Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Этиологические факторы, патогенетические механизмы и морфологические аспекты развития деструктивных форм периодонтита 10
1.2. Современные аспекты лечения хронического периодонтита 17
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Материал и методика лечения 32
2.2. Морфологическое исследование 34
2.3. Клинические исследования 36
2.4. Микробиологические исследования 39
2.5. Методы статистической обработки данных 41
ГЛАВА 3. Результаты морфологических исследований териодонта при хроническом гранулематозном воспалении до и после трансканальной электрогранулотомии 42
3.1. Морфологические изменения периодонта при хроническом гранулематозном воспалении в фазах ремиссии и обострения 42
3.2. Количественная оценка клеточного состава инфильтрата в хронической гранулеме периодонта 50
3.3. Морфологические изменения периодонта после трансканальной электрогранулотомии с последующим эндодонтическим лечением 51
3.4. Количественная оценка содержания состава клеточного инфильтрата хронической гранулемы в стадии обострения до и после трансканальной электрогранулотомии с последующим эндодонтическим лечением -
3 3.5. Сравнительная оценка клеточного состава хронической гранулемы в фазу ремиссии без лечения и после трансканальной электрогранулотомии с последующим эндодонтическим лечением 59
3.6. Результаты иммуногистохимического исследования 60
ГЛАВА 4. Результаты клинических исследований применения трансканальной электрогранулотомии в комплексном лечении хронического гранулематозного периодонтита в стадиях ремиссии и обострения 65
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 78
Выводы 91
Практические рекомендации 93
Список литературы
- Современные аспекты лечения хронического периодонтита
- Микробиологические исследования
- Количественная оценка клеточного состава инфильтрата в хронической гранулеме периодонта
- Сравнительная оценка клеточного состава хронической гранулемы в фазу ремиссии без лечения и после трансканальной электрогранулотомии с последующим эндодонтическим лечением
Введение к работе
Актуальность. Изучение структурных реакций, клеточно-тканевой адаптации и межклеточных взаимодействий, закономерностей повреждения и регенерации тканей пародонта при воспалительных процессах и различных видах лечения деструктивных форм периодонтита является актуальной проблемой современной гистологии и стоматологии (Левицкая Е.В., 1973; Коэн С, Берне Р., 2009). Лечение больных с хроническими деструктивными формами периодонтита является одной из сложных задач практической стоматологии. Пациенты с различными формами деструктивного периодонтита составляют от 15% до 30% от общего числа обратившихся в стоматологические учреждения, и у половины из них лечение указанного заболевания проводится путем удаления зубов (Боровский Е.В., 1997). Являясь причиной сенсибилизации, периапикальные очаги инфекции способны нарушать иммунологический статус, снижать резистентность организма, способствовать распространению одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области, а также осложнять течение заболеваний внутренних органов (Овезов Э.С.,1991; Соловьёва A.M., 2000; KinaneDP., 2001; Митронин А.В., 2005). В этой связи повышение качества лечения пациентов с деструктивными формами периодонтита является одной из актуальных проблем стоматологии (Балин В.Н., 1995; Боровский Е.В, 1998; Ба-рер Г.М., 2003). Определение эффективности и обоснование возможности использования односеансного метода трансканальной электрогранулотомии (ТКЭГТ) в зависимости от стадии течения воспалительного процесса, размеров деструкции костной ткани вызывает особый интерес. Ответы на эти вопросы позволят обосновать показания и противопоказания к применению метода в зависимости от клинико-рентгенологической картины, сократить сроки лечения деструктивных форм периодонтита и, таким образом, повысить эффективность эндодонтического лечения.
Эффективность лечения деструктивных форм периодонтита в большинстве случаев оценивается на основании лишь клинико-рентгенологических данных. Применение же морфологических исследований позволит повысить достоверность оценки результатов лечения указанной патологии.
(
Цель исследования. Изучить влияние трансканальной электрогрануло-томии на морфологию апикальной гранулемы периодонта в комплексном одно-сеансном лечении хронического периодонтита.
Задачи исследования
-
Изучить структурную организацию гранулемы до и после электрохирургического воздействия с помощью световой и электронной микроскопии.
-
Провести иммуногистохимическое исследование гранулемы до и после электрохирургического лечения.
-
Оценить состояние микробиоценоза гранулемы до и после электрохирургического воздействия.
-
Дать клинико-лабораторную оценку результатов комплексного лечения деструктивного периодонтита в стадиях ремиссии и обострения с использованием трансканальной электрогранулотомии в ближайшие и отдаленные сроки.
Научная новизна. Впервые с помощью комплекса методов световой и электронной микроскопии, иммуногистохимии изучена морфология периодонта при хроническом гранулематозном воспалении в стадиях ремиссии и обострения. Показаны дистрофические изменения коллагеновых волокон, очаговая петрификация, сосудистые нарушения. Установлено процентное содержание клеток воспалительного инфильтрата с преобладанием лимфоцитов и клеток макрофагально-моноцитарного ряда. Выявлено соотношение CDy, CDig-, СО^позитивных клеток, которое значимо не различалось в стадиях обострения и ремиссии хронического воспаления периодонта.
Доказано, что после ТКЭГТ в периодонте повышается фагоцитарная активность макрофагов и полиморфно-ядерных лейкоцитов, активизируются ре-паративные процессы, что проявляется неоваскулогенезом, гипертрофией фиб-робластов и повышением продукции коллагена.
Получены новые данные о влиянии проведенного лечения на местные иммунные реакции в периодонте, касающиеся клеточного и гуморального звеньев иммунитета и свидетельствующие о снижении активности воспалительного процесса. Установлена высокая эффективность ТКЭГТ в односеансном комплексном лечении хронического фанулематозного периодонтита на различных стадиях его развития.
Практическая значимость работы. Данные морфологического исследования позволяют обосновать возможность, безопасность и эффективность од-носеансного комплексного метода лечения хронического гранулематозного периодонтита на различных стадиях его развития с использованием ТКЭГТ. Результаты клинических наблюдений подтвердили эффективность предложенной методики на практике.
Основные положения, выносимые на защиту
-
В период ремиссии хроническое гранулематозное воспаление перио-донта характеризуется выраженной клеточной инфильтрацией с преобладанием клеток моноцитарно-макрофагального ряда и лимфоцитов, деструкцией кол-лагеновых волокон, отложением кальцинатов, гемодинамическими нарушениями. Значимым отличием в фазе обострения является возрастание процентного содержания полиморфно-ядерных лейкоцитов.
-
Данные иммуногистохимического исследования не показали значимых различий в фазах ремиссии и обострения, а проведенное лечение модифицирует в периодонте местные иммунные реакции и вызывает снижение процентного содержания CD3, CDaj.
-
Односеансное комплексное лечение хронического гранулематозного периодонтита с использованием ТКЭГТ в стадиях ремиссии и обострения способствует интенсификации репаративных процессов в периодонте, улучшению микроциркуляции, восстановлению полного объема костной ткани в области апикальной гранулемы, снижению частоты и интенсивности проявления болевого синдрома и эффективно на различных стадиях течения гранулематозного периодонтита.
Внедрение результатов в практику. Методика лечения внедрена в практику работы терапевтических отделений муниципального учреждения здравоохранения «Стоматологическая поликлиника № 1», стоматологической клиники «Жемчужина» г. Барнаула. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре гистологии, эмбриологии и цитологии, кафедре стоматологии ГОУ ВПО «Сибирский государственный университет Росздрава», на кафедре хирургической стоматологии ГОУ ВПО «Алтайский государственный университет Росздрава».
Основные положения работы доложены на конференции «Молодежь -Барнаулу» (Барнаул, 2004, 2008); Международном медицинском конгрессе студентов и молодых ученых «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2005, 2009); 54-й итоговой студенческой научной конференции с международным участием (Москва, 2006); VIII ежегодном научном форуме «Стоматология 2006» (Москва, 2006); XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007); XII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Паттайя, Таиланд, 2007); XIX всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 50-летию стоматологического факультета Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово, 2009); 10-м конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2009); научно-практической конференции Центрального Федерального округа РФ с международным участием «Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник» (Тверь, 2009).
Апробация работы проведена 17 июня 2010 г. на совместном заседании кафедры гистологии, эмбриологии и цитологии, кафедры стоматологии ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет».
Личное участие. Автором изучен и проанализирован 241 источник отечественной и иностранной литературы. Проведено клиническое обследование и лечение 107 пациентов на базе муниципального учреждения здравоохранения «Стоматологическая поликлиника № 1», частной стоматологической клиники «Жемчужина». Совместно с соответствующими специалистами проведены следующие исследования: мультисрезовая компьютерная томография костей лицевого черепа, обзорная и прицельная рентгенография зубов и челюстей, иммунологические исследования, морфологические исследования, включающие световую и электронную микроскопию, а также иммуногистохимическое исследование, бактериологические исследования содержимого периапикальной гранулемы. Произведена корректная статистическая обработка полученных данных, которая обеспечивает достоверность представленных результатов. Автором поставлены задачи. Выполненные исследования решают эти задачи, что отражено
в выводах. На основании полученных результатов исследования автором разработаны практические рекомендации.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки, в том числе 2 патента РФ на полезную модель № 75830 от 27.08.08 и №75830 от 10.07.10.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, главы обзора литературы, глав, включающих материалы и методы исследования, результаты морфологического и клинико-лабораторного исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 121 странице компьютерного текста, иллюстрирована 36 рисунками. Цифровой материал представлен в 8 таблицах. Список литературы включает 241 источник, из них 176 - отечественных, 65 - иностранных.
Современные аспекты лечения хронического периодонтита
Деструктивные формы хронического периодонтита встречаются чаще, чем острые, что, видимо, связано с анатомо-топографическими особенностями поддерживающего аппарата зуба и периодонта, слабой вирулентностью бактерий в периодонтальной ткани, изменением общей резистентности организма после перенесённого пульпита (Абдалов Х.Б., 1990; Брылко Л.Ю., 1996). Известно, что устранение микробного фактора является одной из важнейших задач в лечении верхушечного периодонтита (Шумилович Б.Р., 1996; Кузнецова С.А., 1997; Боровский Е.В., 1997; Шабанов М.М., 2004). В большинстве случаев присутствие патогенных микроорганизмов в периодонте обусловлено некачественным предшествующим эндодонтическим лечением зубов - это так называемые вторичные хронические периодонтиты (Langeland К., 1987; Шабанов М.М., 2004). Реже хроническое воспаление протекает на фоне отсутствия эндодонтического лечения (Иванов B.C., 1984; Гречишников В.В., 2000).
По данным ряда авторов (Балуева Н.М., 1994; Бондаренко В.Н., 1999; Sheet C.G., 2002; Шабанов М.М., 2004), состав микробной флоры первичных и вторичных периодонтитов существенно различается. При первичных периодонтитах микробный «пейзаж» канала разнообразен и представлен ассоциациями кокковой и палочковой флоры с выраженным анаэробным компонентом. При вторичных периодонтитах преобладают монокультуры преимущественно коккового ценоза. Снижение уровня жизни и постоянно ухудшающиеся экологические условия обусловливают увеличение числа больных с исходными изменениями иммунной реактивности и наличием фоновой патологии (Кузнецова С.А., 1997; Kinane D.F., 2001). Кроме того, массовое бесконтрольное и часто неграмотное применение современных противовоспалительных и антибактериальных средств приводит к нарушению естественного биологического равновесия микробных ассоциаций, выдвигая на первый план условно-патогенную микрофлору как основного возбудителя гнойно-некротических воспалительных процессов челюстно-лицевой области (Петрикас Л.Ж., 1990; Овруцкий Г.Д., 1993; Молоков В .Д., 1998; Робустова Т.Г., 2006). Микробный состав определяет гистологические и иммуногистохимические особенности воспалительных инфильтратов смешанно-клеточного строения и степень их дистанцированности (КупрееваИ.В., 1993; Максимовский Ю.М., 1996; Johannesen А.С., 2004; Митронин А.В., 2005; Кабак, Ю.С., 2008).
Установлена роль облигатно-анаэробных неспорообразующих (неклостридиальных) микроорганизмов, на долю которых приходится 65-67 % от количества всех выделяемых штаммов (Seltzer S., 1994; Шумилович Б.Р., 1996; Sheets C.G., 2002). Клинически наиболее значимыми среди них являются бактероиды. Эти микроорганизмы продуцируют различные факторы агрессии: коллагеназу, гиалуронидазу, хондроитинсульфатазу, гепариназу, IgA-, IgG-, IgM-протеазы, что позволяет рассматривать их как важнейших потенциальных возбудителей одонтогенной инфекции (Бондаренко В.Н., 1999; Fagarasan S., 2002; Suzuki К., 2007).
Существуют различные механизмы развития хронического периодонтита. Их сущность состоит в том, что в период острого воспаления в периодонте накапливаются антигены, среди которых немалую роль играют и эндотоксины грамотрицательных микроорганизмов. Многие микробы, вырабатывая токсины и другие биологически активные вещества в малом количестве, могут вызывать глубокие изменения в тканях и органах хозяина. В некротическом содержимом каналов находится большое количество биологически активных экзо- и эндотоксинов, энзимов, продуктов жизнедеятельности микробов и их антигенных составляющих. Кроме того, многие антигены микробов и тканей человека имеют общие антигенные детерминанты с тканями организма, вследствие чего антитела, вырабатываемые против микробов, могут взаимодействовать с тканями хозяина, вызывая их деструкцию и воспаление (Бажанов Н.Н., 1985; Молоков В.Д., 1998; Мылзенов Л.Ю., 2002).
Результаты морфологических исследований (Алпатова В.Г., 2000; Коэн С, 2000; Кабак Ю.С., 2008; Endod J., 2009) указывают на тот факт, что при хронических формах деструктивного периодонтита пульпа в корневом канале не всегда некротизирована. Она подвержена частичной резорбции и имеет вид мелкозернистого инфильтрата с включениями соединительно-тканных волокон. В сохранившихся участках пульпы наблюдаются отек и локальное расширение кровеносных сосудов, что характерно для хронического пульпита. Многие авторы (Касабьян С.С., 1972; Струков А.И., 1989; Lin L.M., 2006; Endod J., 2009) отмечают неоднородность гистологического строения периапикальной гранулемы, которая состоит из грануляционной ткани, инфильтрированной лимфоцитами, макрофагами, сегментоядерными лейкоцитами, плазматическими и эпителиоидными клетками. В зависимости от соотношения клеточного состава можно говорить о наличии обострения воспалительного процесса или о его ремиссии. Так, для обострения характерно наличие значительного количества сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов с формированием микроабсцессов, а при ремиссии преобладают лимфоциты, плазматические клетки и гистиоциты. Капсула в своем составе содержит большое количество коллагеновых волокон, гистиоцитов и фибробластов. Исследователи отмечают, что характерным признаком для периапикальной гранулемы является наличие телец Русселя, а для радикулярной кисты характерно образование полости с многослойным плоским эпителием без ороговения. Эпителиальный пласт имеет неравномерную толщину и проникает в подлежащую грануляционную ткань тяжами, которые образуют ячеистую сеть. Присутствующие здесь
Микробиологические исследования
Морфологическое исследование, включающее световую и электронную микроскопию, проведено на материале 42 пациентов с хроническим гранулематозным периодонтитом. Для морфологического исследования выделены следующие группы пациентов: 1-я группа (п=7) - хронический гранулематозный периодонтит в фазе ремиссии до лечения; 2-я группа (п=7) - хронический гранулематозный периодонтит в фазе обострения до лечения; 3-я группа (п=7) - 14-15-е сутки после лечения в фазе ремиссии; 4-я группа (п=7) - 14-15-е сутки после лечения в фазе обострения; 5-я группа (п=7) - 21-22-е сутки после лечения в фазе ремиссии; 6-я группа (п=7) - 21-22-е сутки после лечения в фазе обострения. Лечение проведено с использованием ТКЭГТ по методике В.И. Семенникова, О.Е. Шишкиной (2004). Пациенты были направлены для проведения операции гранулэктомии или резекции верхушки корня (по стандартной методике) с целью дальнейшего ортопедического лечения. После проведенного эндодонтического лечения с применением ТКЭГТ гранулемы и пломбированием каналов с помощью Thermafil и Seal-Apex проведена операция гранулэктомии. Операционный материал фиксировали в 10%-м растворе нейтрального формалина и заливали в парафин по стандартной методике. Депарафинированные срезы толщиной 5-6 мкм окрашивали гематоксилином и эозином по Ван-Гизону и заключали в канадский бальзам.
Иммуногистохимическое исследование проводили на материале после фиксации в 10 %-м нейтральном формалине не более 12 часов. Депарафинированные по стандартной методике срезы помещали в цитратный буфер (рН=6,0) и обрабатывали в микроволновой печи мощностью 650 Вт двукратно по 5 мин с перерывом в 1 минуту. Охлаждали 15-20 минут при комнатной температуре и промывали в трис-буфере (рН=7,4-7,6). Для иммунного окрашивания использовали непрямой стрептавидин-биотиновый метод. После обработки срезов первичными (в нашем случае это CD3, CD20, CD68 ) и вторичными биотилированными антителами проводили инкубацию со стрептавидином, меченным ферментом щелочной фосфатазы, которую выявляли с помощью хромогена Fast Red. Готовые срезы докрашивали гематоксилином. Подсчет результатов осуществляли при помощи окулярной сетки в 20 произвольно выбранных полях зрения. Определяли процентное содержание CD3-, CD20-, СОб8-позитивных клеток к общему числу окрашенных клеток в периодонте при хроническом гранулематозном воспалении.
Препараты анализировали и фотографировали с помощью видеосистемы на базе блока Pentium Celeron 4 в световом микроскопе «Биолам» при увеличении. Для фоторегистрации через световой микроскоп применяли фотоаппарат Sony DSC-P 73. Подсчитывали процентное содержание различных видов клеток (фибробластов, макрофагов, моноцитов, лимфоцитов, плазмоцитов, лейкоцитов) периодонтальной гранулемы в 20 полях зрения каждого среза и вычисляли среднее значение. Для электронной микроскопии материал фиксировали в 2,5 %-м растворе глутарового альдегида на какодилатном буфере рН 7,4, постфиксировали в 1 %-й четырехокиси осмия, дегедратировали в спиртах возрастающей концентрации и заливали в аралдит. Срезы получали на ультратоме LKB (Швеция). Полутонкие срезы окрашивали толуидиновым синим, ультратонкие - уранилацетатом и цитратом свинца, затем изучали в электронном микроскопе JEM- 7А.
Данные клинического обследования включали следующее: жалобы, анамнез, наличие у пациента соматической патологии и аллергологического статуса, исследование полости рта и челюстно-лицевой области путем осмотра, пальпации, перкуссии, определения подвижности зубов. Сравнительная оценка результатов лечения в обеих группах проводилась на основании субъективных данных, включающих жалобы пациента с определением показателей индекса боли по шкале Хоссли — Бергмана в баллах от 0 до 4 и опроснику «САН».
С целью объективной оценки болевого синдрома проводилось исследование биогенных аминов в ротовой жидкости методом высокоэффективной жидкостной хроматографии на кафедре фармакологии АГМУ (зав. кафедрой профессор В.М. Брюханов). Забор ротовой жидкости проводился до и на 2-3-и сутки после проведенного лечения. Ротовая жидкость очищалась от примесей путем центрифугирования. Жидкая составляющая исследовалась на аппарате «Милихром» (Россия). В качестве элюентов использовался 80%-й раствор ацетонитрила при градиенте от 0 до 100% и фосфатный буфер (рН=7). Детектирование проводилось при длине волны А, =210 нм. Для расчетов применялся калибровочный график, который строили, используя стандартные растворы адреналина гидрохлорида и гистамина в концентрации 2 мг/мл.
Кроме того, проводилось определение подвижности зуба (I-IV степени), наличия изменений слизистой оболочки десны в области «причинного» зуба (гиперемии, отёка, боли при пальпации), развития осложнений и сроков нетрудоспособности пациентов. Определение интерлейкина-6 в зубодесневой жидкости осуществляли с помощью иммуноферментного анализатора Multiscan фирмы Labsystem (Финляндия) и диагностических наборов фирмы Peninsula Laboratories Inc. (США). Чувствительность метода составляет 3 пг/мл. Забор материала из зубодесневой борозды проводили до и на 30-е сутки после пломбирования каналов с помощью эндодонтического шприца фирмы KENDOL (USA), направляя скос иглы в сторону корня зуба. Полученный материал помещали в физиологический раствор (1 мл), замораживали и, после оттаивания, центрифугировали.
Уменьшение уровня интерлейкина-6 свидетельствовало о снижении реакции воспаления и процессов резорбции. Оценка кровотока альвеолярной десны проводилась с помощью допплерографического исследования на ультразвуковом компьютеризированном приборе «Ангиодин» (НПФ «Биосе», Россия) с помощью ультразвукового датчика частотой 16 МГц, предназначенного для исследования кровотока в микрососудах диаметром менее 1 мм. Исследование проводилось сразу после пломбирования каналов и через 1 месяц после окончания лечения.
Рентгенографические исследования проводились на стационарном рентгеновском стоматологическом аппарате Prostyle Intra, заводской номер 957156 , 1998 г. выпуска (завод Planmeca, Финляндия). Технические условия были следующими: напряжение 70 кВ, сила тока 8 мА, выдержка 0,05 с, доза 0,03 мЗв. Условия рентгенографии и характер её обработки сохранялись постоянными для каждого пациента во время всего наблюдения. Внутриротовая контактная рентгенография проводилась перед лечением, в процессе лечения, сразу после пломбирования каналов. Динамика восстановления костной ткани периапикального дефекта изучалась в сроки 3, 6,12 месяцев.
Для объективной оценки рентгенологических данных измеряли оптическую плотность костной ткани периапикального очага деструкции с проведением радиовизеографического исследования на аппарате Trophy 96V2.4a с использованием программы денситометрического анализа. При этом измерялись размеры и плотность дефекта, которые рассчитывались по графику денситограммы, получаемому в процессе исследования.
Эффективность лечения при рентгенологическом исследовании визуально оценивалась по 5-балльной системе периапикального индекса PAI (табл. 2). Оценка кровотока альвеолярной десны проводилась с помощью допплерографического исследования на ультразвуковом компьютеризированном приборе «Ангиодин» (НПФ «Биосе», Россия, ТУ 94422-001-17201375-95) с помощью ультразвукового датчика частотой 16 МГц, предназначенного для исследования кровотока в микрососудах диаметром менее 1 мм. Исследование проводилось сразу после пломбирования каналов и через 1 месяц после окончания лечения. Для оценки состояния кровотока использовались следующие качественные параметры: форма допплерограммы, характер звукового сигнала, распределение частот в допплеровском спектре.
Количественная оценка клеточного состава инфильтрата в хронической гранулеме периодонта
Данные субъективного исследования болевого синдрома коррелировали с повышением в слюне пациентов адреналина и гистамина, которые были определены до и на первые сутки после окончательного пломбирования каналов у 107 пациентов методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Было установлено (у 21 пациента), что уровень содержания адреналина и гистамина в слюне повышается при умеренном и сильном болевом синдроме: адреналин - в 2—2,6 раза (до 0,367 ±0,009 мг/мл), гистамин -в 3-3,5 раза (0,466±0,006 мг/мл).
Развитие осложнений в виде серозного периостита наблюдалось у 1 пациента в каждой группе. После назначения антибактериальной и противовоспалительной терапии процесс был купирован без дополнительного оперативного лечения. Продолжительность лечения в первой группе составила в среднем 58,0±8 минут при лечении многокорневых зубов, 42,0±4 минуты -при лечении однокорневых зубов в одно посещение.
Проведены микробиологические исследования до и после ТКЭГТ для изучения эффективности стерилизации предложенного режима воздействия. При анализе данных проведенного исследования выявлено, что в стадии обострения и ремиссии до проведения ТКЭГТ микробная флора высеивалась в полости гранулемы во всех случаях. После проведения электрогранулотомии стерильными в обеих группах оказались посевы в 87 % случаев, из них на тиогликолевой среде в 83,4%, среде Сабуро в 95,6 %, на сахарном бульоне в 81,2% случаев. В остальных случаях количественный состав микробной флоры составлял 10 , что свидетельствовало об отсутствии значимости микробной флоры для дальнейшего развития воспалительного процесса (табл. 5). Таким образом, отличий в эффективности антибактериальной терапии в обеих группах не было установлено.
Статистически значимые отличия установлены в результатах до лечения и после ТКЭГТ (Р 0,05). Имеется высокий коэффициент ранговой корреляции по Spearman (г=0,8±0,25) между степенью стерилизации периапикального очага инфекции и методикой стерилизации. При косвенном определении наличия анаэробной флоры (17 исследований) в материале, забранном до ТКЭГТ в обеих группах, на вторые сутки было выявлено помутнение в придонном слое среды (100%).
После проведения ТКЭГТ в обеих группах на четвёртые сутки определялось помутнение в 7 (41,2%) пробирках с материалом. Во всех случаях наблюдали в основном придонный рост, при этом на тиогликолевой среде до и после проведения лечения в 10 (58,8%) из 17 пробирок до ТКЭГТ на четвёртые-пятые сутки и в 6 пробирках (35,3 %) после ТКЭГТ на седьмые сутки, что указывает на наличие анаэробной флоры.
Результаты бактериологического исследования в обеих группах свидетельствуют о том, что использование ТКЭГТ позволило полностью уничтожить микробную флору в 87 %случаев. Снижение её количества до этиологически не значимых значений ( 10 ) наблюдалось в оставшихся в 13% случаев. Такое количество КОЕ не способствовало дальнейшему развитию воспалительного процесса.
Спиральная мультислайсовая компьютерная томография проведена у 8 человек для уточнения диагноза при одонтогенных кистах и одонтогенном верхнечелюстном синуите. Данная методика дала возможность исследовать оптическую плотность тканей и Оз-реконструкцию для визуализации костного периапикального дефекта. При контрольных исследованиях состояния периодонта зубов, подвергшихся лечению, проводили внутриротову контактную радиовизеографию с денситометрией. Использовали традиционную рентгенографию до лечения (107 рентгенограмм), в процессе лечения (53 рентгенограммы), через месяц после пломбирования каналов (93 рентгенограммы), через 3 месяца (69), через 6 месяцев (82), через 12 месяцев и более (91 рентгенограмма).
Установлено, что в обеих группах больных пломбирование каналов зубов выполнено равномерно на всем протяжении. Исследование плотности костной ткани в условных единицах (у.е Хаунсфилда) показало, что у пациентов обеих групп в возрасте до 35 лет восстановление структуры костного пери апикального дефекта происходит в сроки от 3 до 6 месяцев. У пациентов старшей возрастной группы восстановление структуры костной ткани происходит в сроки до 12 месяцев. У 5 пациентов 50-60 лет плотность дефекта восстановилась только на 72 %, хотя какие-либо клинические признаки воспаления отсутствовали (рис. 31).
Данные денситометрического исследования показали редукцию костного дефекта в сроки до 12 месяцев у 96 % пациентов (табл. 6).
Результаты исследования указывают на неполное восстановление костной ткани периапикального очага у 4 % больных обеих групп. Возможно, неполному восстановлению костной ткани периапикальной области в лечении данной категории больных способствовали наличие высокой вирулентности микробной флоры и недостаточность общего и местного иммунитета.
Дополнительно для подтверждения снижения активности процессов остеокластогенеза и местного воспаления проводилось биохимическое исследование зубодесневой жидкости в области причинных зубов. При этом определялась и фиксировалась концентрация интерлейкина-6 (рис. 32, 33; табл. 7).
Сравнительная оценка клеточного состава хронической гранулемы в фазу ремиссии без лечения и после трансканальной электрогранулотомии с последующим эндодонтическим лечением
Данные денситометрического исследования указывают на восстановление костного дефекта в сроки до 12 месяцев практически у всех пациентов (95 %). Как показал анализ причин такого результата, отсутствие восстановления кости наблюдалось у всех пациентов второй группы из-за развития гнойного периостита. Возраст пациентов 50—59 лет. Возможно, неполному восстановлению костной ткани периапикальной области при лечении данной категории больных способствовали наличие высокой вирулентности микробной флоры и недостаточность защитных сил макроорганизма. Данные рентгенографии и денситометрии показали полное восстановление структуры периапикального дефекта кости у 97,5 % пациентов через 12 месяцев и у 98,5 % - через 3 и 5 лет. У остальных пациентов наблюдалось восстановление костной ткани на 80-90 % от первоначальной величины дефекта (Брылко Л.Ю., 1996; Майбородин И.В., 2009).
Результаты исследования микроциркуляции альвеолярной десны в области «причинных» зубов показали, что после лечения выявлено значительное возрастание пиковой систолической скорости кровотока (S) исследуемых зубов. Одновременно регистрировалось существенное улучшение упругоэластических свойств сосудов по динамике изменений индекса Гослинга. Исследование регионального кровотока в области пораженного зуба выявило также значительное уменьшение показателей индекса Пурсело, характеризующего периферическое сопротивление сосудов десны в области леченых зубов верхней и нижней челюстей. Достигнутые положительные изменения кровотока в альвеолярной десне могут объясняться тем, что скорость кровотока в мелких сосудах зависит в первую очередь от агрегационной способности ее форменных элементов. Воспалительный процесс способствует повышению агрегационной активности тромбоцитов, снижению активности естественных антикоагулянтов, тем самым нарушает микроциркуляцию в тканях пародонта. Следовательно, рациональное лечение деструктивного периодонтита с использованием метода ТКЭГТ приводит к устранению явлений воспаления, нормализуя показатели регионального кровотока (Гребенников В.И., 2000; Камалтдинов Э.Р., 2008).
Важными факторами, способствующими началу обострения, являются повышение вирулентности микрофлоры и усиление патогенных свойств бактерий в данной ассоциации при незначительном изменении их количества (Бажанов Н.Н., 1985; Бондаренко В.Н., 1998; Алпатова В.Г., 2000). Превышение «критического уровня» количества микроорганизмов (в среднем 105 жизнеспособных микробных тел в 1 мл экссудата) неизбежно приводит к обострению воспалительного процесса. При этом увеличивается количество продуктов их жизнедеятельности, возрастает давление экссудата, что, в свою очередь, приводит к распространению инфекционного начала за пределы демаркационной зоны. Повреждение структур демаркационной зоны, с одной стороны, способствует увеличению поступления в окружающие ткани микроорганизмов, их токсинов и продуктов тканевого распада, а с другой стороны, приводит к поступлению факторов резистентности организма к инфекционному очагу. При попадании в ткани микроорганизмы оказывают как непосредственное, так и опосредованное повреждающее действие. Образующиеся комплексы «антиген — антитело» уничтожаются фагоцитами. В процессе фагоцитоза повреждаются окружающие тканевые структуры, на которых эти комплексы были фиксированы, то есть воспаление может возникать в результате вторичного повреждения тканей веществами, выделяющимися из фагоцитов и повреждённых клеток (лизосомальными ферментами, перекисями и др.) (Дмитриева Н.А., 1993; Балуева Н.М., 1994; Митронин А.В., 2005).
При анализе полученных результатов микробиологического исследования установлено, что до проведения электрохирургического воздействия микробная флора была выявлена в полости гранулемы во всех случаях в количестве 104-106. После проведения электрогранулотомии стерильными в обеих группах оказались посевы в 87 % случаев из них на тиогликолевой среде в 83,4%, среде Сабуро в 95,6 %, на сахарном бульоне в 81,2% случаев. Но в остальных случаях количественный состав оставшейся микробной флоры составлял 101, что свидетельствовало об отсутствии значимости микробной флоры для дальнейшего развития воспалительного процесса. Следует отметить, что практически во всех случаях посевы гнойного отделяемого из полости периапикального очага инфекции оказались стерильными.
Оценка качества лечения основывалась на степени выраженности болевого синдрома после окончательного пломбирования каналов. Она определялась на основании показателя индекса боли по шкале Хоссли - Бергмана, с использованием опросника «САН» и на основании определения наличия в слюне пациентов адреналина и гистамина (Брылко Л.Ю.,1996; Боровский Е.В., 1998; Иорданишвили А.К., 2000; Коэн С, 2000), до и после окончательного пломбирования каналов методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Было установлено, что уровень содержания адреналина в слюне повышается при выраженном и сильном болевом синдроме в 2-2,6 раза (0,367 ±0,009 мг/мл), гистамина - в 3-3,5 раза (0,466±0,006 мг/мл).
Полученные клинические результаты показали, что у большинства пациентов 1-й группы наблюдался болевой синдром слабой степени выраженности (53,3 %). Отсутствие боли отметили 41 % пациентов, боли средней интенсивности, требующие 3-4-кратного приема анальгетиков, наблюдались у 5,7 % пациентов. Во 2-й группе 66,3 % человека отметили болевой синдром слабой степени, его отсутствие - 28,6 %, боль средней степени интенсивности — 3,1 %.
Полученные результаты, казалось бы, противоречат данным морфологического исследования, так как наличие большого количества лейкоцитов в стадии обострения хронического гранулематозного периодонтита свидетельствует о выраженности воспалительного процесса и его составляющей - болевом компоненте. Следовательно, лечение в стадии обострения должно бы, по логике, сопровождаться более выраженной болью в сравнении со стадией без обострения. На наш взгляд, объяснить этот факт можно тем, что пациенты после выраженного болевого синдрома в период обострения и устранения его в процессе лечения не придают особого значения минимальным болевым ощущениям, которые обычно присутствуют при лечении данной патологии. И эта закономерность представлена во 2-й группе пациентов.
Осложнения в виде серозного периостита наблюдались у 1 пациента в каждой группе. Назначение антибактериальной и магнитно-лазерной терапии привело к выздоровлению пациентов без проведения дополнительного оперативного лечения.
Полученные результаты свидетельствуют о возможности и высокой эффективности использования ТКЭГТ в комплексном лечении деструктивных форм периодонтита на различных стадиях его развития.
