Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о нарушениях центральной вегетативной регуляции сердечно-сосудистой и респираторной систем при различных патологических состояниях (обзор литературы) 14
1.1. Данные о физиологической центральной вегетативной регуляции ритма сердца и дыхания 14
1.1.1. Вегетативная регуляция ритма сердца 14
1.1.2. Центральная регуляции дыхания 17
1.1.3. Взаимоотношения регуляции дыхания и сердечной деятельности 20
1.2. Изменения центральной регуляции жизненно важных функций дыхания и сердца при различной патологии головного мозга 22
1.3. Состояние центральной регуляции системы дыхания и сердечнососудистой системы при сосудистой патологии головного мозга 29
1.3.1. Влияние церебральной сосудистой патологии на сердечную деятельность 29
1.3.2. Влияние церебральной сосудистой патологии на центральную регуляцию дыхания 38
1.4. Применение транскраниальной электростимуляции при цереброваскулярной патологии и центральной вегетативной дисфункции 40
1.5. Резюме 41
ГЛАВА 2. Общая характеристика собственных наблюдений и методы исследования 43
2.1. Общая характеристика групп пациентов 43
2.2. Критерии включения и исключения программы исследования 47
2.3. Клинические шкалы 48
2.4. Инструментальные методы исследования состояния вегетативной регуляции 50
2.4.1. Исследование вариабельности ритма сердца 50
2.4.2. Исследование вызванных кожно-симпатических потенциалов .55
2.4.3. Исследование вариабельности ритма дыхания 57
2.5. Транскраниальная электростимуляция 58
2.6. Статистическая обработка результатов 59
2.7. Резюме 60
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика больных 61
ГЛАВА 4. Состояние вегетативной регуляции при остром нарушении мозгового кровообращения, в резидуальном периоде перенесённого инсульта и у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне 77
4.1. Особенности вариабельности ритма сердца при различных нарушениях кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне 77
4.2. Вегетативная реактивность при проведении проб с управляемым дыханием и в пробе Вальсальва 87
4.3. Типичные примеры нарушений центральной регуляции ритма сердца при исследованных состояниях 88
4.4. Состояние вегетативной регуляции ритма дыхания 105
4.5. Взаимоотношения вегетативной регуляции ритмов сердца и дыхания 114
4.6. Особенности вызванных кожно-симпатических потенциалов у пациентов с расстройствами кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне 117
4.7. Резюме 118
ГЛАВА 5. Мониторинг центральной вегетативной регуляции ритма сердца и дыхания у больных с инсультом и хроническим нарушением мозгового кровообращения при возникновении эпизода транзиторной ишемической атаки в вертебрально-базилярном бассейне 121
5.1. Динамика показателей центральной вегетативной регуляции у
больных с инсультом в острой стадии и постинсультном периоде .122
5.1.1. Динамика показателей вегетативной регуляции в острейший, острый, раннем восстановительном и позднем восстановительном периодах инсульта 122
5.1.2. Динамика показателей вегетативной регуляции в резидуальный период после острого нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне 133
5.1.3. Оценка эффективности транскраниальной электростимуляции в комплексной терапии пациентов в резидуальном периоде после инсульта в вертебрально-базилярном бассейне 143
5.2. Неустойчивость динамики показателей вегетативной регуляции у пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне с эпизодом транзиторной ишемической атаки 146
5.3. Резюме 155
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 158
ВЫВОДЫ 166
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 168
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 169
- Данные о физиологической центральной вегетативной регуляции ритма сердца и дыхания
- Общая характеристика групп пациентов
- Клиническая характеристика больных
Введение к работе
Актуальность проблемы. Цереброваскулярная патология является одной из важнейших медико-социальных проблем. На фоне снижения смертности от ОНМК в большинстве развитых стран [27, 29, 107, 151, 217], в Российской Федерации и восточно-европейских странах заболеваемость и летальность при данной патологии в общей структуре смертности продолжает нарастать [39, 44, 104, 127, 131]. Ежегодно в России инсульт развивается у 450 тыс. человек, а смертность от цереброваскулярных заболеваний достигла 156 на 100 тыс. населения [88]. В стране проживает более 1 млн. человек, перенёсших инсульт, причём 80 % из них - инвалиды [28, 42, 43]. Социальные затраты, связанные с расходами на лечение больных с сосудистой патологией, остаются главной статьёй расходов здравоохранения многих стран [41, 138, 149, 216].
При анализе причин смерти после впервые возникшего инсульта обращает на себя внимание неоднородность летальных факторов в различные промежутки времени. В первые 7 дней от начала заболевания около 85% из них связаны с нервной системой; в периоде второй-четвёртой недели 80% летальных исходов являются следствием обездвиженности. Однако через год ситуация опять меняется: 45% случаев опосредованы кардиальными и 30% несосудистыми причинами [31]. При этом маркёром кардиальных фатальных осложнений в 40% случаях является снижение вариабельности ритма сердца [113,114]. Поскольку ведущим источником формирования физиологической вариабельности ритма сердца являются центральные структуры нервной системы, представляется справедливым утверждение, что «центр внимания при изучении проблемы внезапной сердечной смерти следует перенести от сердца как цели, к головному мозгу как источнику импульсации» [178]. Исследование вариабельности ритма сердца имеет важное прогностическое и диагностическое значение, поскольку позволяет количественно оценить адекватность реагирования нервной системы на изменения функционального
состояния организма, учитывать индивидуальные особенности нейрогуморальной регуляции при проведении лечения [6, 7, 46, 51, 53, 80, 106, 109, 182]. Особый интерес представляют вегетативные изменения при расстройствах кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне в связи с включением в зону его кровоснабжения центральных регуляторных структур вегетативной нервной системы [23, 26, 50, 105]. Происходящие сдвиги центральной вегетативной регуляции являются отражением не только патологии управляющих структур нервной системы, но и формирования саногенетических процессов в организме больных. Восстановление функциональных резервов у пациентов с хронической цереброваскулярной патологией является основой первичной профилактики развития ОНМК.
Несмотря на прогресс в современной ангионеврологии, связанный в первую очередь с применением методов нейровизуализации и ультразвука [25, 33, 120], латентные изменения регуляции жизненноважных вегетативных функций сердечной деятельности и дыхания как при острой, так и при хронической цереброваскулярной патологии являются малоизученными аспектами проблемы. Имеются единичные работы, посвященные оценке данных расстройств [54, 59, 93, 94]. В данных исследованиях не применялись современные методы оценки вегетативного статуса [93]. Также отсутствовало длительное проспективное изучение особенностей изменений центральной вегетативной регуляции при острой и хронической патологии [54, 59]. В литературе нет указаний на исследование изменений центрального вегетативного управления функции дыхания. Все вышеперечисленное определяет актуальность углублённого исследования состояния центральной регуляции сердечной деятельности и дыхания при хронической и острой цереброваскулярной патологии на различных этапах сосудистых заболеваний мозга.
Цель исследования. Установить характеристики и патофизиологическое значение динамики центральной вегетативной регуляции сердечно-
сосудистой и дыхательной систем у больных с хронической и острой цереброваскулярной патологией в вертебрально-базилярном бассейне.
Задачи исследования
Провести сравнительное изучение центральной регуляции сердечнососудистой системы в группах пациентов с инсультом, последствиями острого нарушения мозгового кровообращения и хроническим нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне.
Провести исследование состояния центральной вегетативной регуляции системы дыхания при инсульте, в резидуальном периоде после инсульта и хроническом нарушении мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне.
Провести мониторинг показателей центральной вегетативной регуляции ритма сердечной деятельности и дыхания у больных в острейшем и остром периоде инсульта, а также в ранний постинсультный период, в резидуальном периоде инсульта и у пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при возникновении транзиторной ишемической атаки.
Исследовать эффективность использования в комплексной терапии метода прямого воздействия на надсегментарные образования вегетативной нервной системы — транскраниальной электростимуляциии у больных с резидуальным поражением головного мозга после вертебрально-базилярного инсульта.
Научная новизна исследования. Впервые представлена оценка изменений центральной регуляции сердечно-сосудистой системы на основе анализа вариабельности ритма сердца у больных в зависимости от выраженности расстройства мозгового кровообращения.
Впервые осуществлён мониторинг изменений центральной вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы на разных стадиях инсульта в течение длительного периода наблюдения.
Впервые применена усовершенствованная автором методика анализа вариабельности ритма дыхания, сопряжённо с исследованием регуляции кардиоритма, в диагностике нарушений контроля со стороны вегетативной нервной системы функции дыхания у пациентов с цереброваскулярной патологией.
Установлена диагностическая значимость оригинальной методики анализа вариабельности ритма дыхания в выявлении скрытой дисрегуляции дыхания у пациентов в зависимости от характера цереброваскулярной патологии и её клинического этапа.
В результате комплексной оценки вегетативного статуса впервые описаны дифференцированные типы адаптивных реакций вегетативной нервной системы при функциональной и структурной патологии головного мозга, связанной с острым и хроническим нарушением кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне.
Практическая значимость. По результатам исследования центральной вегетативной регуляции сердечно-сосудистой и дыхательной систем выявлены особенности вегетативного управления в зависимости от формы цереброваскулярной патологии как в состоянии покоя, так и при функциональной нагрузке. Полученные данные анализа вариабельности ритмов сердца и дыхания при ОНМК и хронической недостаточности мозгового кровообращения в ВББ в процессе повторных динамических наблюдений в течении периода до 1 года дополняют критерии заболевания и позволяют оценивать степень нарушений, объективизировать наличие или отсутствие динамики вегетативных расстройств. Показана целесообразность включения исследования вариабельности ритма сердца и дыхания в программу обследования больных для повышения эффективности
диагностики и контроля лечения как при развитии инсульта, так и при прогрессировании недостаточности мозгового кровообращения, а таюке для контроля вегетативного гомеостаза в восстановительном периоде, с использованием полученных результатов в качестве типовых изменений. Выявлена неэффективность транскраниальной электростимуляции у больных с резидуальным поражением головного мозга после инсульта в вертебрально-базилярном бассейне.
Основные положения работы, выносимые на защиту:
Для периода острого нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне в регуляции сердечного ритма характерно резкое снижение уровня нейрогуморальных реактивных модулирующих влияний с преобладанием медленного гуморально-метаболического канала регуляции над уровнем нервной вегетативной реактивности. После ОНМК в сроки до 27 месяцев не происходит полноценного восстановления адекватного уровня вегетативного обеспечения деятельности организма. У пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения в ВББ напряжение механизмов адаптации также сопровождается снижением рефлекторной вегетативной регуляции и усилением гуморально-метаболических влияний, которые имеют количественные и качественные отличия от уровня показателей постинсультных пациентов и в большей степени проявляют себя при функциональных нагрузках. Больные с хронической недостаточностью мозгового кровообращения обладают активным резервом компенсации.
Изменения ритма дыхания у пациентов с ОНМК в ВББ характеризуются стойким сдвигом в сторону «монотонности» паттерна модуляции ритма дыхания. В покое и при нагрузках происходит значимое снижение показателей спектральной мощности. При хронической недостаточности мозгового кровообращения в ВББ
отмечается иная тенденция кривых дыхания - с переходом к «гиперадаптивному», избыточному типу адаптивных реакций. 3) Использование, наряду со стандартными методами лечения постинсультных больных прямого воздействия на лимбико-гипоталамические структуры с помощью транскраниальной электростимуляции, достоверно не компенсирует найденные изменения центральной вегетативной регуляции рассмотренных важнейших жизнеобеспечивающих систем организма.
і Внедрение результатов исследования. Результаты исследования и
практические рекомендации внедрены в практику работы неврологических
отделений Кировской областной клинической больницы и Северной
городской клинической больницы г. Кирова; используются при
последипломном обучении интернов и клинических ординаторов, врачей
факультета усовершенствования врачей на кафедре неврологии,
нейрохирургии и медицинской генетики Кировской государственной
медицинской академии. Материалы диссертации включены в учебное
пособие для интернов, клинических ординаторов, врачей-курсантов
факультета усовершенствования врачей (Киров, 2007).
Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на заседаниях Кировского отделения Всероссийского научного общества неврологов (2006-2007 гг.); областной научно-практической конференции неврологов Кировской области (2007 г.); II Российском Международном конгрессе НАБИ «Цереброваскулярная патология и инсульт», г.Санкт-Петербург (2007 г.); международном симпозиуме «Центральная нервная система и патология органов кровообращения», г. Санкт-Петербург (2006 г.).
Апробация работы проведена на межкафедральном заседании кафедр госпитальной терапии, психиатрии, патологической и нормальной физиологии и кафедры и клиники неврологии, нейрохирургии и медицинской
генетики Кировской государственной медицинской академии, отделения функциональной диагностики и нейрофизиологии Кировской областной клинической больницы (2008); на заседании научно-координационного совета по нервным болезням ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению (2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК, 4 — в материалах всероссийских съездов и конгрессов.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы и 4 главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 217 источников, из которых 131 отечественных и 86 иностранных. Работа иллюстрирована 52 таблицами, 22 рисунками, приведено 4 описания клинических наблюдений.
Личный вклад диссертанта в исследование. Все обследования больных, включая клинико-неврологическую оценку и тестирование вегетативного статуса, лечение больных проводились лично диссертантом на клинических базах кафедры неврологии и нейрохирургии Кировской государственной медицинской академии, равно как и анализ полученных данных, включая их статистическую обработку.
Данные о физиологической центральной вегетативной регуляции ритма сердца и дыхания
Общая схема центральной регуляции сердца представлена на рис.1. Работу сердца контролируют сердечные центры продолговатого мозга и моста через парасимпатические и симпатические волокна. Выделяется группа нейронов ядра блуждающего нерва (тормозящая) и группа нейронов, связанных со спинальными симпатическими центрами (стимулирующая). В основе регуляции функций сердечно-сосудистой системы находится тоническая деятельность нейронов продолговатого мозга, активность которых меняется под влиянием афферентных импульсов от чувствительных рецепторов системы - баро- и хеморецепторов. Сосудодвигательный центр продолговатого мозга подвергается стимулирующим влияниям со стороны вышележащих отделов ЦНС при уменьшении кровоснабжения головного мозга.
Преганглионарные парасимпатические волокна для сердца проходят в составе блуждающего нерва с обеих сторон. Волокна правого блуждающего нерва иннервируют правое предсердие и образуют сплетение в области синусно-предсердного узла; волокна левого блуждающего нерва подходят преимущественно к АВ-узлу. В связи с этим правый блуждающий нерв оказывает влияние главным образом на ЧСС, а левый - на атрио-вентрикулярное проведение. Желудочки имеют менее выраженную парасимпатическую иннервацию. Преганглионарные симпатические волокна для сердца идут от боковых рогов верхних грудных сегментов спинного мозга. Постганглионарные адренергические волокна образованы аксонами нейронов ганглиев симпатической нервной цепочки (звёздчатый и отчасти верхний шейный симпатические узлы). Они подходят к органу в составе нескольких сердечных нервов и равномерно распределяются по всем отделам сердца, хотя миокард предсердий имеет более высокую плотность адренергических волокон. Между симпатической и парасимпатической иннервацией существуют реципрокные тормозные отношения.
Афферентные волокна от сердца проходят в составе блуждающих и симпатических нервов, рецепторами являются свободные и инкапсулированные нервные окончания в стенке сердца. Сосудистые афференты представлены барорецепторами в дуге аорты и в стенке крупных вен, лежащих близко к сердцу и каротидным синусом. Импульсация от собственно барорецепторов и каротидного синуса поступает в центры, регулирующие деятельность сердечно-сосудистой системы [30 ,86].
Общая характеристика групп пациентов
Большую часть пациентов 1-й группы составляли женщины (62,9 %). Доминирующего преобладания какой либо из возрастных групп не отмечалось, средний возраст составлял 56,78±2,68 лет. В то же время обращает внимание (и ситуация аналогична во 2-й группе пациентов) интервал 41-50 лет, после которого резко возрастает число ОНМК. Это связано, по-видимому, с тем, что в более молодых возрастных группах инсульты имеют спорадический характер и связаны с теми или иными аномалиями строения сосудов головного мозга. У пациентов же среднего возраста происходит накопление «критической массы» факторов риска, дающей исход в виде острой церебральной сосудистой патологии. По типу инсульта в подавляющем большинстве преобладали пациенты с ишемическим генезом - 25 больных, что определяется целью исследования — обследование пациентом с нетяжёлыми инсультами. У 2 пациентов инсульт являлся повторным. Развитию ОНМК у 3 (11%) пациентов предшествовал психоэмоциональный стресс, 2 (8%) - физическая перегрузка, 3 (11%) -употребление алкоголя, 6 (22%) обнаруживали симптомы заболевания после сна, оставшиеся 13 (48) ни с чем не связывали.
Соответственно распределению по возрастным группам в социальном статусе преобладали работающие лица — 16 человек (59,3 %), 10 являлись пенсионерами по возрасту и 1 зарегистрированным безработным. Характер труда (в т.ч. с учётом ранее выполняемой трудовой деятельностью неработающими на настоящий момент) у 2/3 пациентов был связан с работой непосредственно на производстве, у оставшейся 1/3 офисный тип работы. 21 человек занимал исполнительные должности, 4 осуществляли функции линейного менеджера и 2 выполняли обязанности руководителя. На группе инвалидности находилось 7 человек (25,8%, 6 инвалидов III группы и 1 инвалид II группы), однако не один из них по этой причине не прекращал работу.
Клиническая характеристика больных
В этой главе представлены результаты клинического обследования включавшего подробный анализ жалоб, анамнеза жизни и заболевания, факторов риска развития цереброваскулярной патологии, исследование соматического и неврологического статусов с заполнением печатной и компьютеризированной частей формализованной карты. Данные, полученные в результате клинического исследования, уточнялись и подтверждались использованием методов лабораторной и инструментальной диагностики.
Основным критерием отбора больных для исследования являлось наличие клинической картины острого или хронического расстройства кровообращения в ВББ. Диагноз основывался на развитии характерного симптомокомплекса, состоящего из нарушений статики и координации движений, кохлео-вестибулярных нарушений, зрительных и глазодвигательных расстройств.
У больных 1 группы с ишемическим инсультом по темпу развития острое начало заболевания отмечалось у 74% пациентов, у остальных 26% развитие ОНМК растягивалось на несколько часов. В 6 случаях развитие заболевания происходило во время или после сна, в 2 наблюдениях — после физической перегрузки, у 2 пациентов — после употребления алкогольных напитков, в 1 случае — после бани, остальные больные развитие инсульта непосредственно с чем-либо не связывали. В 2 случаях ОНМК в ВББ являлось повторным эпизодом. У 41% больных происходило повышение АД выше индивидуального обычного уровня. Значимых изменений сознания, ориентировки в месте и времени, нарушений памяти на текущие события не происходило.
Дебют ОНМК в вертабрально-базилярном бассейне характеризовался появлением головокружения у 96% больных, сопровождаясь тошнотой и/или рвотой у 60% из них. Головокружения являлись практически постоянными в 54% случаях, в остальных случаях - в форме частых приступов. Головная боль отмечалась у 77% обследованных, из них у 76% локализацией в затылочной области или диффузного характера. Жалобы на шум в ушах и/или голове, снижение слуха предъявлялись с частотой 48%. Гемианопсия имела место у 11% больных. Неустойчивость при ходьбе вплоть до падения, шаткость походки наблюдалась у 96% пациентов, с той же частотой выявлялись координаторные расстройства, в 61% являвшиеся выраженными. Нистагм при взгляде в стороны выявлялся в 70% случаях.
44% пациентов предъявляли жалобы на ощущение выраженного двоения в глазах, грубые ограничения движения глазных яблок отмечались у 11%. Существенные нарушения чувствительности на лице по ядерному типу наблюдались у 15% обследованных. У 30% больных имелась лёгкие асимметрия лица и сглаженность носогубных складок, в 15% имел место умеренный односторонний прозопарез. Лёгкая дизартрия определялась у 22% больных, реже, у 15%, имея степень умеренной. Девиация языка определялась в 30% наблюдений.
Пирамидные нарушения в виде значимого повышения мышечного тонуса, гемипареза, появления патологических рефлексов наблюдались только у 15% больных. Более лёгкие расстройства в форме анизорефлексии, нечёткого различия в тонусе мышц определялись в 30% случаях.
Чувствительные нарушения на теле в 15% случаев приобретали форму выраженной гемигипестезии поверхностной (болевой, тактильной) и глубокой чувствительности (суставно-мышечное чувство, вибрационная чувствительность).
