым вопросом, что подтверждается результатами опросов. Так, по данным проводимых опросов, 63% респондентов считают, что развитию частной медицины , мешает современный порядок лицензирования . Таким образом-, на задний план отходят такие проблемы частного здравоохранения- как коррупция (15%); прессинг санитарно-эпидемиологической службы (7%), несовершенство законов- (2%), непредсказуемость нормативов (13%).
В литературе высказывается мнение о том, что необходимо отказаться от ведомственного подхода при лицензировании, при этом функция лицензирования должна осуществляться только одним специальным федеральным органом исполнительной власти, который мог бьъбыть создан для этого; - Федеральной лицензионной службой, которая могла бьь находиться в ведении Министерства юстиции Российской Федерации81. Однако; такой подход к решению- вопроса лицензирования повлек бы увеличение аппарата государственных чиновников в связи с необходимостью образования- нового государственного органа. Кроме того, медицинская- деятельность обладает определенной спецификой и требует от лиц, производящих ее лицензирование, специальных познаний. Считаем обоснованным отнесение вопросов лицензирования частной медицинской практики к компетенции органов исполнительной власти субъектов, находящихся в подчинении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
В соответствии со ст. 2 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности» лицензирование - мероприятия, связанные с предоставлением лицензий, переоформлением документов, подтверждающих наличие лицензии, приостановлением действия лицензий в случае административного приостановления деятельности лицензиатов за нарушение лицензионных требований и условий, возобновлением или прекращением действия лицензий, аннулированием лицензий, контролем лицензирующих органов за соблюдением лицензиатами при осуществлении лицензируемых видов деятельности соответствующих лицензионных требований и условий, Iведениемі реестров, лицензий, а также с предоставлением в установленном порядке заинтересованным лицам сведений из реестровг лицензий» и иной информации о лицензировании-.
Для сбора, систематизации, изменения, хранения и обновления сведений о лицензиях на ведение медицинской деятельности, в том числе выданных органами государственной власти субъектов Российской Федерации, Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития ведется единый реестр лицензий. Порядок ведения единого реестра лицензий регламентируется Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 ноября, 2007 г. № 689 «0» порядке ведения единого реестра лицензий, в том числе предоставленных органами государственной власти субъектов Российской Федерации в 82 соответствии с переданными полномочиями» . Рядом авторов выдвигается мнение о необходимости ежегодного пересмотра установленного в ст. 17 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности» перечня видов деятельности, на осуществление от которых требуется лицензия . По мнению автора диссертационного исследования, ежегодный пересмотр указанного перечня существенно усложнил бы правоприменительную практику, внес бы правовую неопределенность в деятельность лицензирующих органов. Считаем, что наиболее оптимальным было бы исключать виды деятельности, лицензирование которых отменяется, непосредственно из ст. 17 указанного закона.
Требования к качеству услуг, предоставляемых в рамках частной медицинской практики
В связи с увеличением количества видов медицинских услуг, предоставляемых пациентам, возникла необходимость оценивать их уровень, иными словами, их качество. Специфика медицинской услуги состоит в том, что в большинстве случаев она не имеет овеществленного результата, поэтому потребителю весьма сложно оценить ее качество.
Действующее законодательство не содержит прямого определения понятия «качество медицинской услуги». Отдельные упоминания об этом понятии имеются в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан, Федеральном законе «О техническом регулировании» и в некоторых других нормативных правовых актах.
Рядом авторов предлагаются свое определение понятия «качество медицинской услуги», раскрываемое через соответствие совокупности требований, которым должна удовлетворять качественно оказанная медицинская услуга.
Так, Ф.Котляр выделяет десять составляющих качества медицинской услуги: 1. степень доступности; 2. репутация (общественное мнение); 3. способность понять, что нужно потребителю-пациенту; 4. надежность; 5. безопасность (степень риска); 6. компетенция медицинского персонала; 7. уровень коммуникации (степень доведения сущности услуг до потребителя-пациента); 8. обходительность, тактичность, вежливость медицинского персонала; 9. способность быстро и качественно предоставить медицинскую услугу; 10. внешнее оформление, интерьер помещения, санитарная обстановка, вид персонала. По мнению Шляпникова В.В.,138 критерии качества, медицинской услуги определяются следующим образом: 1. материальность (возможность увидеть современное оборудование, аппаратуру, технику, персонал, наличие и привлекательность информационных материалов об услугах клиники); 2. надежность (способность клиники выполнить обещанную услугу в срок); 3. отзывчивость (быстрое1 обслуживание и искреннее желание руководства и персонала клиники помочь потребителю); 4. убежденность (компетентность, ответственность и уверенность обслуживающего персонала клиники); 5. сочувствие (выражение заботы, вежливость и индивидуальный подход к потребителям). Р.Максвелл предложил определять качество медицинской помощи по шести аспектам: 1. доступность услуг; 2. справедливость; 3. соответствие потребностям общины; 4. социальная приемлемость; 5. эффективность; 6. действенность и экономичность.
Однако, по мнению автора настоящего диссертационного исследования, предлагаемые критерии понятия «качество медицинской услуги» весьма громоздки и тяжелы для восприятия. На основании вышеизложенного, предлагаем более лаконичные и емкие по своему содержанию критерии понятия «качество медицинской услуги» относительно медицинских услуг, оказываемых в рамках частной медицинской практики: 1. Эффективность оказанной медицинской услуги: данный критерий подразумевает под собой своевременность и правильность принятия решения о применении того или иного метода диагностики и лечения, а также их надлежащую реализацию. 2. Оценка пациентом оказанной медицинской услуги: данный критерий представляет собой соотношение объективных потребностей пациента при оказании медицинской услуги уровню фактически оказанной медицинской услуги, а также соответствие оказанной медицинской услуги стандартам оказания медицинской помощи. Также в данный критерий входит уровень удовлетворенности пациента оказанной медицинской услугой и наступлением благоприятных последствий от оказанного лечения для его здоровья. Факторами, повышающими уровень удовлетворенности пациента от оказанной медицинской услуги, являются-такие аспекты как установление гарантийного срока на оказанную медицинскую услугу, проведение с установленной периодичностью наблюдения за здоровьем пациента после оказания медицинской услуги и иные. 3. Научно-технический уровень. Одной из важнейших составляющих качественной медицинской услуги является ее высокий научно-технический уровень. Ежегодно появляется целый ряд новых медицинских технологий, позволяющих в более сжатые сроки и более качественно проводить диагностику заболеваний человека, а также их лечение. Таким образом, как правило, чем более современное оборудование и методики лечения используются субъектом частной медицинской практики, тем выше уровень качества медицинской услуги, оказываемой пациенту.
На основании вышеизложенного, предлагаем под качественной медицинской услугой, оказываемой субъектами частной медицинской практики, считать эффективную медицинскую услугу, в основе которой лежит своевременность и правильность принятия решения о применении того или иного метода диагностики и лечения, осуществляемую на высоком научно техническом уровне; максимально соответствующую . объективным потребностям пациента, приведшую к положительным результатам-лечения.
Однако,, действующее законодательство отходит от употребления} такого . понятиям как/«качество; медицинской помощи», заменяяего понятием «стандарт. медицинской помощи»; Так, в Основах законодательства РФ5 об охране здоровья граждан, термин «качество медицинской помощи» использован; всего один раз, термин «стандарт медицинской помощи» используется многократно;
Возникает вопрос: как: необходимо определять объем и характер; оказываемой медицинской: услуги,, необходимой;-для» лечения - а также: как осуществлять .контроль .за;качеством оказываемоШмедицинской;услуги? 30 июнЯ( 2003 г. вступил: в. силу. Федеральный закон «О техническом г регулировании», в ,соответствии; с которым; элементами;, технического регулирования стали-технические регламенты- и стандарты. Исключениями,, на,: которые действие указанного выше; федерального-закона, не распространяется;; являются социально-экономические; организационные," санитарно-гигиенические, лечебно-профилактические, реабилитационные меры в области» охраны труда, федеральные государственные образовательные программы;, положения (стандарты) о бухгалтерском учете и правила (стандарты) аудиторской деятельности, стандарты эмиссии ценных бумаг и проспектов эмиссии ценных бумаг.
Основания ответственности за вред, причиненный в результате ненадлежащего оказания медицинской услуги в рамках частной медицинской практики
Предметом оказания медицинской помощи являются» самые важные для всех людей ценности — здоровье, жизнь. Реальное обеспечение прав и законных интересов граждан в сфере охраны здоровья является важнейшей социальной и политической- задачей государства, стремящегося именоваться правовым . Однако, не секрет, что» в результате оказания медицинских услуг ненадлежащего качества в ряде случаев наносится вред здоровью-пациента. По существующим статистическим данным, уровень распространения в Российской Федерации медицинских услуг, имеющих неблагоприятные последствия для здоровья пациентов, доходит до 20,5% от общего числа случаев оказания медицинских услуг146.
Нормами УК РФ, Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях147 осуществляется публично-правовая защита граждан, чьи права нарушены в результате причинения- вреда в. процессе оказания медицинской помощи. Однако, данными нормами не устанавливается ответственность в виде компенсации материального и морального вреда, понесенного пациентом в результате причинения вреда при ненадлежащем оказании медицинских услуг, в том числе в рамках частной медицинской практики. В качестве механизма, позволяющего пациенту восстановить нарушенные права; выступает институт гражданско-правовой ответственности.
Необходимо отметить, что в действующих нормативных правовых актах не содержится отдельного раздела, посвященного регулированию института гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный в1 результате ненадлежащего оказания медицинской услуги как таковой, так и оказанной субъектами частной медицинской практики. По мнению Шевчук С.С, правовой пробел в такой важной сфере как медицинская услуга является существенным, недостатком в связи с тем, что особый характер медицинской услуги требует специального неординарного подхода- к решению вопроса об. ответственно сти 48.
Однако, по мнению Е.В. Муравьевой, постановка вопроса о медицинской ответственности, а тем болеепризнание ее в законодательном порядке, требуют разработки особого механизма ее реализации, особых оснований привлечения к ответственности субъектов медицинской деятельности, специфических принципов и-признаков данной» ответственности, что в.настоящее время ввиду отсутствия самостоятельной отрасли права - медицинского права, представляется нецелесообразным149.
Рядом авторов предлагались формулировки, раскрывающие понятие гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности. Так, Ю.Д. Сергеев, И.Г. Ломакина, Л.В. Каннуникова указывают, что гражданско-правовая. ответственность в сфере медицинской деятельности- наступает при нарушении медицинским работниками своих профессиональных обязанностей, вследствие чего причиняется вред здоровью пациента150.
К.В. Егоров раскрывает понятие гражданско-правовой ответственности через анализ ее характерных черт. Формулируя определение гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности, К.В. Егоров считает, что следует руководствоваться тем, что, во-первых, гражданско-правовая ответственность есть санкция за правонарушение, влекущая для нарушителя отрицательные последствия в виде лишения субъективных гражданских прав, либо возложении новых или дополнительных гражданско-правовых обязанностей. Во-вторых, потерпевшим всегда является физическое лицо - человек, а причинителем вреда - медицинская организация (врачующее лицо). В-третьих, ответственность наступает только за противоправный вред конкретным объектам: жизни, здоровью, физической (психической) неприкосновенности. В-четвертых, ответственность наступает только за противоправное причинение вреда151.
КЭ.С. Сидорович считает, что гражданско-правовая ответственность в» сфере медицинской; деятельности - это ответственность, которая возникает в результате причинения вреда здоровью пациента, и тем самым нарушает его имущественные и личные неимущественные права со стороны медицинского персонала, что обязывает медицинское учреждение возместить ущерб152.
В зависимости от оснований возникновения ответственности, выделяют договорную и деликтную (внедоговорную) ответственность. В основе любого вида деятельности лежат правила поведения- или нормы. Нарушение одних норм влечет возникновение ответственности, другие нормы, регулируют ее действие . На основании вышеизложенного, возникает вопрос о соотношении договорной ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора и деликтной (внедоговорной) ответственности за причинение вреда в случае ненадлежащего оказания медицинской услуги субъектами частной медицинской практики.
Как уже указывалось ранее, перед оказанием медицинской услуги стороны правоотношений в сфере частной медицинской практики должны заключить договор на оказание медицинских услуг. Таким образом, договорная ответственность возникает на основании заключенного между сторонами договора на оказание медицинских услуг, то есть это ответственность, возникающая между участниками уже существующих правоотношений. Таким образом, под договорной ответственностью необходимо понимать ответственность, наступающую в случаях неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, возникающего из договора. Основное же различие между договорной и внедоговорной ответственностью, как принято считать, состоит в том, что договорная ответственность наступает в случаях не только предусмотренных законом, как это имеет место при внедоговорнои ответственности, но и сторонами в договоре154.
Рядом авторов» поддерживается мнение, что, даже не смотря на наличие договора возмездного оказания медицинских услуг, в случае его неисполнения или ненадлежащего исполнения возникает не договорная, а- деликтная ответственность. При этом авторы руководствуются ст. 1084 ГК РФ, закрепляющей, что вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств возмещается по правилам Главы 59 ГК РФ «Обязательства вследствие причинения вреда», если законом или договором не предусмотрен более высокий размер ответственности. В частности, A.M. Рабец считает, что обязательство, возникающее вследствие причинения- вреда, является, внедоговорным, даже если его участники — кредитор и должник - были контрагентами по договору155.
Однако, автор диссертационного исследования придерживается точки зрения, в соответствии с которой обязательства из причинения вреда могут быть определены как внедоговорные обязательства, возникающие вследствие нарушения имущественных и личных неимущественных прав потерпевшего, носящих абсолютный характер, призванные обеспечить наиболее полное восстановление этих прав за счет причинителя вреда либо за счет иных лиц, на которых законом возложена обязанность возмещения вреда156. По мнению автора, в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения субъектами частной медицинской практики условий договора возмездного оказания медицинских услуг, к указанным отношениям применяются правила о договорной ответственности. Договорная ответственность за причинение вреда жизни и здоровью при оказании медицинских услуг может предусматривать больший диапазон оснований ее возникновения и объем подлежащего возмещению вреда, чем деликтная ответственность. В случае причинения вреда в результате ненадлежащего оказания медицинских услуг субъектами частной медицинской практики за рамками заключенного договора,, к указанным правоотношениям применяются нормы деликтной ответственности.
Также, анализируя договорную и деликтную ответственность за вред, причиненный в результате ненадлежащего оказания медицинской услуги с точки зрения наиболее полного удовлетворения, требований, пациента, автор диссертационного исследования соглашается с мнением ученых, считающих, что при конкуренции таких видов ответственности доминирует (преобладает) договорная ответственность, обеспечивающая наиболее полную защиту имущественных правлотерпевшей стороны157.
