Содержание к диссертации
Введение
Глава І.Обзор литературы 10
1.1. Рефлекторные синдромы поясничного остеохондроза 10
1.2. Локальный мышечный гипертонус, болезненное мышечное уплотнение и миофасциаьный триггерный пункт
1.3. Роль миофасциального триггерного пункта в формировании 15
миофасциальных альгических синдромов нижних конечностей
1.4. Регионарный постуральный мышечный дисбаланс 16
1.5. Клиника различных вариантов скрученного, косого таза и функ- 17 циональных блокад крестцово-подвздошного сочленения
1.6. Функциональные блокады и гипермобильность поясничных и 17
пресакральных позвоночно-двигательных сегментов
1.7. Патология двигательного стереотипа 19
Глава 2. Материал, методы обследования. 21
2.1. Состав больных и их общая характеристика 21
2.2. Методики неврологического, вертебро-неврологического и ману- 23 ального исследований
2.3. Инструментальные методики и результаты исследований 26 2.4.Статистическая обработка полученных результатов 31
Глава 3. Результаты клинического исследования больных с спондилогенным миофасциальным альгическим синдромом нижних конечностей вне обострения.
3.1. Клиническая характеристика вертебрального синдрома 32
3.2. Клинико-инструментальные показатели вертебрального синдрома у обследованных лиц
3.3. Результаты клинического исследования больных с функциональ- 56 ной недостаточностью нижних конечностей
3.4. Анализ функциональных показателей по группам наблюдений 92
Глава 4. Результаты рентгенологических методов исследования 95
4.1. Результаты спондилографии 95
4.2. Результаты КТ исследований 102
Глава 5. Результаты лечения 108
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 119
ВЫВОДЫ 127
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 128
СПИСОК ОСНОВНОЙ ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 129
- Рефлекторные синдромы поясничного остеохондроза
- Состав больных и их общая характеристика
- Клиническая характеристика вертебрального синдрома
Введение к работе
Актуальность темы. Литературные сведения о рефлекторных синдромах поясничного остеохондроза в стадии ремиссии в основном основываются на работах В.П. Веселовского (1972, 1977, 1991), Я.Ю. Попелянского (1974, 1983, 1997), Г.А. Иваничева (1975, 1998-2000), М.А. Фабера (1975), А.П.Ладыгина (1983), Ф.Ф. Огиенко, И.А. Торчинов, Л.Н. Шуваева (1983), В.П. Веселовского, Н.В. Наумовой (1983), М.А. Фабера, Н.М. Маджидова (1986), А.А. Лиева (1988, 1995), А.Б. Гришиной (1992), С.Н. Христофорова (1992), В.Н. Круглова, Г.А. Иваничева, М.Ф. Исмагилова (1995), Л.Ф. Васильевой (1999), В.Н. Круглова (1999), В.П.Третьякова, СП. Бойко (2001).
Стойкое исчезновение болей в покое в области поясничного отдела позвоночника является клиническим признаком начинающейся ремиссии вер-тебрального синдрома (Веселовский В.П., 1984, 1991). При нейроостеофиб-розе, а также при разрастании соединительной ткани репаративные процессы в пораженном диске, межпозвонковых суставах и периартикулярных тканях крестцово-подвздошного сочленения протекают медленно и часто неадекватно, при этом пациенты в течение полугода каких либо жалоб не предъявляют и не считают себя больными. .
При развитии полных репараций исчезают очаги дистрофии, на рентгенограммах не выявляются признаки остеохондроза. При неполном репара-тивном процессе возникает безболезненное ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника, а на рентгенограммах в нижних позвонко-во-двигательных сегментах сохраняются признаки остеохондроза.
Неадекватные неосложненные компенсаторные процессы проявляются отсутствием признаков дискомфорта. При обследовании таких больных выявляются изменения походки (симптом затруднения широкого шага (Фарбера М.А., Маджидова Н.М., 1986), синдром снижения динамического и статического взаимодействия стопы с опорой, вертебральные деформации, ограничения движений в различных плоскостях и различных регионах тела, возник новения неоптимальной статики и.динамики за счет регионарного посту-рального мышечного дисбаланса (Васильева Л.Ф., 1999). Осложненные неадекватные компенсаторные процессы характеризуются возникновением первичных дистрофических костных, суставных, связочных, сухожильных, дисковых и мышечных изменений, формированием функциональной недостаточности стоп (Иваничев Г.А., 1975), а также вторичными - компрессио-ными сосудистыми и невральными синдромами. При этом у ряда больных возникают фиксационные осложнения в период как статических так и динамических нагрузок.
У лиц, с выраженными компенсаторными и неадекватными репаратив-ными процессами так же выделяют две стадии - неосложненную и осложненную (Веселовский В.П., 1991; Веселовский В.П., Хафизов Р.Т., Юсупова Р.А., 1987).
В настоящее время достаточно много внимания уделяется дискогенной природе срывов саногенетических реакций у больных поясничным остеохондрозом и укорочения периодов ремиссии за счет продолжающихся нейроди-строфических изменений в структурах позвоночно-двигательного сегмента, тазового пояса и нижних конечностей (Попелянский Я.Ю., 1974, 1997; Веселовский В.П., 1977, 1991; Фабер М.А., Маджидов Н.М., 1986; Антонов И.П., Шанько Г.Г., 1989; Хабиров Ф.А., 2000. и др.), в то же время практически совершенно не уделяется внимания неврологическим синдромам поясничного спондилоартроза. Если ранее в период отсутствия дифференцированных методик воздействия на отдельные участки позвоночно-двигательного сегмента удовлетворял исследователей и вертеброневрологов, то сегодня, в период массового применения мануальной терапии, такой подход зачастую делает недостаточно эффективным указанные мероприятия (Веселовский В.П., Пшик С.С., 1994; Левит К., 1997; Иваничев Г.А.,2003).
Однако, не определены звенья патогенеза срыва компенсации за счет функциональных блокад межпозвонковых суставов пресакрального позвоночно-двигательного сегмента. При этом четко не определены различия функциональных блокад от явлений периартроза, которые так же могут вызывать самостоятельную патологическую импульсацию, приводящую к изменению функционирования биокинематической цепи позвоночник - нижние конечности. Не учтен периферический компонент миофасциального триггер-ного пункта в срыве координационных взаимоотношений мышечных групп и возникновении нижних перекрестных синдромов (Левит К., Засхе И., Янда В., 1993). Не ясны связи люмбоишиальгии с фибромиалгией.
Таким образом, недостаточно изученными и требующими дальнейших исследований остаются соотношения периферических патологических механизмов и центральных регулирующих процессов построения движения и статики.
Целью настоящего исследования явилось уточнение патогенеза и изучение клинических и нейрофизиологических особенностей спондилогенных миофасциальных альгических синдромов в патогенезе функциональной недостаточности нижних конечностей у больных вне обострения вертебраль-ных проявлений.
Задачи исследования:
1. Дать клиническую и вертеброневрологическую характеристику больных со спондилогенным миофасциальным альгическим синдромом нижних конечностей вне обострения вертёбральных проявлений.
2. Провести инструментальную оценку пораженных и функционально заблокированных структур поясничного отдела позвоночника, тазового пояса и нижних конечностей и оценить их влияние на развитие функциональной недостаточности нижних конечностей.
3. Выявить и оценить степень влияния дегенеративного поражения по-звоночно-двигательных сегментов и крестцово-подвздошного сочленения (по данным спондилографии и компьютерной томографии) на патогенез функциональной недостаточности нижних конечностей.
4. Дать нейрофизиологическую оценку миофасциальных триггерных пунктов, нарушающих координационные взаимоотношения мыщц поясничного отдела позвоночника и нижних конечностей.
5. Разработать и оценить эффективность предлагаемого способа лечения функциональной недостаточности нижних конечностей.
Научная новизна. Изучены механизмы срыва компенсаторных реакций у больных поясничным остеохондрозом в стадии ремиссии.
Изучены условия рассогласования программы построения движения за счет регионарного постурального дисбаланса мышц тазового пояса - и нижних конечностей.
Подтверждена инициальная роль миофасциальных триггерных пунктов в генезе функциональной недостаточности нижних конечностей.
Выявлена существенная роль суставных блокад пресакральных позво-ночно-двигательных сегментов и крестцово-подвздошных сочленений в развертывании функциональной недостаточности нижних конечностей и люм-боишиальгического синдрома.
Практическая значимость. Проведенные исследования позволят предложить диагностические критерии и лечебные схемы эффективного лечения и физической реабилитации больных поясничным остеохондрозом методами мягкой техники мануальной и кинезотерапии. Они могут быть использованы для устранения мышечных дискоординационных нарушений и формирования оптимального двигательного стереотипа.
Устранение периферических факторов, имитирующих люмбоишиаль-гический синдром, предполагает устранение суставных функциональных блокад и миофасциальных триггерных пунктов релаксацией, физиопроцедурами и пунктурной аналгезией триггерных пунктов, если они даже латентны. Разработанные диагностические критерии и лечебные схемы для устранения выявленных расстройств позволят повысить эффективность лечения, сократить сроки временной утраты трудоспособности и удлинить сроки ремиссии.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: 8-ом Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001), Российской научно-практической конференции «Клинические и теоретические аспекты острой и хроническеой боли» (Н. Новгород, 2003),
Публикации. По материалам исследований опубликовано 6 научных работ.
Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность неврологических отделений городской больницы №2 г. Краснодара, городской больницы №18 г.. Казани и Республиканской клинической больницы №3 Минздрава Республики Татарстан и используются в учебном процессе на кафедре неврологии и рефлексотерапии Казанской государственной медицинской академии.
Положения, выносимые на защиту:
1. Миофасциальный -альгический синдром нижних конечностей возникает не только за счет патологической импульсации из пораженного межпозвонкового диска, но и вследствие блокад пресакрального перехода, крестцо- во-подвздошного сочленения. Активные и латентные миофасциальные триг- герные пункты играют ведущую роль в формировании патологического двигательного стереотипа и составляют патогенетическую основу функциональной недостаточности нижних конечностей.
2. Лечение больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза с применением мягких техник мануалькой терапии в сочетании с кинезотерапией и воздействием физических факторов должно быть дифференциированным, учитывающим степень выраженности проявлений нейродистрофического процесса и миофасциального болевого синдрома, составляющего основу функциональной недостаточности нижних конечностей.
Рефлекторные синдромы поясничного остеохондроза
В клиническом полиморфизме поясничного остеохондроза наиболее постоянным и существенным является вертебральный синдром, который включает нарушение статико-динамической функции позвоночника, вертеб-ральную деформацию, гипертонус и болезненность паравертебральных мышц (Попелянский Я.Ю., 1974).
По мнению мануальных терапевтов (Левит К., Захсе И., Янда В., 1993; Левит К., 1997; Janda V., 1967,1975,1983,1994; Lewit К., 1999) существует удивительное постоянство склонности определенных мышечных групп к низкой активности, гипотонии, с особствующей гипермобильности, в то время как другие стремятся к гиперактивности, повышенному напряжению и даже к укорочению. Мышцы, имеющие тенденцию к контрактильности, предлагают называть предоминантно-постуральными, а вялые - предоми-нантно-фазическими.
В оформлении болевых синдромов остеохондроза и другой вертебро-генной патологии в последние годы отводится значительное место мышечно-дистоническим дискоординационным нарушениям в кинематической цепи позвоночник-нижние конечности, которые могут сохраняться у большинства больных и в стадии регрессирования и декомпенсировать саногенетические реакции в стадии ремисии остеохондроза (Попелянский Я.Ю., Бобровникова Т.Н., 1968; Прохорский A.M., 1972; Попелянский Я.Ю., 1974, 1997; Веселов-ский В.П., 1977, 1991; Недзьведь Е.А., Гаврилина Т.В., Лихачев С.А.,1980; Заславский Е.С., 1982; Наумова Н.В., 1985; Лиев А.А., 1988, 1995; Веселов-ский В.П., Хабиров Ф.А., 1989; Гришина А.Б., 1992; Хабиров Ф.А., Хабиров P.A., 1995; Круглов В.Н., .1999; Baldrup 2002; Lauder T.D.,2002; Meyer H.P. 2002; Poehling G.,2003 и др.).
Известны многочисленные клинические наблюдения, когда у больных с выраженными рентгенологическими дегенеративными изменениями нет жалоб на боль в позвоночнике. В тоже время при «ренгенонегативных» остеохондрозах позвоночника может иметь значительную интенсивность болевого синдрома, то есть выявленный остеохондроз диска служит как бы фактором ортопедической компенсации (Заславский Е.С., 1982; Иваничев Г.А., 1975, 2003; Коган О.Г., 1990; Шмидт И.Е., 1992; Левит К., 1997; Ситель А. Б., 1998; Кочергина О.С., Хайбуллина Д.Х., Максимов Ю.Н., 2001). Рентгенологический контроль динамики псевдоспондилолистеза показал, что гипермобильный сегмент постепенно становится блокированным и процесс фиксации распространяется на соседние сегменты — остеофиты кольцеобразной формы имеют стабилизирующую саногенетическую функцию (Тагер И.Л.; Дъяченко В.А., 1970; Тагер И.Л.; Мазо И.С.; 1979; Скоромец А.А., Клименко А.В., Красняк О.В., 1990; Jrout J., 1956; Ford L., Goodman F., 1966; Hassoon A., Kul-karni J., 2002).
С другой стороны, восстановление правильной функции в блокированном суставе может приводить к компенсации неврологических синдромов поясничного спондилоартроза (Попелянский А.Я., Иваничев Г.А., 1984; Клименко Ф.В., Бучакчийская И.М., Козолкин А.А., 1986; Кайров В.Н., 1986; Клименко А.В., Келлер О.Н., Кейров В.Н., 1989; Скоромец А.А., Клименко А.В., Красняк О.В., 1990; Веселовский В.П.; С.С.Пшик С.С., 1994; Иваничев Г.А., Третьяков А.В., Третьяков В.П., 1999; Maigne R., 1971; Janda V., 1975; Gunn С.С., 1980; Dvorak J.,Dvorak V!, 1983) .
Таким образом, значимость поясничного остеохондроза как облигатно-го этиологического фактора люмбоишиалгического синдрома нуждается в уточнении и новой трактовке остеохондроза как патогенетического фактора (Иваничев Г.А.,2000).
Состав больных и их общая характеристика
Всего было обследовано 110 больных ПОХ в стадии ремиссии и 20 пациентов с гипермобильностью и ФБ позвоночника и таза.
Среди обследованных было 66 мужчин и 64 женщины, при этом 89% составляли лица трудоспособного возраста — 25-50 лет. Продолжительность заболевания (люмбоишиалгического синдрома) колебалась от 1 до 12 лет. Продолжительность последнего обострения составляла от 15 до 24 дней. Продолжительность последней неполной ремиссии наблюдалась у пациентов от 1 до 6,5 мес. Абсолютное большинство (73%) наших больных - люди физического труда, (15,3%) пациентов г студенты и школьники, получили заболевания в момент физических упражнений, (12,7%) - домохозяйки связывали свое заболевание с неловким движением, длительными статическими нагрузками в наклонной позе и подъемом тяжести. По условиям труда состав пациентов распределился так: работа стоя - 38 (человек), работа стоя с наклоном вперед -32 (человек), работа с подъемом и переноской тяжести - 31 (человек), работа, связанная с длительной ходьбой - 6 человек. Работа сидя - 24 человека. Таким образом, подавляющее большинство 107 больных (83,1%) имело длительную статодинамическую нагрузку на ноги, из них у 24,6% имелась статическая перегрузка спины и мышц ног, остальные пациенты (16,9%) были учащимися и административными работниками, которые сидели большую часть рабочего дня. Все эти больные в стадии неполной ремиссии поясничного остеохондроза предъявляли жалобы на дискомфорт, зябкость, повышенную утомляемость, периодические судорожные, болезненные стягивания в определенных мышцах задней поверхности бедра, голени и реже на передней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы, вызывающих судорожное сведение пальцев стопы. Ряд молодых пациентов жаловались на периодически возникающую острую боль после слышаемого "хруста или щелчка" в зоне крестца-ягодицы или в определенном суставе ноги в момент рывкового, непрогнозированного движения, чаще при длительных статических и динамических нагрузках. У 95 у пациентов жалобы на боли, и периодические стягивания мышц, или дискомфорт и утомляемость ног (что затрудняло постановку диагноза люмбоишиалгии из-за отсутствия клиники вертебрального синдрома и симптомов натяжения (Ласега, Вассермана, Мацкевича, Турина, Сикара и др.), хотя спондилографически у них имелись проявления поясничного остеохондроза, деформирующего спондилеза, спон-дилоартроза, грыжевых выпячиваний четвертого или пятого поясничных межпозвонковых дисков, обнаруженных или подтвержденных при КТ пояс-нично-крестцового отдела позвоночника.
Клиническая характеристика вертебрального синдрома
Исследование всегда начиналось с анамнеза и уточнения характера, причины и продолжительности первого и последующих приступов, какие бытовые и спортивные травмы или статические перегрузки предшествовали асимметричным и часто пароксизмальным болям или дискомфорту в пояснице-ноге. Как пациент переносит изменения погоды, температурные и холодо-вые нагрузки, какие перенес инфекционные и аллергические заболевания, имеются ли у пациента психологические факторы (типа скрытой депрессии), влияющие на состояние его мышечного тонуса, какие факторы облегчают его миофасциальный альгический синдром.
Клиническое обследование начиналось с момента вхождения пациента в кабинет врача: каким образом в естественных условиях он или она двигается, садится, раздевается до трусов и бюстгалтера и т.д.
Осмотр сзади проводился снизу вверх. Вначале осмотра оценивали положение и форму пяток, форму и толщину ахиллова сухожилия и икр; вы-вернутость наружу (вовнутрь) колен; форму, толщину, положение и симметрию бедер; высоту, выраженность и симметричность ягодичных контуров и складок и межягодичной линии; талию и симметричность треугольника между свисающими руками; состояние ромбика Михаэлиса и выраженность поясничного лордоза. Толщина, выпуклость и выключаемость разгибателей спины при наклонах и стоянии на одной ноге сравнивалась на каждой стороне. В углублении между ними оценивали состояние вертикальной линии остистых отростков и плавность их изгибов (дуги Цириакса) и возможность сколиотических изгибов. Выше талии сравнивалось положение лопаток, их относительная высота и расстояние от средней линии. Затем сравнивалась высота и линия плеч, состояние боковых контуров спины, выраженность и симметричность контуров квадратной мышцы поясницы и широчайшей мышцы спины. Состояние и симметричность средней трапециевидной и поднимающей лопатку мышц, положение головы и шеи или возможный угол наклона. Оценивалась параллельность линий границ перехода одного региона в другой стоя и при движениях, состояние, последовательность и симметричность включения и выключения задней группы мышц регионов голени, бедра, тазового пояса, пояснично-крестцового и грудо-поясничного переходов. Всем больным проводилось исследование по F.Gaymmans (1980) ротаторной синкинезии таза при боковом наклоне. Когда боковой наклон достигает гру-допоясничного перехода тазначинает ротироваться в противоположную наклону сторону; при наклоне поясничного отдела таз снова возвращается назад, чтобы при достижении наклона пояснично-крестцового перехода опять и более отчетливо ротироваться в сторону, противоположную боковому наклону. Если отсутствует первая ротация, то это говорит о функциональной блокаде грудо-поясничного перехода, если вторая, значит есть крестцово-под-вздошное или также пояснично-крестцовое блокирование (Левит К., Захсе Й.,ЯндаВ.,1993).
Из 40 больных 3 группы, имеющих сколиотическую деформацию позвоночника, обнаруживалась комбинация поясничного гиперлордоза с грудным гипокифозом (у 14 человек), и поясничного сглаженного лордоза -вполть до легкого кифозирования в сочетании с грудным гиперкифозом (у 5 человек).
У 25 человек имелось одностороннее напряжение многораздельной, квадратной поясничной и пояснично-подвздошной мышц, что формировало «дугообразный» сколиоз (с контрлатеральной выпуклостью) и косое положение таза. У 10 лиц с задним смещением статики голова и плечевой пояс смещались назад относительно голеностопного сустава за счет гиперлодоза по-яснично-крестцового региона и грубого грудного кифоза.
Из 130 обследуемых у 46 лиц отмечено боковое смещением статики с двумя вариантами сколиоза. При первом варианте - сколиоз С-образной формы имелся односторонний боковой наклон верхнего поясничного и нижнего грудного регионов позвоночника, вызванного сокращенной наружной косой мышцей живота и расслаблением большой ягодичной мышцы (21 пациент).
При втором варианте - сколиоз имел S-образную форму, при которой позвоночник с наличием двух дуг с разнонаправленными вершинами в поясничном и грудном отделах (25 больных с органической гипомобильностью). О первичности вершины сколиоза мы судили по стороне максимального отстояния руки от тела, которая наблюдалась (у 25 человек) и сочеталась со сглаженностью сагиттальной дефармации лордоза (у 14 человек) и кифоза (у 11 человек) позвоночника. При наличии сколиоза, а также суставных блокад позвоночника или суставов тазового пояса нами проводилось исследование с использованием базисного отвеса и распределения массы тела, стоя на двух напольных весах. У всех 46 пациентов с наличием сколиоза имелась 5 кг асимметрия веса в 80% случаев и смещение базисного отвеса на опорную ногу.
Похожие диссертации на Спондилогенный миофасциальный альгический синдром нижних конечностей вне обострения вертебральных проявлений
