Содержание к диссертации
Введение
1 Обзор литературы . 11
1.1 Строение и функции кожи . 11
1.2 Иммуногистохимическое изучение кожи 12
1.2.1 Гистохимическая структура кератиноцитов 13
1.2.2 Гистохимическая структура дермо-эпидермального соединения . 15
1.2.3 Иммуногистохимическое изучение сосудов дермы 17
1.3 Микроциркуляторное русло кожи . 18
1.4 Сахарный диабет . 20
1.4.1 Факторы, участвующие в развитии микроангиопатий . 22
1.4.1.1 Метаболические факторы 23
1.4.1.2 Гемодинамические факторы 24
1.4.2 Изменения сосудистой стенки при сахарном диабете 2 типа 26
1.4.3 Морфологические изменения микроциркуляторного русла кожи нижних конечностей при сахарном диабете 27
1.4.4 Изменения структуры межклеточного матрикса кожи при сахарном диабете . 28
1.5 Участие VEGF в ангиогенезе . 29
1.6 Физиологическая регенерация кожи . 32
1.6.1 Гомеостаз эпидермиса 32
1.6.2 Стволовые клетки эпидермиса 33
1.6.3 Особенности миграции кератиноцитов 34
1.6.4 Микроокружение стволовых клеток кожи . 36
1.6.4.1 Понятие о нише стволовых клеток . 36
1.6.4.2 Влияние базальной мембраны на гомеостаз эпидермиса . 37
1.6.4.3 Влияние интегринов на гомеостаз эпидермиса . 38
1.6.4.4 Влияние внеклеточного матрикса на гомеостаз эпидермиса . 39
1.7 Маркеры морфофункционального состояния кожи 39
1.7.1 Маркеры пролиферации 39
1.7.2 Маркеры апоптоза 41
2 Материал и методы исследования . 43
2.1 Опытные группы . 43
2.2 Классические гистологические методы 45
2.3 Иммуногистохимический метод . 46
2.3.1 Иммуногистохимический метод с использованием полимерной си стемы EnVision (фирмы Dako) и первичных антител к PCNA (FL-261), Bcl-2 (C 21), CD-31 (2F7B2) 49
2.3.2 Иммуногистохимический метод с применением полимерной системы ULTRAVISION Quanto (фирмы Lab Vision Thermo Scientific) с первичными антителами к CD 31, клон 1А10, и к коллагену IV, клон PHM-12 50
2.3.3 Иммуногистохимический метод с использованием системы REVEAL – Biotin – Free Polyvalent DAB с первичными антителами к цитокера-тину 1, клон 34B4, и цитокератину 10, клон LHP1 . 50
2.3.4 Иммуногистохимический метод с использованием системы REVEAL – Biotin – Free Polyvalent DAB с кроличьими поликлональными антителами к VEGFR-1 (flt -1) (C – 17) . 51
2.4 Морфометрический метод исследования . 52
3 Результаты исследования 58
3.1 Уровень экспрессии ядерного антигена пролиферирующих клеток в эпидермисе ампутированной нижней конечности больных СДС 58
3.2 Изучение экспрессии антиапоптотического маркера Bcl-2 в эпидермисе ампутированной нижней конечности больных СДС 60
3.3 Экспрессия маркеров терминальной дифференцировки кератиноцитов 1 и 10 в эпидермисе ампутированной конечности больных СДС 64
3.4 Измерение толщины эпидермиса и базального слоя эпидермиса при синдроме диабетической стопы 69
3.5 Изучение сосудистой системы кожи больных диабетической ангиопа-тией . 71
3.5.1 Изменение толщины базальной мембраны сосудов в условиях диабетической ангиопатии 75
3.5.2 Изменение экспрессии рецепторов VEGFR-1 в коже больных СДС 78
4 Обсуждение . 80
5 Выводы 93
Список сокращений 95
6 список литературы 96
Список иллюстративного материала
- Иммуногистохимическое изучение сосудов дермы
- Иммуногистохимический метод с использованием полимерной си стемы EnVision (фирмы Dako) и первичных антител к PCNA (FL-261), Bcl-2 (C 21), CD-31 (2F7B2)
- Изучение экспрессии антиапоптотического маркера Bcl-2 в эпидермисе ампутированной нижней конечности больных СДС
- Изменение толщины базальной мембраны сосудов в условиях диабетической ангиопатии
Иммуногистохимическое изучение сосудов дермы
Кожа является сложным органом, покрывающим всю поверхность тела. На его долю приходится около 15% от общего веса тела взрослого, и, следовательно, это самый большой орган тела [169]. Он выполняет несколько жизненно важных функций (а именно защиту от внешних физических, химических и биологических факторов), что стало возможным благодаря сложной структуре, связывая ткани различного происхождения (эпителиальные, соединительные, сосудистой, мышечной и нервной) [184]. Они организованы в три слоя сверху вниз: а) эпидермис (и связанные с ним придатки: волосяные фолликулы сальные и потовые железы), б) дерма, отделенная от эпидермиса базальной мембраной, и в) гиподерма [98]. Таким образом, кожа, содержащий наружный эпидермальный лист, состоящий из кератиноцитов, и подлежащей соединительной ткани, или дермы, это барьер, который защищает организм от патогенов и чрезмерной потери воды, а также участвует в терморегуляции, и обеспечивает сенсорную функцию [126].
Особенности структуры кожи свидетельствуют о региональных различиях, касающихся его толщины (от 1 до 4 мм), распределения придатков кожи, плотности меланоцитов, и это лишь некоторые из них. Кожа развивается из двух зародышевых листков: эктодермального – эпидермис и мезодермального – дерма и подкожная жировая клетчатка [98, 184].
Кожа – это самый большой орган тела, состоящий из различных типов клеток (эпителиальные, мезенхимальные, сосудистые, нервные, мышечные) [140].
Эпидермис – многослойный ороговевающий эпителий, который постоянно обновляется. Он состоит из различных типов клеток, большинство из которых (90-95%) кератиноциты. Кератиноциты – это эпителиальные клетки эктодермаль-ного происхождения, которые в ходе своей дифференцировки утрачивают ядро, в результате чего образуются плоские безъядерные клетки (корнеоциты), слущи-вающиеся с поверхности кожи. От пяти до десяти процентов клеток эпидермиса не являются кератиноцитами, а именно: клетки Лангерганса, меланоциты и клетки Меркеля, а также свободные нервные окончания. Клетки эпидермиса располагаются послойно и состоят из (снизу вверх): базального слоя (один слой), мальпи-гиева, или шиповатого слоя (5-15 слоев), зернистого (1-3 слоя) и рогового (5-10 слоев) [25].
Механический барьер эпидермиса обеспечивается преимущественно в верхних слоях эпидермиса (клетками зернистого и рогового слоев). Барьерные свойства ядросодержащих кератиноцитов зернистого слоя в значительной степени зависят от функции и целостности плотных контактов с участием белков окклю-дина, клаудинов и др., которые уплотняют межклеточное пространство между соседними кератиноцитами и регулируют молекулярный и водный обмен [137]. Дефект этих соединительных белков нарушает механический барьер [199], что характерно для многих воспалительных заболеваниях кожи [143, 192].
Белковые элементы цитоскелета кератиноцитов также участвуют в обеспечении эпидермального барьера. Одним из таких белков является филаггрина [208]. Организация кератина обеспечивает структурную стабильность и механическую целостность кератиноцитов. Инволюкрин способствует образованию нерастворимых ороговевших чешуек. Тем не менее, высказываются предположения о более сложной роли кератинов и инволюкрина, в частности в составе комплексного ответа деятельности клеток на стресс и УФ-излучения [180].
Иммуногистохимический метод является наиболее удобным для распознавания клеточных или тканевых компонентов (антигенов) с помощью взаимодей 13 ствия антиген-антитело, в свою очередь связанные антитела выявляются либо путем непосредственной маркировки антитела, либо с помощью вторичных антител [88].
Клеточные и внеклеточные компоненты кожи несут ряд антигенов, которые могут быть выявлены с помощью специфических моноклональных или поликло-нальных антител [72]. В то время как некоторые антигены широко распространены, другие же являются достаточно специфичным и могут быть использованы в качестве «иммуногистохимических маркеров» [239].
В настоящее время иммуногистохимические методы позволяют с высокой достоверностью обнаруживать широкий спектр разнообразных клеточных типов и внеклеточных молекул в нормальной коже. Знание иммуногистохимических особенностей различных компонентов кожи является абсолютно необходимым условием для применения этих методов в диагностике ряда заболеваний [231].
Важно иметь представление о наиболее значимых иммуногистохимических особенностях клеточных и внеклеточных компонентов кожи. При этом стоит обратить особое внимание на те маркеры, которые являются основными для диагностических целей и которые могут быть обнаружены на тканях после фиксации в формалине и заключении в парафин [138].
Кератиноциты представляют эпителиальные компоненты эпидермиса и его придатков. Маркерами кератиноцитов являются кератины (К), которые по своей структуре относятся к семейству волокнистых белков, принадлежащие к классу промежуточных филаментов, и принимают участие в формировании цитоскелета [110].
Известно 20 различных форм кератина, которые были хорошо охарактеризованы и классифицированы в соответствии с их молекулярной массой и химической структурой [219]. Низкую молекулярную массу (40 до 56.5 кД) имеют К 9 14 Высокую молекулярную массу (52-67 кД) имеют К 1-8 [176]. Согласно химической классификации, К эпидермальных клеток разделены на две группы: кислые и основные [106].
Каждый кератиноцит (КЦ) имеет кератины, представленные парой, состоящей из двух различных типов нитей в зависимости от уровня дифференцировки клеток. В нормальном эпидермисе, базальные KЦ экспрессируют K5 и K14, тогда как супрабазальные KЦ экспрессируют – K1 и K10. Клетки зернистого слоя экс-прессируют – K2 и K11. Для кератиноцитов кожи подошвенной области характерна экспрессия К 9 [149].
Клетки базального слоя многослойного эпителия имеют пару кератина K5 и K14 и незначительное содержание кератина K15 [175]. В нормальном многослойном эпителии экспрессия K5/K14 и K15 характерна для пролиферирующих ба-зальных кератиноцитов и утрачивается, когда эти клетки достигают терминальной дифференцировки [76]. При этом становится более выраженной экспрессия К1 и К10 в супрабазальных слоях. Такие изменения свидетельствуют о дифференциации кератиноцитов [175]. Экспрессия K5 и K14 равномерно присутствует во всех базальных кератиноцитах многослойных эпителиев [246].
Существует спектр моноклональных антител, которые позволяют обнаруживать различные кератины. В кератиноцитах рогового слоя обнаружены еще два главных типа структурного протеина: богатый гистидином основной протеин, названный филаггрином, и протеин оболочки инволюкрин. Предшественник фи-лаггрина находится в гранулах кератогиалина клеток зернистого слоя. Сам фи-лаггрин обладает способностью вызывать агрегацию кератиновых фибрилл и образовывать типичную картину кератина [141].
Иммуногистохимический метод с использованием полимерной си стемы EnVision (фирмы Dako) и первичных антител к PCNA (FL-261), Bcl-2 (C 21), CD-31 (2F7B2)
В неповрежденной коже, кератиноциты базального слоя эпидермиса примыкают к базальной мембране, которая богата белками экстрацеллюлярного мат-рикса. Эти матричные компоненты сплетаются в сложную сетчатую структуру, соединяя тем самым эпидермис с дермой [126].
Базальная мембрана – это структура, которая расположена между цитолем-мой эпителиальных клеток и подлежащей соединительной тканью. Выполняет опорную, транспортную, разграничительную функции [14].
Ультраструктурно базальная мембрана делится на четыре слоя: базальная плазмолемма (7-10 нм толщиной); светлая пластинка толщиной 20-40 нм; ретикулярный слой, темная пластинка, содержащая фибриллярные структуры, впаянные в однородный матрикс (толщина 20-60 нм); фибрилллярная зона, которая представляет собой слой упорядоченных фибрилл коллагена (толщина варьируется). К настоящему времени хорошо изучены около двадцати биохимических компонентов, и морфологическая локализация многих из них точно определена [89, 245]. Иммуногистохимические исследования позволили выявить в базальных мембранах макромолекулы коллагена IV, V, VII, гликопротеины, такие как лами-нин, фибронектин, нидоген, остеонектин, а также протеогликаны [44].
Заякоривающие волокна, или якорные фибриллы, состоят из коллагена VII типа. Якорные фибриллы имеют вид петель, которые своими концами впаяны в плотную пластинку, выпуклыми частями повернуты в сторону дермы. Пучки микрофиламентов прикрепляются к плотной пластинке перпендикулярно. Способны окрашиваться орсеином. Коллагеновые волокна различимы по характерной регулярной периодичности. Они не прикрепляются к плотной пластинке [250].
Различным макромолекулам базальной мембраны принадлежит разная роль в выполнении функций базальной мембраны. Коллагены IV и V стабильны, нерастворимы и выполняют опорную функцию. Протеогликанам, очевидно, принадлежит барьерная роль и функция контроля за проникновением веществ в кера-тиноциты. Фибронектин, ламинин, нидоген ответственны за прикрепление клеток. Осуществление морфогенетической функции связывают с ламинином, фиб-ронектином и коллагеном IV типа. Ламинин и коллаген IV типа появляются на самых ранних этапах эмбриогенеза, что указывает на их роль в развитии плода [40].
Ламинины представляют собой семейство гликопротеинов 11 известных изоформ, каждая молекула ламинина состоит из трех цепей (, , ). Коллагена IV типа составляет основу всех базальных мембран, является основным компонентом темной пластинки, в то время как коллаген VII (290 кД) является основным компонентом крепления фибрилл [220].
Ряд других антигенов или иммунореактивность были идентифицированы, но не полностью охарактеризованы на биохимическом и молекулярном уровне. Антигены компонентов базальной мембраны могут быть обнаружены на замороженные образцах ткани с помощью специфических антител [115]. Некоторые компоненты базальной мембраны (например, коллаген IV типа и ламинин) также могут быть выявлены после предварительной протеолитической обработки и на парафиновых срезах [139].
Наиболее специфическим маркером эндотелиальных клеток является фактор фон Виллебранда, плазменный гликопротеин, играющий центральную роль в гемостазе – образует связь между субэндотелиальными волокнами коллагена и рецептором тромбоцитов. Его легко обнаружить в фиксированных в формалине образцах тканей с помощью моно- или поликлональных антител плазмы крови. Фактор фон Виллебранда связывает субэндотелиальный коллагеновый матрикс и тромбоцитарный рецептор и, таким образом, обеспечивает прикрепление тромбоцитов к участку поврежденного сосуда. Специфические рецепторы к фактору Виллебранда выявлены как в мембране кровяных пластинок, так и в субэндотелии [225].
Другим специфическим маркером эндотелиальных клеток сосудов являются молекулы клеточной адгезии 1, или CD31 (PECAM -1, platelet/endothelial cell adhesion molecule 1), с молекулярной массой 130 кДа. Часто используется как маркер эндотелия при иммуногистохимическом анализе ткани. Один из основных белков межклеточных контактов эндотелиальных клеток является по своей структуре гликопротеином, участвует в адгезии тромбоцитов к эндотелию, обнаружен также в меньших количествах на циркулирующих моноцитах, нейтрофилах и на некоторых типах Т-клеток. Также молекулой межклеточной адгезии является CD34. Это мембранный белок, экспрессируется на плазматической мембране эндотелиаль-ных клеток сосудов [172]. Таким образом, иммуногистохимический метод исследования фрагментов ткани способен выявлять с помощью маркера CD31 эпите-лиоидные клетки сосудистого происхождения. CD31 представляет собой маркер, широко используемый в исследованиях для определения морфофункционального состояния эндотелия сосудов [185]. Эндотелиальные клетки обычно образуют динамически регулируемый стабильный барьер на границе кровь-ткань [170].
Как сообщают некоторые авторы, тромбомодулин, интегральный мембранный белок, рецептор тромбина, находящийся на клетках эндотелия кровеносных сосудов и участвующий в системе антикоагуляции, является маркером активации эндотелия [65]. Наконец, эндотелиальные клетки экспрессируют цитоплазматиче-ский виментин и некоторые поверхностные антигены (HLA-DR, CD36, M241), общий с антигенпредставляющими клетками. Стенки крупных судов содержит клетки гладких мышц, несущие на своей поверхности антигены мышечной ткани. Наконец, макромолекулы базальной мембраны кровеносных сосудов выявляют по экспрессии ламинина и коллагена IV типа, а перицитов – виментина [139].
Изучение экспрессии антиапоптотического маркера Bcl-2 в эпидермисе ампутированной нижней конечности больных СДС
Результаты иммуногистохимического окрашивания оценивали визуально под световым микроскопом Leica. Для идентификации клеток использовали морфологические критерии.
Для оценки пролиферативной активности клеток эпидермиса на срезах кожи, окрашенных иммуногистохимически с антителами к PCNA (ядерный антиген пролиферирующих клеток), производили подсчет позитивно окрашенных на 100 клеток в эпидермисе не менее чем в трех полях зрения под увеличением х200. Результат выражали в виде доли позитивно окрашенных ядер от общего числа ядер.
Для оценки степени дифференцировки клеток эпидермиса на срезах кожи, окрашенных иммуногистохимически с антителами к цитокератинам 1 и 10 (маркеры эпителиальной дифференцировки) производили подсчет позитивно окрашенных клеток на 100 клеток в эпидермисе не менее чем в двух полях зрения под увеличением х200.
Измерение толщины эпидермиса производили по описанной ранее методике [207] с помощью программного пакета AxioVision Rel. 4.8 (Zeiss). На срезах кожи, окрашенных гематоксиллином и эозином, находили области с максимальной, минимальной и средней толщиной эпидермиса. Толщину эпидермиса определяли на препаратах под увеличением х200 как среднее значение между расстоянием от поверхности кожи до основания и до вершины сосочка дермы (в мкм) (рисунки 3, 4). Рисунок 3 – Кожа больного СДС. Окраска гематоксилином и эозином. Красной линией обозначена толщина эпидермиса. х200
Рисунок 4 – Кожа больного СДС. Окраска гематоксилином и эозином. Красной линией обозначена толщина эпидермиса. х200 Измерение толщины базального слоя эпидермиса (в мкм) производили с помощью программного пакета AxioVision Rel. 4.8 (Zeiss) на срезах кожи, докрашенных гематоксиллином, на препаратах под увеличением х400 не менее чем в трех полях зрения (рисунок 5).
Сосудистую плотность кожи определяли на препаратах, исследуя по три случайных поля зрения срезов кожи, окрашенных иммуногистохимически с антителами к CD31, маркеру эндотелия, под увеличением х100. С помощью программного пакета AxioVision Rel. 4.8 (Zeiss) определяли площадь сосочкового и сетчатого слоев дермы (в мкм2), затем производили подсчет позитивно окрашенных сосудов (рисунок 6). Рисунок 6 – Кожа больного СДС. Иммуногистохимическое окрашивание клеток эндотелия антителами к CD 31. Иммунопозитивные клетки эндотелия коричневого цвета. Красными линиями обозначены площадь сосочкового и сетчатого слоев дермы. х100
Измерение диаметра сосудов проводили на препаратах, исследуя по 3 случайных поля зрения срезов кожи, окрашенных иммуногистохимически антителами к коллагену IV, под увеличением х200. На микрофотографиях с помощью программного пакета AxioVision Rel. 4.8 (Zeiss) у не менее чем 10-ти позитивно окрашенных сосудов округлой формы определяли внутренний и внешний диаметр (в мкм), затем вычисляли толщину стенки сосудов. Для стандартизации исследования статистическая обработка проводилась с данными, полученными при измерении сосудов, чей внешний диаметр находился в диапазоне от 19 до 19,4 мкм. Для статистической обработки принимались результаты измерений 3-х сосудов заданного калибра в одном срезе (рисунок 7). Рисунок 7 – Иммуногистохимическое окрашивание кожи антителами к коллагену IV типа. Стенка сосудов коричневого цвета. Красными линиями обозначены внешний и внутренний диаметры сосудов. х200
Изображения срезов кожи, окрашенных с антителами к Bcl-2, подвергались анализу с помощью плагина "Colour Deconvolution" графического пакета ImageJ по методике, описанной Ruifrok и Johnston [209]. Данный плагин позволяет на основании встроенных алгоритмов произвести субтракцию цветов и выделить окрашивание, обусловленное только ДАБ без влияния гематоксилина. Интенсивность окрашивания ДАБ далее рассчитывалась с помощью анализа пакетом ImageJ и выражалась в виде "средней интенсивности серого пикселя" (интегральная величина, суммирующая яркость окраски по трем основным цветам – красному, зеленому, синему на основании формулы V=0,299R+0,587G+0,114B, где V – средняя интенсивность серого пикселя, R, G, B – соответственно яркость свечения красного, зеленого, синего пикселей изображения). Положительной считалась реакция при цитоплазматической и мембранной окраске более 10% клеток. Статистическую обработку результатов тестирования и морфометрии проводили с использованием пакета программ Origin 50. Статистическую достоверность разницы определяли с помощью t-критерия Стьюдента [11]. Во всех статистических данных уровень достоверности был принят меньше 0,05 (p 0,05).
Изменение толщины базальной мембраны сосудов в условиях диабетической ангиопатии
При измерении диаметра просвета сосудов были выявлены следующие данные: в коже в зоне операционного поля диаметр просвета сосудов составляет 7,03±0,1 мкм (n=42, p 0,05); в коже, забор которой проводился на расстоянии 10 см дистальнее зоны ампутации – 7,04±0,1 мкм (n=42, p 0,05); в коже зоны на 2 см от пораженной гангреной области – 6,99±0,1 мкм (n=42, p 0,05). В то время как в исследованных образцах кожи, взятых у здоровых контролей, толщина ба-зальной мембраны сосудов составила 10,02±0,1 мкм (n=18) (рисунок 23).
Гистограмма изменения просвета сосудов в зависимости от степени выраженности диабетических изменений в коже по сравнению с кожей контрольной группы. 1 - в коже здорового; 2 - в коже зоны ампутации; 3 - в коже области, расположенной на 10 см дистальнее зоны ампутации; 4 - в коже зоны на 2 см от пораженной гангреной области. – Р 0,05 – при сравнении опытной группы с контрольной
Как уже было отмечено выше, диабетические ангиопатии сопровождаются изменением процессов ангиогенеза. Было бы логично ожидать, что в этих условиях произойдет усиление синтеза факторов, регулирующих ангиогенез, например, эндотелиального сосудистого фактора роста. Кроме того, возможно, изменится уровень экспрессии рецепторов к нему в ткани. При изучении экспрессии рецепторов к эндотелиальному сосудистому фактору роста мы ограничились каче 79 ственной оценкой иммуногистохимической реакции. Главным подтверждением того, что ангиогенез при СДС носит компенсаторный характер, является постепенное повышение экспрессии рецепторов VEGF в коже больных диабетической ангиопатией, окрашиваемых антителами VEGFR-1, коррелируя с выраженностью нарушений в микроциркуляторном русле. Так, в коже зоны ампутации отмечается умеренно выраженная иммунопероксидазная реакция по сравнению с незначительно выраженной иммунопозитивной реакцией в коже здоровых. В коже области, взятой на 10 см дистальнее зоны ампутации, выявляется более плотное расположение локусов, окаршенных антителами к VEGFR-1. В то время как в коже зоны на 2 см проксимальнее от пораженной гангреной области иммуноперокси-дазная реакция ярко выражена. Это наглядно продемонстрировано на микрофотографиях (рисунок 24). Рисунок 24 – Иммуногистохимическое окрашивание антителами к VEGFR-1: А - в коже здорового; Б - в коже зоны ампутации; В - в коже области, расположенной на 10 см дистальнее зоны ампутации; Г - в коже зоны на 2 см проксимальнее от пораженной гангреной области. Иммунопозитивное окрашивание в дерме коричневого цвета.
Лечение последствий диабетической ангиопатии – одна из важнейших проблем современной медицины. При этом социальная значимость этого заключается в высокой инвалидизации таких пациентов, в результате вынужденных оперативных вмешательств, таких как ампутация конечности. Однако прогноз заживления послеоперационной раны зачастую бывает неутешителен.
В последнее время в процессах регенерации органов и тканей активно изучается роль ангиогенеза [249]. Участие клеточного компонента как в регенерации при вынужденных операциях (ампутациях), так и в заживлении ран больных СД до настоящего времени изучено не достаточно [59].
Известно, что основным патофизиологическим механизмом, снижающим резистентные свойства кожи при СД, является нарушение ее трофики, которое может возникнуть в результате нарушения микроциркуляции в коже [48, 64]. Исследования показали, что гипергликемия является катализатором метаболических процессов, приводящих к различным проявлениям микроангиопатий. У больного диабетом глюкоза, содержание которой в крови превышает биологически нормальные значения, вступает в химическую связь с протеинами, такими как коллаген, образуя промежуточные соединения. Данное промежуточное соединение переструктурируется, приводя к образованию конечных продуктов повышенного гликозилирования. Эти продукты накапливаются в соединительной ткани кровеносных сосудов, приводя к их повышенной проницаемости и потере эластичности, а также в составе утолщенных базальных мембран. Таким образом, одним из главных факторов в развитии ангиопатий при диабете является гипергликемия [51, 56]. Однако пока не совсем понятно, какое влияние оказывают сосудистые нарушения при диабете на различные клеточные типы эпидермиса и дермы. Как изменяются их базисные свойства: способность к пролиферации и дифференци-ровки. В то же время несомненно, что именно пролиферация и дифференцировка клеток кожи имеют решающеее значение для регенерации послеоперационной раны. В рамках этой проблемы бесспорный интерес представляет вопрос о том, как изменяются разнообразные свойства кожи в условиях диабета, при высоких концентрациях глюкозы и возможных трофических нарушениях, связанных с диабетическими ангиопатиями.
Несмотря на кажущуюся хорошую изученность кожи как органа [204], многие аспекты ее функционирования, в том числе при различных видах патологии, исследованы не достаточно.
Особое своеобразие коже как органу придает сосуществование двух совершенно разных по строению и происхождению частей – эпидермиса и дермы. Входящие в их состав разнообразные клеточные типы, имеют различное происхождение, чувствительность к гуморальным факторам, пролиферативную активность, устойчивость к гипоксии, время жизни.
Неутешительные успехи лечения таких больных к настоящему времени во многом связаны с недостаточной изученностью кожи при патологии, и с низкой информативностью классических морфологических методик, которые не позволяют корректно идентифицировать различные клеточные типы эпидермиса и дермы и оценить их состояние. Появление иммуногистохимических маркеров позволило адекватно изучить многие аспекты функционирования кожи. Применительно к нашей проблеме большим количеством исследований кожа больных диабетом изучена на примере диабетической стопы. В то же время, нарушения морфофунк-ционирования «тонкой» кожи в условиях диабета изучены явно не достаточно.
