Введение к работе
Актуальность исследования
Церебральный инсульт в России занимает второе место в структуре общей смертности населения и является ведущей причиной инвалидизации. Инсульт наносит значительный экономический ущерб и ложится тяжелым бременем на социальную сферу общества. К труду возвращаются только около 20% пациентов, причем полностью выполнять прежние функциональные обязанности могут не более 8% пациентов (Е.И. Гусев, 2007; З.А. Суслина, 2007; В.И. Скворцова, 2011; K. Strong, 2007; G.A. Donnan, 2008; L.R. Caplan, 2009).
В настоящее время ранняя реабилитация прочно вошла в практику лечения пациентов с церебральным инсультом (А.С.Кадыков, 2001; C. Warlow, 1996; Г.Е.Иванова, 2003). Однако, при проведении ранних реабилитационных мероприятий существуют значительное количество трудностей, связанных не только с очаговым неврологическим дефицитом, но и с поражением вегетативной нервной системы, проявляющейся, например, развитием ортостатической гипотензии (Keng-He Kong, 2003).
В связи с этим особое значение приобретает вегетативный тренинг, включающий кардиотренировку и дыхательную гимнастику, и ранняя вертикализация больных, которая по своему характеру может быть активной или пассивной (Г.Е.Иванова, 2003; P.Davis, 1994; L.Zeppos, 2007). Однако проведение вертикализации на фоне вегетативной нестабильности может сопровождаться осложнениями, к которым, прежде всего, относится нестабильность системной гемодинамики.
В настоящее время актуальным является дальнейшее изучение эффективности и безопасности применения ранней вертикализации в качестве реабилитационной методики в остром периоде церебрального инсульта, что определило цели и задачи настоящего исследования.
Значимость ранней реабилитации, включающая вегетативный тренинг и раннюю вертикализацию, а так же необходимость учитывать риски, явились основанием для данной работы
Цель исследования
Изучение особенностей ранней реабилитации больных в остром периоде церебрального инсульта методом ранней пассивной вертикализации, с оценкой ее безопасности и эффективности инструментальными и клиническими методами.
Задачи исследования
-
Провести комплексную клинико-инструментальную оценку больных с церебральным инсультом при ранней вертикализации, включающую оценку неврологического дефицита, исследование вегетативного статуса по данным анализа вариабельности сердечного ритма, оценку баланса по данным клинических шкал и стабилометрии, выполнение функциональных проб.
-
Изучить влияние пассивной вертикализации на степень функционального восстановления у больных с инсультом.
-
Выявить предикторы непереносимости пассивной вертикализации на основании клинических и инструментальных данных.
-
Изучить влияние пассивной вертикализации на показатели системной и церебральной гемодинамики, показатели сатурации.
Научная новизна
В результате проведенного исследования впервые была изучена эффективность и безопасность пассивной вертикализации в качестве реабилитационной методики у пациентов в первые 48 часов от развития церебрального инсульта на основании комплексного клинико-инструментального обследования, включая исследование вариабельности сердечного ритма. Выполнен сравнительный анализ влияния пассивного ортостаза и пассивного полуортостаза на показатели гемодинамики, вариабельности сердечного ритма у больных с церебральным инсультом, показавший наличие сходного гемодинамического профиля у пациентов обеих групп. Выявлены предикторы плохой переносимости пассивной вертикализации пациентами в остром периоде заболевания неадекватная проба с апноэ и показатель HF/LF 5,2 по данным вариабельности сердечного ритма (ВСР).
Практическая значимость работы
-
Установлено, что применение ранней вертикализации в комплексном лечении пациентов в остром периоде церебрального инсульта способствует более быстрому регрессу неврологического дефицита и восстановлению баланса, улучшает функциональный исход заболевания.
-
Показано, что сеанс пассивной вертикализации является мощным механизмом стимуляции сегментарного и автономного контура регуляции вегетативной нервной системы.
-
Выявлены предикторы плохой переносимости вертикализации: неадекватная проба с апноэ по данным функциональных проб и превышение показателя LF/HF 5,2, по данным вариабельности сердечного ритма.
-
Составлен алгоритм по проведению ранней пассивной вертикализации больных в остром периоде церебрального инсульта, включающий 5 этапов: проведение функциональных тестов и/или анализ ВСР; перемещение на вертикализатор и фиксация пациента; постепенный подъем до угла 80 под контролем АД и ЧСС в промежуточных положениях (30, 60 при отсутствии предикторов плохой переносимости или 20, 40, 60 в случае плохой наличия предикторов плохой переносимости и/или неадекватной переносимости первого сеанса); нахождение в вертикальном положении на поворотном столе; перевод в клиностатическое положение.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Применение ранней вертикализации в комплексном лечении пациентов в остром периоде церебрального инсульта способствует более быстрому регрессу неврологического дефицита, восстановлению баланса, а также улучшению функциональных исходов по клиническим шкалам.
-
Сеанс пассивной вертикализации является мощным механизмом стимуляции сегментарного и автономного контура регуляции вегетативной нервной системы.
-
У пациентов с церебральным инсультом отмечается снижение показателей ТР (общая мощность) и SDNN (стандартное отклонение величин усредненных интервалов NN) по данным ВСР, в динамике, вне зависимости от особенностей реабилитационной программы.
-
Пассивная вертикализация является безопасной в случае отсутствия неадекватной пробы с апноэ по данным функциональных проб и превышения показателя LF/HF 5,2 по данным вариабельности сердечного ритма.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования внедрены в практику в неврологических отделениях и отделениях нейрореанимации ГКБ №31 и ГКБ №20 г. Москвы.
Апробация диссертационной работы
Апробация диссертации состоялась на конференции кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии и НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России (протокол №2 от 14 октября 2011 года).
Основные результаты исследования были доложены на научных конференциях кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития, на российских научно-практических конференциях: X юбилейном Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ) III Всероссийского Конгресса «Клиническая электрокардиология» (Санкт-Петербург, 28-29 апреля 2009); «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Пятигорск, 20-21 мая 2010 г.); «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Иркутск, 18-20 мая 2011г.); II Национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии»(Москва; 20 ноября–1 декабря 2011г.), на иностранных научно–практических конференциях: XVIII европейской конференции по инсульту (XVIII European Stroke Conference. Stockholm. 25-28 мая 2009), XX европейской конференции по инсульту (XX European Stroke Conference, Hamburg, 24-27 мая 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 4 – в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, включает 41 таблицу, 32 рисунка. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания применяемых методов, четырех глав собственных результатов исследований и их обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Список цитируемой литературы состоит из 228 источников, включая 60 отечественных и 168 зарубежных.
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор – член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.Г. Камкин), на кафедре фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии (заведующий кафедрой – профессор, доктор медицинских наук Л.В. Губский).
![Особенности адаптационно-компенсаторных механизмов системной гемодинамики в острейшем периоде инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4427/194740.png "Особенности адаптационно-компенсаторных механизмов системной гемодинамики в острейшем периоде инсульта [Электронный ресурс] Сычева Мария Александровна")