Введение к работе
Актуальность темы и современное состояние проблемы.
Большая распространенность вегетативных расстройств при неврологических, психических и соматических заболеваниях определяет актуальность их исслелования и изучения. Две основные функции вегетативной нервной системы (ВНС) - регуляция внутреннего гомеостаза и адаптация к окружающей среде - определяют практически облнгагное ее участие в механизмах развития самых разных заболевании. Исследование и изучение ВНС долгое время значительно отставало от развития других дисциплин неврологии. Часто игнорировалась роль ВНС в патогенезе и клинике многих заболеваний. Используемые ранее методы исследования ВНС носили огагсательный характер, их интерпретация была затруднена. Возможности реального продвижения вперед в вегетологни появились с разработкой новых методов исследования (Ewing DJ. 1980, 1986, Hilsted J., 1982, Dyck PJ. 1987, Shahani B.T. 1984, Knezevic W. 1985, MartynC.N. 1985, FagiusJ. 19S0, Wallin B.G. 1980, Bannister R. 1993). На смену старым описательным вегетативным пробам пришли новые колігчеспзешше методы исследования, постепенно расширяя диагностический арсенал для исследоваїшя ВНС в клиюгческой практике. Особенно важным является появление в последние годы простых диагностических нешгвазивных тестов, являющихся количественными и позволяющими оценить функциональное состояние ВНС в клишїческих условиях (Low РА. 1983, Bannister R. 1993, DyckPJ. 1987, Ewing DJ. 1987, Ryder R.E. 1990, Uncini A. 1988, Wieling W. 1993). Параллельно появлению новых методических подходов, на смену старым представлениям о ганглиотггах, труншпах, соляритах пришло новое учение о вегетативной недостаточности, во многом стали лересматрігоаться положения о патогенезе разшгчных вегетативных феноменов и болезней, произошли изменения в классификащш вегетативных расстройств (Вейн А.М. 1989, 1990, 1991, 1992, Appenzeller О. 1990, Ingall T.J. 1991, Hoeldke R.D. 1992, MathiasJ.C. 1987,1993, Bannister R. 1987,1993, Bennett Т. 1993).
Выделение надсегментарного и сегментарного отделов ВНС является важнеіішей характеристикой этой системы, позволяющей рассматривать коїгхретнне механтмы вегетативной регулящш на разных уровнях и выделить синдромы надсегментарных (пегосовегета-тивных) и сегментарных (органических) вегетатішньгх расстройств (ВейнА.М. 1971, 1974, 1988, 1993, Birkmayer W. 1966, Mathias J.C. 1987, 1993, Bannister R. 1993).
Что несут с собой вегетативные нарушения ? Является ли для больного опасным и прогностически неблагоприятным выявление у него вегетативных нарушений, или вегетативная дисфункция не играет существенной роли в клиническом течении и патогенезе заболеваний ? Эти вопросы невольно возникают при сталкивании с проблемой вегетативных расстройств. Поднимаются вопросы целесообразности их изучения и анализа для практической медицины. Сегодня в отношении сегментарных вегетативных расстройств, возникающих на фоне органического поражения вегетативных образований (прогрессирующая вегетативная недостаточность, вегетативные невропатии при сахарном диабете, амилоидозе, алкоголизме, системных заболеваниях и др.) мнение однозначное: в большинстве случаев они несут с собой неблагоприятный прогноз и во многом определяют тяжесть и течение заболевания (Asbury et al. 1987, Ewing D J. 1987,1990, Polynsky R.J. 1989, Masoaka S. 1935, Brown M J. 1985, Scott G. 1990, Shah P.K. 1990, Singh N.K. 1987, Tuck R.R. 1989, Thuluvath PJ. 1989, Viniegra M. 1990, Vita G. 1990). При этом, практически в стороне от исследований остались психовегетативные расстройства, удельный вес которых в структуре всей вегетативной патологии гораздо больше, чем сегментарных вегетативных нарушений органического характера. Реализация супрасегментарных нарушений через сегментарные вегетативные аппараты очевидна. Однако, является ли сегментарная система при психовегетативных расстройствах всего лишь реализатором супрасегментарных нарушений или ее роль выглядит сложнее остается неясным.
Самым ярким примером психовегетагнвных нарушений являются вегетативные кризы (ВК). В последние годы в литературе стал подниматься вопрос о прогностической значимости пароксиз-мальных психовегетативных расстройств, и, в частности, вегетативных кризов. Появились работы сообщающие о повышенном риске развития сосудистых заболеваний мозга (инсультов) у больных ВК (Burch ЕА. 1991). Есть работы указывающие на повышенную смертность среди мужчин, страдающих ВК вследствие сердечнососудистых и цереброваскулярных заболеваний (Coryele W. 1982, 1986). Дополнительно показано, что у этих больных чаще обнаруживают кардиомиопатию, расширение левого желудочка сердца, что рассматривается авторами как фактор риска развития сердечнососудистых катастроф (Weissman N.M. 1990, 1991). Есть работы указывающие на повышенный риск развития кардиоаритмий у больных ВК (De-Ferrari G.M. 1990, Chingon J.M. 1993). Эти работы вызвали большую полемику в литературе и в настоящее время вопросы соотношения вегетативных кризов и сердечно-сосудистой
и цереброваскулярной патолопш, роли сегментарных вегетапшных аппаратов в патогенезе психовегетативного синдрома, соотношения между симпатическим и парасимпатическим отделами при этих нарушениях остаются неясными, а количество работ в эти области является недостаточным. Сложными и актуальными вопросами являются также соотношения между вегетативными расстройствами психогенного н оргашгческого характера, механизмы вегетативной дисфункции при вовлечении ВНС на разных уровнях. Практически неизвестна валидность и пригодность новых неинвазивных методик для оценки состояния сегментарных вегетативных аппаратов при пенховегегативной патологии.
Цель работы заключалась в определении роли сегментарной вегетативной нервной системы в патогенезе и сшшромообразовашш пенховегегапганых пароксизмадьных расстройств.
Задачи исследования. 1. Клиническая оценка вегетативных надсегментарных и сегментарных нарушений у больных психовегетативными и органическими заболеваниями. 2. Оценка функционального состояния сегментарного отдела ВНС в расслабленном бодрствовании у больных психовегетативными нарушениями и органическими заболеваниями нервной системы. 3. Определение состояния вегетативной сегментарной регуляции при изменении функционального состояния мозга с помощью проведения комплексного вегетативного тестирования на фоне применения функциональных нагрузок (эмоциональный стресс, физическая и ортостатнческая нагрузки) у здоровых лиц, больных вегетативными кризами и нейрогенными синкопальнымн состояниями. 4. Исследование сегментарного вегетативного контроля в условиях ослабления нисходяшігх супрасегмектарных влияний на разных уровнях с помошью комплексного вегетативного тестирования здоровых, больных вегетативными кризами и нейрогенными синкопальнымн состояниями на фоне фармакологических нагрузок (анаприлин, ганглерон, диазепам). 5. Изучение соотношения психовегетативных расстройств и сегментарной вегетативной недостаточности при психогенных и оргаїшческих заболеваниях нервной системы. 6. Оценка информативности неинвазивных количественных методов исследования в диагностике вегетативной сегментарной днефункщш при психовегетативных расстройствах и органігческой неврологической патологии. 7. Разработка дифференциально-диагноспгчесюгх критериев и приемов для оценки характера и уровня вегетативных расстройств.
Научная новизна. Впервые были изучены механизмы сегментарной вегетативной регуляции при психовегетативных расстройствах. При этой патологии показаны субклинические нарушения вегетативных функции во всех изучаемых системах. У больных вегетативными кризами доминирующим нарушением является вагальная кардиальная недостаточность, у больных нейро-генными синкопальными состояниями - недостаточность симпатических вазомоторных влияний.
Получены новые данные о механизмах патогенеза вегетативных кризов и обмороков. Показаны роль и место нарушений сегментарной вегетативной регуляции в патофизиологической картине психовегетативного синдрома. Дизрегуляция парасимпатического контроля ритма сердца определяет повышенную склонность больных вегетативными кризами к тахикардии, способствует инициации вегетативных кризов, является фактором риска развития тахиаритмических реакций. У больных нейрогенными обмороками ведущим является дефицит вазокоистрикторных нисходящих влияний, наиболее четко определяемый при ортостатической нагрузке.
Впервые были рассмотрены и изучены сегментарные вегетативные механизмы в континууме психогенные-органические заболевания нервной системы. Определены общие закономерности и отличия в сегментарной вегетативной регуляции при психогенных нарушениях и органической неврологической патологии. Выдвинута концепция об обратной зависимости между психовегетативными нарушениями и сегментарной вегетативной недостаточностью.
Для оценки сегментарной вегетативной регуляции и уточнения уровня вегетативных нарушеній предложен новый методячесіаїй подход, включающий проведение комплексного тестирования в фоне и при изменении функционального состояния мозга с помощью эрготропных нагрузок и фармакологических перпаратов. Используя этот подход можно определить характер вегетативного нарушения (ошпатическая, парасимпатическая недостаточность или гиперактивность), уточнить уровень нарушения.
Положения выносимые на зашит}-.
1. Сегментарная вегетативная регуляция у здоровых лиц осу ществляется на базе комплекса вегетативных рефлексов относительно независимо от надсегментарного контроля. Изменения функционального состояния мозга приводят к сдвигам в симпатической и парасимпатической системах, не нарушая взаимоотношений между ними в рамках сегментарной ВНС.
-
При психовегетативных пароксизмальных расстройствах имеют место нарушения сегментарной вегетативной регуляции в различных системах, включаюішіеся в механизмы патогенеза и реализации вегетативных пароксизмов. Основным звеном сегментарной вегетативной лизрегуляшш у больных вегетативными кризами является парасігмпатическая кардиальная недостаточность, у больных синкопальными состояниями - симпатическая вазомоторная недостаточность.
-
Нарушения сегментарной вегетативной регуляции имеют отличительные характеристики при психогенных и органических заболеваниях: субхлиническнй, негрубый характер вегетативной недостаточности при психогенных формах и выраженные, разнообразные, топически детерминированные нарушения при органичес-кой патолопш. Чем ярче клиника церебральных вегетативных расстройств, тем меньше вероятность страдания сегментарных вегетативных аппаратов. Чем выраженнее недостаточность сегментарной вегетативной регуляшш, тем меньше представлены и беднее выглядят надсегментарные вегетативные нарушения.
Практическая значимость работы и внедрение результатов нсследовашія.
Разработан и предложен новый методический подход к анализу сегментарной вегетативной регуляшш. Показана важность использования функциональных нагрузок для выявления скрытой вегетативной недостаточности при психовегетативных нарушениях. Разработаны математические формулы для оценки возможного уровня вегетативных симпатических расстройств. Для дифференцирования характера вегетативных расстройств и уточнения их уровня разработаны специальные методические технические приемы. Предложены усовершенствованные критерии оценки кардиальньгх тестов, предназначенные для уточнения характера и уровня вегетативного контроля ритма сердца.
Полученные в работе данные об участии сегментарных вегетативных механизмов в патогенезе и синдромообразовании вегетативных кризов и синкопальных состояний дополняют и углубляют представления о механизмах формирования и реализации психовегетативных пароксизмальных расстройств, и указывают на необходимость учета состояния сегментарной ВНС при анализе психовегетативных нарушений. Это является важным с точки зрения подбора и назначения больным вегетотропных препаратов.
Результаты исследования внедрены в практику работы клиники нервных болезней ММА им. И.М.Сеченова, Всероссийского Центра вегетативной патологии. Новые данные о методических
подходах к анализу состояния сегментарной ВНС и механизмах патогенеза психовегетативных расстройств включены в лекционно-практический курс кафедры нервных болезней факультета усовершенствования врачей М М А им. И. М. Сеченова, широко ис пользуются при чтении выездных лекций неврологам и терапевтам. По матера-лам разработки метода вызванных кожных симпатических потенциалов предложен "Способ дифференцирования болезни и синдрома Рейно по характеру изменений характеристик ВКСП". Получена приоритетная справка №475916514 от 08.08.1989.
Публикации її апробация работы.
Материалы работы опубликованы в 25 печатных работах, из них 12 журнальных статей, 2 статьи в сборниках научных трудов ММА им. И.М.Сеченова, приоритетная справка, четыре главы в коллективном Руководстве по вегетолопш (3.0 печ. листа), раздел в учебном пособии по заболеваниям периферической нервной системы, остальные - тезисы международных, республиканских конференций и симпозиумов.
Работа заслушана и одобрена к зашите на совместной конференции кафедры нервных болезней 1 и II лечебного факультетов, кафедры нервных болезней ФУВ и Лаборатории патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М.Сеченова. Отдельные фрагменты работы докладывались на конференциях кафедры нервных болезней ФУВ ММА им. И.М.Сеченова, Лаборатории патологиивегетативнойнервнойсистемы, на заседании Московского Общества невропатологов.
