Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. История изучения патологических кистевых рефлексов и их клиническая характеристика (обзор литературы) .11
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 33
2.1. Обзор патологических кистевых рефлексов 33
2.2. Клиническая характеристика обследованных пациентов
2.3.Инструментальные методы исследования 46
2.4. Методы статистической обработки результатов исследования 50
ГЛАВА 3. Результаты клинического обследования пациентов 52
3.1. Определение частоты встречаемости патологических кистевых рефлексов и
исследование их сопряженности с другими признаками пирамидной
недостаточности при разных формах патологии центральной нервной системы 52
3.1.1 Дисциркуляторная энцефалопатия, I стадия . 52
3.1.2. Дисциркуляторная энцефалопатия, II стадия .55
3.1.3. Дисциркуляторная энцефалопатия, III стадия 59
3.1.4. Определение совокупной частоты встречаемости патологических кистевых рефлексов и исследование их сопряженности с другими признаками пирамидной недостаточности у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией 62
3.1.5. Ишемический инсульт 69
3.1.6. Геморрагический инсульт 71
3.1.7. Определение совокупной частоты встречаемости патологических кистевых рефлексов и исследование их сопряженности с другими признаками пирамидной недостаточности у пациентов с ишемическим и геморрагическим инсультами 74
3.1.8. Динамика патологических кистевых рефлексов у пациентов с инсультом
3.1.9. Рассеянный склероз .81
3.1.10. Опухоли головного мозга 85
3.1.11. Определение совокупной частоты встречаемости патологических кистевых рефлексов и исследование их сопряженности с другими признаками пирамидной недостаточности во всех группах пациентов 90
3.2. Сопоставление локализации патологического очага и выявляемости патологических кистевых знаков .97
3.3. Оценка взаимосвязи патологических рефлексов (кистевых, стопных, аксиальных) с когнитивными нарушениями при сосудистых заболеваниях головного мозга 105
3.3.1. Дисциркуляторная энцефалопатия .105
3.3.2. Инсульт в раннем восстановительном периоде 108
3.4. Определение взаимосвязи патологических кистевых феноменов с патологическими стопными и аксиальными рефлексами 111
3.4.1. Оценка корреляции патологических кистевых знаков с рефлексами орального автоматизма 111
3.4.2. Оценка корреляции патологических кистевых рефлексов с патологическими стопными рефлексами 113
3.4.3. Оценка силы связи между патологическими кистевыми рефлексами, стопными и аксиальными патологическими рефлексами .113
3.5. Определение группы информативных патологических кистевых рефлексов
для всей совокупности клинических
наблюдений 114
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов и
Заключение 122
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Список сокращений .138
Список литературы
- Клиническая характеристика обследованных пациентов
- Дисциркуляторная энцефалопатия, I стадия
- Динамика патологических кистевых рефлексов у пациентов с инсультом
- Оценка корреляции патологических кистевых рефлексов с патологическими стопными рефлексами
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Неотъемлемая часть
неврологической семиотики — патологические рефлексы. Они являются
важнейшим признаком патологии центрального двигательного нейрона (Гусев
Е.И. и др., 2000; Скоромец А.А. и соавт., 2009; Одинак М.М., Дыскин Д.Е.,
2010; Михайленко А.А., 2012).Однако клиническая значимость ПКР, которые
нередко описывались по аналогии со стопными и значительная часть которых
связана с именами отечественных ученых (В.М. Бехтерева, М.Н. Жуковского,
Г.И. Россолимо, Е.Л. Вендеровича, С.Н. Давиденкова, Н.К. Боголепова),
продолжает оставаться предметом дискуссий и творческих
разногласий.Литература изобилует полярными представлениями о
диагностической ценности этих рефлексов: одни авторы не относят ПКР к высокоинформативным признакам и допускают их широкую представленность в популяции здоровых людей (Вартенберг Р., 1961; Кроль М. Б., Федорова Е.А., 1966; Бабкин П.С., 1973), другие исследователи расценивают кистевые рефлексы как инициальные признаки пирамидной недостаточности, которые часто обнаруживаются на ранних этапах заболеваний (Улицкий Л.А. и соавт., 2001; Мансур Н., 2007; Михайленко А.А. и соавт., 2011, 2012).В части случаев правильная оценка неврологического статуса, в том числе ПКР и другой пирамидной микросимптоматики, может приобретать ключевое значение для своевременного распознавания неотложных состояний в неврологии, особенно в отсутствии возможностей оперативного выполнения нейровизуализационных исследований (Мартынов Ю.С., 1999; Мансур Н., 2007).
Степень разработанности темы. Целенаправленного изучения всего
спектра ПКР, их вариантов и модификаций при разных формах патологии
нервной системы, их сопряженности с аксиальными и стопными рефлексами, с
другими признаками пирамидной недостаточности фактически не
предпринималось, многие исследователи ограничивались обычноизучением
отдельных рефлексов или их небольших совокупностей. Индивидуальная
частота клинического обнаружения каждого рефлекса, их диагностическая и
прогностическая значимость окончательно не установлены, отсутствуют
статистически достоверные сведения о минимальной совокупности
высокоинформативных ПКР, обязательных для исследования в повседневной неврологической практике.Продолжает оставаться предметом разногласий также генез этих важных клинических феноменов.Таким образом, определение группы наиболее информативных ПКР позволит оптимизировать диагностику на амбулаторном этапе.
Цель исследования — установить минимальную совокупность диагностически значимых кистевых рефлексов, информативность которых фактически охватывает все наблюдения с искомой симптоматикой при неврологической патологии различного генеза.
Задачи исследования
-
Провести дифференцированный анализ частоты клинического выявления всего спектра кистевых патологических рефлексов при различных заболеваниях нервной системы.
-
Установить совместную частоту встречаемости кистевых патологических рефлексов для всей совокупности клинических наблюдений.
-
Оценить сопряженность клинической манифестации кистевых патологических рефлексов с аксиальными и стопными патологическими рефлексами.
-
Проследить взаимосвязь кистевых патологических рефлексов с локализацией церебрального патологического очага, стадией сосудистого заболевания и когнитивными нарушениями при цереброваскулярной патологии.
-
Определить минимальное количество патологических кистевых рефлексов, информативность которых перекрывает подавляющую часть (свыше 97%) всей совокупности клинических наблюдений.
Гипотеза исследования.ПКР — частый и информативный признак
патологии центрального двигательного нейрона. Выявленная минимальная
информативная совокупность ПКР позволит оптимизировать неврологическую
диагностику, определить минимальнуюгруппуПКР, достаточную для
верификации ПКР в неврологическом статусе больного.
Научная новизна исследования.Впервые произведена клинико-
диагностическая оценка всего спектра ПКР. Для исключения диагностически
малозначимых патологических феноменов и дублирующих модификаций был
проведен сравнительный анализ клинической значимости разнообразных
вариантов патологических кистевых рефлексов и выявлены наиболее
информативные рефлексы.Разработана совместно с Н.С. Ильинским рабочая
систематизация ПКР. Установлена минимальная совокупность наиболее
информативных и диагностически значимых для исследования в повседневной
практике невролога ПКР.Изучены корреляционные связи между
патологическими кистевыми знаками и другими патологическими рефлексами.
Теоретическая и практическая значимость исследования.
Установлено отсутствие полного параллелизма между информативностью ПКР и частотой их обнаружения. Прослежены корреляционные связи между патологическими кистевыми, аксиальными и стопными рефлексами.Проведен дифференцированный анализ частоты встречаемости кистевых патологических рефлексов при различных заболеваниях ЦНС. Установлена минимальная и информативная совокупностькистевых рефлексов, которая может быть рекомендована для исследования в повседневной клинической практике. Исключены малоинформативные ПКР и их многочисленные модификации. Выполнена оценка взаимосвязи ПКР с когнитивными нарушениями при сосудистых заболеваниях головного мозга, локализацией церебрального патологического очага, стадией сосудистого заболевания.
Объекты исследования: лица с заболеваниями центральной нервной системы цереброваскулярной, демиелинизирующей и опухолевой природы.
Предмет исследования: патологические кистевые рефлексы убольных с различными заболеваниями ЦНС.
Основные положения, выносимые на защиту
-
В группу наиболее часто выявляемых патологических кистевых рефлексов входят как широко известные, так и редко используемые в повседневной неврологической практике рефлексы.
-
Исследование 10 патологических кистевых рефлексов (Россолимо, Вендеровича, Бехтерева пястно-пальцевого, Жуковского, Гоффманна, Седерберга пирамидного «лучевого», Галанта, Вартенберга пальце-кистевого, Гордона, ладонно-разгибательного) достаточно для верификации представленности патологических кистевых рефлексов в клинической картине.
Достоверность и обоснованность результатов исследования
обеспечивается использованием комплекса методик, адекватных поставленной цели и задачам исследования, репрезентативностью выборки, корректным применением современных математико-статистических методов обработки данных.
Внедрение результатов работы в практику. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре нервных болезней им. М.И. Аствацатурова ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ и кафедре нейрохирургии и неврологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета со слушателями и студентами факультетов подготовки и усовершенствования врачей.
Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном ЛПУ» (г. Санкт-Петербург, 2011г.), заседании научного общества неврологов Санкт-Петербурга (2011 г.). Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр нервных болезней и психиатрии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол № 20 от 25.02.2014).
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 14 научных работ, из них 3 статьи в рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубликования основных научных результатов диссертаций на соискание ученых степеней.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором лично
было проведено комплексное клиническое обследование 328 пациентов с
различными заболеваниями ЦНС. В ходе сбора материала соискателем
проводились анализ и оценка результатов магнитно-резонансной и
компьютерной томографии совместно с врачом-рентгенологом.
Самостоятельно проведено исследование 34 ПКР, 11 патологических кистевых симптомов, 5 рефлексов орального автоматизма и 7 патологических стопных рефлексов у каждого больного. Соискателем был проведен анализ и
статистическая обработка полученных результатов. Автором самостоятельно написан текст диссертации и автореферата, выполнены иллюстрации к работе, подготовлены слайды для апробации и защиты.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста (из них аналитического текста – 130 страниц), состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 43 рисунками и 9 таблицами. Указатель литературы включает 202 источника (107 отечественных и 95 иностранных авторов).
Клиническая характеристика обследованных пациентов
В 1926 году Стерлинг предлагал использовать прием Россолимо на кисти: он наносил короткий удар пальцами по ладонной поверхности концевых фаланг II-V пальцев пронированной кисти пациента; в случае положительного ответа наблюдалось приведение большого пальца, сгибание остальных пальцев [цит. по: 208]. J. Russetzki (1930), комментируя статью Стерлинга, заметил, что он описал такой же рефлекс в 1925 году [181]. В литературе и сегодня можно встретить эпоним рефлекс Стерлинга-Руссецкого. Несколько позже немецкий невролог R. Rosner (1935) описывает модификацию этого рефлекса, назвав ее «пальце-большепальцевым рефлексом»: используя прием Россолимо, он ударял не по 1-2 пальцу, как делал Тремнер, а по всем 4-м пальцам, как предлагал Стерлинг, не ссылаясь ни на одного из них [179].
Часто цитируемый в литературе рефлекс Якобсона-Ласка, был описан в 1908 году [151]. Автор высказывал мнение, что этот кистевой рефлекс аналогичен рефлексу Бабинского и является одним из признаков спастического паралича верхних конечностей [151]. Эту точку зрения разделяли Bing и Russetzki [122, 181]. R. Wartenberg категорически опровергал эту точку зрения, расценивая рефлекс Якобсона-Ласка как вариант нормы [208]. Сходной точки зрения придерживался H. Sahli [183]. Ю.А. Захаров [37] нередко выявлял этот рефлекс у молодых здоровых лиц. H. Curshmann достаточно часто регистрировал рефлекс у больных неврозами [128]. В 2012 году были опубликованы результаты целенаправленного изучения сотрудниками и учениками кафедры симптома Якобсона-Ласка у здоровых и нервнобольных (хроническая ишемия мозга, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз) и его взаимосвязи с наличием (отсутствием) других признаков пирамидной недостаточности [56, 57]. Было установлено, что рефлекс Якобсона-Ласка у неврологически здоровых лиц разного возраста не относится к числу раритетных и частота его выявления у здоровых (21,5-56%) сопоставима с частотой обнаружения у лиц с неврологической патологией (44,6-66,0%). Следовательно, этот рефлекс не может презентоваться, как патологический кистевой рефлекс. Закономерное и очевидное усиление флексорной реакции пальцев при вызывании запястно-лучевого рефлекса у лиц с признаками пирамидной недостаточности следует интерпретировать как клинический феномен, сопряженный с гиперрефлексией, свойственной такой недостаточности
В 1902 году в литературе появляется сообщение В. М. Бехтерева о «суставном карпофаланговом рефлексе», вызывавшемся ударом по тылу кисти, в области соседних пястных костей и проявлявшемся в виде ответной реакции – сгибание пальцев кисти [цит. по: 208]. Появление этого рефлекса В.М. Бехтерев ассоциировал с повреждением пирамидного пути. В научных публикациях этот рефлекс связывали как с сопутствующей пирамидной патологией [151, 158], так и с чисто функциональными расстройствами [141]. До настоящего времени пристальное внимание продолжает вызывать хватательный рефлекс, впервые описанный отечественным ученым А. Янишевским [152]. С этим рефлексом связано значительное количество публикаций [133, 139, 142, 143, 144, 145, 157, 165, 167, 180, 188, 189, 190, 191, 192, 193, 194, 195, 196, 197, 199, 200, 201, 202]. Его клиническую манифестацию обычно связывали с поражением лобной доли [41, 62], с обширными инфарктами в бассейне передней мозговой артерии [110], считали патогномоничным для поражений «противоположной премоторной зоны» как проявления «растормаживания акта лазания» [15].
Итальянские авторы опубликовали работу, где описали результаты исследования распространенности хватательного рефлекса у пациентов (491 чел.) с опухолями головного мозга [130]. Он был обнаружен только в 8% наблюдений с локализацией в лобной области или в глубоких ядрах и подкорковом белом веществе. Во всех случаях рефлекс хватательный сочетался с устойчивой неврологической очаговой симптоматикой. Хватательные рефлексы не обнаруживались ни разу при локализации патологического процесса кзади от Роландовой борозды. Дополнительно были исследованы 44 пациента, у которых был обнаружен этот рефлекс, и в 70% случаев у этих больных были очаги в medial areas, которые всегда связывались с повреждением цингулярной извилины. Только в 26% случаев рефлекс возникал после повреждения боковых моторных и премоторных областей. Клинический анализ признака показал, что даже если поражение было односторонним, рефлекс обычно затрагивал обе руки [130].
Дисциркуляторная энцефалопатия, I стадия
Исследование пациентов проводилось в Военно-медицинской академии, в клиниках нервных болезней и нейрохирургии, в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. И. И. Джанелидзе (неврологическое отделение), в ГУЗ № 14 (амбулаторно-поликлиническое обслуживание на дому и в поликлинике пациентов неврологического профиля), в СПб ГУЗ «Николаевская больница» (неврологическое отделение), в Курортной кардиологической клинике «Черная речка» (в рамках амбулаторного и стационарного ведения пациентов неврологического профиля). Диагнозы и объем исследования пациентов устанавливались в соответствии с международными требованиями, в совместной работе с лечащими врачами и заведующими отделениями медицинских учреждений.
Всего было обследовано 328 больных (53,7% мужчин и 46,3% женщин) с сосудистыми заболеваниями головного мозга (острого и хронического характера), демиелинизирующими заболеваниями и опухолями головного мозга. Для выполнения данного исследования была разработана карта пациента, предназначенная для сбора материала. В карту вошли следующие данные: сведения о больном (пол, возраст, социальное положение, вредные привычки), данные о неврологическом и соматическом состоянии больного, информация о дополнительных методах инструментальной и лабораторной диагностики. Обследование пациентов проводилось согласно принятым методикам оценки неврологического статуса [60, 70, 98, 100, 103, 116]. Дополнительно оценивалось наличие/отсутствие всех изучаемых патологических кистевых знаков у каждого больного, а также аксиальных и стопных рефлексов, наиболее часто рекомендуемых в учебных пособиях по топике заболеваний нервной системы.
Первая группа была сформирована из 175 человек с хронической ишемией головного мозга (дисциркуляторной энцефалопатией), из них мужчин – 56,6%, женщин – 43,4%. Возраст пациентов составлял от 40 до 97 лет. Для распределения пациентов в зависимости от стадии заболевания были выделены три подгруппы (таблица 2). Диагноз "дисциркуляторная энцефалопатия" верифицировали на основании анамнестических, клинических, инструментальных, нейропсихологических признаков прогрессирующей хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга, согласно принятым критериям распознавания дисциркуляторной энцефалопатии [31, 72, 110].
Распределение пациентов с диагнозом «дисциркуляторная энцефалопатия» (группа № 1) по подгруппам (в зависимости от тяжести заболевания) Группа № 1 Фактическое количество (чел.) Процентное соотношение (%) 1 подгруппа – I стадия 51 29,1 2 подгруппа – II стадия 81 46,3 3 подгруппа – III стадия 43 24,6 В первой подгруппе, куда вошли пациенты с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии (51 человек), доминировали субъективные проявления с развитием «неврастенического» (астенического) синдрома. Характерными были жалобы на снижение памяти, головную боль, ухудшение работоспособности, расстройства сна. Быстрая утомляемость, рассеянность, трудность сосредоточения, раздражительность, неустойчивость настроения, иногда тревога или ипохондрические проявления формировали астено-невротический синдром. Астеническим проявлениям могли сопутствовать соматические жалобы (боли в сердце, сердцебиение, одышка и др.). Негативная самооценка у пациентов обычно не соответствовала положительным производственным характеристикам и результатам медицинских заключений. При обследовании пациентов в неврологическом статусе у них обнаруживались рассеянные органические симптомы, часто нестойкие (ослабление зрачковых реакций, нистагм, симптомы орального автоматизма, отдельные кистевые феномены, тремор пальцев рук, гиперрефлексия, элементы атаксии и др.).
Вторую подгруппу составили больные с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии (81 человек). У лиц этой подгруппы были более выраженные субъективные ощущения болезни, прогрессивно снижалась работоспособность и увеличивалась утомляемость, углублялись нарушения памяти и сна, сужался круг жизненных интересов, существенно снижалась самокритика и недооценивались свои возможности, обнаруживались (или «заострялись») такие черты характера, как многословность, раздражительность и обидчивость, неуживчивость и склонность к конфликтам. В неврологическом статусе более яркими становились органические симптомы (признаки дискоординации и дизартрии, патологические рефлексы и др.) Нередко симптоматика носила не рассеянный характер, а формировала негрубые, но очевидные формы неврологических синдромов - псевдобульбарного, амиостатического, атактического и др. В третью подгруппу были включены пациенты с диагнозом «дисциркуляторная энцефалопатия III стадии» (43 человека). На этом этапе заболевания жалоб становилось парадоксально мало, хотя объективные признаки недуга углублялись и утяжелялись. В клинической практике наряду с признаками диффузных изменений, присутствовали и доминировали симптомы поражения отдельных областей мозга с синдромами пирамидным, псевдобульбарным, атактическим, сосудистого паркинсонизма, сосудистой деменции – изолированными или их сочетанием. Больным были свойственны резкое снижение интеллекта, уплощение эмоций, выраженное слабоумие. При неврологическом осмотре выявлялись аналогичные синдромы, что и у пациентов 2 подгруппы, однако неврологический дефицит был более глубоким и зачастую носил инвалидизирующий характер.
Динамика патологических кистевых рефлексов у пациентов с инсультом
В динамике было обследовано 32 человека с инсультом (18 мужчин и 14 женщин, из них 23 (11 мужчин и 12 женщин) - с инсультом по ишемическому типу и 9 – по геморрагическому (3 женщины и 6 мужчин). Пациенты были осмотрены первично в первые 3-7 дней от поступления (острый период), у всех была проведена оценка неврологического статуса и изучаемых патологических рефлексов. Повторный осмотр больных состоялся через 3-5 месяцев после перенесенного ОНМК (в ранний восстановительный период) для динамической оценки неврологического статуса и изучаемых патологических (кистевых, аксиальных и стопных) рефлексов.
Частота выявления рефлексов орального автоматизма у обследуемых умеренно выросла в раннем восстановительном периоде: хоботкового – с 75 до 81,25% , дистанс-орального – с 40,6 до 53,13%, Маринеску-Радовичи – с 65,63 до 75%. То же верно и в отношении патологических стопных рефлексов - их частота выявления увеличивалась в раннем восстановительном периоде: рефлекса Бабинского – с 65,63 до 78,13%, рефлекса Россолимо – с 46,88 до 59,38%, рефлекса Оппенгейма – с 15,63 до 21,88%.
Из 32 обследованных в остром периоде инсульта у 12 человек было выявлено умеренное снижение силы (3,5-4 балла по шкале оценки мышечной силы), у 8 – плегия или глубокий парез (менее 3 баллов по шкале оценки мышечной силы). Среди симптомов пирамидной недостаточности у этих пациентов выявлялись: гиперрефлексия – 78% (25 чел.), снижение или отсутствие брюшных рефлексов – 63% (20 чел.), патологические рефлексы (аксиальные и/или кистевые, и/или стопные) – 100% (32 чел.). В раннем восстановительном периоде у 7 больных отмечалась положительная неврологическая динамика в виде восстановление мышечной силы, а из 8 пациентов, у которых была зафиксирована плегия или глубокий парез, положительная динамика в раннем восстановительном периоде была отмечена у 5 человек (с 0-2 до 1-3.5 баллов). На фоне положительной неврологической динамики у исследуемых отмечался регресс ряда патологических кистевых рефлексов: Бехтерева большого пальца кисти рефлекса-1 – с 28,13% до 6,25%, Бехтерева большого пальца кисти – 2 – с 21,88 до 12,5%, Вартенберга пальцевого рефлекса – 1 – с 6,25 до 3,13%, Вартенберга пальцевого– 2 – с 15,63 до 12,5%, Клиппеля-Вейля – с 37,5 до 21,88%, Стерлинга – с 9,38 до 6,25%, ладонно-пальцевого разгибательного – с 37,5 до 25,0%.
Частота выявления таких рефлексов как Россолимо, Гоффманна, Бехтерева пястно-пальцевого, Жуковского, встречавшихся во всех изучаемых группах с высокой частотой, не изменилась или, напротив, выросла у пациентов в раннем восстановительном периоде.
Известно, что наиболее интенсивное восстановление двигательного дефекта происходит в первые несколько месяцев после инсульта. У пациентов в раннем восстановительном периоде, у которых наблюдалась положительная неврологическая динамика, частота выявления ряда рефлексов (Бехтерева большого пальца кисти рефлекса-1, Бехтерева большого пальца кисти -2, Вартенберга пальцевого– 1, Вартенберга пальцевого– 2, Клиппеля-Вейля, Стерлинга, ладонно-разгибательного), которые не относятся к часто выявляемым, уменьшилась более чем в 2 раза. В изучаемой группе пациентов с инсультом в раннем восстановительном периоде вместе с тем наблюдалось увеличение количества выявлявшихся рефлексов Россолимо, Гоффманна, Вендеровича, которые входили в число наиболее часто регистрируемых. Клинический пример № 2
Пациент Б.,80 лет, поступил в ОРИТ клиники нервных болезней с диагнозом: «острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу от 24.01.2013 г. в бассейне левой средней мозговой артерии с правосторонним гемипарезом и моторной афазией».
Патологические симптомы в неврологическом статусе. Рефлексы орального автоматизма: хоботковый, Маринеску-Радовичи с двух сторон, сосательный. Активные движения в правых конечностях ограничены из-за имеющегося пареза. Сила в правой ноге и руке снижена до 3,5 баллов. Тонус мышц повышен по пирамидному типу в правых конечностях. Поверхностные брюшные рефлексы отсутствуют с двух сторон. Глубокие рефлексы с рук и ног средней живости, D S. Патологические кистевые рефлексы: Вендеровича D, Гоффманна D, Россолимо верхний D, Янишевского хватательный D. Патологические стопные рефлексы: Бабинского справа, Россолимо с двух сторон.
МРТ головного мозга от 28.01.2013 г.: МР-картина зоны ишемии в бассейне конечных ветвей левой передней и среднемозговой артерий. Умеренная наружная заместительная гидроцефалия (рисунок 22). Ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи от 28.01.2013 г.: кровоток сохраняет черты магистрального, без признаков артерио-венозной мальформации и локального стенозирования. Т.к. исследование проходило на фоне фибрилляции предсердий, то достоверно оценить абсолютные показания значения ЛСК, их симметричность невозможно. Однако складывалось впечатление о снижении ЛСК в сегменте V3 правой позвоночной артерии. Компрессионные и вентиляционные пробы не проводились. При пятнадцатиминутном мониторировании кровотока в левой ЛСМА микроэмболических сигналов не зарегистрировано.
Дуплексное сканирование интракраниальных сосудов от 29.01.2013 г.: Атеросклероз каротидных артерий со стенозом устья правой ВСА – 53%, левой ВСА 60%, признаками нестабильности атеросклеротической бляшки в устье левой ВСА. Извитость обеих ПА в V1-сегменте. Признаки венозной дисциркуляции.
Оценка корреляции патологических кистевых рефлексов с патологическими стопными рефлексами
Во многих учебных пособиях по топической диагностике заболеваний нервной системы патологические кистевые рефлексы как один из симптомов центрального пареза (паралича) на страницах книг описываются и рекомендуются к исследованию в повседневной практике весьма лапидарно и скромно. Между тем от правильной диагностической тактики при многих заболеваниях (острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, рассеянный склероз, опухоли головного мозга и др.), где в основе клинического эквивалента недуга может лежать поражение пирамидного пути, в значительной мере зависят адекватное лечение и профилактика, прогноз и исход. Верная оценка неврологического статуса, в том числе и роли кистевых рефлексов, помогает оптимизировать диагностический поиск, своевременно выполнять нейровизуализационные и другие диагностические процедуры.
В доступной литературе обнаруживается большой разброс оценочных суждений о клинической значимости и информативности патологических кистевых рефлексов: спектр мнений варьирует от безусловного принятия их как диагностически значимых рефлексов, при наличии которых можно с уверенностью говорить о наличии патологического процесса, связанного с поражением центрального двигательного нейрона [60, 98, 104], до категорического отрицания патологических кистевых рефлексов как информативных рефлексов или отождествления их с вариантом физиологической нормы [6, 47, 90]. Е.К. Сепп с соавт. высказывался вполне определенно: патологические рефлексы на руках «наблюдаются редко и поэтому не имеют большого диагностического значения» [93, с. 201]. Однако не менее однозначен в своем умозаключении И.Н. Филимонов в учебнике Н.К. Боголепова с соавт.: «На верхних конечностях сгибательные рефлексы выражены так же хорошо, как и на нижних, имеют то же диагностическое значение» [64, с. 148].
Некоторые авторы в своих трудах вовсе не упоминали кистевые рефлексы [61, 65, 69, 73, 83]; нередко сообщения касались лишь 3-4 рефлексов [25, 42, 50, 64, 93, 105], в части случаев сообщалось или просто упоминалось о 7-9 рефлексах [13, 47, 60, 70, 98]. С наибольшей частотой среди представленных выше учебников встречалось цитирование рефлексов Россолимо (16 источников), Бехтерева (14), Жуковского (11), Гоффманна (9), Россолимо-Вендеровича (8), в единичных случаях сообщалось о рефлексах Лещенко, Бехтерева (с сухожилий сгибателей пальцев и кисти). Достаточно примечательный и красноречивый факт: нет ни одного рефлекса, который презентовался бы всеми без исключения авторами.
В литературе существует описание около 40 патологических кистевых рефлексов, однако полноценного всеобъемлющего анализа всех представленных в научных публикациях кистевых рефлексов и их сопоставления с другими признаками пирамидной недостаточности фактически не проводилось.
В рамках настоящего исследования одновременно изучались 34 патологических кистевых рефлекса, 11 патологических кистевых симптомов, аксиальные и стопные рефлексы, другие признаки центральных парезов. Для разработанной совместно с Н.С. Ильинским классификации рефлексов по группам использовался единый критерий – место нанесения раздражения. Рекомендацией R. Wartenberg [208] о принципе систематизации рефлексов применительно к кистевым феноменам воспользоваться не представлялось возможным, так как в подавляющем большинстве случаев рефлекторный ответ носил строго стереотипны характер (ладонная флексия пальцев, реже – кисти).
Одной из задач исследования было определение индивидуальной частоты встречаемости патологических кистевых рефлексов.
На представленном ранее рисунке 33 ранжирования частоты встречаемости кистевых рефлексов среди всех обследованных обнаруживается, что в семерку наиболее частых рефлексов, что не вызывает удивления, входят такие рефлексы, как Россолимо (Россолимо-Тремнера), Жуковского, Бехтерева (пястно-пальцевой), Россолимо-Вендеровича, Гоффманна, а также более редко исследуемый пальце-кистевой Вартенберга (предлагаемая во многих пособиях методика его вызывания не соответствует рекомендации автора).
Следует также обратить внимание на то, что в десятку частых рефлексов, редко рекомендуемых к исследованию, вошли кистевые феномены Седерберга «лучевой», Гордона верхний, Лещенко, Мартынова-2. Как оказалось, они обнаруживались при разных формах патологии.
Для того, чтобы сравнение частоты обнаружения искомых рефлексов в совокупной группе и при отдельных формах патологии было более демонстративным и выразительным, все ранжированные частоты рефлексов были сведены в одну таблицу (таблица 11)
