Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Нарушения тонкой моторики и когнитивных функций при инсульте в каротидном бассейне (обзор литературы) 13
1.1 Постинсультные когнитивные нарушения и их коррекция 18
1.2 Диагностика когнитивных нарушений 20
1.3 Сосудистая деменция 21
1.4 Нейропсихологический статус при постинсультных когнитивных нарушениях 22
1.5 Лечение постинсультной деменции 23
1.6 Когнитивная реабилитация 27
1.7 Нарушения мелкой моторики кисти 30
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 44
2.1 Общая характеристика лиц, вошедших в исследование 45
2.1.1 Пациенты с когнитивными нарушениями в остром периоде инсульта 50
2.1.2 Пациенты с когнитивными нарушениями в восстановительном периоде инсульта 52
2.1.3. Пациенты в раннем и позднем восстановительном периодах инсульта с синдромом гемипареза 54
2.2 Методы диагностики в исследовании 62
2.3. Методы лечения, используемые в исследовании 70
2.3.1 .Методы коррекции нарушений когнитивных функций 70
2.3.2. Методы коррекции тонкой моторики 76
2.4. Методы статистической обработки результатов исследования з
ГЛАВА 3 Восстановление когнитивных нарушении у больных в остром и раннем восстановительном периодах инсульта 78
3.1 Динамика восстановления когнитивных нарушений в период наблюдения на 2 - 5 день после инсульта 79
3.2 Динамика восстановления когнитивных нарушений в период наблюдения с 8 -10 по 18-20 дни инсульта 88
3.3 Сравнение эффективности восстановления когнитивных функций при начале лечения на 2 - 5 и 8 - 10 дни 91
3.4 Оценка динамики восстановления когнитивных нарушений в восстановительный период инсульта 97
3.5 Сравнение возможностей восстановления когнитивных нарушений в острый и восстановительный период инсульта 99
ГЛАВА 4 Восстановление двигательных функций верхней конечности, кисти и пальцев 105
4.1 Возможности восстановления тонкой моторики кисти с использованием метода «сенсорной перчатки» у больных, перенесших инсульт 106
4.2 Оценка факторов, способствующих максимально полному восстановлению паретичной конечности 119
4.3 Оценка феномена неиспользования конечности 130
ГЛАВА 5 Аналитический подход к восстановлению тонкой моторики кисти (клинические примеры) 140
Заключение 160
Выводы 175
Практические рекомендации 178
Список сокращений 179
Список литературы
- Нейропсихологический статус при постинсультных когнитивных нарушениях
- Пациенты с когнитивными нарушениями в восстановительном периоде инсульта
- Динамика восстановления когнитивных нарушений в период наблюдения с 8 -10 по 18-20 дни инсульта
- Оценка факторов, способствующих максимально полному восстановлению паретичной конечности
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Инсульт составляет важнейшую медико-социальную проблему ввиду высоких цифр заболеваемости и смертности в большинстве развитых стран мира (В. И. Скворцова с соавт., 2006). Инвалидизация по причине инсульта определяет высокий социоэкономический эффект заболевания: 75 % пациентов, перенесших инсульт, имеют стойкие нарушения двигательных функций верхней конечности; в 40–70 % случаев развиваются постинсультные когнитивные нарушения. Важным аспектом качества жизни, возможности самообслуживания и самоэффективности пациентов, перенесших инсульт, является сохранность функции руки и, прежде всего – тонкой моторики кисти и восстановление постинсультных когнитивных нарушений (Y. Bejot, 2011).
Степень разработанности темы. Проблема постинсультных двигательных и когнитивных нарушений освещена в большом количестве отечественных и зарубежных исследований. Определена распространенность когнитивных нарушений после инсульта и спектр когнитивной патологии (M. Patel et al., 2003). Считается, что распространенность постинсультной деменции и недементных когнитивных нарушений составляет около 7 % в популяции амбулаторных пациентов и 42 % – среди постинсультного контингента стационаров. При этом выявлены основные типы постинсультных когнитивных нарушений, факторы риска развития деменции и критерии диагностики (S. T. et al., 2012).
Известны данные нескольких зарубежных обзоров, установивших эффективность различных методов восстановления речевых расстройств и зрительной агнозии поле инсульта. Более противоречивые результаты получены в исследованиях реабилитации постинсультных нарушений памяти и исполнительных функций. Согласно Кокрановским обзорам (R. D. Nair, 2007; C. S. Y. Chung et al., 2012), данных для высказывания в пользу того или иного метода восстановления когнитивных нарушений недостаточно. При этом именно расстройства исполнительных функций и регуляторные нарушения памяти – являются наиболее частой патологией когнитивных функций после инсульта.
Одним из направлений когнитивной реабилитации является компьютерный когнитивный тренинг. Созданы и прошли апробацию несколько видов программ для тренировки внимания, памяти, визуального восприятия, навыков планирования и решения задач (H. Westerberg et al, 2007; M. Griffiths et al., 2005). Вместе с тем, эффективность компьютерного когнитивного тренинга изучена недостаточно.
Мало исследована тема восстановления тонкой моторики кисти после инсульта. Изучена распространенность нарушения движений руки после инсульта. Наряду с большим количеством предлагаемых «ручных» и механизированных устройств по восстановлению функции верхней конечности – они в основном касаются проксимальных отделов конечности. Еще менее исследована возможность восстановления использования паретичной конечности. Нередко, даже при хорошем двигательном восстановлении, имеется в той или иной степени выраженный синдром «приученного неиспользования» кисти, который в рутинной клинической практике практически не диагностируется (E. Taub et al., 1994; S. J. Page et al., 2005). По данным разных авторов, только в 5 % случаев функция кисти восстанавливается полностью. Около 20 % – конечность полностью не используется. Очевидно, что в остальных случаях имеет место в той или иной степени выраженный синдром неиспользования при хороших перспективах восстановления функции руки (A. W. Dromerick et al., 2009).
Одной из современных реабилитационных проблем является установление необходимого набора и порядка использования различных методов восстановления верхней конечности в условиях ограниченного времени пребывания пациента в отделении и экономических стандартов реабилитации (G. Kwakkel, B. J. Kollen, 2008).
Наиболее эффективными методами лечения считаются методы, направленные на привлечение личности пациента и основанные на принципах биологической обратной связи (А. Н. Белова, С. В. Прокопенко, 2010). В сравнении с более пассивными тренировками, указанные методы делают пациента участником восстановительного процесса через возможность непрямого контроля за ходом восстановления, посредством регистрации тех или иных параметров работы руки.
Тем не менее, при достаточно налаженной методологии восстановлении двигательных функций в паретичной руке проблема неиспользования практически восстановленной с точки зрения реабилитолога паретичной конечности остается чрезвычайно актуальной.
Таким образом, восстановление когнитивных нарушений и нарушений тонкой моторики кисти является завершающим этапом реабилитации, а для больного – неотъемлемой составляющей качества его жизни. С целью максимального восстановления и использования функции верхней конечности необходимо составление четкого алгоритма диагностики с выделением ведущей причины неиспользования достигнутых результатов и целенаправленной ее коррекции.
Цель исследования: оптимизировать алгоритм коррекции нарушений когнитивных функций и тонкой моторики с применением компьютерных, стимулирующих когнитивные функции программ, метода активизации произвольных движений в паретичной кисти на основе принципа биологической обратной связи и аналитического способа для борьбы с приученным неиспользованием.
Задачи исследования
-
Получить объективные данные о состоянии и динамике восстановления когнитивных нарушений при использовании традиционной схемы восстановительного лечения в остром и раннем восстановительном периодах инсульта.
-
Оценить динамику когнитивных нарушений у больных в острый, ранний и поздний восстановительный периоды инсульта с использованием компьютерных стимулирующих программ.
-
Создать и оценить эффективность способа реабилитации тонкой моторики кисти у больных в раннем и позднем восстановительном периодах полушарного ишемического инсульта с использованием в схеме восстановительного лечения «сенсорной перчатки».
-
Оценить катамнез у больных, прошедших реабилитацию с использованием биологической обратной связи («сенсорной перчатки») в раннем и позднем восстановительном периоде инсульта в сравнении со стандартными методами лечения.
-
Установить факторы, влияющие на использование/неиспользование кисти и пальцев паретичной конечности у больных в восстановительном периоде перенесенного полушарного инсульта.
-
Разработать аналитический алгоритм для борьбы с приученным неиспользованием у больных с хорошим двигательным восстановлением паретичной руки в восстановительном периоде инсульта и оценить его эффективность.
Научная новизна. Впервые в России установлены закономерности изменения когнитивных нарушений в острый и ранний восстановительный периоды инсульта на основе стандартной терапии.
Исследована динамика когнитивных нарушений у больных в острый период, ранний и поздний восстановительный периоды инсульта с использованием компьютерных стимулирующих программ (КСП).
Установлены факторы, обуславливающие наиболее полное восстановление паретичной руки, кисти и пальцев и факторы, способствующие восстановлению использования/неиспользования кисти и пальцев паретичной конечности у больных в восстановительном периоде перенесенного полушарного инсульта.
Впервые создан и показал высокую эффективность метод реабилитации тонкой моторики кисти и пальцев паретичной конечности с использованием принципа БОС («сенсорной перчатки») у больных, в раннем и позднем восстановительном периоде ишемического инсульта.
Впервые разработан и показал высокую эффективность аналитический алгоритм для борьбы с приученным неиспользованием у больных с хорошим двигательным восстановлением паретичной руки в восстановительном периоде инсульта.
Теоретическая и практическая значимость работы. В результате проведенной работы получены дополнительные знания о закономерностях динамики когнитивных нарушений у больных в остром и восстановительном периодах полушарного ишемического инсульта.
Доказана эффективность и перспектива применения авторского метода компьютерных стимулирующих программ когнитивной коррекции. Обоснована и подтверждена необходимость оценки факторов, влияющих на феномен использования/неиспользования паретичной кисти при хорошем двигательном восстановлении после инсульта; доказана необходимость и представлены возможности коррекции феномена неиспользования.
Установлены возможности применения принципа БОС-коррекции с использованием метода «сенсорной перчатки» в реабилитации нарушений тонкой моторики кисти у больных, в раннем и позднем восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта.
Проанализированы причины неуспешности реабилитации когнитивных нарушений и мелкой моторики кисти, на основе которых созданы клинические алгоритмы полного восстановления функции верхней конечности после инсульта и преодоления причин неиспользования паретичной руки благодаря применению аналитического метода (Заявка на патент № 2014109080, дата приоритета 11.03.2014), алгоритм восстановления когнитивных нарушений с использованием компьютерных программ коррекции когнитивных нарушений.
Разработанный метод восстановления когнитивных нарушений внедрен в деятельность ФГБУ «Приволжский окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» (акт внедрения от 15.01.2014 г.), Профессорской клиники ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (акт внедрения от 03.09.2013 г.). Теоретическая значимость подтверждается внедрением методики в учебный процесс на цикле ТУ «Медицинская реабилитация при инсульте» кафедры медицинской реабилитации и спортивной медицины ГБОУ ВПО Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А. Вагнера Минздрава РФ (акт внедрения от 17.01.2014 г.).
Созданы, апробированы и внедрены в практику нейрореабилитации новые медицинские технологии: «Восстановление когнитивных нарушений на основе компьютерной коррекции», разрешение Росздравнадзора от 05.04.2011 г. серия АА № 0001007; «Восстановление мелкой моторики кисти с использованием сенсорных перчаток», разрешение Росздравнадзора от 05.04.2011 г. серия АА № 0001004.
Положения, выносимые на защиту
-
Закономерностями изменения когнитивных нарушений в острый и ранний восстановительный периоды инсульта являются активный регресс когнитивных нарушений на фоне традиционной терапии в первые 10 дней инсульта, снижение возможностей спонтанного восстановления и повышение роли нейрореабилитации в последующие дни после инсульта. Эффективность использования авторских КСП для коррекции когнитивных расстройств наиболее велика при начале лечения в период с 8–10 дня заболевания. Применение КСП эффективно также при наличии когнитивных нарушений в восстановительном периоде полушарного инсульта.
-
Метод коррекции тонкой моторики кисти с использованием принципа биологической обратной связи («сенсорная перчатка») имеет более высокую эффективность в восстановлении произвольных движений в пальцах паретичной руки у больных в восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта в сравнении с традиционными методами реабилитации. Достигнутое в раннем и позднем восстановительных периодах улучшение при использовании «сенсорной перчатки» сохраняется в катамнезе в течение 4–6 месяцев.
-
Степень восстановления паретичной кисти и пальцев зависит от наличия положительно и отрицательно влияющих факторов, учет которых необходим в установлении прогноза полного восстановления кисти.
-
Для преодоления феномена приученного неиспользования руки у больных с хорошим двигательным восстановлением паретичной руки в восстановительном периоде инсульта эффективно применение аналитического алгоритма с выделением ведущей причины неиспользования и ее коррекции.
Степень достоверности и апробация результатов. О достоверности результатов исследования свидетельствуют достаточный объем выборки, адекватные методы статистической обработки результатов исследования, использование пакета лицензионных программ Statistica 7.0.
Материалы диссертации докладывались на: III Межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы неврологии. Нейрореабилитация» (Красноярск, 2010); VI и YII конгрессах по проблемам инсульта «7th World Stroke Congress» (Вена, 2008), «7th World Stroke Congress» (Сеул, 2010); IV, V, VI Российско-японском семинарах по нейронаукам (Красноярск, 2009, 2010, 2011), II Сибирской конференции «Восстановительная медицина XXI века» (Красноярск, 2010); Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Иркутск, 2011); городской научно-практической конференции в рамках городской ассамблеи «Красноярск. Технологии будущего» (Красноярск, 2010, 2011); III Международном конгрессе по нейрореабилитации (Москва, 2011); YI и YII Международном конгрессе по проблемам сосудистой деменции (Барселона, 2009, Рига, 2011), X Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 2012); конгрессе EFNS (Стокгольм, 2012); Международном Конгрессе AD/PD (Флоренция, 2013); заседании проблемной комиссии «Нейронауки» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (Красноярск, 2014).
По материалам проведенного исследования опубликовано 41 печатная работа, в том числе 12 статьей в рецензируемых научных изданиях, из них – 2 статьи в международных журналах с импакт-фактором, получено 5 патентов, 2 новые медицинские технологии, 2 монографии российского уровня издания.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 255 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения (объем без приложений составляет 216 страниц). Работа иллюстрирована 14 рисунками и содержит 39 таблиц. Список литературы включает 313 наименований, из них 88 отечественных и 225 зарубежных источников. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Нейропсихологический статус при постинсультных когнитивных нарушениях
Заболеваемость мозговым инсультом в разных странах варьирует от 100 до 300 случаев на 100 000 населения в год; в России ежегодно диагностируют свыше 450 000 инсультов в год, в развитых западных странах - около 2400 случаев на 1 млн. жителей ежегодно [2, 13, 61]. Согласно мировой статистике, происходит постепенное «омоложение» больных с мозговым инсультом: по данным Е. Roth и R. Harvey, 1996 [251], в США до 30 % случаев заболеваний приходится на лиц моложе 65 лет, что говорит о высокой медицинской и социальной значимости этого заболевания.
Несмотря на значительное уменьшение смертности от инсульта в последние годы, [309] инсульт продолжает оставаться третьей ведущей причиной смертности. Кроме того, высокая заболеваемость в большинстве стран - существенный фактор, делающий инсульт важной причиной долговременной инвалидности [295, 296].
Неврологические последствия инсульта охватывают двигательную, чувствительную, зрительную, аффективную, когнитивную и речевую сферу. Среди лиц, демонстрирующих долговременную выживаемость после инсульта, 50 % имеют гемипарез, 19% афазию, и 35% клинически выраженную депрессию. Постинсультный неврологический дефицит в дальнейшем манифестирует в функциональных ограничениях (ограничение в выполнении функциональных навыков телесного самообслуживания) [204]. Почти 22 % лиц, переживших инсульт, не способны ходить без помощи, а 26 % ограничены в повседневном функционировании [304, 305]. Семьдесят пять процентов пациентов, выживших после ишемического инсульта, отмечают стойкое нарушение функции верхней конечности, даже после продолжительного курса реабилитации [171, 172, 197]. Нарушение функции руки уменьшает возможности повседневного функционирования, и повышает медицинские затраты [7, 8, 209].
Ограничение функционирования и качества жизни после инсульта связано не только с физическими нарушениями, но и с когнитивными, эмоциональными и психологическими процессами [214]. В зарубежной литературе существует понятие само-эффективности - это психологический термин, означающий уверенность пациента в возможностях самостоятельного выполнения задания или какого-либо действия, независимо от наличия помощи или окружения [106].
Кроме того, само-эффективность означает уверенность в его или ее возможности и способности достижения определенного уровня здоровья. Самостоятельность и само-эффективность показали высокую корреляцию уровнем качества жизни на 1 и 6 месяц после инсульта [124]. Особенное значение имеет сохранность когнитивных функций и функций руки, что может определять высокую самоэффективность и самостоятельность пациента, несмотря на сопутствующие неврологические нарушения, например, нарушения ходьбы.
При множестве проведенных исследований в области инсульта и его последствий, имеет место недооценка важности влияния когнитивных нарушений и нарушений тонкой моторики кисти в снижении качества жизни и инвалидизации пациентов, перенесших инсульт. Сравнивая больных инсультом и спинальиой травмой за рубежом, можно заметить тенденцию к значительно большей независимости пациентов со спинальиой травмой. При наличии у пациентов-спинальников сохранных когнитивных функций, они оказываются способны поддерживать активный уровень жизни, продолжая активно участвовать во всех видах жизнедеятельности, включая вождение специально-оборудованного автомобиля, занятии рыбалкой и охотой, полное самообслуживание внутри оборудованного дома, профессиональную деятельность, в которой продолжают оставаться лидерами. Самым демонстративным примером этого тезиса является жизнь и судьба знаменитого физика Стивена Хокинга. Этот человек страдает боковым амиотрофическим склерозом — прогрессирующим необратимым заболеванием. В настоящее время он полностью обездвижен, ему применяется респираторная поддержка, однако он полностью профессионально состоятелен и управляет всеми функциями компьютера с помощью движений мимических мышц [78]. Зарубежный термин «non-handicap» означает, что человек, перенесший тяжелое заболевание или травму и имеющий стойкие нарушения различных функций организма, не уступает в активности обычному здоровому человеку, благодаря вспомогательным устройствам и технологиям. Условием для отсутствия ограничений в повседневном функционировании в этом случае является сохранность когнитивных функций. При этом ситуация еще перспективнее, если сохранены движения в руках.
Дисфункция верхней конечности вследствие гемипареза нарушает повседневные навыки функционирования, такие, как одевание, пользование ванной, самообслуживание, письмо, оказывая при этом существенное влияние на функциональную независимость [236, 243]. Еще более сложный процесс - возвращение использования кисти после восстановления движений в ней. Фактически только 5 % взрослых используют полностью пораженную руку после инсульта, по различным оценкам - не менее 20 % - имеют функциональное неиспользование [163, 212, 268].
Кисть имеет очень важное значение в фило- и онтогенезе человека. Еще до нашей эры, в Китае было известно о влиянии действий руками на развитие головного мозга человека. Древние китайцы утверждали, что упражнения с участием рук и пальцев гармонизируют тело и разум, положительно влияют на деятельность мозга. [31].
Пациенты с когнитивными нарушениями в восстановительном периоде инсульта
Метод оценки недееспособности по причине верхней конечности Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (DASH - P. Hudak, с соавт., 1996) - включает ЗО градаций, определяющих возможности повседневного использования пораженной верхней конечности. Каждая градация оценивается по 5-балльной шкале, где 1 балл соответствует отсутствию ограничений в выполнении навыка повседневной активности (норма), 5 - невозможности выполнения навыка (максимальное нарушение навыка) [128].
Инструкции для исследования состояния ограничения функций верхней конечности по данной шкале представлены в приложении К.
Исследование возмооїсности пассивных движений с использованием шкалы оценки спастичности Ашворта (R. Bohannon, and М. Smith, 1987) - предназначена для оценки выраженности спастичности в исследуемом сегменте конечности.
После исследования возможности активных и пассивных движений в сегменте конечности, оценивается степень спастичности по 5-балльной шкале. Используются градации: 0 - отсутствие повышения мышечного тонуса, 1 - легкое повышение мышечного тонуса при сгибании и разгибании, 2 - более выраженное повышение мышечного тонуса, конечность движется легко, 3 — выраженное повышение мышечного тонуса, пассивные движения затруднены 4 - конечность ригидна [159].
Инструкции для исследования состояния ограничения функций верхней конечности по данной шкале представлены в приложении Л.
Метод исследования эмоционально-волевых нарушений с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (A. S. Zigmond , 1983) - представлен анкетой, содержащей 14 утверждений, из них - 7 утверждений для выявления наличия депрессии и 7 утверждений для выявления тревоги. Пациент инструктируется выбрать наиболее подходящий ответ для верности каждого утверждения, при этом каждое утверждение имеет значение от 0 до 3 баллов. Суммарное значение оценивается по разделу тревоги и депрессии раздельно. Наличие тревоги и депрессии оценивается в соответствии с нормативными данными: от 0 до 7 - отсутствие тревоги и депрессии, 8 - 10 - субклинически выраженная тревога или депрессия, 11 и более - клинически выраженная тревога или депрессия [313].
Инструкции для исследования состояния тревоги депрессии по данной шкале представлены в приложении М.
Метод исследования межполушарной асимметрии с использованием опросника Аннет. Метод заключается в проведении интервью, в ходе которого пациент отвечает на вопросы, связанные с преимущественным использованием правой или левой руки в повседневной жизни, до развития заболевания. Каждый ответ оценивается по пятибалльной шкале от + 2 до - 2 баллов. + 2 баллам соответствует ответ «выполняю только правой», + 1 - «выполняю чаще правой», 0 — «неважно, правой или левой», -1 - «выполняю чаще левой», - 2 балла - присуждается за ответ «выполняю только левой рукой». По количеству набранных баллов устанавливается, является пациент правшой, левшой или амбидекстром, с учетом градаций: Общая сумма баллов может колебаться от. + 24 (выраженная праворукость) до - 24 баллов (выраженная леворукость). В оценке результатов можно прибегать к следующей шкале: - праворукость — от (+ 24) до ( + 9) баллов; - амбидекстрия — от (+ 8) до (- 8) баллов; - леворукость — от (- 9) до (- 24) баллов. Методы параклинических исследований С целью подтверждения диагноза, больным, перенесшим ОНМК, проводилась компьютерная томография (КТ) или магниторезонансная томография (МРТ) головного мозга. Обследование выполнялось специалистами рентгенологической диагностики, преимущественно в остром периоде инсульта.
Для КТ головного мозга использовался томограф Aquillion 8. При ишемиче-ском инсульте критерием диагностики является обнаружение в первые 12-24 часа гиподенсивного очага в областях ствола мозга или мозжечка. После 24 часов может определяться гиперинтенсивный участок, характеризующий формированием кистозной полости.
МРТ головного мозга проводилось с применением томографа Simens Magnetrons в 1,5 тесла. В первые 14 суток острого периода ишемического инсульта участок поражения является изоденсивным, к 21 суткам очаг визуализируется как слабогиперденсивный. В раннем восстановительном периоде формируется кис-тозная полость или происходит глиозная трансформация очага поражения. При геморрагическом инсульте в остром периоде могут выявляться участки с повышением сигнала в режиме ТІ, что связано с высоким содержанием метгемоглоби-на.
В исследовании учитывались данные параклинических методов обследования: - дуплексное сканирование экстракраниальных артерий проводилось для выявления врожденных аномалий позвоночных артерий, наличия атеросклеротиче-ских бляшек, патологической извитости экстракраниальных артерий, определения скорости кровотока. Обследование проводилось на аппарате Vivid 7 Dimension специалистами функциональной диагностики; - ЭКГ и ЭхоКГ проводились с целью исключения наличия противопоказаний к нейрореабилитации и определения степени физической нагрузки пациента. Исследования проводились на многоканальном электрокардиографе Mortara EL 250 Rx и на ультразвуковом аппарате "ALOKA 1100" специалистами функциональной диагностики; - ЭЭГ проводилось при подозрении на наличие у больного симптоматической эпилепсии, являющейся противопоказанием к проведению тренингов с БОС. Обследование проводилось на электроэнцефалографе фирмы «Медиком - МТД», г. Таганрог.
Метод комплексной восстановительной терапии. Все пациенты, включенные в исследование, получали комплексную терапию по стандартам ведения острого и восстановительного периода инсульта, включающую назначение дезагре-гантов (ацетилсалициловая кислота 75-150 мг/сут или клопидогрель 75 мг/сут), статинов (симвастатин или аторвастатин 20 г/сут), гипотензивных средств, а также средств антиоксидантного действия (Этилметилгидроксипиридина сукцинат 125 мг 3 раза в сутки), антидепрессанты (пипофезин 0,025 мг ежедневно в течение периода госпитализации).
Всем пациентам проводился комплекс реабилитационных процедур (массаж паретичных конечностей в течение 10 дней, групповые занятия ЛФК)
Метод коррекции когнитивных нарушений с использованием стимулирующих коррекционных программ. Метод коррекции когнитивных нарушений с использованием стимулирующих коррекционных программ был разработан сотрудниками кафедры нервных болезней, традиционной медицины с курсом ПО ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России. Был получен патент РФ на изобретение «Способ коррекции когнитивных нарушений при цереброваскулярной патологии» №2438574 от 10.01.2012 г., получено разрешение Росздравнадзора на применение новой медицинской технологии: «Восстановление когнитивных нарушений с использованием компьютерных программ коррекции» № АА 0001007 от 05.04.2011 г.
Комплекс «Стимулирующих когнитивных тренировочных программ» включает: персональный компьютер с набором стимулирующих программ:
Тренировка оптико-пространственного гнозиса с использованием компьютерного варианта пробы «фигура-фон». Способ тренировки оптико-пространственного гнозиса выполнен на основе компьютерного варианта пробы «фигура-фон» с возможностью обратной связи и постепенным снижением степени интенсивности зашумления. Способ заключается в следующем: изображение картинки зашумлено фоном из крапа различной интенсивности и представлено во весь экран монитора компьютера большим квадратом. В верхней части экрана расположены эталонные картинки без зашумления, одна из которых соответствует изображению, представленному в задании и зашумленном крапом, остальные картинки представляют собой различные изображения предметов и букв. В ходе занятия пациент должен показать курсором мыши на изображение в верхней части экрана, которое соответствует представленному эталону в задании с зашумле-нием. В процессе узнавания происходит постепенное уменьшение интенсивности шума, вплоть до полного исчезновения крапа. Задача пациента - как можно раньше узнать, какое изображение зашумлено. Скорость узнавания оценивается баллами от 0 до 10. Правильность выполнения отмечается аплодисментами или сигналом «неправильно» (Рисунок 1).
Динамика восстановления когнитивных нарушений в период наблюдения с 8 -10 по 18-20 дни инсульта
С целью оценки эффективности восстановления тонкой моторики кисти у больных в восстановительном периоде ишемического полушарного инсульта было проведено исследование 43 пациентов, поступивших на нейрореабилитацию в Сибирский Клинический Центр Федерального медико-биологического агентства. Пациенты рандомизированы в 2 подгруппы. Пациенты были рандомизированы в две группы. В основной группе 2.1 - 20 человек, (10 мужчин, 10 женщин), в возрасте от 45 до 64 лет (медиана возраста - 61 [53; 63]) , в контрольной группе 2.2 -23 человека, (17 - мужчин, 6 - женщин), в возрасте от 46 до 64 лет (медиана 59 [53; 64]). Вес пациенты перенесли полушарный ишемический инсульт давностью от 6 до 24 месяцев, диагноз подтвержден результатами МРТ головного мозга. Полная характеристика критериев включения и исключения из группы представлена в главе 2, разделе 2.2.
С целью статистической обработки результатов неврологического осмотра заполнялись шкалы NIHSS - оценка неврологического статуса, модифицированная шкала Ашворта для оценки спастичности в руке, набор шкал для оценки функциональных возможностей верхней конечности: Motor Assessment Scale, подразделы F —глобальная моторика верхней конечности, G — движения кисти, Н -тонкая моторика кисти. С целью оценки нарушений движений верхней конечности использовалась шкала Fugl-Meyer Assessment, 9 Hole peg test (Тест 9 колышков); для оценки нарушений повседневного функционирования по причине пареза верхней конечности использовалась шкала DASH. С целью объективизации уровня эмоционально-волевых нарушений использовалась Госпитальная шкала тревоги и депрессии.
Кроме развернутого неврологического осмотра, всем пациентам проводилось параклиническое дообследование для уточнения фонового заболевания, клинические, биохимические анализы крови, мочи, ультразвуковое исследование брахиоцефапьных артерий, электрокардиографическое исследование, осмотр терапевта.
Как следует из представленной таблицы, в исследовании приняли участие больные среднего возраста, в раннем и позднем восстановительном периоде инсульта, не имеющие гемодинамически значимого стенозирования брахиоцефаль-ных артерий, с легким и умеренным неврологическим дефицитом по шкале NIHSS, имеющие легкую или умеренно выраженную спастичность кисти по шкале оценки спастичности Ashwort, имеющие нормальные когнитивные функции или умеренные когнитивные нарушения, выраженные двигательные нарушения в кисти с ограничением повседневного функционирования по шкале DASH. Все упомянутые показатели при включении не отличались у основной и контрольной групп (р 0,05, тест Манна-Уитни).
В основной группе пациентов, дополнительно к стандартному проводимому курсу стационарного лечения, пациентам проводились занятия по восстановлению тонкой моторикой кисти с использованием авторского метода «сенсорной перчатки», в режиме 1 раз в день по 40-60 минут, 5 дней в неделю, в течение 2х недель.
В контрольной группе пациенты получали только стандартную терапию, которая включала: лекарственное лечение, занятия с инструктором по пассивной, активной разработке движений верхней конечности, массаж мышц верхней конечности, упражнения на восстановление мелкой моторики кисти в виде самостоятельных занятий пациента после обучения методике врачом-реабилитологом/инструктором, в течение 2-х недель по 40-60 минут в день, 5 раз в неделю.
Проведена оценка динамики двигательных нарушений в руке и уровня повседневного функционирования в основной и контрольной группах пациентов с использованием непараметрического метода Вилкоксона для связанных групп.
После проведенного курса лечения в обеих группах отмечались статистически значимые улучшения в показателях неврологического статуса, уровня эмоционально - волевых нарушений, степени выраженности спастичности, уровню нарушений двигательной активности в верхней конечности по шкале Motor Assessment Scale. (Таб. 20,21).
Как следует из представленной таблицы, несмотря на достигнутый эффект в отношении двигательных нарушений в верхней конечности, у пациентов контрольной группы сохранялись ограничения повседневного функционирования, связанные с неспособностью руки (р = 0,885). Это значит, что восстановление силы и объема движений в конечности не повлияло на степень независимости пациента и его активность в повседневной жизни. Хотя предполагалось, что увеличение объема произвольных движений в паретичной кисти должно было обязательно положительно сказаться на повседневной активности больного.
Таким образом, в основной группе произошли статистически значимые изменения по всем шкалам, имеющим отношение к тонкой моторике и ограничению жизнедеятельности, связанной с парезом руки. Сравнивая разделы шкалы двигательной оценки Motor Assessment Scale, можно отметить наличие положительной динамики по субшкале, оценивающей функцию предплечья в основной группе пациентов, в отличие от аналогичного показателя в группе контроля.
Вследствие расширения двигательных возможностей и скоростных показателей движения кисти, пациенты основной группы показали улучшение показателей шкалы ограничений жизнедеятельности по причине неспособности руки (DASH, таблица 21). Это свидетельствует о достигнутом более высоком уровне повседневного функционирования и независимости в повседневной жизни у больных при использовании в качестве реабилитационного метода «сенсорной перчатки».
Улучшение показателей функционирования, наблюдаемое только в основной группе пациентов, может свидетельствовать о непосредственном влиянии метода «сенсорной перчатки» на активность использования паретичной руки, преодоление феномена приученного неиспользования.
Для оценки преимуществ использования «сенсорной перчатки» в комплексном реабилитационном процессе проведено сравнение основной и контрольной групп методом непараметрической статистики Манна-Уитни для независимых групп. Результаты сравнения представлены в таблице 22.
Из представленной таблицы следует, что по окончании курса реабилитации установлено статистически значимое преимущество в основной группе по шкалам: Fugle - Meyer Assessment Scale, Motor Assessment Scale (подразделы предплечья и кисти, общий балл шкалы). Кроме того, появилась существенная разница в показателях шкалы ограничения жизнедеятельности по причине неспособности руки DASH, с преимуществом в пользу метода реабилитации кисти на основе «сенсорной перчатки», (р 0,05).
Оценка факторов, способствующих максимально полному восстановлению паретичной конечности
Динамика восстановления: возможность движений руки, разгибание пальцев - появились в конце первого месяца после инсульта, использование паретич-ной руки затруднялось вследствие выраженного болевого синдрома при попытке активных движений в лучезапястном суставе, межфаланговых суставах. В августе 2012 г пациент поступил на первый курс нейрореабилитации в неврологическое отделение СКЦ ФМБА.
При поступлении 28.08.12 г в неврологическом статусе: Сознание ясное, в личности, месте, времени, пространстве ориентирован верно. Нормосмия. Зрение не нарушено. Зрачки D = S, прямая и содружественные реакции на свет сохранены, движения глазных яблок в полном объеме, диплопии - нет. Горизонтальный нистагм в обе стороны. Чувствительность на лице снижена на правой половине лица, тригеминальные точки безболезненные. Сглажена правая носогубная складка. Слух сохранен. Звучность голоса нормальная, мягкое небо подвижно достаточно, глотание не затруднено. Намечены рефлексы орального автоматизма. Мышечный тонус повышен по спастическому типу в правой руке, с преобладанием в лучезапястном суставе и суставах кисти. Мышечная сила снижена слева в руке проксимально до 4 баллов, дистально до 3 баллов, в ноге проксимально и дистально - 5 баллов. Сухожильные рефлексы D S, патологических рефлексов нет. Гемигипестезия правых конечностей. Суставно-мышечное чувство сохранено. В позе Ромберга - устойчив, выполнение ПНП - выполняет с незначительной интенцией справа, КПП выполняет удовлетворительно. Походка не нарушена. Тазовые функции сохранены. Менингеальных знаков нет.
При осмотре и мануальном тестировании определяется умеренное ограничение движений в плечевом и локтевом суставе, выраженное ограничение активных и пассивных движений в лучезапястном суставе, со снижением объема супинации, тыльного разгибания запястья, из-за болевого синдрома в области сухожилий сгибателей, суставов кисти и пальцев. Сохранность захвата кисти, сгибания, разгибания пальцев кисти. Пробы на гипокинезию - отрицательные.
Обследование по шкалам оценки движений в кисти: Шкала спастичности Ashwort: 1 балл в плече, 2 балла в сгибателях, супинаторах предплечья, 2 балла в лучезапястном суставе, межфаланговых суставах. Fugle-Meyer Motor Assessment: 40 баллов - умеренные нарушения. Motor Assessment Scale: 6 -глобальные движения (норма), 4 - предплечье (умеренные нарушения), 2 - кисть (выраженные нарушения). Оценка когнитивных функций MMSE: 30 баллов (норма), FAB =18 баллов (норма). DASH - ограничения жизнедеятельности по причине недействующей руки - 72 - выраженные нарушения жизнедеятельности. При опросе и обследовании пациента обращало внимание ограничение активности правой кисти, не смотря на наличие возможности активного разгибания пальцев из-за ведущего фактора, которым являлся болевой синдром.
Этиопатогенез болевого синдрома включал как фактор спастического гипертонуса, так и фоновую патологию в виде остеоартроза лучезапястного, межфаланговых суставов, вторичные изменения в виде функционального укорочения сухожилий сгибателей кисти.
Аналитически выявлен наиболее важный ограничивающий фактор недееспособности верхней конечности: - болевой синдром, динамическая контрактура сгибателей кисти и пальцев.
Аналитический подход в назначении реабилитационных мероприятий заключался в борьбе с основным выявленным дефектом. 1. Борьба с локальной болезненностью, с укорочением сухожилий сгибателей: проведение парафинотерапии на область сгибателей пальцев в положении максимально возможного разгибания, после этого - вибромассаж на область сухожилий сгибателей, затем - разминка кинезиотерапевта. 2. Назначение пробы с мадопаром (125 мг), с последующей оценкой снижения мышечного тонуса и повышения двигательной активности в правом предплечье и кисти.
После получения положительного результата пробы - к лечению добавлен ма-допар (леводопа + бенсеразид) 250 мг в дозе 1/2 таблетки 2 раза в день.
За 12 дней лечения в соответствии с аналитически выявленными направлениями терапии удалось достичь увеличения объема вращения предплечья (пронации и супинации), уменьшение болевого синдрома, увеличение объема движений в межфаланговых суставах, достигнутый эффект сохранялся в катамнезе и послужил причиной расширения повседневной активности, связанной с паретичной кисти. Обследование по шкалам оценки движений в кисти при выписке: Шкала спастичности Ashwart: 1 балл в плече и 2 балла в предплечье, кисти и пальцах — 1 балл (легкое повышение). Fugle-Meyer Motor Assessment: 52 балла - легкие нарушения Motor Assessment Scale: 6 - глобальные движения (норма), 5 - предплечье (легкие нарушения), 4- кисть (умеренные нарушения). DASH - ограничения жизнедеятельности по причине недействующей руки -46 - (умеренные ограничения).
Следует отметить, что до назначения аналитической коррекции двигательных нарушений в кисти и пальцах, пациент прошел полный курс комплексной нейрореабилитации, включающий массаж, кинезиотерапию, физиолечение в виде процедур магнитотерапии на верхнюю конечность, стандартную медикаментозную терапию, и даже логопедические занятия, которые имели целью уменьшить проявления дизартрии, сам же пациент необходимости в коррекции нарушений речи не отмечал. Стоит ли указать, насколько высоки затраты на проведение такого курса нейрореабилитации для каждого пациента, который включает много процедур, но не содержит самой необходимой, направленной на наиболее выра 154 женный фактор, ограничивающий восстановление, в данном случае - болевой синдром.
Таким образом, на этапе восстановления движений в верхней конечности, кисти и пальцах, когда, несмотря на относительно хороший объем двигательных возможностей в кисти, сохраняется синдром приученного неиспользования руки в повседневной жизни, значение комплексного подхода к реабилитации снижается. После того, как двигательный дефект сформирован, необходим аналитический подход к определению объема и методов реабилитации.
На рисунке 13 представлена гипотетическая модель факторов неиспользования, целенаправленно воздействуя на которые, можно добиться принципиально новых реабилитационных результатов.
