Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. ПРАВОВАЯ ПРИРОДА ИНСТИТУТА ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ОШИБКУ 15
1.1. Медицинская ошибка как основание гражданско-правовой ответственности t5
1.2. Понятие и принципы гражданско-правовой ответственности в медицинской деятельности 47
1.3. Гражданско-правовое регулирование ответственности за медицинскую ошибку по законодательству зарубежных стран 79
ГЛАВА II. ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ОШИБКУ 106
2.1. Имущественная ответственность за причинение вреда вследствие медицинской ошибки 106
2.2. Компенсация морального вреда за причинение вреда вследствие медицинской ошибки 126
2.3. Судебно-медицинская экспертиза дел, связанных с медицинскими ошибками 153
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 187
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ 195
- Медицинская ошибка как основание гражданско-правовой ответственности
- Гражданско-правовое регулирование ответственности за медицинскую ошибку по законодательству зарубежных стран
- Имущественная ответственность за причинение вреда вследствие медицинской ошибки
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Каждый человек с момента его рождения и до смерти является потенциальным субъектом медицинских правоотношений, и от правильных или неправильных, ошибочных действий медицинского работника зависит не только его здоровье, но и самая главная ценность человека - его жизнь.
Особенностью медицинской деятельности является то, что не все медицинские манипуляции, диагностики и лечения приводят к положительным результатам. Некоторые из них при ошибочных действиях медицинских работников заканчиваются смертельным исходом или инвалидностью пациента. Каждый случай таких ошибочных действий медицинского персонала не должен оставаться без реагирования, так как пациенты при обращении за помощью должны быть уверены в гражданско-правовой защите своих законных прав, что в современной законодательной практике сопряжено с некоторыми трудностями. На сегодняшний день в нормативно-правовых актах отсутствует понятие «медицинская ошибка», что дает основание некоторым авторам считать ее неправовой категорией1, и в свою очередь способствует распространению мнения среди медицинского персонала о ненаказуемости за профессиональные ошибки. Это не соответствует современной действительности, так как в ст. 63 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» предусматривается право медицинских работников на «страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных
1 См.: Акопов В.И. Экспертиза вреда здоровью: Правовые вопросы судебно-медицинской практики. M.:
«Экспертное бюро-М», 1998. 225 с; Громов А.П. Права, обязанности и ответственность медицинских
работников. -М.: Медицина, 1976. 168 с; Давыдовский И.В. Врачебные ошибки. // Советская медицина.
1941. № 3. С.3-10; Концевич И. А. Долг и ответственность врача. Киев.: Головное издательство объединения
«Вища школа», 1983. 110 с; Крылов И.Ф. Врач и закон. Правовые вопросы деятельности. Л.: Знание, 1972.
С. 17; Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. М.: БЕК, 1995. 260 с; Чазов Е.И. Врачебный
диагноз - трудности и ошибки. // Литературная газета, 1978. 11 янв. и т. д.
2 Основы законодательства об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. // Ведомости Съезда народных
депутатов и Верховного Совета РФ. 1993.
4 обязанностей». Данное положение свидетельствует о законодательном
признании возможности совершения профессиональных ошибок медицинскими работниками, поскольку законодатель выделил критерии медицинской ошибки.
В связи с этим встает актуальный вопрос о законодательном закреплении не только самого понятия «медицинская ошибка», но и разграничения ее от несчастного случая, халатности и причинения смерти по неосторожности, причинения тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности, а также гражданско-правовой ответственности медицинских работников за медицинскую ошибку с учетом как юридических, так и медицинских особенностей.
Поэтому медицинскую ошибку можно считать наиболее противоречивым явлением медицинской практики, которое требует своего толкования как в теоретическом, так и в практическом значении, а также юридического закрепления. Как правильно отметил Ю.С. Зальмунин, «...вопрос об ответственности врачей за свои ошибки имеет многовековую историю - он так же стар, как и сама медицина»3.
Было бы совершенно несправедливо говорить, что проблема медицинских ошибок и ответственности за них существует только в нашей стране. Тема медицинских ошибок, выражающаяся в ошибочном диагностировании, лечении и смерти больного, одна из самых актуальных в мире. Из-за медицинских ошибок погибает людей больше, чем от рака, СПИДа или в результате ДТП .
Состояние научной разработанности темы. В силу того, что юридическая наука уделяет недостаточное внимание понятию «медицинская ошибка», комплексного анализа правового регулирования по рассматриваемой проблеме в настоящее время нет.
3 Зальмунин Ю.С. Врачебные ошибки и ответственность врачей (по материалам Ленинградской судебно-
медицинской экспертизы): Автореф. дис. канд. мед. наук. Л., 1959. С. 2.
4 Немира В. Жертвы врачебных ошибок. 1/03/200011030406021059.shtm/
5 Отдельные вопросы нашли свое отражение в монографических и
диссертационных работах А.П. Громова «Права обязанности и ответственность медицинских работников» (Москва, 1976), А.Н. Савицкой «Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием» (Львов, 1982), И.А. Концевича «Долг и ответственность врача» (Киев, 1983), В.А. Глушкова «Ответственность за преступления в области здравоохранения» (Киев, 1987), Ю.Д. Сергеева «Судебно-медицинская экспертиза по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников (медико-правовые аспекты проблемы)» (Москва, 1988), К.Б. Ярошенко «Жизнь и здоровье под охраной закона: Гражданско-правовая защита личных неимущественных прав граждан» (Москва, 1990), А.И. Комзолова «Гражданско-правовое регулирование и защита прав участников медицинских отношений» (Москва, 1999), Г.В. Балашовой «Право на охрану здоровья и медицинскую помощь в Российской Федерации» (Москва, 2000), Ю.Д. Сергеева, СВ. Ерофеева «Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи (медико-правовые аспекты проблемы)» (Москва, 2001) и т. д.
Среди трудов, непосредственно посвященных изучению институтов юридической и гражданско-правовой ответственности в целом, следует выделить работы таких авторов, как: М.М. Агарков, С.С. Алексеев, А.Б. Афанасьев, Е.Г. Афанасьева, В.М. Болдинов, М.И. Брагинский, С.Н. Братусь, A.M. Белякова, П.А. Варул, В.В. Витрянский, О.Л. Воробьев, О.С. Иоффе, О.А. Красавчиков, Л.О. Красавчикова, О.В. Летов, Д.А. Липинский, М.Н. Малеина, Е.Г. Мискарян, A.M. Нечаева, А.И. Никитин, В.Т. Смирнов, А.А. Собчак, В.А. Тархов, Е.А. Флейшиц, Г.Ф. Шершеневич, A.M. Эрделевский, К.Б. Ярошенко и некоторых других. Более глубоко исследовались и широко освещались правовые вопросы, связанные с ответственностью за медицинские ошибки, в зарубежной научной литературе: J. Biebrach, Е. Deutsch, W. Cellhorn, A. Fogtmann, Н. Kotz, C.J. Lewis, E. Lorenz, H. Lorentzen,
T.D. Lytton, J. Macur, M. Napier, W. Odersky, P.M. Olsen, B.C. Parlett, E. Schneider, A. Teichmann, K. Thomsen, K. Wheat, K. Zweigert и другие.
Объектом исследования являются общественные отношения, возникающие в связи с причинением вреда здоровью пациента в результате медицинской ошибки, которые рассмотрены в теоретическом и практическом аспектах.
Предметом исследования выступает теоретический анализ комплекса взаимосвязанных научных и практических проблем гражданско-правового аспекта, возникающих вследствие причинения вреда здоровью пациента в результате медицинской ошибки, в соответствии с действующим законодательством.
Целью диссертационного исследования является комплексное изучение гражданско-правовых аспектов ответственности за медицинскую ошибку, анализ теоретических проблем, положений действующего гражданского законодательства и законодательства в сфере охраны здоровья граждан, выявление пробелов и коллизий в законодательной регламентации различных аспектов профессиональной медицинской деятельности, а также выработка научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию законодательства об ответственности медицинских работников за медицинскую ошибку.
Данные цели конкретизируются в постановке и решении основных задач:
- обосновать правовую специфику медицинской ошибки, актуальность
ее законодательного закрепления и правильность применения термина
«медицинская ошибка», а не «врачебная ошибка»;
разработать формулировку понятия «медицинская ошибка» в медицинской практике как обстоятельства гражданско-правовой ответственности;
разграничить медицинскую ошибку от несчастного случая, небрежности и халатности;
- выработать классификацию медицинской ошибки;
обосновать разграничение гражданско-правовой ответственности лечебно профилактического учреждения и медицинского работника;
проанализировать зарубежное законодательство по проблеме ответственности за медицинскую ошибку;
рассмотреть основные принципы гражданско-правовой ответственности и провести параллель с принципами в медицинской деятельности, которые закреплены в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июня 1993 года;
- проанализировать и выявить недостатки возмещения имущественного
и морального вреда пациенту вследствие медицинской ошибки;
разработать формулировку понятия «судебно-медицинская экспертиза»;
- проанализировать права и обязанности судебно-медицинского
эксперта, производящего экспертизу по медицинским ошибкам, выявить и
рассмотреть некоторые недостатки судебно-медицинской экспертизы по
медицинским ошибкам;
- определить основные направления совершенствования российского
гражданского законодательства, регулирующего общественные отношения в
обозначенной сфере.
Методологической основой исследования является совокупность методов научного познания: формально-логического, комплексного, исторического, сравнительно-правового, диалектического, системного анализа, статистического и др. Исторический метод позволяет проследить становление и развитие ответственности медицинских работников на разных этапах развития Российского государства; посредством комплексного метода анализируются исследуемые вопросы во всем многообразии их связей и отношений; системный метод способствует более четкому определению места деликтной ответственности в системе юридической ответственности; сравнительно-правовой метод используется при анализе российского и
8 зарубежного законодательства в части применения ответственности за
причинение вреда жизни и здоровью пациента вследствие медицинской ошибки.
Теоретическую основу исследования составляют научно-теоретические разработки отечественных и зарубежных ученых-правоведов, судебных медиков. Исследование поставленных вопросов потребовало досконального изучения литературы по теории государства и права, уголовному праву, гражданско-процессуальному праву, публикаций в научных журналах и периодической печати. Положения диссертации соотносятся с мнениями и суждениями известных ученых теоретиков-права, специалистов в области судебной медицины, подкрепляются ссылками на соответствующие нормативно-правовые акты и примеры судебной практики.
Нормативная база исследования. При подготовке диссертационного исследования автор опирается на основные положения Конституции Российской Федерации, Гражданского кодекса Российской Федерации, Уголовного кодекса Российской Федерации, Гражданско-процессуального кодекса Российской Федерации, Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, а также другие федеральные законы, постановления Правительства Российской Федерации, ведомственные нормативные акты Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и иные источники права, регулирующие ответственность медицинского работника. Диссертантом анализируются законодательные источники зарубежного гражданского права в части применения ответственности медицинских работников за медицинскую ошибку.
Научная новизна работы заключается в комплексности проведенного исследования, посвященного гражданско-правовой ответственности медицинского персонала за медицинскую ошибку, в котором указаны проблемы и коллизии действующего гражданского законодательства и законодательства об охране здоровья граждан.
9 Новизна диссертации определяется и тем, что при анализе той или иной
проблемы делается попытка найти нетрадиционное, авторское ее решение. Наряду с предложениями по совершенствованию действующего гражданского законодательства, предлагается расширить систему законодательства здравоохранения за счет принятия федерального закона, регулирующего правовые аспекты производства медицинской экспертизы по выявлению медицинских ошибок.
В результате проведенного исследования были сформулированы положения, выносимые на защиту:
Законодатель в ст. 63 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан определив критерии медицинской ошибки: а) вред или ущерб здоровью гражданина; б) вред или ущерб, причиненный гражданину, не связанный с небрежным или халатным выполнением профессиональных обязанностей медицинскими работниками, не определил само понятие «медицинская ошибка», от трактовки которого зависит наступление или не наступление ответственности медицинских работников за их совершение; ' также даётся обоснование внесения дополнения в ст. 68 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее Основы * законодательства) о понятии и классификации медицинской ошибки, а также об обязательной гражданско-правовой ответственности независимо от добросовестного или недобросовестного незнания медицинского персонала в следующей редакции: «Медицинская ошибка - это профессиональное незнание, которое выражается в неправильных, ошибочных действиях медицинского персонала, повлекших причинение вреда жизни и здоровью пациента, что приводит независимо от добросовестности или недобросовестности незнания медицинского персонала к наступлению гражданско-правовой ответственности».
В целях воздействия на профессиональные качества медицинского работника, лицензионный орган обязан при систематических ошибках и нарушениях лицензионных требований и условий, не только
10 приостанавливать, аннулировать лицензию медицинского учреждения, но и
лишать сертификата специалиста медицинских работников, которые
совершают ошибки, и отправлять их для профессионального
усовершенствования в Академию последипломного образования врачей, где
в течение года медицинский работник обязан пройти пересертификацию.
Данное положение можно закрепить в качестве дополнения к ст. 55 Основ законодательства «Порядок и условия выдачи лицам лицензий на определенные виды медицинской и фармацевтической деятельности», в следующей редакции: «Лишение лиц, занимающихся определенными видами медицинской и фармацевтической деятельности, лицензии или приостановление ее действия, а также лишение сертификата специалиста медицинского работника, осуществляется лицензионными комиссиями или по решению суда в случае несоответствия осуществляемой ими деятельности установленным стандартам качества медицинской помощи или положениям, закрепленным в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан». Действие лицензии и сертификата возобновляется после повторного лицензирования на основании того, что медицинский работник будет в течение года проходить пересертификацию в Академии последипломного образования врачей. Решения лицензионных комиссий могут быть обжалованы в соответствующие органы государственной власти и (или) в суд».
3. Отмечается противоречие между ст. 68 Основ законодательства и ст.ст. 1064, 1068 ГК РФ которое заключается в том, что согласно данным статьям гражданского законодательства юридическое лицо отвечает за вред, причиненный его работником при исполнении им задания этого юридического лица, а из смысла ст.ст. 66 и 68 Основ законодательства, следует, что вина конкретного медицинского или фармацевтического работника освобождает медицинское учреждение от ответственности перед потерпевшим, так как ст. 68 Основ законодательства делает отсылку к ч. 1.
ст. 66 Основ законодательства, предусматривающей ответственность лиц, непосредственно виновных в причинении вреда здоровью граждан.
Для устранения данного противоречия между ст.ст. 66, 68 Основ законодательства и ст.ст. 1064, 1068 ГК РФ предлагается внести дополнение в п. 1. ст. 1068 ГК РФ и изложить его в следующей редакции: «Юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, если иное не предусмотрено законодательством РФ». В ст. 66 Основ законодательства необходимо внести дополнение в следующей редакции: «В случаях причинения вреда здоровью граждан, виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленными законодательством Российской Федерации. Возмещение за причиненный вред здоровью граждан, по объективным причинам (неправильная организация амбулаторного приема, методы транспортировки, отсутствие специальной диагностической аппаратуры, лекарственных препаратов и т. д.) возлагается на лечебные учреждения и их руководителей, которые не имеют права на регрессный иск к медицинскому персоналу. Возмещение за причиненный вред здоровью граждан, по субъективным причинам (самолюбие, тщеславие, самоуверенность врача, невнимательное отношение к больному, недостаточная квалификация медицинского работника и т. д.) возлагается на медицинского работника».
4. Необходимо введение страхования риска профессиональной
деятельности медицинских работников с целью возмещения вреда,
причиненного здоровью и жизни пациента, в результате не виновных
медицинских действий.
5. В целях устранения трудностей при определении такого критерия
компенсации морального вреда как Степень физических и нравственных
страданий пациента, которому причинен вред, обосновывается
использование общей степени страдания, которая является базисом для всех
пациентов, не включая индивидуальные особенности потерпевшего
12 (индивидуальный порог болевых ощущений физических и психических).
Общая степень страдания пациентов заимствуется из разработанной Таблицы процентов утраты трудоспособности в результате различных травм, которая закреплена в Приложении 2 к Приказу Минздрава РФ от 10.12. 1996 г. № 407. Это позволит выражать степень физических и психических страданий в процентном соотношении, соотнося ее с утратой трудоспособности, которая является не только показателем способности человека к труду, но и способности его к социальной, общественной активности, что обуславливается физическими и психическими возможностями человека.
6. В связи с тем, что в нормативных актах не раскрывается понятие и
сущность судебно-медицинской экспертизы в ст. 52 «Судебно-медицинская и
судебно-психиатрическая экспертизы», раздел IX Основ законодательства
целесообразно внести следующее дополнение: «Судебно-медицинская
экспертиза - это медико-практическое исследование, проводимое в
отношении человека врачом-экспертом, в задачи которого входит
обязанность содействия по доказыванию в конкретном деле с целью
установления истинных обстоятельств, повлекших причинение вреда
здоровью в форме экспертного заключения».
7. Предлагается при выявлении медицинских ошибок проведение
только комплексной судебно-медицинской экспертизы, которая позволит
суду на основе различных точек зрения экспертов, проводящих исследование
в пределах своих специальных знаний, соотнести их выводы и вынести
обоснованное решение. В связи, с чем целесообразно внести дополнение в ст.
21 «Производство комиссионной судебной экспертизы в государственном
судебно-экспертном учреждении» Федерального закона «О государственной
судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» в примерной
редакции: «При производстве судебно-медицинской экспертизы по делам, в
которых выявляются медицинские ошибки производить комплексную
экспертизу».
13 8. Обосновывается необходимость разработки и принятия
Федерального закона «Об экспертизе вреда здоровью вследствие медицинской ошибки» в котором будут закреплены понятие медицинской ошибки, экспертизы вреда здоровью вследствие медицинской ошибки, закреплены права и обязанности руководителя и эксперта судебно-экспертного учреждения по выявлению медицинских ошибок, профессиональные и квалификационные требования, предъявляемые к эксперту, закреплены права и обязанности потерпевших пациентов, в отношении которых проводится экспертиза и т. д. Данная необходимость объясняется тем, что согласно закрытому перечню Приказа МЗ РФ № 142 от 29.04.98 г. судебно-медицинская экспертиза, назначается для выявления медицинских ошибок и состоит из 9 мероприятий 7 из которых проводить не нужно, а также в связи с тем, что не в одном законе об экспертной деятельности и Основах законодательства в полном объеме не раскрываются права и обязанности сторон при производстве судебно-медицинской экспертизы.
Теоретическая и практическая значимость исследования определяется новизной и достаточно специфической предметной направленностью рассмотренных в ней вопросов и освещенных проблем. Положения, касающиеся изменения редакций отдельных норм Гражданского кодекса Российской Федерации, Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, а также иных Федеральных законов, могут:
а) использоваться в процессе совершенствования законодательства;
б) учитываться в правоприменительной деятельности;
в) использоваться в процессе преподавания курса гражданского права,
медицинского права и судебной медицины.
Апробация результатов исследования. Диссертация подготовлена и обсуждена на кафедре частного права юридического факультета Института экономики, управления и права Российского государственного
14 гуманитарного университета. На основе результатов исследования автором
подготовлены и опубликованы научные статьи, доклады к научным
конференциям и монография.
Структура работы обусловлена целями и задачами исследования и
включает в себя введение, две главы, состоящие из шести параграфов,
заключение, список использованных источников и литературы.
Медицинская ошибка как основание гражданско-правовой ответственности
С интенсивным развитием новых технологий и лекарственных средств медицина XXI в. позволяет не только прогнозировать, корректировать здоровье, но и лечить самые сложные заболевания. Но вместе с тем не все медицинские достижения и манипуляции, которые в большинстве случаев связаны с проникновением внутрь организма человека, характеризуются положительными результатами. От правильных или неправильных -ошибочных - действий врача зависит не только здоровье, но и самая главная ценность человека - его жизнь. Поэтому врачебные ошибки вызывают огромный общественный резонанс, который выражается в моральном осуждении и общественном порицании.
Но прежде чем перейти к вопросу о юридической квалификации врачебных ошибок, необходимо проанализировать историю, так как, не познав прошлого, невозможно понять настоящее и увидеть будущее.
Первые законодательные нормы, которые регламентировали ответственность медицинских работников за врачебные ошибки, появились в рабовладельческом обществе. Особый интерес представляет высеченный на камне Свод законов (законник) Хаммурапи, который правил Вавилоном и объединенной Месопотамией (Вавилонией) в 1792 - 1750 гг. до н.э1.
Свод законов состоял из 282 параграфов, которые регулировали различные сферы общественной жизни, в том числе 9 параграфов были посвящены регламентации медицинской деятельности, из которых 3 параграфа отводилось ответственности за врачебную ошибку. Например, если врач в процессе лечения рабовладельца причинит вред его здоровью, то врачу отрезали пальцы, а в случае причинения вреда здоровью раба врач возмещал его владельцу стоимость или предлагал другого раба.
Как видно из данных параграфов, ответственность врача за ошибки зависела от классовой принадлежности больного, но в то же время появление данных законов в ту далекую эпоху говорит только о прогрессе в области медицины и права.
В Древней Индии согласно Своду законов Ману (X - V вв. до н.э.) врач за ошибочное лечение подвергался штрафу, размер которого определялся в зависимости от кастового положения больного .
В Древней Греции врачебное мастерство ценилось очень высоко, поэтому медики за ошибки освобождались от ответственности, если больной умирал «против воли врачующего» .
Римское право предусматривало наказание врача за грубые ошибки, причем понятие «врачебные ошибки» было весьма широким. Сюда относились и неопытность, и неосторожность врачей, и неоказание медицинской помощи. Римское право уже допускало правомерность смерти больного вследствие тяжести заболевания. Умышленное умерщвление больного, отравление его с помощью яда, аборт, кастрация не относились к профессиональным преступлениям, ответственность медиков за них была такой же, как и других граждан4.
Это свидетельствует о том, что в римском праве ответственность медиков за врачебные ошибки была законодательно закреплена.
Древние законы Шумерского царства, 2050 г. до н.э., предписывали взимание денежных сумм за нанесение телесного ущерба одним человеком другому каким либо инструментом .
В Англии в XV в. хирург, который нанес ущерб пациенту, представал перед судом мэра города и по приговору последнего подвергался штрафу, тюремному заключению или на определенный срок лишался врачебной практики.
Во Франции в период феодального и буржуазного общества врач не нес ответственности за свои ошибки, так как в законодательстве был закреплен принцип контракта, по которому пациент сам выбирал врача, а значит, и сам нес ответственность за ошибки, неумение и незнание врача7.
После французской революции, провозгласившей правовой принцип отсутствия преступления, если оно не предусмотрено законом, ответственность медицинских работников стала признаваться лишь за умышленные правонарушения. Только в случаях совершения грубой врачебной ошибки допускалась возможность материального возмещения убытка, причем доказать законность данного иска в подобных случаях должен был сам истец, а роль защитников в таких делах могли играть приглашенные врачом его коллеги8.
В истории Древней Руси врачевание приравнивалось к волхованию и чародейству. Поэтому за врачебные ошибки врач нес ответственность как за умышленное преступление. Примером может служить умерщвление лекаря Леона, который лечил больного сына великого князя Иоанна III, но не смог его спасти от смерти. История также сохранила сведения о лекаре Антоне, лечившего татарского князя Каракучу, который умер, а врача зарезали «яко овцу»9.
В конце XVII в. (1686 г.) в одном из царских указов лекари предупреждались, что «буде из них кто нарочно или ненарочно кого уморят, а про то сыщется, им быть казненными смертью».
Глобальное реформирование законодательства, в том числе и регламентации медицинской деятельности, приходится на эпоху Петра І. В 1716 г. был издан Воинский устав, в котором гл. 33 и 34 посвящены функционированию госпиталей и профессиональной деятельности докторов и аптекарей. В 1720 г. в России появился Морской устав, где была закреплена ответственность медиков за небрежное и презрительное отношение к больным. В 9-м артикуле написано: «Ежели лекарь своим небрежением и явным презорством к больным поступит, от чего им бедство случится, то оной яко зло-творец наказан будет, якобы своими руками его убил, или какой уд отсек».
Все это говорит не только о развитии медицины, но и о стремлении законодательного регулирования медицинской деятельности.
Гражданско-правовое регулирование ответственности за медицинскую ошибку по законодательству зарубежных стран
Было бы совершенно несправедливо говорить, что проблема медицинских ошибок и ответственности за них существует только в нашей стране. Тема медицинских ошибок, выражающаяся в ошибочном диагностировании, лечении и смерти больного, - одна из самых актуальных в мире. Из-за медицинских ошибок погибает людей больше, чем от рака, СПИДа или в результате ДТП.
В докладе Независимого института медицины Национальной академии наук США были приведены устрашающие цифры: ежегодно из-за медицинских и фармацевтических ошибок умирает около 98 тыс. американцев2. Но при этом в американской прессе для предотвращения медицинских ошибок регулярно печатаются списки врачей с сомнительной репутацией3.
По данным организации по защите прав пациентов, от медицинских ошибок в Германии погибает около 100 тыс. пациентов в год4.
В Испании, по статистике Министерства здравоохранения, за последние 5 лет было подано 2684 рекламации на медицинские ошибки5.
Впервые проходило исследование в 20-ти больницах пяти канадских провинций по выявлению медицинских ошибок. В результате данного исследования было выявлено, что ежегодно умирают 24 тыс. пациентов и еще десятки тысяч страдают от медицинских ошибок различной степени тяжести6.
По данным Primum Non Nocere, в 2000 г. в Польше рассматривалось 2 тыс. жалоб жертв медицинских ошибок, только по 142 из них были приняты решения в пользу пациентов7.
В докладе Департамента здравоохранения Великобритании за 2000 г. отмечено, что неблагоприятные последствия медицинских вмешательств составили 850 тыс. случаев8. И так в большинстве стран мира.
В связи с чем, по нашему мнению целесообразно проанализировать нормы зарубежного законодательства, регулирующие ответственность за медицинскую ошибку, а также сравнить их с нормами российского права. Как отметил известный французский правовед Марк Ансель: «Изучение зарубежного права открывает перед юристом новые горизонты, позволяет ему лучше узнать право своей страны, ибо специфические черты этого права особенно отчетливо выявляются в сравнении с другими системами. Сравнение способно вооружить юриста идеями и аргументами, которые нельзя получить даже при очень хорошем знании только собственного права» .
Согласно американскому законодательству, пациент в случае причинения вреда здоровью в результате медицинской ошибки может добиться привлечения врача к гражданской ответственности по суду, как за допущенную небрежность.
Под небрежностью (negligence) подразумевается неумышленное нарушение правовой обязанности перед третьими лицами, результатом которого явился юридически значимый вред, причиненный личности или имуществу.
Возмещению подлежит как психический вред (psychological injury), причиненный небрежным лечением (боль и страдания, утрата органов или их функций), так и имущественный (потеря заработка, расходы на восстановление здоровья).
Обычно для доказательства того, что факт проявления небрежности при лечении или нарушения профессиональных требований из деликтных обязательств действительно имел место, пациент должен доказать такие, обстоятельства как: наличие обязанности ответчика по отношению к нему, нарушение этой обязанности, наличие причинной связи вреда и вины ответчика.
Наличие обязанности предполагает установившиеся отношения врача и пациента, для этого достаточно даже одного осмотра пациента врачом.
Содержание обязанности врача по отношению к пациенту в каждом конкретном случае определяется исходя из сравнения с принятыми стандартами поведения практикующего врача в данной конкретной ситуации. Учитываются разработанные Американской медицинской ассоциацией и Американской ассоциацией больниц требования к поведению медицинского персонала по отношению к пациентам. При этом опираются на мнения других лицензированных врачей соответствующего профиля, привлекаемых в качестве экспертов10.
Общее правило о необходимости экспертного заключения не применяется, когда «вещь говорит сама за себя» («res ipsa loguitur»), т. е. когда небрежность врача настолько очевидна, что непрофессионалы могут распознать ее без помощи специалистов. Суды признают, что «вещь говорит сама за себя», когда пациенту нанесен вред такого рода, который при обычных обстоятельствах не возникает в отсутствие небрежности, когда инструмент, которым причинен ущерб, в момент причинения контролировался исключительно ответчиком, а также когда отсутствует небрежность потерпевшего. Так, Верховный суд штата Миннесота признал, что «res ipsa loguitur», когда хирург, единолично производивший операцию, оставил в брюшной полости пациента часть скальпеля, сломавшегося во время операции.
Для выявления действительной причинной связи (actual proximate cause) между нарушением врачом своих обязанностей и причинением пациенту вреда суды США используют тест «если бы не», т. е. определяют, возможно ли было наступление вредных последствий в отсутствие нарушения ответчиком своих обязанностей . Но в медицинской практике существуют такие случаи, когда небрежное поведение врача обусловливает наступление вредных последствий для потерпевшего в совокупности с небрежным поведением другого врача. Например, когда поставленный по небрежности ошибочный диагноз одного врача влечет небрежность в ходе осуществления операции другим врачом в результате допущения ошибки, что причиняет вред пациенту. В данном случае суды рассматривают, является ли поведение каждого ответчика существенным фактором в причинении вреда.
Имущественная ответственность за причинение вреда вследствие медицинской ошибки
В результате медицинской ошибки у пациента ухудшается не только здоровье, но и его имущественное положение, которое выражается в ухудшении материального достатка пациента.
Согласно ст. 68 Основ законодательства в случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими, фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, ущерб возмещается в соответствии с ч. 1. ст. 66 настоящих Основ, Которая гласит, что в случаях причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации. В связи с этим ст. 15 ГК РФ предусматривает, что лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещения убытков в меньшем размере.
В соответствии с п. 2 ст. 15 ГК РФ предусматривается два способа возмещения причиненного вреда: реальный ущерб и упущенная выгода.
Возмещение реального ущерба при причинении вреда здоровью пациента вследствие медицинской ошибки должно выражаться в восстановлении утраченной функции того или иного органа человеческого организма. Но так как это на практике реализовать невозможно в связи с тем, что утраченный орган или его функцию восстановить на 100 %, какими они были до причинения вреда, даже с помощью трансплантации медицинская деятельность на данный момент не в состоянии, то реальный ущерб выражается в возмещении дополнительных расходов (ст. 1085 ГК РФ), которые позволяют улучшить или поддержать функционирование тех или иных органов после причинения вреда пациенту. Если результатом медицинской ошибки является смерть пациента, то реальный ущерб выражается в возмещении расходов на погребение.
Возмещение упущенной выгоды при причинении вреда здоровью пациента вследствие медицинской ошибки выражается в возмещении заработка, утраченного в результате полной или частичной утраты трудоспособности, или иного дохода, который потерпевший пациент мог бы получать при обычных условиях.
Размер ущерба вследствие медицинской ошибки (повреждения здоровья), который подлежит возмещению потерпевшему в форме утраченного заработка, определяется в соответствии со ст. 1086 ГК РФ в процентах к его среднему месячному заработку (доходу) до увечья.
В соответствии с п. 2 ст. 1086 ГК РФ в состав утраченного заработка потерпевшего включаются:
1). Все виды оплаты труда как по основному месту работы, так и по совместительству, включая трудовые и гражданско-правовые договоры, облагаемые подоходным налогом. В их число входит одна годовая, две полугодовых и четыре квартальных премии. Также учитываются надбавки к основному заработку за стаж работы, за классность, за ученую степень, звание, за совмещение профессий, расширение зоны обслуживания, почасовая оплата труда, надбавки за работу в неблагоприятных климатических условиях, надбавки за категорию и т. д. Таким образом, в средний заработок включаются премии и надбавки за тот месяц, в котором они были начислены, независимо от того, за какой период они были заработаны и в каком месяце фактически получены. Их сумма определяется по платежным ведомостям и иным расчетным документам.
2). Пособия по временной нетрудоспособности и отпуск по беременности и родам.
3). Доходы от предпринимательской деятельности (сумма дохода определяется на основании данных налоговых органов).
4). Авторский гонорар (данное вознаграждение включается в утраченный заработок независимо от того, получен он в связи с работой или от лиц, которые используют данные результаты).
Не учитываются в состав утраченного заработка (дохода), выплаты единовременного характера (компенсации за неиспользованный отпуск, выходные пособия при увольнении и т. п.).
Данные виды заработка учитываются в суммах, начисленных без учета удержания налогов.
Среднемесячный заработок потерпевшего определяется исходя из общего заработка за 12 календарных месяцев, предшествующих повреждению здоровью путем деления на 12 (п. 3 ст. 1086 ГК РФ).
Если потерпевший работал менее 12 месяцев до увечья, то среднемесячный заработок определяется путем деления общей суммы заработка (дохода) за фактически проработанное число месяцев, предшествовавших повреждению здоровья, на число этих месяцев (п. 3 ст. 1086 ГК РФ).
Также в п. 3 ст. 1086 ГК РФ предоставляется потерпевшему право заменить не полностью проработанные месяцы подряд или не полностью поработанные месяцы, которые чередовались с полными на предшествующие полные месяца, и не обязательно эти полные месяца должны быть с последнего места работы.
