Поясничная вертеброгенная компрессия в геронтологии (особенности клинических проявлений, тактика обследования, хирургическое лечение) [Электронный ресурс] Шуваев Константин Юрьевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I. Проблема хирургического лечения поясничной вертеброгенной компрессии в геронтологии (обзор литературы) 12

ГЛАВА II. Материал и методы исследования 29

2.1. Общая характеристика больных 29

2.2. Клиническая характеристика больных 31

2.2.1. Жалобы и анамнез заболевания 31

2.2.2 Оценка общесоматического статуса 32

2.2.3. Исследование неврологического статуса 34

2.3 .Методы лучевой диагностики и неировизуализации 38

2.4. Характеристика хирургического метода. 41

2.4.1. Анестезиологическое обеспечение 41

2.4;2.Методологический аспект хирургической технологии...41

2.4.3. Ранний послеоперационный период 42

2.4.4. Оценка результатов хирургического лечения 43

2.5. Статистическая обработка данных 45

ГЛАВА III. Клиника и диагностика .46

3.1. Жалобы и анамнез 46

3.2. Результаты общесоматического обследования 48

3.2.1. Сердечно-сосудистая система 48

3.2.2. Система органов дыхания 50

3.2.3. Система органов пищеварения 51

3.2.4. Мочеполовая система 5

3.2.5. Нервная система и органы чувств 53

3.2.6. Эндокринная система 54

3.2.7. Опорно-двигательная система 55

3.2.8. Система органов кроветворения 56

3.3. Неврологическая картина.. 57

3.3.1. Рефлекторные и мышечно-тонические синдромы 57

3.3.2. Синдром нейрогенной перемежающейся хромоты. 59

3.3.3. Корешковые синдромы 63

3.3.4. Синдром миелорадикулоишемии 80

3.4. Данные методов лучевой диагностики и нейровизуализапии 86

3.4.1. Спондилография 86

3.4.2. Компьютерная томография 90

3.4.3. Магнитно-резонансная томография 96

3.4.4. Позитивная миелография 100

3.4.5.Компьютернаямиелография.. 106

ГЛАВА IV. Хирургическое лечение и его результаты 112

4.1. Показания к операции 113

4.2.Предоперационная подготовка и особенности проведения наркоза 116

4.3. Хирургическая технология 119

4.3.1 Лпанирование объема хирургического вмешательства 119

4.3.2.Позиционирование 121

4.3.3. Особенности хирургической техники 121

4.3.4.0собенности ведения послеоперационного периода 136

4.3.5.Результаты хирургического лечения 139

4.3.6 .Осложнения хирургического лечения 150

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 153

ВЫВОДЫ 173

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 175

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 176

• Проблема хирургического лечения поясничной вертеброгенной компрессии в геронтологии (обзор литературы)
• Общая характеристика больных
• Жалобы и анамнез

Введение к работе

Среди различных аспектов современной вертебрологии проблема хирургического лечения дискогенных и спондилогенных поражений на пояснично-крестцовом уровне у лиц пожилого и старческого возраста является одной из самых актуальных и социально значимых. С одной стороны, болезни, связанные с дегенеративно-дистрофическими поражениями поясничного отдела позвоночника, занимают первое место среди неврологических заболеваний взрослого населения, составляя до 80% заболеваний периферической нервной системы и до 20% от всей выявляемой неврологической патологии [17; 31; 48; 101; 104]. При этом до 25% больных данной нозологической группы нуждаются в оперативном лечении [98; 117; 137; 197]. С другой стороны, в результате процесса пстарения" населения в экономически развитых странах мира доля лиц пожилого и старческого возраста увеличилась до 20-30%. В России в настоящее время каждый пятый житель перешагнул 60-летний возраст [19; 45; 77; 79; 105]. Известно, что пик неврологических проявлений остеохондроза приходится на старшие возрастные группы, поэтому распространенность дискогенных и вертеброгенных поражений нервной системы на пояснично-крестцовом уровне среди лиц пожилого и старческого возраста наиболее высока [17; 105; 197].

Особенности клинических проявлений поясничных радикулопатий у пожилых больных обусловлены существенными отличиями морфологического субстрата на фоне возрастных анатомических изменений позвоночника. Среди основных факторов, определяющих характер неврологических симптомов у пожилых больных, выделяют следующие: 1) значимая роль "внедисковых" факторов корешковой компрессии; 2) многоуровневый характер стенозирующего процесса; 3) нарушения спинального кровотока в основном за счет венозного фактора [1; 59; 60; 133;

159]. В то же время, более 90% пожилых больных страдают различными поражениями сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, иммунной, мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта и свертывающей системы крови, обуславливающими высокий риск развития тяжелых жизнеопасных интраоперационных и послеоперационных осложнений [33]. В силу этих причин до недавнего времени консервативный подход к лечению вертеброгенных поясничных поражений у больных пожилого и старческого возраста признавался наиболее предпочтительным.

Появление в повседневной клинической практике высокоинформативных методов нейровизуализации, широкое использование микрохирургического метода в нейрохирургии в сочетании с достижениями анестезиологии и реаниматологии, значительно расширили возможности применения хирургического подхода к лечению дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника у больных данной возрастной группы и позволяют считать консервативную терапию методом выбора лишь для пациентов преклонного возраста с тяжелой декомпенсированной соматической патологией при минимально выраженной неврологической симптоматике [99; 188].

Анатомические особенности опорно-двигательной системы и полиморбидность больных пожилого и старческого возраста диктуют необходимость решения ряда диагностических и тактико-технических хирургических проблем, свойственных именно для этой возрастной группы при дискогенных и вертеброгенных поражениях пояснично-крестцовой локализации.

Во-первых, необходима разработка оптимальной диагностической программы, сочетающей неинвазивные, инвазивные и функциональные методы обследования, достаточной для четкого определения обоснованных показаний и противопоказаний к операции, планирования предоперационной подготовки, допустимого объема и времени предполагаемого хирургического вмешательства, особенностей анестезиологического пособия и тактики ведения раннего послеоперационного наблюдения Во-вторых, требует дальнейшего усовершенствования хирургическая технология, применительно к пациентам пожилого и старческого возраста с тем, чтобы, будучи максимально щадящей, она могла нести в себе элементы адекватной реконструктивной декомпрессии и хирургической профилактики послеоперационных рубцово-спаечных изменений. В-третьих, лечебно-диагностические предоперационные мероприятия и биомеханические принципы оперативного вмешательства призваны создавать необходимые условия для проведения ранней послеоперационной активизации и последующей социально-бытовой реабилитации пациентов.

Принимая во внимание вышесказанное, следует признать необходимым дальнейшую разработку перечисленных сторон проблемы хирургического лечения дискогенных и вертеброгенных поражений поясничного отдела позвоночника у геронтологических больных, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы.

Оптимизировать диагностику и тактику хирургического лечения вертеброгенной поясничной компрессии нервно-сосудистых структур у больных пожилого и старческого возраста для улучшения результатов лечения в данной группе пациентов.

Задачи исследования.

1. Провести оценку клинических проявлений и данных инструментальных методов исследования при поясничной вертеброгенной компрессии у больных пожилого и старческого возраста.

2. Разработать и обосновать оптимальный диагностический алгоритм при поясничной вертеброгенной компрессии (ПВК) в пожилом и старческом возрасте.

3. Определить лечебную тактику и разработать избирательные методы микрохирургической коррекции ПВК у геронтологических больных с учетом особенностей возрастной анатомии и соматического статуса.

4. Представить анализ ранних и отдаленных результатов микрохирургического лечения ПВК у лиц пожилого и старческого возраста.

5. Обосновать клиническое применение предложенной диагностической и хирургической тактики.

Научная новизна работы

Впервые на основании сопоставительного анализа данных клинико-инструментального обследования пациентов и интраоперационных данных о характере компримирующего субстрата обоснован и оптимизирован комплексный подход к обследованию и лечению геронтологических больных с вертеброгенной поясничной компрессией нервно-сосудистых структур.

Показана целесообразность рационального сочетания инвазивных и неинвазивных методов исследования с целью получения максимально полной информации о характере, уровне, степени компрессии содержимого позвоночного канала. Предложен диагностический алгоритм обследования пациентов.

Обобщен опыт применения микрохирургической техники в данной возрастной группе при поясничной вертеброгенной компрессии, обосновано использование вышеуказанного метода, позволяющего сочетать в себе адекватную декомпрессию невральных структур, сохранение стабильности заднего опорного комплекса при максимально разумном сокращении наркозного времени.

Анализ представленного клинического материала позволил разработать основные принципы профилактики развития интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений у пожилых пациентов, оперированных по поводу дискогенных и вертеброгенных поражений на пояснично-крестцовом уровне.

Практическая ценность работы

Разработан рациональный диагностический алгоритм, позволяющий путем оптимальной комбинации неинвазивных, инвазивных и функциональных методов нейрорентгенологического и общесоматического обследования успешно осуществлять индивидуальное планирование предоперационной подготовки, допустимого объема и времени предполагаемого хирургического вмешательства, особенностей анестезиологического пособия, тактики раннего послеоперационного ведения и последующей реабилитации у больных пожилого и старческого возрастах дискогенными и вертеброгенными поражениями на пояснично-крестцовом уровне.

Сформулированы абсолютные и относительные показания и противопоказания к хирургическому вмешательству по поводу пояснично-крестцовых дискогенных и вертеброгенных поражений у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей соматической патологией разной степени выраженности.

Применяемая лечебно-диагностическая тактика и микронейрохирургическая техника позволяет достичь хороших результатов хирургического лечения дискогенных и вертеброгенных поясничных поражений у больных пожилого и старческого возраста.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Возрастные анатомические особенности строения позвоночника и сопутствующая полиморбидность пациентов пожилого и старческого возраста определяют необходимость разработки и использования клинико диагностической программы и хирургической тактики, адресно направленных на коррекцию вертеброгенных и дискогенных поражений конкретно в данной возрастной группе.

2. Значительная роль в формировании неврологических проявлений поясничного остеохондроза в старших возрастных группах принадлежит внедисковым факторам многоуровневой мультифакториальной радикулярной и сосудистой (преимущественно венозной) компрессии на фоне выраженных экстравертебральных соматических отягощений.

3. Адекватная диагностика характера компрессии нервно-сосудистых образований при вертеброгенных поясничных поражениях у пациентов пожилого и старческого возраста возможна лишь при условии оптимального сочетания современных высокоинформативных неинвазивных томографических и контрастных инвазивных неирорентгенологических методов обследования.

4. Распространенность и полиорганность сопутствующей патологии в данной возрастной группе требует детальной клинико-инструментальной оценки функционального состояния жизненно важных органов и систем при проведении предоперационного обследования.

5. Выбор активной хирургической тактики и планирование эффективно допустимого объема операции определяется строго индивидуально для каждого пациента на основании комплексной оценки соотношения следующих факторов: возраста больного, геометрии позвоночного канала, наличия или отсутствия стабильности в ПДС, характера всех выявленных инструментально факторов компрессии, продолжительности существования симптомов, тяжести неврологического дефицита и сопутствующей патологии.

6. Технология микронейрохирургического вмешательства при поясничных вертеброгенных и дискогенных поражениях у пациентов пожилого и старческого возраста должна предусматривать адекватную декомпрессию невральных и сосудистых структур, хирургическую профилактику вторичных рубцово-спаечных изменений и возможность проведения ранней послеоперационной активизации пациента при условии минимальной травматичности и возможного сокращения наркозного времени.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, все в виде тезисов докладов на отечественных съездах, конференциях, симпозиумах.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста, иллюстрирована 56 рисунками, 28 таблицами. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 106 отечественных и 116 зарубежных источников.

Проблема хирургического лечения поясничной вертеброгенной компрессии в геронтологии (обзор литературы)

Клиническая актуальность и социальная значимость проблемы хирургического лечения вертебродискогенньтх поражений на пояснично-крестцовом уровне в геронтологии определяется двумя факторами: распространенностью в популяции неврологических заболеваний, связанных с дегенеративно-дистрофическими изменениями поясничного отдела позвоночника и постоянным увеличением доли старших возрастных групп в структуре населения большинства стран современного мира.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ. Согласно современным литературным данным, болезни, обусловленные дегенеративно-дистрофическими поражениями поясничных позвонков и межпозвонковых дисков, занимают первое место среди неврологических заболеваний взрослого населения [48, 66, 183]. При этом доля пояснично-крестцовых радикулопатий составляет 71-80% заболеваний периферической нервной системы и 11-20% в структуре всей неврологической патологии [17, 31, 101, 104, 196]. Эти показатели явно занижены, поскольку они отражают скорее частоту обращаемости за врачебной помощью по поводу поясничных болей, нежели истинную заболеваемость в данной нозологической группе. Отсутствие в России единых профилированных медицинских баз данных также не позволяет точно оценить истинную картину распространенности поясничных вертеброгенных поражений.

Несмотря на постоянное совершенствование средств медикаментозной терапии и немедикаментозных методов, от 12 до 25% больных с дис-когенными поражениями на поясничном и крестцовом уровне нуждаются в хирургическом лечении [98, 117, 137, 168, 197].

ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ АСПЕКТ. Основной демографической тенденцией практически как во всех развитых, так и развивающихся странах мира является "старение" населения. В настоящее время в мире доля людей пожилого и старческого возраста (ПСВ), т.е. в возрасте 60 лет и старше, составляет до 20-30 % [29, 44, 77, 105], достигая в абсолютных цифрах 600.000.000 человек [77]. При этом с каждым годом все большее число пожилых переходит в группу людей старческого возраста - 75 лет и старше [53,77,154].

По имеющимся прогнозам, уже к середине нынешнего столетия доля старших возрастных групп в структуре населения Европы достигнет 50% [29, 44, 77, 105]. По тем же прогнозам, численность пожилых и старых людей в развивающихся странах восточно-азиатского региона к 2020г увеличится почти на 240 %, и составит до 60% от пожилого населения планеты [77].

В современной России, несмотря на снижение вероятной продолжительности жизни и преобладание смертности над рождаемостью, доля пожилых людей выросла за последние 20 лет в 1,5 раза и составляет порядка 20% [7, 12, 19,23, 63, 77, 79, 105].

Указанные демографические изменения в структуре населения предполагают нарастание социально-экономических, морально-этических и медицинских проблем, связанных с больными данной возрастной группы. Развитие геронтологии и гериатрии коснулось и нейрохирургии: в последние десятилетия отмечается почти 4х-кратное увеличение числа пожилых больных, находящихся в нейрохирургических стационарах [12, 19, 23, 63, 77, 79, 105, 135]. Значительную часть из них составляют больные с хирургическими проявлениями остеохондроза поясничного отдела позвоночника [135, 192]. Широкая распространенность вертеброгенных неврологических поражений среди пожилых пациентов обусловлена тем, что остеохондроз позвоночника является в значительной степени "возрастным" заболеванием. Соответственно, с каждым годом становится все более значимой проблема хирургического лечения поясничных вертеброгенных поражений у лиц пожилого и старческого возраста (ПСВ) [116, 158, 193, 204].

Общая характеристика больных

Оценивались жалобы на боль в пояснично-крестцовой области, наличие и характер иррадиации боли, связь последней с положением тела, тенденция к нарастанию при ходьбе или статической нагрузке.

Учитывая, что оценка болевых ощущений самим пациентом всегда субъективна, в качестве основного критерия объективизации выраженности болевого синдрома выбрана степень его рефрактерности к ненаркотическим обезболивающим препаратам и немедикаментозным методам терапии. Применение других существующих методик объективизации выраженности боли (в частности, психологических тестов) представляется менее достоверным в группе пожилых пациентов ввиду множественности сопутствующей патологии и психологических особенностей данного контингента. Учитывая развитие механизма антидромной стимуляции болевых рецепторов при длительной компрессии невральных структур, важное значение придавалось активному выявлению жалоб на ощущение слабости и неуверенности в конечностях, изменение походки, различные виды нарушений мочеиспускания и чувство онемения в области промежности.

Принимая во внимание наличие выраженных психофизиологических особенностей у пациентов пожилого и старческого возраста, большое внимание уделялось активному сбору анамнестических сведений.

Учитывался общий срок заболевания и начало последнего обострения: общий срок заболевания исчислялся от первых его проявлений; началом последнего обострения у больных без неврологического дефицита считалась манифестация болевого синдрома, у пациентов с неврологическими выпадениями - момент их появления.

Полученные сведения объективизировались данными медицинской документации - картами амбулаторного наблюдения и историями болезни от предыдущих госпитализаций.

Жалобы и анамнез

Ведущей жалобой пациентов были вертеброгенные боли, которые отмечены у 117 больных (95% от исследуемой группы). Боль только в поясничном отделе позвоночника отмечена у 11 (8,9%) пациентов, поясничные боли с иррадиацией в ногу - у 92 (74,8%), боли в обеих ногах беспокоили 14 (11,3 %) больных. В 6 случаях (4,9%) болевой синдром отсутствовал.

У 78 (63,4%) пациентов отмечались «корешковые боли покоя», характерные для латерального поясничного стеноза, в то время как у 40 (32,5%) больных боль возникала при ходьбе и физической нагрузке; в 5 наблюдениях (4,1%) «боли покоя» усиливались в вертикальном положении и при физической нагрузке.

У 6 больных (4,9% от исследуемой группы) причиной обращения за медицинской помощью стали неврологические выпадения: 4 пациентов жаловались на нарастающую слабость в стопе, у 2 отмечалось развитие.

Похожие диссертации на Поясничная вертеброгенная компрессия в геронтологии (особенности клинических проявлений, тактика обследования, хирургическое лечение) [Электронный ресурс]

Оптимизация обследования и лечения женщин с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов с применением баротерапевтических методовГеляхова, Зухра Абдуллаховна

Особенности клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии у мужчин и женщин на ранних стадиях заболеванияАбраменко Юлия Вячеславовна

Особенности клинических проявлений остеохондроза позвоночника у больных гипотиреозомМухаметшина Римма Марселевна

Клинические особенности невральных проявлений поясничного остеохондроза у больных хроническим алкоголизмом :Поликарпова Жанна Алексеевна

Особенности клинических проявлений и течения экстрапирамидных синдромов, вызванных приемом нейролептиковВетохина Татьяна Николаевна

Особенности клинических проявлений и лечения больных с алкогольными судорожными синдромамиКанарейкина Ирина Леонидовна

Клинико-иммунологические особенности неврологических проявлений ревматоидного артритаГрошев Сергей Александрович

Клинико-иммунологические особенности наврологических проявлений ревматоидного артритаГрошев Сергей Александрович

Особенности клинических проявлений токсической энцефалопатии, вызванной употреблением суррогатных психоактивных веществ, содержащих марганецИсмаилова Татьяна Ферзалиевна

Особенности формирования клинических проявлений остеохондроза поясничного отдела позвоночника в зависимости от параметров антиципационной деятельности пациентаДемакина Ольга Валерьевна