Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретические основы экономического анализа функционирования учреждений здравоохранения 9
1.1. Особенности функционирования учреждений здравоохранения для целей экономического анализа 9
1.2. Содержание и основные направления экономического анализа деятельности государственных учреждений здравоохранения 27
1.3. Отчетность государственных учреждений здравоохранения в информационном обеспечении экономического анализа 41
Глава 2. Реализация методики проведения экономического анализа деятельности государственных учреждений здравоохранения 58
2.1. Основные этапы, методы и процедуры экономического анализа деятельности государственных учреждений здравоохранения 58
2.2. Обоснование методики проведения экономического анализа деятельности лечебно-профилактического учреждения 73
2.3. Формирование показателей эффективности использования денежных средств для экономического анализа деятельности лечебно-профилактического учреждения 89
Глава 3. Развитие методики анализа эффективности функционирования учреждений здравоохранения 103
3.1. Эффективность функционирования учреждений здравоохранении как объект экономического анализа 103
3.2. Методические подходы к анализу эффективности деятельности учреждений здравоохранения 117
3.3. Использование инструментария экономического анализа в определении уровня эффективности деятельности государственных учреждений здравоохранения 135
Заключение 153
Библиографический список 158
Приложения 177
- Содержание и основные направления экономического анализа деятельности государственных учреждений здравоохранения
- Обоснование методики проведения экономического анализа деятельности лечебно-профилактического учреждения
- Эффективность функционирования учреждений здравоохранении как объект экономического анализа
- Использование инструментария экономического анализа в определении уровня эффективности деятельности государственных учреждений здравоохранения
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Современные условия развития сферы медицинских услуг и постоянное совершенствование законодательной базы в целях защиты прав пациентов на получение ими высококачественной медицинской помощи при существенном дефиците ее финансирования инициируют необходимость наиболее эффективного распределения учреждениями здравоохранения имеющихся у них ресурсов, а также стимулируют повышение качества и интенсивности работы медицинского персонала Важным звеном контроля над функционированием системы здравоохранения в целом и отдельных ее структур и подразделений для обоснования эффективности мероприятий по охране здоровья населения является экономический анализ деятельности медицинского учреждения.
Экономический анализ деятельности государственных медицинских учреждений имеет немаловажные специфические особенности, которыми он отличается как от анализа деятельности коммерческих организаций, так и от анализа других видов экономической деятельности. Это определяется целым комплексом причин, к которым относятся особенности статуса государственных учреждений, каналы поступления и распределения денежных средств из различных источников финансирования, особенности финансового состояния государственных учреждений (недостаточное финансирование большинства государственных медицинских учреждений), отсутствие запасов готовой продукции. Применение методики анализа деятельности учреждения здравоохранения, учитывающей его специфику, позволит заинтересованным пользователям - руководителю учреждения, страховым фондам, вышестоящим организациям - принимать эффективные управленческие решения, оптимально использовать имеющиеся ресурсы, разрабатывать мероприятия по улучшению финансового положения учреждения. Это обусловливает актуальность темы диссертационного исследования.
Состояние изученности рассматриваемой проблемы. Вопросам анализа эффективности деятельности организации посвящены многие исследования российских и зарубежных ученых-аналитиков и практиков. Большое влияние на разработку теоретико-методологических основ экономического анализа деятельности коммерческих предприятий оказали труды М.И. Баканова, СБ. Барнгольц, В.И. Бариленко, Л.Т. Гиляровской, Д.А. Ен-довицкого, О.В. Ефимовой, В.В. Ковалева, Н.П. Любушина, М.В. Мельник, Е.В. Никифоровой, Л.В. Поповой, В.П. Фомина, А.Д. Шеремета и других ученых. Значительный вклад в развитие теории и понятийного аппарата анализа эффективности деятельности организации внесли отечественные ученые-экономисты Ю.В. Богатин, А.Д. Выварец, Д.А. Ендовицкий, Э.И. Крылов, Н.М. Ратнер, О.А. Романова, Т.С. Хачатуров. Вопросы эффективности нашли свое отражение в трудах зарубежных авторов, среди кото-
рых можно выделить труды Л.В. Дистергефта, Л.Т. Гайгера, В.А. Швандара и др. Методические подходы к экономическому анализу и формированию показателей эффективности, освещенные в работах вышеперечисленных авторов, предназначены в основном для анализа деятельности коммерческих организаций, при этом не учитываются государственные учреждения здравоохранения. В связи с этим необходимо отметить посвященные анализу эффективности деятельности государственных учреждений здравоохранения работы отечественных ученых - ГА. Бушуевой, Ф.Н. Кадырова, А.В. Решетникова, Ю.А. Тюкова, Н.Г. Шамшуриной.
Несмотря на разнообразие существующих методических подходов к проведению и организации экономического анализа, вопросы аналитического обоснования деятельности государственных учреждений здравоохранения остаются малоизученными, требуют адаптации и развития в изменяющихся условиях конкурентной среды.
Целью диссертационного исследования является разработка методических рекомендаций проведения экономического анализа деятельности государственных лечебно-профилактических учреждений, обеспечивающих создание эффективной модели управления финансовыми ресурсами программы государственных гарантий для принятия управленческих решений внутренними и внешними заинтересованными пользователями. Поставленная цель исследования предполагает решение следующих задач:
- охарактеризовать тенденции развития вида экономической дея
тельности "Здравоохранение" и выявить закономерности влияния его
специфики на организацию экономического анализа эффективности дея
тельности медицинских учреждений;
разработать способ детализации учетно-информационной базы государственного учреждения здравоохранения в разрезе основных процессов его деятельности;
построить алгоритм проведения анализа эффективности деятельности государственных учреждений здравоохранения;
предложить порядок отражения учетной информации об основных процессах деятельности государственного учреждения здравоохранения и комплекс необходимых для этого взаимосвязанных аналитических регистров;
сформировать систему аналитических показателей эффективности использования денежных средств учреждениями здравоохранения с учетом источников их получения;
обосновать целесообразность использования методов дискрими-нантного анализа в определении уровня эффективности деятельности государственных учреждений здравоохранения.
Область исследования. Диссертационная работа выполнена по специальности 08.00.12 - Бухгалтерский учет, статистика Паспорта спе-
циальностей ВАК в рамках п.п. 2.3 "Развитие методологии комплекса методов оценки, анализа, прогнозирования экономической деятельности"; п.п. 2.11 "Теория и методология финансового, управленческого, налогового, маркетингового анализа"; п.п. 2.15 "Анализ и прогнозирование финансового состояния организации".
Объектом исследования является финансово-хозяйственная деятельность учреждений здравоохранения (амбулаторно-поликлиническое звено г. Астрахани).
Предметом исследования выступает комплекс теоретических, методологических и практических вопросов, связанных с разработкой методики экономического анализа эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений.
Теоретическую и методологическую основу исследования составили труды отечественных и зарубежных авторов, посвященные организации и развитию экономического анализа и оценке эффективности деятельности предприятия. В ходе исследования широко использовались нормативные, методические и директивные материалы, общенаучные методы познания: анализ, синтез, диалектические подходы, системный анализ, абстрактно-логическое моделирование, методы классификации и обобщения, сравнения и экстраполяции, а также специальные методы экономического и статистического анализа и процедуры: методы моделирования, оптимизации и оценки параметров, методы дискриминантного анализа и др.
Информационную базу диссертационного исследования составили данные статистической, бухгалтерской и управленческой отчетности государственных учреждений здравоохранения, нормативные правовые акты, данные статистических сборников и информационно-аналитических агентств.
Научная новизна результатов проведенного исследования заключается в разработке методических основ экономического анализа деятельности государственных учреждений здравоохранения, направленных на решение проблем, связанных с обоснованием уровня эффективности их функционирования. Научная новизна содержится в следующих результатах исследования:
- структурировано учетно-информационное обеспечение экономи
ческого анализа деятельности государственного учреждения здраво
охранения по основным процессам;
-разработан алгоритм экономического анализа, включающий последовательные этапы, направленные на определение эффективности деятельности лечебно-профилактического учреждения;
- рекомендован порядок группировки учетной информации по отдель
ным процессам в организации деятельности лечебно-профилактических
учреждений, и соответствующие формы аналитических регистров, раскры
вающих на основе формирования плановых и фактических данных уровень
финансирования, каналы распределения денежных средств, расчеты со страховыми компаниями;
- предложены показатели использования денежных средств по основ
ным источникам финансирования: денежные средства, полученные из
бюджетов всех уровней; денежные средства из фонда обязательного меди
цинского страхования; денежные средства, полученные за оказание плат
ных услуг амбулаторно-поликлинического учреждения в разрезе основных
процессов;
-введены параметры финансового положения амбулаторно-поликлинических учреждений по зонам риска (критическая, высокая, повышенная, умеренная зоны риска, зона финансовой безопасности) с использованием графических методов анализа, предусматривающих сравнение величины общих затрат при требуемом финансировании с величиной общих затрат при текущем финансировании;
- предложена методика распределения лечебно-профилактических
учреждений по уровням эффективности в соответствии с зонами риска и
основными показателями их деятельности с использованием дискрими-
нантного анализа.
Теоретическая в практическая значимость диссертационного исследования определяется возможностью использования результатов разработанного алгоритма экономического анализа эффективности функционирования учреждений здравоохранения заинтересованными пользователями при принятии соответствующих управленческих решений.
Предлагаемая методика способствует более оперативному выявлению слабых мест в деятельности учреждений здравоохранения и реагированию на изменяющиеся условия на уровне как самого лечебно-профилактического учреждения, так и государственных органов.
Апробация и внедрение результатов исследования. Основные положения и результаты, сформулированные в диссертации, обсуждались на международных и всероссийских научно-практических конференциях (г. Астрахань, г. Оренбург, г. Махачкала, г. Санкт-Петербург, г. Ульяновск) в период с 2009 по 2011 гг.
Результаты научного исследования внедрены в практическую деятельность экономических служб министерства здравоохранения Астраханской области, городских поликлиник г. Астрахани № 5, № 8.
Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе Астраханского государственного технического университета при чтении спецкурсов "Бюджетный учет и отчетность", "Управленческий анализ в отраслях".
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ общим объемом 6,93 печ. л. (авторский вклад - 5,17 печ. л.), в том числе 4 статьи общим
объемом 2,79 печ. л. (авторский вклад - 2,31 печ. л.) изданы в журналах, определенных ВАК для публикации результатов научных исследований.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, трех глав, заключения, библиографического списка. Работа изложена на 176 страницах и содержит 33 таблицы, 27 рисунков, 29 приложений.
Содержание и основные направления экономического анализа деятельности государственных учреждений здравоохранения
Экономический анализ представляет собой систематизированную совокупность способов, методов и приемов, которые применяются с целью принятия рациональных управленческих решений относительно каждого субъекта хозяйствования [115, 116]. Характерными чертами метода экономического анализа деятельности организации являются: оценка положительных и отрицательных сторон каждого процесса, протекающего в организации; непрерывное сравнение с базовыми и нормативными показателями; учет всех взаимосвязей; количественная оценка причинно-следственных связей; системный подход; разработка и использование системы показателей [21].
Все приемы анализа хозяйственной деятельности тесно связаны между собой и должны применяться в совокупности. Именно такой подход позволяет провести глубокий экономический анализ. В состав элементов общей методики анализа следует включать: сравнение, детализацию, группировки, элиминирование, систему аналитических показателей, взаимосвязанное изучение хозяйственных процессов и обобщение.
Большое влияние на разработку методологических основ экономического анализа деятельности коммерческих предприятий оказали труды М.И. Баканова [20], СБ. Барнгольц [23], Л.В. Гиляровской [61], Д.А. Ендовицкого [75], В.В. Ковалева [96, 97], Н.П. Любушина [115, 116], М.В. Мельник [125], Л.В. Поповой [140], А.Д. Шеремета [181, 183] и других ученых-аналитиков.
Традиции, сформировавшиеся в советской аналитической школе, довольно стабильны. Однако в последнее время в России стали складываться многооб разные подходы к структурированию экономического анализа хозяйственной деятельности организации, основная идея которых строится на использовании показателей, учитывающих специфику вида экономической деятельности.
В настоящее время существует довольно большое количество разнообразных методик анализа, с помощью которых аналитики реализуют те или иные цели и задачи. Учитывая возрастающий интерес профессионалов в решении проблем общества и экономики к различным аспектам анализа и заинтересованность в его результатах, представляется целесообразным рассмотреть основные подходы к формированию методик анализа и некоторые тенденции их развития.
Методика анализа представляет собой ряд аналитических процедур, соответствующих целям и задачам для принятия эффективных управленческих решений. Нами отмечается, что когда говорится о методике анализа, то имеется в виду совокупность различных методов и приемов - инструментов, которые аналитики выбирают для достижения поставленной цели. В работе А.Д. Шеремета и Р.С. Сайфулина экономический анализ организации проводят с помощью горизонтального анализа, вертикального анализа, трендового анализа, анализа относительных показателей, сравнительного анализа, факторного анализа [11, 184]. Но здесь речь идет не только о количественных методах, а скорее о принципиальном подходе, который лежит в основе экономического анализа в целом.
Среди многих авторов не существует абсолютного единства в определении содержания самого термина «методика экономического анализа». Так, например, О.В. Ефимова определяет методику анализа как процесс, включающий в себя следующие этапы: предварительную оценку; экспресс-анализ текущего состояния организации [77]. В одной из работ по экономическому анализу, вышедших под редакцией проф. М. И. Баканова и проф. А.Д. Шеремета, экспресс-анализ обозначен как начальный этап анализа производственно-хозяйственной деятельности предприятий [20]. В процессе анализа различных подходов нами выделено три вида основных методик, используемых в экономическом анализе (рис. 1.1).
Описательные методики являются наиболее важными для анализа деятельности организации, поскольку в них входят такие элементы как построение системы отчетных балансов, вертикальный и горизонтальный анализ, расчет аналитических коэффициентов [73].
Вертикальный анализ представляет собой расчет относительных величин, с помощью которых можно изучить итоговые показатели, обозначающие структурные сдвиги по составу хозяйственных средств. С помощью горизонтального анализа можно определить темп роста и прироста балансовых статей и выявить тенденции их изменения.
Главным элементом экономического анализа является система аналитических коэффициентов, поскольку она позволяет оценить финансовое состояние организации по основным пяти группам показателей: ликвидности, финансовой устойчивости, текущей деятельности, рентабельности организации, положению ее на рынке капитала.
В нормативной методике сравниваются фактические показатели деятельности организации с плановыми показателями, а также изменения воздействия факторов на величину результативных показателей [62]. Данная методика, помимо коммерческих учреждений, достаточно широко используется в государственных медицинских учреждениях для оценки выполнения сметы доходов и расходов.
В предикативной методике используются аналитические показатели прогностического характера, для оценки будущих доходов и финансового положения организации [62].
В работах А.Д. Шеремета, Р.С. Сайфулина [184] и Е.В. Негашева [129] к методике анализа относятся следующие три взаимосвязанных блока: анализ финансовых итогов деятельности организации; анализ эффективности финансово-хозяйственной деятельности организации; анализ финансовой деятельности организации.
С развитием экономики и экономического анализа должна совершенствоваться и развиваться его методическая основа. Методика экономического анализа, в целом, обладая довольно универсальной структурой, имеет массу нюансов и тонкостей, которые невозможно учесть, создавая какие-либо обобщенные отчеты о результатах деятельности хозяйствующего субъекта.
Особенности проведения экономического анализа деятельности государственных учреждений здравоохранения нашли свое отражение в трудах Д.А. Панкова [13], А.Н. Белова [27], Г.А. Бушуевой [37], А.И. Вялкова [49, 53], Л.А. Габуевой [55], В.Л. Гончаренко [63], А.П. Заболоцкого [81], Ф.Н. Кадырова [89], Л.М. Манукян [123], Т.И. Ольгиной [133] и др.
Несмотря на разнообразие методических подходов к проведению и организации экономического анализа, многие вопросы аналитического обоснования деятельности государственных учреждений здравоохранения остаются малоизученными, требуют адаптации и развития в изменяющихся условиях конкурентной среды. Многие ученые, такие как Н.А. Алексеев [9], А.И. Вялков [49], А.П. Заболоцкий [81], В.А. Кондрашев [100], Л.М. Манукян [123] и др. отмечают отсутствие применения современных приемов и методов экономического анализа деятельности медицинского учреждения при все большем совершенствовании способов внешнего государственного и муниципального контроля.
На основе исследования научных подходов к методике экономического анализа, а также специфики работы медицинских учреждений мы предлагаем структурировать виды экономического анализа деятельности поликлинического учреждения (рис. 1.2).
Поскольку многие виды экономического анализа учитывают деятельность медицинской организации в целом, не уделяя должного внимая анализу каждой службы или подразделения, показатели которых могут существенно отличаться друг от друга, то данную классификацию мы предлагаем расширить, и рекомендуем проводить экономический анализ еще и по основным направлениям деятельности поликлиники. Экономический анализ деятельности лечебно-профилактического учреждения по предложенным процессам, среди которых мы выделили лечебный, диагностический и профилактический процесс, наиболее точно сможет охарактеризовать деятельность медицинской организации, выявляя положительные и отрицательные тенденции по каждому процессу. Это позволит руководителю государственного учреждения здравоохранения принимать более эффективные управленческие решения.
Существуют подходы, в которых ученые и практики высоко оценивали значимость аналитических процедур (Н.А. Блатов [32], И.Р. Николаев [130], А.П. Рудановский [149] и др.). Традиционные методики экономического анализа деятельности учреждений здравоохранения состоят из комплекса взаимосвязанных аналитических процедур. Аналитические процедуры включают в себя анализ данных о деятельности организации, полученных на основе изучения показателей и сравнения их исследуемых значений с ожидаемыми.
Обоснование методики проведения экономического анализа деятельности лечебно-профилактического учреждения
Государственные учреждения здравоохранения вынуждены более эффективно распределять имеющиеся в наличии ресурсы, стимулировать качество и интенсивность работы медицинского персонала даже в условиях дефицита финансирования, поскольку рынок медицинских услуг постоянно развивается, появляются частные клиники и кабинеты, формируется законодательная база, направленная на защиту прав пациента.
В системе учетно-информационного обеспечения разработки экономически обоснованных решений на разных уровнях управления деятельностью государственных учреждений здравоохранения наиболее важную функцию выполняет анализ. В целях достижения эффективного управления немаловажную роль играет формирование системы аналитических показателей, наиболее полно отражающих состояние и результаты деятельности государственных учреждений здравоохранения, а также определение процедур и выбор инструментов анализа.
Основным направлением развития экономического анализа деятельности государственных учреждений здравоохранения является разработка методических основ всестороннего, комплексного и взаимосвязанного изучения показателей ее эффективности. Можно согласиться с мнением М.В. Мельник, которая в своих трудах, посвященных экономическому анализу отмечает: «... ориентация учета, экономического анализа и аудита на обеспечение перспективы развития субъекта хозяйствования предполагает совершенствование теоретико-методологической основы и инструментария, с помощью которого соблюдается единство текущих и стратегических методов учета и анализа» [125].
Существующие различные методики экономического анализа деятельности медицинских организаций, отличие которых заключается в процедурах анализа, составе изучаемых показателей, а также их нормативных значениях, применяемой информационной базе в основном базируются на план-фактном анализе, а также на расчете относительных или абсолютных показателей деятельности ЛПУ, как было отмечено выше. Процедуры экономического анализа основаны на исследовании объектов представленных в виде различных уровней, в которые входят отдельные элементы с различными внешними, а также внутренними связями, заключенными в определенный алгоритм. По нашему мнению, в нем должны учитьюаться несколько последовательных этапов, имеющих следующее содержание:
1. Представление объекта как определенной системы. Сбор и обработка необходимой информации по отдельным частям объекта и по основным направлениям деятельности лечебно-профилактического учреждения, которые могут рассматриваться как элементы системы.
2. Подбор аналитических показателей, которые могут дать наиболее полный и качественный анализ элементов, ситуациям в которых функционирует исследуемая система. Разработка общей структурно-логической схемы изучаемой системы, которая представляется графически в виде блочного рисунка, где каждому элементу соответствует определенный блок.
3. Построение схемы проведения экономического анализа. С помощью разнообразных методов формируются коэффициенты, необходимы для проведения экономического анализа.
4. Разработка обобщающего коэффициента экономического анализа, характеризующего деятельность ЛПУ, на основе которого формируется обоснованная схема поиска резервов увеличения эффективности деятельности учреждения здравоохранения; позволяет дать объективную оценку результатов хозяйствования изучаемого объекта и обеспечить аргументированность выводов.
На основе вышеуказанных нами требований к алгоритму проведения экономического анализа деятельности государственного учреждения здравоохранения разработаны этапы экономического анализа деятельности ЛПУ, которые, в совокупности позволят оценить эффективность деятельности медицинской организации, учитывая источники финансирования и каналы распределения денежных средств, финансовое положение, а также основные показатели медицинской организации с учетом ее особенностей деятельности (рис. 2.1).
В рамках данной системы посредством сочетания учетного процесса, обеспечивающего сбор необходимой информации и аналитических процедур, формируется определенная последовательность экономического анализа деятельности государственных учреждений здравоохранения, основные его элементы - этапы, основанные на использовании аналитических инструментов, а также набор аналитических показателей, присущих соответственно каждому этапу. Для этого необходимо рассмотреть каждый этап алгоритма.
На предварительном этапе нами предлагается распределение необходимых данных для проведения экономического анализа в виде аналитических регистров, с учетом основных процессов деятельности ЛПУ, поскольку достоверность, глубина анализа и объективность принимаемых управленческих решений обеспечиваются аналитической обработкой информации, полученной из различных учетных форм.
Как было отмечено выше, данные, предоставляемые страховым фондам, Министерству здравоохранения РФ, лицензирующим органам, не содержат достаточного объема информации, позволяющей сформулировать соответствующие выводы о деятельности государственного учреждения здравоохранения, и, как правило, опираются на «Сведения об оказании и финансировании медицинской помощи населению». Так как обязательной формы внутренней документации для государственных учреждений здравоохранения не установлено, поэтому их руководители, вышестоящие организации разрабатывают ее в произвольной форме самостоятельно (прил. 23).
Информационные потребности большинства заинтересованных в результатах деятельности государственных учреждений здравоохранения субъектов -руководство, государственные и ревизионные органы, фонды обязательного страхования, - удовлетворяются посредством бухгалтерской и статистической отчетности. Однако, объем и качество предоставляемой информации далеко не всегда отвечает ожиданиям пользователей отчетности. Так, информация о деятельности государственного учреждения здравоохранения, отражаемая в виде показателей бухгалтерской и статистической отчетности не дает возможности определить уровень финансового равновесия (отсутствие дефицита финансирования) по видам деятельности ЛПУ. В этой связи, считаем особо актуальным для более детального раскрытия аналитических показателей, необходимых для оценки деятельности государственных учреждений здравоохранения, использовать отдельную учетную информацию, предназначенную для внутреннего пользования. Внутри учетно-информационной системы государственных учреждений здравоохранения, на наш взгляд, должны быть расширены границы информационных ресурсов внутренней информации в виде аналитических регистров, формирование которых не регламентируется соответствующими нормативными документами. Поэтому нами предлагается включить в учетно-информационную систему лечебно-профилактического учреждения формирование аналитических регистров по основным процессам деятельности, макеты которых представлены в табл. 2.9, 2.10, и прил. 24 (макет аналитического регистра по уровню финансирования ЛПУ, макет аналитического регистра каналов распределения денежных средств, макет аналитического регистра по состоянию расчетов со страховыми компаниями). В основе предложенных форм лежит метод учета и калькулирования по процессам, протекающим в государственном учреждении здравоохранения (Activity-Based Costing) [ПО]. Аналитический регистр в учетно-информационной системе государственных учреждений здравоохранения, на наш взгляд, можно определить как инструмент фиксации полученных в учетном процессе показателей, предназначенный для систематизации, группировки и накопления информации, которую в дальнейшем в целях эффективного управления необходимо подвергать процедурам контроля и анализа.
Эффективность функционирования учреждений здравоохранении как объект экономического анализа
Важным компонентом оценки деятельности, как самой системы здравоохранения, так и составляющих ее основных структур и подразделений является экономический анализ деятельности медицинского учреждения. Экономический анализ деятельности государственных медицинских учреждений, как было отмечено выше, существенно отличается от анализа работы коммерческих предприятий комплексом факторов, имеется несколько источников их финансирования, по которым происходит разделение расходов и доходов; главной целью государственного учреждения здравоохранения является оказание услуг, а не производство товаров и получение прибыли, что приводит к отсутствию запасов готовой продукции; статус государственного учреждения ограничивает возможности использования его имущества; финансирование большинства государственных медицинских учреждений недостаточно [89, 178].
Важная роль в экономическом анализе отводится оценке эффективности деятельности государственного учреждения здравоохранения, которая является завершающим этапом комплексного анализа деятельности медицинской организации на основе которого принимаются управленческие решения, связанные с определением размера партии закупок медицинского оборудования, лекарственных средств или материалов. Поэтому необходимо рассмотреть этапы развития оценки эффективности в системе экономического анализа деятельности государственногоучреждения здравоохранения.
Многие ученые отмечают, что история становления экономического анализа как самостоятельной науки (прил. 28), анализа эффективности деятельности, а также развитие аналитических методов статистики и анализа в медицине тесно переплетаются друг с другом, поскольку экономический анализ опирается на данные статистических исследований в государственных медицинских учреждениях.
Эволюция развития методов экономического анализа и основных этапов развития аналитических методов статистики в системе здравоохранения, автором представлена в таблице 3.1. В таблице показан переход от применения методов статистики в медицине до экономического анализа эффективности деятельности государственного учреждения здравоохранения.
При анализе эффективности деятельности учреждения здравоохранения необходимо учитывать статистические показатели, от которых зависит работа самого учреждения, и также уровень качества оказания медицинской помощи. К таким показателям можно отнести: количество обращений в медицинское учреждение, количество вылеченных пациентов, уровень квалификации медицинского персонала, уровень смертности в данном учреждении, уровень продолжительности жизни, показатели заболеваемости населения и т.д.
Следует отметить, что развитие аналитических методов статистики в медицине, как и статистики в целом, имеет свою историю и особенности. Первые попытки рассчитать среднюю продолжительность жизни были предприняты во II в. нашей эры. В средние века они получили продолжение в виде «Флорентийской таблицы» (1526 г.).
Основание научной статистики населения заложено торговцем сукном Джоном Граунтом в 1662 г. Исходя из данных о случаях рождения и смерти в Лондоне, исследователь рассчитал «таблицу переживания». Впервые используя таблицу, содержащую данные о вероятностях дожития до определённого возраста, Дж. Граунт изучает отчёты о смертности и предпринимает попытку создания системы предупреждения возникновения очагов бубонной чумы и ее распространения. Система фактически создана не была, но работы Дж. Граунта являются первой попыткой оценки численности населения Лондона, основанной на методах статистики.
В XIX столетии бельгийский статистик Адольф Кетле сделал крупный вклад в область исследования социальных явлений. Весьма важное значение имела его практическая деятельность, как организатора первого международного статистического конгресса. Большое влияние на развитие аналитических процедур в статистике оказало создание единой статистики причин смертности в медицинских учреждениях. Первая попытка ее создания была предпринята I Международным статистическим конгрессом в 1853 г.
Развитие межгосударственных отношений в различных сферах деятельности, в том числе в здравоохранении, выдвинуло в повестку дня необходимость единых классификационных групп показателей. Этим решалась задача создания унифицированной для всех государств статистики заболеваемости и смертности. В XIX в. от статистики населения отделилась медицинская статистика. Первое руководство по медицинской статистике выпущено в Германии в 1865 г.
В XIX в. на основе применения высшей математики биометрическими школами Англии, Соединенных Штатов были разработаны новые методы исследований. В последующем они получили успешное применение и в медицинской статистике. Расширилась направленность исследований. Стало актуальным изучение зависимости частоты смертности от таких социальных причин, как род занятий.
По мнению автора, в России формирование методов статистики в медицине опиралось на способы общего познания государства. В силу этого история развития статистических методов анализа работы медицинских учреждений в России, как и в большинстве других государств, явилась компонентом развития общей статистики. Становление такой отрасли науки приобрело достаточно отчетливый характер в конце XVII - середине XVIII в.
К концу XVIII в. расширились границы исследований в рамках анализа статистических данных медицинских учреждений. Дополнительно к собираемым и обобщаемым материалам предприняты попытки получения и централизации материалов о рождаемости и смертности.
С начала XIX в. статистическая наука в России стала быстро развиваться. В 1802 г. статистика вводится в правительственную администрацию. С 1803 г. начали издаваться отчеты министерств. В середине XIX в. развитие статистики в России осуществлялось на более высоком методическом уровне. В этот же период появилось новое - социальное - направление русской медицинской статистики. Оно включало в себя оценку влияния социальных факторов, условий быта, труда на здоровье населения [161].
Показатели анализа статистических исследований второй половины XIX в. (начало развития земской медицины) по своей направленности могут быть разделены на две группы. Первую составили статистические данные работы самих медицинских учреждений. Вторую группу представили специальные статистические работы, посвященные изучению заболеваемости, демографии, физического развития населения.
Таким образом, фактически за полтора столетия (с середины XVIII в. до конца XIX в.) в России статистика получила научное обоснование и практическое применение как быстро развивающаяся отрасль общественной медицины.
За годы существования единого советского государства и после его распада в независимых государствах по статистике учреждений здравоохранения было издано более 50 руководств и пособий. Они содержат в себе огромной важности сведения о состоянии здоровья населения применительно к конкретным историческим периодам, а также об эволюции совершенствования и развития и человеческих знаний в данной области.
Главным недостатком того времени, по нашему мнению, следует признать то, что при проведении анализа деятельности медицинского учреждения обычно учитывались показатели, основанные на данных медицинской статистики, и не уделялось при этом особого внимания экономической стороне вопроса.
Но с XX в. по настоящее время экономический анализ начинает дифференцироваться по видам деятельности изучаемых объектов, не остается в стороне и здравоохранение. К наиболее известным трудам ученых по методикам анализа государственных учреждений здравоохранения относятся работы Н.И. Вишнякова [44], Л.А. Габуевой [54], Ф.Н. Кадырова [89], В.А. Миняева [127], А.В. Решетникова [145], Н.Г. Шамшуриной [178].
В настоящее время экономический анализ можно определить как достаточно разработанную с теоретической стороны науку. В современных условиях возросли качественный уровень и значимость работ, направленных на развитие статистических методов в экономическом анализе деятельности медицинских учреждений. В значительной мере это связано с возникновением центров анализа общественной медицины, которые использовали аналитические показатели деятельности данных учреждений в качестве главных элементов своей деятельности.
Использование инструментария экономического анализа в определении уровня эффективности деятельности государственных учреждений здравоохранения
Основой стабильного и эффективного функционирования учреждения здравоохранения и его экономической безопасности является в первую очередь, соответствующее финансирование за счет государства, фонда обязательного медицинского страхования и платных услуг [142].
Для устойчивого развития, которое отражается, в первую очередь, на социальной безопасности населения, учреждению здравоохранения необходимо эффективно распределять и расходовать поступающие средства.
Помимо бесплатного оказания населению медицинской помощи, организации имеют право на оказание платных услуг. Таким образом, экономическую эффективность медицинского учреждения можно рассматривать как меру согласования его интересов с интересами населения по оказанию платных услуг, за которые ЛПУ получает прибыль. В этом случае критерием экономической его безопасности является получаемая прибыль, которой учреждение может распоряжаться по своему усмотрению.
При отсутствии прибыли или убытках нельзя говорить о соблюдении интересов организации и, следовательно, о том, что она является экономически эффективной. Таким образом, предлагаемый подход к выбору критерия экономической эффективности медицинского учреждения базируется на получении им прибыли за оказание платных услуг населению.
В табл. 3.8 проведен анализ источников финансирования по девяти поликлиникам г. Астрахани, который показал долю каждого источника в общем финансировании поликлиник.
Из таблицы видно, что наибольшая доля финансирования поликлиник принадлежит средствам ОМС - порядка 50 % от общего финансирования, а также средства федерального и местного бюджетов (около 45 %), остальные средства распределяются между фондом социального страхования и полученные за платные услуги.
Таким образом, основными источниками финансирования лечебно-профилактического учреждения являются фонд обязательного медицинского страхования, федеральный и региональный бюджеты, платные услуги; незначительную часть занимают денежные средства, поступившие из фонда социального страхования.
При оценке эффективности медицинского учреждения нужно знать, что расходы на медицинские мероприятия (например, вакцинация населения) могут осуществляться в зависимости от времени года, а результаты могут не совпадать со временем, когда производились затраты.
Следует отметить, что размер финансирования тех или иных мероприятий лечебного учреждения из таких источников, как бюджет, страховые фонды, платные услуги, существенно ограничен. В современных условиях реформирования недостаточность финансирования отрицательно сказывается на оплате труда медицинского персонала, на закупке нового, технологически более совершенного оборудования, состоянии материальной базы, которое значительно ухудшилось. Все это сказывается на возникновении трудностей в сохранении качественного уровня медицинской помощи и услуг. Поэтому наиважнейшими целями лечебного учреждения являются повышение эффективности использования имеющихся ресурсов с помощью проведения экономического анализа, а также поиск методов и путей увеличения дохода без ухудшения качества предлагаемых услуг.
Экономический анализ эффективности деятельности учреждения, осуществляемый с помощью целостных и единых показателей, позволит более объективно оценить его результаты, поможет соотнести итоги функционирования различных служб и самого государственного учреждения здравоохранения по величине достигнутой ими экономической эффективности.
В оценке экономической эффективности могут быть использованы показатели, как общие для системы здравоохранения и организаций, прямо или косвенно связанных с ней, так и применимые только для конкретной организации - управления здравоохранения, территориального фонда ОМС, страховой медицинской организации, ЛПУ и др. При этом важна медицинская информация не только о здоровье населения и деятельности учреждений здравоохранения, но и об эффективности лечебно-профилактической помощи.
Рассматриваемые методы экономического анализа эффективности деятельности лечебно-профилактического учреждения не показывают реального состояния учреждения, они не учитывают нормативы оказания медицинской помощи, прописанные в программе государственных гарантий, тем самым упуская из виду те денежные средства, которые должны были бы получить организации здравоохранения. В данной связи автор предлагает оценить финансовое состояние ЛПУ, определив ту зону экономического риска, в которой оно находится в настоящее время, проанализировать и выявить пути улучшения позиций организации здравоохранения в сложившейся ситуации. Для этого было выделено пять зон, в которых может находиться учреждение здравоохранения (табл. 3.9).
Одним из инструментов экономического анализа является графический метод, с помощью которого мы сможем определить данные зоны на примере одной из поликлиник г. Астрахани (рис. 3.7). Согласно нормативам финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевым нормативам финансового обеспечения, порядку и структуре формирования тарифов на медицинскую помощь на 1 посещение поликлиники и других организаций здравоохранения требуется 229,72 руб. в том числе 168,4 руб. - за счет средств обязательного медицинского страхования.
Всего стоимость посещений врачей, ведущих амбулаторный прием, за 2010 г. составило 305 326 руб. Если учитывать требуемое финансирование по нормативам, то получается 70 138 779,0 руб. за год (Количество посещений Норматив финансовых затрат на одну медицинскую услугу = = 229,72-305326,1).
Но финансирование указанной городской поликлиники в 2010 г. составило всего 39 348 184,0 руб., что составляет только половину от требуемого. Состав источников финансирования представлен следующим образом: из федерального бюджета поступило 5 985 224,0 руб., из местного бюджета -6 368 930,0 руб., из фонда обязательного медицинского страхования -24 758 892,0 руб., из фонда социального страхования - 842 903,0 руб., денежные средства, поступившие от оказания платных медицинских услуг, -1994 099,0 руб.
