Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Литературный обзор. Факторы риска периода гестации у женщин позднего репродуктивного возраста 11
1.1. Медико-социальная оценка репродуктивного здоровья женщин старше 30 лет 11
1.2. Влияние возраста матери на течение беременности и родов у женщин старше 30 лет 22
1.3. Состояние здоровья детей, рожденных от женщин старших возрастных групп 26
Глава II. Материал и методы исследования 36
2.1. Клиническая характеристика обследованных групп 36
2.2. Методы исследования 37
2.3. Метод статистической обработки полученного материала 46
Глава III. Результаты собственных исследований 47
3.1. Особенности социального статуса женщин разных возрастных групп 47
3.2. Особенности течения беременности и родов у возрастных первородящих женщин 54
3.3. Характеристика неврологической симптоматики новорожденных исследуемых групп 57
3.4. Динамика развития неврологической симптоматики у детей, рожденных от матерей старших возрастных групп 62
Глава IV. Дополнительные методы исследования 72
4.1. Инструментальные методы исследования 72
4.2. Оценка психо-моторного и речевого развития детей до 3 лет 75
4.3. Особенности родительского отношения 81
Обсуждение полученных результатов 85
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список использованной литературы 100
Приложение 134
- Медико-социальная оценка репродуктивного здоровья женщин старше 30 лет
- Особенности социального статуса женщин разных возрастных групп
- Динамика развития неврологической симптоматики у детей, рожденных от матерей старших возрастных групп
- Особенности родительского отношения
Медико-социальная оценка репродуктивного здоровья женщин старше 30 лет
В последние годы в связи с обострившейся проблемой качественного и количественного воспроизводства населения особую актуальность приобрели медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья женщин (Тухватуллина Л.М., Чечулина О.В., 2005).
Демографический кризис существенно повлиял на возрастно-половой состав населения России и Республики Татарстан. В связи со значительным уменьшением числа рожденных детей падает один из наиболее важных показателей воспроизводства населения - суммарный коэффициент рождаемости, уменьшение которого является следствием увеличения возраста лиц, заключающих браки, и возраста матери (Шелехов И.Л., Берестнева О.Г., Жаркова О.С., 2010).
В течение последних десятилетий во всем мире отмечается рост числа женщин, рожающих детей в позднем репродуктивном возрасте (Белоусова B.C., 2004; Подзолкова Н.М., Назарова СВ., Доскин В.А. и соавт, 2011; Mousiolis, Barotitis G., Papantoniou N., et al., 2013).
Так, за четверть века на 90% увеличилось число женщин в возрасте 35-39 лет, на 87% — увеличилось число женщин, которым за 40 лет (Ziadeh S.M., 2002). Так, в Финляндии, в 1997 году первородящих женщин старше 35 лет было 8,3%, тогда как в 2007 году этот показатель увеличился до 10,4%. В Швеции с 1997 по 2007 год количество первородящих старше 35 лет увеличилось с 16,7%) до 19,2% ( Lampinen R., Vehvilainen-Julkunen К., Kankkunen P., 2009).
В Великобритании в 2009 году были приняты роды у 26,9 тысяч женщин, которым за 40 лет, в то время как в 1989 году их было 9,3 тысяч, а в 1999 году - 14,2 тыс. Среди беременных в возрасте 35-39 лет в 2009 году мамами стали 114,2 тысяч женщин, что на 40 % больше, чем в 1999 году (Canterino J.C., Ananth C.V., Smulian J. et al., 2004). В США в прошлом десятилетии число пациенток, родивших ребенка в возрасте 40-44 лет увеличилось на 30%, а в возрасте 45-49 лет возросло почти в 2 раза (Jahromi BN, Husseini Z., 2008; Driul L., Ambrogio P., Bertozzi S., et al., 2010; Vincent - Rohfritsch A., Le Ray C, Anselem O., et al, 2012). Кроме того, в последние годы участились случаи рождения детей женщинами 50-60 лет, забеременевшими с помощью ВРТ (Milicevic S., Vilendecic Z., Dokic M., et al., 2007, Kort D.H., Gosselin J., Choi J.M.etal., 2012).
Современные женщины откладывают деторождение на более поздний возраст в связи с необходимостью достижения материального благополучия. По мнению ряда авторов, благодаря успехам лечения бесплодия, невынашивания беременности и достижениям пренатальной диагностики следует ожидать дальнейшего повышения частоты родов у женщин данной возрастной группы (Радзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н., 2009; Ziadeh S.M., 2002; Wiebe Е, Chalmers A., Yager Н., 2012).
Исследования, проводимые в нашей стране и за рубежом, чаще всего направлены на изучение зависимости патологии в родах, материнской летальности, перинатальной заболеваемости и смертности от характера течения беременности и наличия заболеваний внутренних органов (Мишиева Н.Г., Гатина Т.А., Абубакиров А.Н., и соавт, 2006; Николаева Л.Б., Ушакова Г.А., 2010; Bayrampour Н., Heaman М., 2011; Carolan М., Frankowska D., 2011).
В нашей стране уделяется большое внимание факторам, влияющим на репродуктивное здоровье матери. Исход первой беременности является интегрированным показателем для репродуктивного поведения и здоровья женщины. Неблагоприятный исход первой беременности, ее осложненное течение определяют последующее состояние здоровья женщины, ее репродуктивные функции, а также соматическое здоровье родившихся детей (Борисенко Л.В., 2003; Орлова B.C., Калашникова И.В., Дуань Я.Я., и др., 2010).
В ряде научных работ фактором риска считают отягощенный акушерский анамнез. Однако в оценке того, что относить к отягощенному анамнезу, единого подхода нет. Большинство исследователей считают, что даже один аборт способствует возникновению таких осложнений, как невынашивание беременности, аномалии прикрепления плаценты, угрожающий разрыв матки, гипоксия плода (Мирсаидова М.У., 2004; Орлова B.C., Калашникова И.В., Дуань Я.Я., и соавт., 2010; Колбая Т.Т., 2010; Kenny L.C., Lavender Т., McNamee R., et al, 2013).
Причинами поздних родов авторы выделяют следующие факторы: позднее начало половой жизни (23-53%), наличие в анамнезе искусственных (44%) и самопроизвольных (23%) абортов, первичное (17,7%) и вторичное (13,1%) бесплодие, желание женщины иметь ребенка после достижения профессионального и материального благополучия (30%) (Чертыковцева Н.В., 2007, Коваленко М.С, 2009).
Группа социально-гигиенических факторов включает в себя факторы, характеризующие особенности трудовой деятельности, взаимоотношений в семье, вредные привычки, прерывание искусственным абортом первой беременности (Захарова Г.А., 2007; Коваленко М.С, 2009; Gray R., Mukherjee R.A., Rutter М., et al., 2009; Nilsen A.B, Waldenstrom U., Rasmussen S., et al., 2012).
Данный контингент женщин представлен служащими (54,5%) и домохозяйками (30,9%) (Ходжибаева Т.Ю., 2009), имеющими высшее образование (Коваленко М.С, 2011).
По данным A.M. Киселева (2011), наиболее распространенной причиной, препятствующей рождению ребенка, у женщин старше 30 лет является занятость на работе (51,0%), пребывание вне брака (10,0%) и материальные затруднения (9,5%). Среди первородящих старше 30 лет много незамужних женщин. Авторы объясняют это тем, что в старших возрастных группах женщины становятся матерями осознанно, испытывая потребность в реализации материнства (Костин И.Н., 1999; Кулов Д.Б., 2007; Коваленко М.С., 2011; Usta I.M., Nassan А.Н., 2010; Nilsen АВ, Waldenstrom U., Rasmussen S. et al., 2012).
У незамужних женщин отмечается большое количество факторов риска перинатальной патологии (Игнатьева Р.К., Кулов Д.Б., 1989). Уровень экстрагенитальной заболеваемости у незамужних в 1,5 раза выше, в следствии несвоевременного и нерегулярного обращения за медицинской помощью (Коновалов О.Е., Шевлякова Т.В., 2007; Каткова Н.Н., 2008).
В группе беременных и родивших в возрасте старше 35 лет много женщин, поздно вступивших в первый брак и вступивших в повторный брак, а также одиноких лиц (Коновалов О.Е., Шевлякова Т.В., 2007; Кулигина М.В., Васильева Т.П., Кулигин О.В., и соавт., 2008; Андреева И.В., 2009). Коваленко М.С. (2011) отмечает, что повторные браки у первородящих старше 35 лет наблюдаются у 26,36%, незарегистрированные браки составляют 24,54%.
Вредные привычки матери (курение табака, употребление алкоголя) — фактор риска по развитию осложнений во время беременности (плацентарной недостаточности - 71,8%), течения раннего неонатального периода у новорожденных, перинатальной заболеваемости и смертности (27%) (Радзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н., 2009; Waldenstrom U., Aasheim V., Nilsen А.В. et al., 2014). У новорожденных отмечается низкая оценка по шкале Апгар и высокая частота перинатальной патологии (Серов В.Н., Абубакирова A.M., Баранов И.И., 2001; Борисенко Л.В., 2003; Lamminpaa R., Vehvilainen - Julkunen К., Gissler М et al, 2013).
Сочетанное воздействие табака и алкоголя в 3 раза увеличивает показатель антенатальной смертности плодов, в 2,8 раза возрастает частота нефропатии I и II степени, в 5 раз — задержка внутриутробного развития плода (Сащенко А.И., 2007; Seror E., Chapelon E., Bue M. et al., 2009; Gray R., Mukherjee R.A., Rutter M. et al., 2009).
Особенности социального статуса женщин разных возрастных групп
В связи с большой частотой осложнений беременности, родов и неблагоприятных перинатальных исходов, возрастные женщины являются важной медико-социальной проблемой. Учитывая вышеизложенное, нами проведено медико-социальное исследование 172 первородящих женщин по специально разработанной программе. Все женщины были разделены на 4 группы: первородящие женщины в возрасте 30-34 лет (I группа), 35-39 лет (II группа), 40 лет и старше (III группа), и первородящие 20-25 лет (IV группа). Сбор сведений осуществляли путем анкетирования.. Данные о возрастном составе первородящих женщин представлены в табл.2
Из представленных данных следует, что первородящие контрольной группы в возрасте 20-25 лет составили 29,1%, из них первую беременность имели 72% женщин. В основной группе женщин в возрасте 30-34 года было 36,1%, 35-39 лет - 39,3%, 40 лет и старше 24,6%, из них первобеременных было 61,5%, повторнобеременных — 38,5% женщин.
Возраст отца на момент родов составил в I группе - 30,6±1,8 лет, II группе - 35,4±2,1 лет, III группе - 27,3±3,9 лет (КГ - 23,4±1,4 лет).
Социальный статус и материальное положение женщин основной группы и группы контроля заметно отличались, табл.3.
Проведенное исследование показало, что подавляющее число женщин основной группы - это работающие женщины с высшим образованием (69,7%), имеющие собственные квартиры (86,1%), материально обеспеченных (78%). В группе контроля высшее образование имели лишь 42% женщин, 32% из них проживали с родителями. Неработающие студентки составили 24%, табл.4.
Большинство женщин исследуемых групп находятся в зарегистрированном браке, однако треть женщин старше 30 лет - одинокие, причем данный показатель увеличивается с возрастом, р 0,05.
Незарегистрированные браки у женщин основной группы составили -44,3% (КГ - 12%, р 0,05), табл.5. Повторные браки у первородящих старше 30 лет были у 5женщин - 3,8%, р 0,05.
Почти все женщины основной группы исследования (117) благоприятно охарактеризовали свою реакцию на факт беременности. Одной из причин наступления беременности в позднем возрасте 65 женщин (53,3%) основной группы назвали позднее вступление в брак, 29 (23,8%) достижение карьерного роста, 47 (38,5%) женщин как причину отметили бесплодие, 4 (3,3%) - сопутствующую экстрагенитальную патологию. 77% женщин основной группы регулярно использовали эффективные средства предохранения от беременности.
Для 38 (76%) женщин контрольной группы беременность была запланированной, 34% из них не применяли никаких методов контрацепции, табл.6
У женщин основной группы был отягощен соматический и акушерско-гинекологический анамнез. Наиболее часто соматический анамнез был отягощен в группе женщин 30-35 лет - 18 - 40,9%), тогда как во II и III группах - 15 (31,3%) и 15 (50%) соответственно (КГ - 20 - 40%, р 0,05).
Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез с одинаковой частотой встречался у женщин I и II групп исследования - 13 - 29,5% и 14 -29,2%) соответственно (КГ - 7 - 14%, р 0,05), из них отягощенный и акушерско - гинекологический, и соматический анамнез имели 13 - 29,5% женщин I группы, 13 - 27% женщин II группы и 6 - 20%) женщин III группы (КГ - 6- 12%, р 0,05).
В исследуемой группе женщин старше 30 лет была выявлена высокая частота соматических заболеваний, наиболее распространенными среди которых были: заболевания сердечно-сосудистой системы - 44 - 36,1% случаев, эндокринной системы - 28 - 23% случаев, заболевания органов зрения - в 29 - 23,8%) случаев. Другие заболевания встречались реже -заболевания желудочно-кишечного тракта (17 - 13,9%), заболевания мочевыделительной системы (24 - 19,7%), заболевания лор-органов (14 -11,5%), рис.1.
Оперативные вмешательства в анамнезе были у 8 - 6,6% женщин, р 0,05. Вредные привычки (курение) имели 10 - 22,7% женщин I группы (р 0,05) и 5 - 10,4% женщин II группы (КГ - 4 - 8%, р 0,05). Фертильность женщин исследуемых групп представлена в табл.7.
Таким образом, можно предположить, что одной из причин поздних родов в основной группе является позднее наступление менархе и позднее начало половой жизни.
Следует отметить, что в анамнезе у женщин основной группы отмечалась высокая частота невынашивания беременности и бесплодия. Частота бесплодия в анамнезе у женщин старше 30 лет увеличивалась с возрастом и составила 49 - 40,2%, р 0,05. Первичное бесплодие наблюдалось у 29 - 23,8% женщин основной группы, из них 6 - 4,9% было проведено ЭКО, р 0,05; вторичное бесплодие выявлено у 20 - 16,4%о матерей основной группы, из них 3 - 2,5% проведено ЭКО, р 0,05. Невынашивание беременности в анамнезе у женщин старшего возраста наблюдалось в 2 раз чаще по сравнению с 20-25 летними женщинами: 15 (12,3%) против 4 (6%), р 0,05, табл.8.
Из приведенной таблицы видно, что доля женщин перенесших медицинские аборты была выше в основной группе в 1,3 раза. Так, у женщин старшего возраста данный показатель имел место в 27 - 22,1% (КГ - 9 - 18%, р 0,05), в том числе более одного у 10 женщин - 8,2% (КГ - 3 - 6%, р 0,05). У женщин основной группы частота самопроизвольного прерывания беременности составила 15 - 12,3% (КГ-3 - 6%, р 0,05).
Среди гинекологических заболеваний у возрастных женщин отмечались хронические воспалительные заболевания женских половых органов - у 17 -13,9% (КГ-3 - 6%, р 0,05), миома матки составила - 14 (11,5%), эндометриоз - 5 (4%), гиперплазия и полипы эндометрия - 1 (0,82%), кисты яичников - 1 (0,82%), вероятно ставшие причиной невынашивания беременности.
Таким образом, проведенное нами исследование показало преобладание женщин с отягощенным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом (высокий процент бесплодия, миомы матки, сердечно-сосудистых заболеваний, эндокринной патологии). Большинство женщин имеют стабильное социально-экономическое положение (высшее образование, работают, материально независимы).
Динамика развития неврологической симптоматики у детей, рожденных от матерей старших возрастных групп
Изучен катамнез до 3 лет у 182 детей исследуемых групп. Все дети были осмотрены в декретированные сроки: 1,3,6,9,12 месяцев, 1год 6 месяцев, 2 года, 2 года 6 месяцев, 3 года. Такое наблюдение за физическим и нервно-психическим состоянием ребенка позволило проследить динамику выявленных симптомов, оценить выраженность неврологических нарушений на разных этапах его развития.
Повторное обследование детей включало клинико-неврологическое, ультразвуковое и нейрофизиологическое (ЭЭГ, УЗДГ, ТКДГ, Эхо-ЭГ, НСГ) исследования. При повторных осмотрах оценивались особенности неврологического статуса, физического развития (моторика и статика), состояние психики (уровень умственного развития, становление речи). При необходимости проводилось офтальмологическое обследование, рентгенография черепа и позвоночника, МРТ-исследование, консультация узких специалистов (педиатра, психолога, психотерапевта, эндокринолога, логопеда).
После выписки из родильного дома дети были осмотрены неврологом в возрасте 1 месяца. Для оценки предполагаемых неврологических повреждений важен темп физического и психического развития ребенка на первом году жизни.
Большинство исследуемых детей начали удерживать голову в 1-2 месяца. Более поздние сроки отмечались у детей, начавших держать голову после 3 месяцев - 24 - 48% в I группе; 13 - 26% во II группе; 12 - 38,7% в III группе (КГ - 4 - 7,8%, р 0,05). К 3 годам голову не удерживали 1 - 2% детей I группы, 1 - 2% детей II группы и 2 - 6,5% детей III группы с тяжелыми двигательными нарушениями, р 0,05.
После 7-8 месячного возраста, начали сидеть 68% (34 случая) детей из I исследуемой группы; 58% (29 случаев) детей из II группы; 48,4% (15 случаев) детей из III исследуемой группы (КГ - 8 - 15,7%, р 0,05).
Нарушения со стороны моторной функции отмечались у 54% (27 случаев) детей I группы; у 26 - 52% детей II группы и у 45,2% (14 случаев) детей III группы, начавших ходить после 15 месяцев (КГ - 4 - 7,8%), р 0,05). Неврологическая симптоматика у детей в группах исследования представлена на рис. 4.
В возрасте 1 месяца диффузная мышечная гипотония встречалась чаще у детей III группы исследования в 54,8% (17 случаев), у детей II группы 40% (20 случаев), реже у детей I группы в 30,0% (15 случаев) (КГ - 10 - 19,6%), р 0,05). К возрасту 1 года количество детей с диффузной мышечной гипотонией возросло во II и III группах 42% и 64,5% (21 и 20 случаев), среди детей I группы симптоматика регрессировала, составив 22% (11 случаев) (КГ -7-13,7%, p 0,05).
Синдром пирамидной недостаточности в возрасте 1 месяца отмечался у 72% детей I группы исследования (36 случаев), во II группе этот показатель составил 48% (24 случая), в III группе - 48,4% (15 случаев), (КГ - 42 - 82,4%, р 0,05). К 1 году количество детей с данными изменениями во всех группах исследования снизилось и составило в I группе 30% (15 случаев); во II группе 30% (15 случаев), в III группе 25,8% (8 случая) (КГ - 7 - 13,7%, р 0,05).
В I группе исследования симптоматика спастических тетрапарезов в возрасте 1 месяца отмечалась у 20% (10 случаев) исследуемых, р 0,05. В возрасте 1 года у детей основной группы выраженность двигательных нарушений в виде симптоматики спастического тетрапареза нарастала и составила 52% (26 случаев) (КГ - 4 - 7,8%, р 0,05), из них в сочетании с гиперкинетическим синдромом 9 (18%), р 0,05; нижний спастический парапарез у 4 - 8% детей, р 0,05.
Во II группе исследования в возрасте 1 месяца симптоматика спастических тетрапарезов отмечалась у 20% детей (10 случаев) с церебральными поражениями. К 1 году симптоматика спастического тетрапареза увеличивалась и составила 19 - 38% (КГ - 4 - 7,8%, р 0,05), из них в сочетании с гиперкинетическим синдромом - 5 - 10%, р 0,05; гемипарез - 1 -2% (КГ - 1 - 2%, р 0,05).
В III группе исследования в 1 месяц отмечалась симптоматика спастических тетрапарезов у 16,1% (5 исследуемых) с церебральными поражениями (КГ - 3 - 5,9%, р 0,05). Симптоматика спастического тетрапареза нарастала к 1 году, составляя 38,7% (12 случаев), их них в сочетании с гиперкинетическим синдромом - 5 - 16,1%, р 0,05; гемипарез выявлен в 1 - 3,2% случае (КГ - 1 - 2%, р 0,05).
В возрасте 1 месяца 11 детей I группы - 22%, 14 - 28% детей II группы и 3 -9,7% детей III группы исследования (КГ - 2%, р 0,05) имели церебральные симптомы - гипертензионно-гидроцефальный синдром; локальный тремор подбородка был характерен для детей I и II групп исследования 12% и 2% соответственно, Р 0,05.
В возрасте 1 года у 5,3%) (7 случаев) детей основной группы исследования выявлен нижний смешанный парапарез с поражением нижнегрудного и поясничного отделов спинного мозга (КГ - 1 - 2%, р 0,05).
Симптомокомплекс внутричерепной гипертензии достигал наибольшей выраженности к 6 месяцам среди всех детей групп исследования, затем к 1 году симптоматика постепенно убывала. Гипертензионно-гидроцефальный синдром в возрасте 6 месяцев выявлялся чаще в I и II группах исследования в 28%, в III группе - 9,7% (КГ - 11,8%, р 0,05); в возрасте 1 года симптоматика регрессировала, составив в I группе - 3 - 6%, во II группе — 11-22%, в III группе - 1 - 3,2% (КГ - 3 - 5,9%, р 0,05). Дети были осмотрены нейрохирургом. Показаний к оперативному лечению определено не было. Характеристика неврологических нарушений у детей в группах исследования в возрасте 1 года представлена на рис. 5
Во II полугодии среди отклонений стала выявляться задержка предречевого развития. Так, в возрасте 9 месяцев отставание в развитии становления речи наблюдалось у 34 (26%) детей основной группы (КГ - 5 -9,8%, р 0,05). К 1 году этот показатель составил 32,1% (42 ребенка) (КГ - 9 17,6%, р 0,05). К 2 годам задержка речи выявлена у 38,9% (51 ребенок) (КГ -8-15,7%,р 0,05).
К 1 году у 16 - 32% детей I группы, 5 - 10% II группы и 6 - 19,4%) детей III группы развилась гидроцефалия (КГ - 2 - 3,9%, р 0,05). Доля внутренней гидроцефалии составила в I группе - 14 - 28%, во II группе -4 - 8%, в III группе - 6 - 19,4% (КГ - 2 - 3,9%, р 0,05); наружной гидроцефалии в I группе - 2 - 4%, во II группе - 1 - 2%, р 0,05.
Регресс симптоматики наблюдался и при кривошее. Так, у детей в первые месяцы жизни выявлялся вынужденный постоянный поворот головы: чаще в I группе исследования - 12% (6 случая), реже во II группе исследования - 4% (2 случая) (КГ - 1 - 2%, р 0,05). К возрасту 1 года симптом кривошеи наблюдался лишь в I и II группах исследования - 2 - 4% и 1 - 2% соответственно, Р 0,05.
Большое внимание уделялось исследованию функции черепно-мозговых нервов. Глазодвигательные нарушения чаще всего проявлялись косоглазием. Сходящееся косоглазие наиболее часто встречалось в I и II группах исследования в 11- 22% и 7 - 14% (КГ - 3 - 5,9%, р 0,05); расходящееся косоглазие в III группе - 3 - 9,7% (КГ - 1 - 2%, р 0,05). Горизонтальный нистагм был выявлен в I группе в 3 - 6% случаев, р 0,05. В I и III группах частичная атрофия дисков зрительного нерва отмечалась чаще по сравнению со II группой - у 8 - 16% детей и 4 - 12,9% против 3 - 6%, р 0,05.
Пароксизмальные состояния отмечались с первых дней жизни - у 2 детей (4%) I и II группы, р 0,05, дебютировали в первые шесть месяцев - у 2 - 4% детей I группы, 1 - 2% детей II группы и 3 - 9,7% детей III группы, р 0,05. До года пароксизмальные состояния дебютировали у 4 детей I группы (8%), до 3 лет - у 6 - 12% детей I группы, 5 - 10% детей II группы и, 3 - 9,7% детей III группы (КГ - 1 - 2%, р 0,05).
У 8 - 6,1% детей основной группы к 1 году сформировалась эпилепсия: генерализованные формы у 6 - 4,6% детей, в контрольной группе - у 1 - 2%; фокальные формы у 2 - 1,5% детей основной группы. Эпилепсия у большинства детей сопровождалась наличием спастического тетрапареза и грубой задержкой психического развития.
С целью динамического наблюдения неврологических нарушений были осмотрены дети всех исследуемых групп в возрасте от 1 до 3 лет. Неврологическая симптоматика у детей в этом возрасте регрессирует. Так, к 2-м годам гидроцефалия компенсировалась у 5 - 10% детей I группы исследования, 2 - 6,5% детей III группы (КГ - 1 - 2%, р 0,05).
Признаки двигательно-рефлекторных нарушений в виде спастического тетрапареза к возрасту 2 лет сохранялись у детей III группы исследования в 38,7% (12 случаев), у детей I и II исследуемых групп симптоматика регрессировала и составила в I группе - 46% (23 случая), во II группе - 16 -32% (КГ - 3 - 5,9%, р 0,05); гемипарез в III группе - 1 - 3,2% (КГ - 1 - 2%, р 0,05). Сохраняется симптоматика нижнего смешанного парапареза в I и III исследуемых группах - 3 - 6% и 2 - 6,5% соответственно (КГ - 1 - 2%, р 0,05). Характеристика неврологических нарушений у детей в возрасте 3 лет представлены на рис.6.
Особенности родительского отношения
Для определения специфики детско-родительских отношений, особенностей воспитания в исследуемых семьях и оценки влияния семейной системы на развитие ребенка, с учетом значительного количества детей с когнитивными, моторными и речевыми нарушениями, мы использовали тест - опросник родительского отношения. С этой целью нами было проанализировано 172 теста-опросника, собранных у женщин в возрасте 20 25 лет и старше 30 лет. Опросник состоял из 5 шкал (принятие-отвержение, кооперация, симбиоз, авторитарная гиперсоциализация, инфантилизация) и включал 61 утверждение.
Результаты по каждой шкале распределялись на 3 уровня: высокий, средний, низкий. Обработка материала осуществлялась по ответам-ключам. За каждый ответ «Да» испытуемый получал 1 балл, за ответ «Нет» - 0 баллов. В нашем исследовании мы оценивали высокие и низкие баллы, которые свидетельствовали о значительной представленности воспитательных стратегий или отсутствии указанных типов родительских отношений.
По данным нашего исследования высокий уровень родительского отношения в исследуемых группах наблюдался по шкале «Кооперация» у 70 - 40,7% женщин, что по нашему мнению отражает тенденцию матерей / проявлять искренний интерес к своему ребенку, высоко оценивая его способности и поощрять в нем самостоятельность и инициативу, стараясь быть с ребенком на равных.
Для 45 - 26,2% женщин исследуемых групп характерно симбиотическое отношение к своему ребенку - стремление всегда быть ближе к нему, ограждать его от неприятностей, удовлетворять его основные разумные потребности. Такие матери ощущают тревогу за своего ребенка, считают его маленьким и беззащитным, не предоставляют ребенку самостоятельности.
Показатели теста родительского отношения в группе женщин старше 30 лет представлены на рис.12.
У 36 - 20,9% женщин отмечается контроль к своему ребенку (авторитарная гиперсоциализация) - требование безоговорочного послушания, строгие дисциплинарные рамки. Почти во всем родители навязывают свое мнение ребенку, контролируют достижения ребенка, его мысли, чувства.
7 - 4,1% женщин исследуемых групп испытывают выраженное положительное отношение к ребенку: принимают его таким, какой он есть, одобряют его интересы, поддерживают его планы, уважают и признают его индивидуальность, проводят с ним достаточное количество времени. 55,8% женщин считают неудачи ребенка случайными и верят в него. Следует также отметить, что среди типов родительского отношения в 44 -25,6% случаев групп исследования наблюдалось сочетание двух и более вариантов. Также нами выявлено, что большая часть матерей имела средние показатели родительского отношения к своим детям.
Показатели теста типов родительских отношений в группе женщин 20-25 лет представлены на рис. 13.
Необходимо отметить, что, несмотря на общую положительную тенденцию отношения к детям, в 9 - 5,2% случаях матери испытывают раздражение и досаду («Отвержение»). Матери считают ребенка неудачником, не верят в его будущее. У 20 - 11,6% женщин, контроль над детьми практически отсутствует, что является неблагоприятным вариантом для обучения и воспитания ребенка. Значительную психологическую дистанцию между собой и ребенком устанавливают 19 - 11% женщин исследуемых групп; мало заботятся и не проявляют никакого интереса по отношению к своим детям 3 - 1,7% женщин. Данные отклонения в воспитании приводят к нарушению формирования мыслительных процессов, снижают познавательную активность ребенка, что в свою очередь тормозит развитие когнитивных структур. Данные дети гиперактивны, некоммуникабельны в общении со сверстниками.
По нашим данным, на отношение к ребенку влияет социально-экономический статус родителей. Так, женщины из категории "служащие" достоверно чаще имеют высокий уровень развития «Принятие» и «Авторитарная гиперсоциализация», р 0,05; учащиеся женщины высокий уровень «Кооперации» и «Авторитарная гиперсоциализация», р 0,05.
Таким образом, полученные данные показывают, что в исследуемых группах высокий уровень родительского отношения проявляется кооперацией и симбиотическим отношением к своему ребенку, характеризуясь, как стремление оберегать ребенка, помогать ему во всем, быть с ним на равных. Кроме того, каждая пятая из женщин в отношениях с детьми проявляет авторитарную гиперсоциализацию.
