Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное представление о проблеме опухолей яичников с позиции молекулярной патологии и онкологические аспекты состояния органов женской репродуктивной системы у женщин с серозными опухолями яичников (обзор литературы) . 10
1.1. Факторы риска и вопросы клинической морфологии опухолей яичников. 10
1.2. Онкогенез и прогностическое значение ряда биомолекулярных маркеров 18
1.3. Клинико-морфологическая характеристика сочетанной патологии органов женской репродуктивной системы у женщин с серозными опухолями яичников . 35
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 38
2.1. Общая клиническая характеристика больных и оценка факторов риска . 38
2.2. Методы исследования; 43
ГЛАВА 3. Результаты собственных наблюдений. 47
3.1. Морфологическое и иммуногистохимическое исследование серозных опухолей яичников. 47
3.1.1. Гистологическое исследование. 47
3.1.2. Иммуногистохимическое исследование. 65
3.2. Морфологическая характеристика органов репродуктивной системы у больных с серозными опухолями яичников . 97
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 103
Выводы 115
Список литературы 117
- Онкогенез и прогностическое значение ряда биомолекулярных маркеров
- Клинико-морфологическая характеристика сочетанной патологии органов женской репродуктивной системы у женщин с серозными опухолями яичников
- Общая клиническая характеристика больных и оценка факторов риска
- Морфологическая характеристика органов репродуктивной системы у больных с серозными опухолями яичников
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Изучение таких молекулярно-биологических механизмов как пролиферация и гибель клеток, межклеточная адгезия и миграция представляет собой одну из фундаментальных проблем гистологии, эмбриологии и клеточной биологии, поскольку эти процессы являются этапами и эмбриогенеза и канцерогенеза. В настоящее время выделяют три основных последовательных этапа в канцерогенезе (А.И. Агеенко, 2004): трансформация нормальных клеток в опухолевые, размножение трансформированных клеток и прогрессия возникшего новообразования. На каждом из этих этапов значительное место занимают различные регуляторные факторы (Bramhall S.R. et all., 1997; Liotta L.A. et all., 1980, 1991). Важная роль в неопластической трансформации клеток и прогрессировании злокачественных опухолей принадлежит адгезивным молекулам (Potter Е et al, 1999; Hirohashi S., 1998) компонентам экстрацеллюлярного матрикса (Werb Z., 1997; Black P.H., 1980) матриксным металлопротеиназам и их ингибиторам (Bramhall S.R., 1997; Furuya М., Ishikura Н., Ogawa Y., 2000; Л.Е Гуревич, 2003) протеинам, регулирующим клеточную гибель в опухоли (А.А. Ярилин, 1998; Staunton М. et al., 1995; Ben-Hur. Н., 2000) и некоторым другим. Роль всех этих факторов для прогноза новообразований изучена ещё недостаточно, имеющиеся данные противоречивы и дальнейшие исследования в этом направлении позволят пролить свет на молекулярно-биологические механизмы, лежащие в основе онкогенеза.
Опухоли яичников - патология, которая часто встречается у женщин.
Большинство опухолей яичников являются эпителиальными (80-90%) и первое место среди них занимают серозные (42%) опухоли (А.П. Коробейников 1999). Считается, что источником развития эпителиальных опухолей служит покровный эпителий яичника - видоизмененный мезотелий (В.Л. Быков, 2001). Спектр микроскопических структур, составляющих эти опухоли, чрезвычайно широк, градации по степеням их дифференцировки трудно устанавливаются.
5 Весьма ограничен арсенал эффективных методов лечения, особенно не
хирургического плана. (Карселадзе А.И. 2000).
Преимущественно опухоли яичников - это доброкачественные опухоли. По данным разных авторов, они составляют 66,8-90,3% всех новообразований яичников (Н.Д.Селезнева, Б.И.Железнов 1982). Поскольку значительная часть злокачественных опухолей этого органа возникает именно в доброкачественных новообразованиях, следует считать, что своевременное распознавание и удаление доброкачественных опухолей половой железы являются действенной профилактикой рака. Но, несмотря на это, во всем мире имеется тенденция к увеличению заболеваемости и смертности от рака яичников. Среди больных с впервые установленным диагнозом на долю III и IV стадии приходится 37,2% и 27%, соответственно (Полушкина И.Н. 2002).
Проблема рака яичников обусловлена трудностями ранней диагностики, недостаточно изученным патогенезом, многообразием клинико-морфологических особенностей, агрессивным клиническим течением, неудовлетворительными результатами лечения (Жордания К.И 1992.).
РЯ остается одним из наиболее распространенных злокачественных опухолей у женщин в развитых странах мира. К настоящему времени накоплен большой научный и клинический материал, однако выживаемость больных с данной патологией остается весьма низкой. Средние международные показатели заболеваемости РЯ и смертности составляют соответственно 8,1 и 6,6 на 100000 женского населения. (Kennedy A., Hart W., 1996). По данным эпидемиологического исследования этих американских ученных, РЯ в тот или иной период жизни может возникнуть у 1,4%, или у 1 из 70 девочек.
Адекватное прогнозирование клинического течения заболевания влияет на эффективность проводимого лечения. До последнего времени клиницисты могли опираться на такие важные факторы прогноза как возраст больной, стадия заболевания, степень дифференцировки опухоли и размер остаточной опухоли после операции. Так, чрезвычайно велика роль адекватного стадирования, которое включает в себя цитологическое исследование выпота,
тщательную ревизию брюшной полости, биопсию со всех подозрительных участков брюшины, между тем на практике такое стадирование производится далеко не всегда (Бохман Я.В., 1993). В свою очередь, при оценке степени дифференцировки нельзя исключить некоторую долю субъективизма, которая зависит от профессионализма морфолога, к тому же зачастую различные участки опухоли могут иметь разную степень дифференцировки (Карселадзе А.И., 1989).
Важное значение имеет вопрос о том, существует ли корреляция между биологическими параметрами опухоли и её" клиническим поведением. Например, известно, что в пределах даже одной и той же гистологической формы опухоли с одинаковой стадией заболевания прогноз может существенно варьировать. В биологии опухолей яичников ещё многие вопросы требуют ответа. Какие объективные характеристики определяют различие между доброкачественными, пограничными и злокачественными опухолями яичников? На основании каких критериев можно выделить больных с наиболее злокачественным течением заболевания?
За последнее десятилетие достигнут значительный прогресс в понимании молекулярной биологии клетки. Стали известны многие механизмы контроля клеточного деления и смерти, поддержания генетической стабильности, путей передачи сигнала от рецепторов в ядро. Одним из современных путей прогнозирования течения новообразований яичников и выработки лечебной тактики является изучение молекулярно-биологических маркеров в ткани опухоли. Необходимо найти понимание клинической ситуации, когда сравнимые по распространенности и гистологической структуре опухоли различаются по агрессивности течения заболевания. Инвазивные свойства опухолевых клеток и их способность формировать метастазы в конечном итоге и определяют прогноз новообразований.
Таким образом, вышеуказанные аргументы обосновывают необходимость и актуальность проведения исследования, рассматривающего серозные опухоли яичников как модель для изучения тех морфогенетических
7 процессов, которые являются этапами неопластической трансформации клеток,
размножения трансформированных клеток и приобретения ими инвазивных
свойств сквозь призму современных патогенетических представлений.
Следующим, не менее актуальным вопросом серозных опухолей яичников является онкологические аспекты состояния матки. Общность этиопатогенеза опухолей яичников с новообразованиями матки диктует необходимость оценки состояния эндометрия, миометрия и шейки матки у обследуемых пациенток. Также, имеет значение анализ состояния противоположного яичника, что особенно важно для женщин с ДОЯ в плане решения вопроса о сохранении вторых придатков.
Сопоставление полученных данных морфологического и иммуногистохимического исследований приведет к пониманию природы и характера пролиферативных процессов и клеточной гибели, межклеточной адгезии и миграции, что позволит оптимизировать тактику ведения данного контингента больных.
Цель: Комплексное изучение молекулярно-биологических факторов (показатели апоптоза, пролиферации, адгезии и миграции) при серозных опухолях яичников с целью оптимизации патоморфологической диагностики опухолей яичников; выявление морфологических, иммуногистохимических и клинико-патогенетических особенностей, имеющих значение для установления прогноза (для обоснования рациональной тактики ведения данного контингента больных). Задачи:
Изучить фенотип клеток серозных опухолей яичников.
Изучить экспрессию молекулярно-биологических маркеров апоптоза (ВАХ, Вс1-Х), пролиферации (Ki-67), адгезии (кадхерины) и миграции (ММР-2, ММР-9), а также маркёра гистогенетической принадлежности опухоли - цитокератина - 7 при серозных опухолях яичника и в покровном эпителии неизмененного яичника.
3. Сравнить особенности экспрессии молекулярно-биологических маркеров
апоптоза (ВАХ, Bcl-Х), пролиферации (Ki-67), адгезии и миграции (кадхерины, ММР-2, ММР-9) в клетках серозных опухолей яичников и определить их связь с инвазивным потенциалом клеток.
Определить корреляцию клинико-анамнестических данных (как факторов риска) и степени распространения опухолевого процесса.
Изучить морфологические особенности второго яичника и матки у пациенток с доброкачественными и злокачественными серозными опухолями яичников для установления возможности взаимного влияния патологических процессов между органами женской репродуктивной системы.
Научная новизна исследования.
В настоящей работе впервые проведено комплексное исследование биомолекулярных маркеров апоптоза, пролиферации, межклеточной адгезии и миграции клеток, а также маркёра гистогенетической принадлежности опухоли — цитокератина - 7 при серозных опухолях яичников различной степени зрелости. Показана роль биомолекулярных маркеров как факторов прогноза. Использование в практике определения изучаемых нами молекулярно-биологических маркеров позволит прогнозировать течение серозных опухолей яичников и разработать новые терапевтические подходы в лечении. Практическая значимость работы: Определены основные фенотипические характеристики серозных опухолей яичников. Полученные в работе данные могут быть использованы при верификации диагноза, для более точной и объективной оценки инвазивного потенциала опухоли. Выявлены характерные клинико-морфологические особенности течения серозных опухолей яичников, что поможет врачу на дооперационном этапе прогнозировать биологическую активность опухоли и быть готовым к более радикальной тактике лечения пациентки.
9 СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы диссертации изложены на 134 страницах машинописного текста.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и списка использованной
литературы, включающего 193 источника, публикации которых относятся
преимущественно к 1995-2005гг и состоят из 102 отечественных и 91
зарубежных работ. Текст диссертации иллюстрирован 39 фотографиями и 21
таблицей.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
І.Фенотипические особенности клеток серозных опухолей яичников
определяют инвазивный потенциал новообразований.
2.Оценка экспрессии и соэкспрессии молекулярно-биологических маркеров
апоптоза, пролиферации, адгезии и миграции является независимым
достоверным прогностическим фактором течения серозных опухолей
яичников.
3. Общность этиопатогенеза опухолей яичников с новообразованиями матки
обуславливает частое сочетание серозных опухолей яичника с фоновыми и
предраковыми заболеваниями шейки и тела матки. Это предполагает более
тщательное предоперационное обследование таких пациенток.
Онкогенез и прогностическое значение ряда биомолекулярных маркеров
Одним из основных вопросов в любом разделе клинической медицины является вопрос индивидуального прогноза, возможность предопределить особенности течения болезни у каждой конкретной больной. По мнению российского ученого А. Е. Черезова (1997) «... любая доброкачественная опухоль является промежуточной стабильной формой состояния опухолевой прогрессии, даже несмотря на редкость перехода к злокачественному состоянию».
Прогностическая оценка определяет целесообразность тех или иных лечебных воздействий, а адекватность последних в свою очередь также является прогностическим фактором, обуславливающим необходимость дальнейшего лечения [45].
Прогностическим факторам при раке яичников посвящено множество работ исследователей [1,36,62,70,74,76].
К клинико-морфологическим прогностическим факторам могут быть отнесены: стадия заболевания, гистологический тип и дифференцировка опухоли, её рецепторный статус, состояние капсулы опухоли, а также объём неудаленных опухолевых масс при циторедуктивных операциях. В связи с этим, необходима предельно индивидуальная лечебная тактика ведения каждой больной с учётом вышеперечисленных основных прогностических факторов и систематизация групп больных на основании независимых факторов прогноза.
Стадия распространения злокачествееной опухоли является главным прогностическим фактором. Стадирование основано на знании этапов метастазирования рака яичников. Основным путем диссеминации рака яичников является имплантация по париетальной и висцеральной брюшине, а также несколько реже в забрюшинные лимфатические узлы (парааортальные и тазовые). Диссеминация происходит путем эксфолиации опухолевых клеток с поверхности пораженной яичниковой ткани с током внутрибрюшинной жидкости по всей брюшной полости, поражая париетальную и висцеральную брюшину, преимущественно правую половину диафрагмы и капсулу печени, а также большой сальник. Лимфогенные метастазы встречаются чаще при уже распространенном раке яичника в брюшной полости. Однако, у 10-20% больных с локализованными формами рака яичников могут быть метастазы в забрюшинных лимфатических узлах. [94]. Хирургическое стадирование должно учитывать все возможные места метастазирования. Неправильное определение стадии рака яичников может служить причиной ошибки при выборе лечебной тактики и привести к ухудшению прогноза. Следует отметить, что данный фактор прогноза играет роль лишь при тщательном хирургическом стадировании опухолевого процесса [10,17,65]. Однако даже выявление заболевания в I стадии не всегда определяет хороший прогноз, так как опухолевый процесс не однозначен и отличается рядом особенностей. Большое значение придается таким факторам, как возраст больной, морфологическая структура и степень дифференцировки опухоли, распространенность процесса, наличие или отсутствие отягощающих факторов. Следует подчеркнуть, что у 20-30% больных, имеющих локализованную форму злокачественного новообразования яичников, несмотря на казалось бы радикальное лечение, возникают рецидивы и метастазы опухоли.
Много надежд возлагалось на степень дифференцировки опухолей в качестве прогностического параметра. Некоторые исследователи доказывали значимость гистологической степени зрелости в установлении прогноза (Berek J.S., 1994; Marsoni S. et al., 1990; Pietrzak K. et al., 1997), однако критическая оценка фактов другими авторами (Russell Р., 1979; Жордания К.И., 1992) поставила под сомнение такую возможность. В данных работах указывалось, что в крупных опухолях никогда не бывает абсолютно одинаковой степени дифференцировки. Кроме того, она во многих опухолях меняется при прогрессировании болезни, иногда совершенно разной зрелости участки обнаруживаются в первичной опухоли и в её метастазах. С давних пор для возможности установления степени злокачественности опухоли используется понятие о степени дифференцировки опухоли. Основа всех сегодняшних методик установления степени дифференцировки - схема Broders, где выделены степени зрелости опухоли по количеству «злокачественных» клеток: 0-25%-1 степень, 25 - 50% - II степень, 50 - 75%- III степень и 75-100% - IV степень. Однако, принципиальное затруднение связано с тем, что для установления степени дифференцировки опухолевых клеток необходима точка отсчета, но для серозного рака, составляющего большинство злокачественных опухолей яичников, такого эталона нет.
Важное прогностическое значение имеет объём оперативного вмешательства. Пятилетняя выживаемость больных раком яичников Ш стадии достигает 35%, если объём неудаленных опухолевых масс во время операции не превышает 1-2 см в диаметре, а в последующем проводится комбинированная химиотерапия препаратами платины. Корреляция между эффективностью последующей химиотерапии и выживаемостью больных с остаточной опухолью различного диаметра была выявлена многими исследователями (Бохман Я.В., 1989; Young R.C. et. al., 1981; Greco F.A. et. al., 1981; Gallion H.H. et. al., 1987; Munkarah A. R. et al., 1997).
Установлено, что на течение опухолевого процесса может влиять локализация опухоли в правом или левом яичнике. В частности, указывается, что в правом яичнике овуляция происходит почти в 2 раза чаще, чем в левом (на него приходится 64% всех овуляций). В связи с теорией, согласно которой овуляция увеличивает риск развития рака яичника, высказывались предположения о том, что вследствие преобладающей роли в овуляции правого яичника он служит более частым местом развития рака яичника, чем левый. Ряд авторов указывает на более агрессивное течение правосторонних раков, что обусловлено особенностями кровоснабжения органа (Potashnik G., Meizner V., Sternberg М. 1987).
Клинико-морфологическая характеристика сочетанной патологии органов женской репродуктивной системы у женщин с серозными опухолями яичников
В течение эмбриогенеза выстилка целомической полости состоит из мезотелиалъных клеток мезодермального происхождения. Эти клетки являются источником покровного эпителия яичников. Мюллеровы протоки, которые дают начало фаллопиевым трубам, матке и влагалищу возникают в результате инвагинации мезотелиальной выстилки. Актуальность поиска морфологических параллелей между серозными опухолями яичников и патологией матки очевидна, учитывая общность онтогенеза, гуморальной регуляции, тесный контакт, что не может не оказать взаимного влияния патологических процессов друг на друга.
Сложность выбора оптимального объёма операции при доброкачественных опухолях яичников обусловлена двумя прямо противоположными позициями: с одной стороны - повышенная онкологическая настороженность, так как при нерадикальности операции сохраняется угроза возникновения онкопатологии в оставленных органах, но с другой стороны - стремление к органосохраняющим операциям с целью поддержания состояния гомеостаза и предотвращения нейроэндокринных нарушений в послеоперационном периоде. Зарубежные авторы придерживаются максимальной радикальности при проведении подобных операций [141,181]. В то же время, отечественные исследователи являются сторонниками органосохраняющих операций [39,44,57,81]. Таким образом, при оперативном лечении доброкачественных опухолей яичников у пациенток климактерического возрастного периода необходимо решение вопроса об операционной тактике в отношении противоположных придатков и матки. Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо установить насколько часто опухоли яичников сочетаются с другой патологией органов женской репродуктивной системы. Анализ литературных данных показывает, что частота изменений в матке при опухолях яичников достигает 50% [53]. В отдаленные сроки после органосохраняющего хирургического лечения на яичниках у 7,7-16% больных возникает рецидив [63,73]. Изучение опухоли в возрастном аспекте показало, что сочетанная патология увеличивается с возрастом [29,102]. Многолетние исследования Дильмана В.Н. (1994) доказали сохранение деятельности яичников в постменопаузе, а следовательно необходимость бережного отношения к ним при оперативном лечении в этой возрастной категории. Однако следует подчеркнуть, что отводя большое место особенностям оперативного лечения данного контингента больных, практически отсутствует освещение вопроса об особенностях дальнейшего наблюдения за этими женщинами. Я.В. Бохманом (1989) была высказана концепция о том, что «... оставление одного или обоих яичников у женщин старше 45 лет (оперированных по поводу доброкачественных опухолей женских половых органов) связано с риском возникновения опухолей яичников, в том числе и злокачественных». В работах Серова В.Н. (2001), Макарова О.В. (1990), Новикова А.И. (2002) имеются указания на частое сочетание воспалительного процесса придатков матки и шейки матки (преимущественно вирусной этиологии) с опухолями яичников. Однако в работах не конкретизируется стадия зрелости опухоли и её гистологический тип, что подтверждает необходимость проведения дальнейших исследований в этом направлении. Сведения о первичной множественности поражения у больных, страдающих злокачественными опухолями яичников, представляют интерес, как с практической, так и с теоретической точки зрения. Они являются косвенным доказательством представления об общности этиопатогенетических факторов для опухолей органов женской репродуктивной системы [8]. Л.А. Марьина (1979) на модели злокачественных опухолей яичников I ст. показала, что у 13 из 115 подобных больных (11,3%) имелись первично-множественные злокачественные опухоли, причём у 10 (8.7%) больных это был рак матки и молочной железы, а ещё у 4,8% больных ранее был выявлен и излечен рак молочной железы.
В заключение обзора литературных данных, можно сказать, что проблема опухолей яичников, в том числе и серозных, далека от своего разрешения. Однако распшрение возможностей изучения этой опухоли с помощью ИГХ исследований позволяет по-новому взглянуть на патологические процессы, происходящие в новообразовании, а следовательно, в дальнейшем выработать не только патогенетически обоснованное лечение, но и обеспечить профилактику заболевания. Исследование опухолей вообще и опухолей яичников в частности никогда не может ограничиться только изучением гистологического строения опухоли и оценкой с этих позиций её биологических свойств и перспектив развития. В отрыве от анатомических и клинических данных гистологическое исследование опухолей яичников всегда будет односторонним и неполноценным. Изучая опухоль яичника, морфолог должен иметь возможно более полную информацию о её клинической симптоматике, которая помогла бы распознать заболевание в целом [24].
В процессе выполнения настоящей работы было проведено изучение клинико-морфологических и иммуногистохимических особенностей серозных опухолей яичников. Под нашим наблюдением находилось 80 пациенток с серозными опухолями яичников (40 пациенток с ЗОЯ и 40 пациенток с ДОЯ). Весь биопсийный материал был получен в результате оперативных вмешательств. Объём проведенных операций представлен в таблице № 3.
Общая клиническая характеристика больных и оценка факторов риска
Клинический пример к рис. 3 (больная К.) объясняет наличие в опухоли многорядно-многослойного пласта: из анамнеза данной пациентки известно, что она страдала хроническим аднекситом хламидийной этиологии. Следовательно, покров яичника проявил пролиферативные способности в условиях воспаления, что могло явиться одним из факторов, индуцирующих развитие новообразования. Обычно в опухолях этого типа встречались очаговые изменения эпителия, которые можно было расценить как трансформацию в структуры, типичные для пограничных серозных новообразований: формирование разветвленных сосочковых и папиллярных структур с минимальной фиброваскулярной основой, появление очагов клеток с укрупненными ядрами, увеличение количества митозов В качестве примера приведем клиническое наблюдение (к рис. 4). Больная С, 52 года поступила в гинекологическое отделение РОКОД 11.03. с диагнозом: Кистома левого яичника, миома матки, рецидивирующий полип цервикального канала для проведения планового оперативного лечения. Жалоб больная не предъявляла. Пациентка перенесла несколько детских инфекций, страдает хроническим гастритом, наследственность не отягощена. Менархе с 14 лет, менструальный цикл регулярный. Половая жизнь с 24 лет, в браке. Роды-1, мед. аборт-1. Гинекологические заболевания: эрозия шейки матки (лечение ваготилом), полип цервикального канала (удаление в 2000г.), объёмное образование яичника с 1994г. (образование яичника выявлено при УЗИ, после чего женщина была поставлена на учёт в женскую консультацию, но на приём ходила не регулярно. В 2000г., когда был обнаружен и удален полип шейки матки, предложено оперативное лечение от которого больная отказалась. В 2003г. при УЗИ отмечен рост образования яичника слева до 5см и увеличение размеров матки за счёт миоматозных узлов до 7 нед. При гинекологическом осмотре вновь обнаружен полип шейки матки. Пациентка была направлена на оперативное лечение. Объективно состояние больной удовлетворительное. По данным физикальных и функциональных методов исследования патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Массо-ростовые показатели в пределах нормы. На дооперационном этапе была произведена полипэктомия и раздельное диагностическое выскабливание. Результат гистологического исследования: 1)железисто-фиброзный полип цервикального канала, 2) эндоцервикс обычного вида, 3)железистая гиперплазия эндометрия смешанного типа. При проведении лапаротомии обнаружено: тело матки мраморной окраски общей величиной до 7 нед, справа придатки без особенностей, слева из верхнего полюса яичника исходит округлое образование с гладкой капсулой і=5см, на левой трубе милиарные высыпания. Была произведена надвлагалищная ампутация матки с придатками. Патоморфологическое исследование операционного материала (№ гист. исслед. 3008): вскрыта полость d=5cM с грубососочковыми разрастаниями, на внутренней поверхности, которые покрыты дифференцированным эпителием трубного типа, содержимое прозрачное, желтоватого цвета. Структурные компоненты фолликулярного аппарата представлены ішстозно-атрезирующимися фолликулами. Овариальная строма диффузно склерозирована, развита капиллярно-сосудистая сеть. Тело матки весом 75 гр. Миоматозный узел d=l,5cM. Толщина миометрия 2,7 см. Эндометрий мелко-бугристый. Извитые трубы 4,0x0,3. В другом яичнике - фолликулярная киста- а=2см. Заключение: Лейомиома матки, субмукозный аденомиоз, железистая гиперплазия эндометрия смешанного типа, хроничекий сальпингит, грубососочковая цистаденома яичника. Иммуногистохимическое исследование: Ki-67=9,5; BAX\Bcl-X=l,33; ММР-2=0; ММР-9==1;Е-кадх=М (эти данные свидетельствуют о том, что эту опухоль целесообразнее отнести к пограничным). Секрет выявлялся в небольших количествах, локализовался экстрацеллюлярно или в мелких железистых полостях. Для серозных цистаденом был характерен склероз и фиброз стромы, наличие в ней участков гиалиноза, при этом специфическая строма яичников сохранялась лишь в виде небольших очагов (рис. 5). По гистологическому строению пограничные серозные опухоли яичников отличаются ещё большим разнообразием, чем доброкачественные, но в основном представлены кистозными структурами, эпителий которых строит характерные папиллярные структуры вплоть до структур типа "цветной капусты". Разнообразные по характеру строения папиллярные структуры являлись наиболее частыми компонентами пограничных опухолей (рис. 6). Сосочки в папиллярных структурах могут быть покрыты как однослойным, так и многослойным эпителием. Структуры типа "цветной капусты" обычно сочетаются с наличием многочисленных мелких конгломератов клеток в виде гроздьев или бесформенных скоплений, в которых уже практически отсутствует строма и которые свободно плавают в просвете кист (рис. 7). В качестве примера приведем клиническое наблюдение (к рис. 7). Больная С, 46 лет поступила в гинекологическое отделение РОКОД 9.10.99. с диагнозом: Кистома правого яичника, миома матки, нарушение менструального цикла для проведения планового оперативного лечения. Больная предъявляла жалобы на боли в поясничной области и на нарушение менструального цикла в течение 6 месяцев (обильные и длительные менструации). Пациентка перенесла несколько детских инфекций, страдает хроническим колитом, наследственность не отягощена. Менархе с 14 лет, менструальный цикл был регулярный до 1999г. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Роды-2, мед. аборт-1. Гинекологические заболевания: миома матки 7 лет. Последний раз на приёме у гинеколога была 5 лет назад. Обратилась к гинекологу по месту жительства, так как появились вышеописанные жалобы. При гинекологическом осмотре обнаружено: шейка чистая, тело матки увеличено до 11 нед., бугристое, безболезненное. Справа и кзади от матки определялось объёмное образование яичника 4x3 см., безболезненное. Слева придатки не определялись. При УЗИ выявлено: тело матки 110x90, м-эхо 15 мм., справа визуализируется образование с толстой капсулой, с гиперэхогенным пристеночным компонентом 45x34 мм., левый яичник 45x44. Пациентка была направлена на консультацию в РОКОД. Объективно состояние больной удовлетворительное. По данным физикальных и функциональных методов исследования патологии со стороны внутренних половых органов не выявлено. Массо-ростовые показатели в пределах нормы.
Морфологическая характеристика органов репродуктивной системы у больных с серозными опухолями яичников
Морфологическая картина состояния второго (интактного) яичника отличалась большим разнообразием. Патологические изменения противоположного яичника при ДОЯ можно охарактеризовать следующим образом: доброкачественные опухоли противоположной стороны включали в себя: серозная цистаденома 1 (5,3%), муцинозная цистаденома 1 (5,3%), эндометриоидная киста 1 (5,3%) и дермоидная киста яичника 1 (5,3%); достаточно часто выявлялись кистозно-атрезированные фолликулы другого яичника 7 (36,8%). Атрофические изменения придатков выявлены у 2 (10,6%) больных. Фолликулярные кисты и кистозно-атрезированные фолликулы характерные для климактерического периода, определялись у 13 (68,4%) больных. При злокачественных опухолях яичников наблюдается в большей мере двусторонность поражения: 52,7% больных имели опухоли в обоих яичниках. В противоположном яичнике кроме серозного рака обнаружены всего 3 опухоли другого гистогенеза: фиброма 2 (5,5%), муцинозная цистаденома 1 (2,8%). Кистозно-атрезированные фолликулы и фолликулярные кисты выявлены в 8 (14%) случаях. Атрофические изменения в яичниках составляют 19,5%. Количество ранее перенесенных оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы у пациенток обеих групп составило 22,5%, из них операции на яичниках составляют 20%, а патоморфологический диагноз в этих случаях был представлен таким образом: доброкачественные опухоли, фолликулярные кисты. Анализ перенесенных оперативных вмешательств представлен в таблице №18. 99 Как очевидно из таблицы, частота оперативных вмешательств на внутренних половых органах (27,5%) в группе пациенток с ЗОЯ в 1,5 раз превышала показатели в группе женщин с ДОЯ. Повторное поражение оперированного ранее яичника встретилось одинаково часто в группах больных с опухолями яичников. Это указывает на малую эффективность консервативных операций на яичниках. Таким образом, ог\енка морфологического состояния яичников показала, что у пациенток с ДОЯ патологические изменения противоположного яичника составляют 21,2%, это в 3,2 раза ниже чем у пациенток с ЗОЯ- 66,5%. Для выявления особенностей морфологического состояния тела матки (эндометрия и миометрия) больных серозными опухолями яичников проводился гистологический анализ операционного и биопсийного материала. Гистологическая картина эндометрия у обследуемых пациенток отличалась большим разнообразием. Состояния эндометрия дисгормональной природы выявлены в большем проценте случаев в группе пациенток с ДОЯ (54% и 40% соответственно). Морфологическая картина представлена следующим образом: утолщение эндометрия, отсутствие разделения на компактный и спонгиозныи слои, нарушением ориентации желез в строме и кистовидным их расширением.
Дисгормональные изменения, свидетельствующие об угасании функции яичников наблюдались у пациенток обеих групп: визуализировались участки умеренно-выраженной железистой гиперплазии на фоне нефункционирующего эндометрия. Атрофические изменения эндометрия превалировали в группе пациенток с ЗОЯ (34,3% и 16,5% соответственно). Атипическая гиперплазия преобладала у пациенток с ЗОЯ и в 2 раза превышала таковые показатели в группе с ДОЯ (11,5% и 6,5% соответственно). Морфологическая картина данной патологии была представлена увеличением количества желез, их сближением, ветвлением, повышенной извилистостью, неправильной формой, наличием истинных сосочков в железах и образованием внутрижелезистых эпителиальных мостиков. Злокачественные новообразования эндометрия (в наших наблюдениях это была аденокарцинома в двух случаях высокой дифференцировки и в одном случае умеренной) наблюдались только в группе пациенток, имеющих ЗОЯ. Кроме патологии эндометрия у обследуемых пациенток изучалось состояние миометрия. Данные продемонстрированы в таблице №20. Гистологическая картина была представлена миомой матки (ЗОЯ 28,5% и ДОЯ 54% соответственно), внутренним эндометриозом (8,5% и 19% соответственно их сочетанием (17% и 27% соответственно). 101 Таким образом, исследование показало, что для пациенток с серозными опухолями яичника характерна патология как эндометрия так и миометрия. Для группы женщин с ДОЯ это были следующие заболевания: миома матки и внутренний эндометриоз, а также фоновые состояния в эндометрии. Для группы женщин с ЗОЯ характерна более тяжёлая патология эндометрия и атрофические процессы.
