Введение к работе
. Актуальность темы:
Сосудистые заболевания нервной системы считаются проблемой номер один в современной клинической неврологии. Процент смертности инсультных больных достаточно высок, а процент инвалидности у выживших пациентов заставляет искать пути к решению этой чрезвычайно важной социально и экономически проблемы.
В России ежегодно возникает около 450 тыс. инсультов, из них на долю ишемического инсульта приходится более 80%. Почти 25% всех инсультов - повторные (Гусев Е.И, Скворцова В.И.).
Повторные ишемические инсульты относятся к числу важнейших проблем современной ангионеврологии и составляют, по данным разных авторов, от 5 до 31% всех сосудистых заболеваний головного мозга. Повторный инсульт в течение первого года развивается у 5 - 25% пациентов, в течение 3-х лет - у 18% , в течение 5-ти лет - у 20 - 40% пациентов (Гулевская Т.С., Моргунов В.А., Верещагин Н.В.), а тип инсульта повторяется в 88% случаев (Суслина З.А.).
Большое значение имеют социально - экономические последствия церебральных инсультов: среди лиц, перенесших инсульт, около 60% остаются инвалидами, возможность вернуться к трудовой деятельности имеется лишь у 20,2% больных, а полная профессиональная реабилитация наступает лишь в 3 - 8% случаев (Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., Скворцова В.И., Warlow С).
Одним из основных факторов, определяющих течение, прогноз и исход инсульта, является состояние церебральной гемодинамики, степень её нарушения, а также выраженность компенсаторных механизмов. Поэтому особое внимание уделяется диагностике сосудистых поражений головного мозга. Возможности изучения гемодинамики при церебральной патологии значительно расширились при использовании неинвазивных и экономичных ультразвуковых методов диагностики, таких как ультразвуковая допплерография, транскраниальная допплеро-графия и дуплексное сканирование, позволяющее визуализировать стенки и про-
свет сосуда, выявить стенозирующие поражения и деформации артерий с точностью, близкой к ангиографии (Никитин Ю.М., Стулин И.Д., Spenser М.Р.).
Важнейшим вопросом, с которым сталкивается клиницист в каждом конкретном случае инсульта, является прогнозирование исхода заболевания, развития осложнений и рецидивов, что имеет принципиальное значение для определения оптимальных сроков и тактики лечения больных.
Ряд вопросов диагностики и возможности прогнозирования повторных церебральных катастроф остаётся окончательно нерешённым. В связи с этим дальнейшее изучение с помощью ультразвуковых методов гемодинамических параметров мозгового кровообращения, возможностей компенсаторного резерва сосудистой системы мозга при полушарных инсультах, безусловно, остаётся актуальным (Пышкина Л.И., Хеннерици М.Г.).
Цель исследования: оценить возможности комплекса ультразвуковых методов: ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), дуплексного сканирования (ДС), транскраниальной допплерографии (ТКД) и эхоэнцефалографии (ЭХО-ЭГ) в диагностике нарушения гемодинамики у пациентов, перенесших повторные полу-шарные инсульты, сформулировать критерии, позволяющие прогнозировать вероятность повторных каротидных полушарных инсультов.
Задачи исследования:
Провести клинико - инструментальное обследование пациентам, перенесшим единичный инфаркт головного мозга в каротидной системе более 5-ти лет назад.
Провести клинико - инструментальное обследование пациентам с повторными ишемическими каротидными инсультами в том же бассейне с интервалом между церебральными катастрофами менее 5-ти лет.
Провести клинико-инструментальное обследование пациентам с артериальной гипертензией и хронической ишемией головного мозга.
Определить клинико-параклинические признаки, угрожающие развитием повторных полушарных поражений.
5. По результатам исследования разработать схему клинико-инструментального обследования пациентов с последствиями острых нарушений мозгового кровообращения с целью профилактики повторных инсультов. Научная новизна. Впервые проведено сопоставление данных клинико-инструментального обследования трёх групп пациентов: группы больных с повторными полушарными инсультами, пациентов с единичным полушарным ка-ротидным инсультом, а также группы пациентов без инсульта в анамнезе. Указанный клинико-инструментальный комплекс исследований динамически осуществлялся больным, перенесшим единичный и/или повторный инсульт.
Выявлена зависимость между скоростными показателями мозгового кровотока, величинами индексов (RI) и коэффициента Овершута (КО) и угро-жаемостью развития повторных церебральных инсультов в группах пациентов с одним полушарным инсультом или в группе пациентов без инсульта в анамнезе.
Проведён анализ показателей, полученных при дуплексном сканировании, по результатам которого выявлены определённые закономерности между степенью стенозирования и типом атеросклеротической бляшки (АСБ) и риском повторных церебральных катастроф.
Проведён статистический анализ показателей гемодинамики в группах больных с одним инсультом, двумя и более инсультами и в группе пациентов без инсульта в анамнезе.
Практическая значимость:
Результаты проведённого исследования позволяют с большой вероятностью прогнозировать возможность повторения церебральной катастрофы у пациентов, уже имеющих инсульт в анамнезе.
Результаты проведённого исследования побуждают широко использовать комплекс ультразвуковых методов для оценки угрожаемо-сти повторного инсульта. Предложенный комплекс исследований может быть применён как в условиях стационара, так и в амбулатории.
Основные положения, выносимые на защиту:
Учитывая высокую распространённость цереброваскулярных заболеваний, особенно полушарных инсультов, возникает необходимость в широком использовании комплекса ультразвуковых методов для оценки угрожаемости повторного инсульта.
Применение диагностических проб, а именно компрессионного каро-тидного теста при проведении ТКД, является высокоинформативным способом оценки компенсаторных возможностей церебральной гемодинамики.
Поскольку основными неблагоприятными прогностическими параметрами течения хронической цереброваскулярной недостаточности является наличие гемодинамически значимых стенозирующих поражений брахиоцефальных артерий (БЦА), наличие «нестабильной» АСБ, то широкое применение дуплексного сканирования, особенно в динамике, является необходимым и позволяет с большой точностью прогнозировать вероятность повторения мозговой катастрофы у данной категории больных. Это даёт достаточный объём диагностической информации (с учётом сопутствующей патологии) для решения вопроса о тактике лечения больных с хронической ишемией головного мозга и каротидными инфарктами в анамнезе, развития возможных осложнений и рецидивов.
Факторы риска, как неблагоприятные предикторы каротидных инфарктов, такие как мерцательная аритмия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, атеросклероз сосудов нижних конечностей, ожирение, позволяют дать предположительный прогноз в плане угрожае-мости повторной церебральной катастрофы. Особенно это касается пациентов с хронической ишемией головного мозга и артериальной гипертензией, нерегулярно принимающих гипотензивные препараты.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в лечебную практику неврологических отделений г.Ногинска, а также МУЗ Электростальской центральной городской больницы и неврологических отделений ГКБ №6 г. Москвы.
Апробация работы
Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ и врачей городской клинической больницы №6 (сосудистых отделений №3, 4) 28 мая 2009 .Публикации результатов исследования:
По материалам проведённых исследований опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 работы в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц, 55 рисунков , 4 клинических примера. Библиографический указатель включает 216 источников, в том числе 108 работ отечественных авторов и 109 -зарубежных. Работа состоит из введения, литературного обзора, материала и методов обследования, результатов собственных наблюдений, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций.
Автор выражает глубокую благодарность и признательность своему руководителю зав. кафедрой нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ, д.м.н., профессору И.Д. Стулину за предоставление темы и научное руководство при выполнении работы.
