Особенности церебральной гемодинамики больных полушарным ишемическим инсультом по данным транскраниальной доплерографии [Электронный ресурс] Шевчик Анна Геннадьевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Современные представления об ишемическом инсульте. Обзор литературы 9

1.1. Ишемический инсульт - медико-социальная проблема 9

1.1.1. Основные причины ишемического инсульта 11

1.1.2. Патогенетические аспекты церебральной ишемии 18

1.1.3. Клиническое течение ишемического инсульта 19

1.1.4. Диагностика ишемического инсульта 22

1.1.5. Исход ишемического инсульта 24

1.2 Ультразвуковая транскраниальная допплерография 25

1.2.1.Физико-технические основы допплерографии 26

1.2.2. Ауторегуляция мозгового кровотока 28

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 34

2.1. Общая характеристика больных 34

2.2. Параклинические методы исследования 38

2.2.1. Метод транскраниальной допплерографии 40

2.3. Общая клинико-допплерографическая характеристика больных ишемическим инсультом 43

2.4. Клинико-допплерографическая характеристика больных контрольной группы 44

2.5. Статистическая обработка данных 48

ГЛАВА 3. Клинико-допплерографическая характеристика больных с ишемическим инсультом 49

ГЛАВА 4. Прогнозирование ишемического инсульта по данным транскраниальной допплерографии 73

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 95

ВЫВОДЫ 109

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 111

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 112

ПРИЛОЖЕНИЕ 135

• Ишемический инсульт - медико-социальная проблема
• Параклинические методы исследования
• Клинико-допплерографическая характеристика больных с ишемическим инсультом

Введение к работе

Актуальность проблемы

Проблема церебрального инсульта имеют чрезвычайную медицинскую и социальную значимость. В России регистрируется более 300 000 инсультов ежегодно. Частота инсультов для городского населения составляет 2,5-3,0; для сельского - 1,9 на 100 000. У лиц, трудоспособного возраста частота инсульта достигает 1 на 1 000 жителей в год. Инсульт занимает второе место в структуре общей смертности после кардиоваскулярных заболеваний. При этом 10% больных становятся тяжелыми инвалидами [25, 34, 87, 128, 129, 136, 148, 159, 160, 174, 194].

В структуре цереброваскулярной патологии преобладают ишемические поражения мозга. По данным международных мультицентровых исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет 5,5/1 (85% и 15%) [34, 100, 161,166].

В связи с огромной значимостью проблемы, изучение сосудистых заболеваний головного мозга становится самой актуальной задачей современной ангионеврологии. Важнейшими вопросами, с которыми сталкивается клиницист в каждом конкретном случае инсульта, является скорейшее установление механизма ишемического поражения мозга и определения прогноза болезни [11, 24, 67, 80, 99, 118, 166]. С внедрением в клиническую практику в начале 80-х годов метода транскраниальной допплерографии (ТКДГ) появилась уникальная возможность неинвазивного исследования внутричерепной гемодинамики у больных инсультом [61, 68, 105]. Несмотря на современные достижения лучевой диагностики головного мозга, ТКДГ остается ведущим функциональным, экономически доступным и информативным методом оценки мозгового кровообращения. В последнее время стало чаще проводится функциональная ТКДГ для изучения состояния системы ауторегуляции мозгового кровотока с

проведением разнообразных физиологических нагрузочных тестов [24, 79, 118, 151,161].

Достигнут несомненный успех в понимании причин патологии церебральной гемодинамики, но недостаточно глубоко изучены механизмы нарушения кровотока в остром периоде инсульта и их влияния на исход заболевания [32, 98,99,165].

До настоящего времени есть нерешенные задачи экстренной диагностики ишемического инсульта и прогнозирования его исхода. Все чаще в практической работе возникают вопросы, связанные с трактовкой регистрируемых допплерографических изменений у больных полушарным ишемическим инсультом, что имеет первостепенное значение для выбора дифференцированной терапии. Все это и послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования

разработать критерии экстренной диагностики клинико-

допплерографических вариантов полушарного ишемического инсульта и прогнозирования его исхода в различные периоды заболевания.

Задачи исследования

1. Установить особенности церебральной гемодинамики больных в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта и в доинсультном периоде на основании сравнительного анализа допплерографических показателей.

2. Выявить взаимосвязь степени тяжести полушарного ишемического инсульта с выраженностью асимметрии скорости кровотока в средних мозговых артериях.

3. Выделить клинико-допплерографические варианты полушарного
ишемического инсульта и обосновать их диагностические критерии.

4. Разработать критерии прогнозирования исхода ишемического инсульта на основании динамики допплерографических показателей церебрального кровотока и вазомоторной реактивности в различные периоды заболевания.

Научная новизна

¹ 1. Выявлена высокая диагностическая значимость допплерографических коэффициентов асимметрии кровотока и бифуркации при полушарном ишемическом инсульте.

2. Установлена взаимосвязь между выраженностью неврологической
симптоматики и изменениями допплерографических параметров церебральной
гемодинамики у больных полушарным ишемическим инсультом.

3. Выделены и теоретически обоснованы клинико-допплерографические
варианты полушарного ишемического инсульта в зависимости от особенностей
нарушения церебральной гемодинамики.

4. Обоснованы допплерографические критерии диагностики и
прогнозирования исхода полушарного ишемического инсульта.

Практическая значимость

1. Предложено использовать коэффициенты асимметрии кровотока и
бифуркации, введенные в данном исследовании, в качестве маркеров
нарушения церебральной гемодинамики в каротидной системе.

2. Разработаны критерии экстренной диагностики клинико-допплерографи
ческих вариантов полушарного ишемического инсульта и степени его тяжести с
применением метода транскраниальной допплерографии.

3. Доказана эффективность использования допплерографических
показателей церебральной гемодинамики в острейшем периоде полушарного
ишемического инсульта для прогнозирования его исхода.

Положения, выносимые на защиту

3. Особенности церебральной гемодинамики, оцениваемой по допплерографическим показателям, в сопоставлении с неврологической симптоматикой позволяют выделить два клинико-допплерографических варианта полушарного ишемического инсульта - тромбоэмболический и атеростенозирующий.

4. Введенные интегральные коэффициенты- коэффициент асимметрии кровотока и коэффициент бифуркации - имеют высокую диагностическую значимость в оценке нарушений церебральной гемодинамики в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта и определения степени его тяжести.

5. Коэффициент асимметрии кровотока, определяемый в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта, является основным критерием прогнозирования его функционального исхода.

Апробация работы

По материалам диссертации сделаны доклады на XI Международной конференции «Ангиодоп-2004», посвященной теме «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (г. Сочи, 2004); юбилейной научно-практической конференции «Нейронауки и здоровье человека», посвященной 85-летию кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики (г. Н.Новгород, 2006, 2007); на Всероссийском научном обществе кардиологов по экстренной кардиологии (г. Н.Новгород, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК - 1 (Нижегородский медицинский журнал, 2006).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав, отражающих собственные результаты, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения.

Работа иллюстрирована 20 рисунками и 27 таблицами. Библиография включает 217 источников отечественной и зарубежной литературы.

*?

Ишемический инсульт - медико-социальная проблема

Проблема сосудистой патологии головного мозга является одной из наиболее важных в современной клинической неврологии. В настоящее время в мире около 9 млн. человек страдают цереброваскулярными заболеваниями. Статистика последних лет свидетельствует о росте частоты сосудистых заболеваний головного мозга во многих странах мира [36, 87, 88, 147,174, 203].

Сосудистой патологии мозга отводится третье, а в некоторых странах -второе место в скорбном ряду главных причин смертности населения земного шара, уступая лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций [34, 60, 86, 88, 95, 99,100,136,204].

Цереброваскулярные заболевания, имеющие в последние годы отчетливую тенденцию к росту и «омоложению», чреваты не только фатальными последствиями в виде инсульта и сосудистой деменции, но уже на ранних стадиях существенно снижают качество жизни [38, 72, 139, 154, 172, 176, 207].

В России наблюдается неуклонный рост цереброваскулярной патологии. Показатель смертности от инсульта постоянно увеличивается и является одним из самых высоких в мире [11, 18, 93, 103, 104]. Летальность в остром периоде заболевания достигает 30-35% и увеличивается еще на 12-15% к концу первого года после инсульта. К труду возвращается не более 20% больных, перенесших мозговой инсульт, причем одну треть заболевающих инсультом составляют люди трудоспособного возраста [20, 21, 38, 44, 71, 166, 206].

Таким образом, церебральный инсульт является проблемой чрезвычайной медицинской и социальной значимости. Для решения этой проблемы в Российской Федерации помимо государственных органов в 1999 году создана профессиональная общественная организация — Национальная ассоциация по борьбе с инсультом (НАБИ).

Вследствие демографического старения населения ожидается увеличение количества больных инсультом. Возрастное снижение уровня половых гормонов проявляется рядом метаболических нарушений, возникающих в период старения и характеризующихся увеличением массы тела с формированием абдоминального ожирения, инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией. Кроме того, часто отмечаются дислипопротеидемия, повышенное содержания факторов тромбообразования в крови и нарушение функции эндотелия. Все эти изменения являются звеньями атеросклероза и приводят в конечном итоге к острому нарушению мозгового кровообращения [11,34,37,143].

В связи с огромной значимостью проблемы, изучение сосудистых заболеваний головного мозга выделяют в самостоятельную науку -ангионеврологию [14, 25, 26, 32, 35,41,109, ПО, И1, 112].

Одним из достижений современной ангионеврологии можно считать создание концепции гетерогенности ишемического инсульта. В ее основе лежат представления о многообразии причин и механизмов развития острого очагового ишемического повреждения мозга, которые служат основанием для выделения различных типов течения ишемического инсульта и для дифференцированного подхода к их лечению и профилактики [15, 17, 34, 36, 71,74,188,189,194].

Первичная профилактика инсульта включает раннее выявление больных из групп высокого риска и проведение им превентивного лечения. Это позволяет снизить заболеваемость инсультом более чем на 50%. Экономические затраты на проведение первичной профилактики инсульта значительно меньше затрат, требуемых для лечения и медико-социальной реабилитации больных, перенесших инсульт, а также пенсионного их обеспечения по инвалидности [88,94,115,128,166,201].

Параклинические методы исследования

КТ играет важную роль в диагностике ишемии. Определяя плотность тканей, она позволяет оценить состояние мозга, выяснить характер патологического процесса, его локализацию, размеры. больному проведена КТ головного мозга на рентгеновском томографе "Intellekt" фирмы Шимадзу (Япония) по стандартной программе шагом томографа 10 мм при толщине срезов 10 мм. У всех пациентов зафиксированы изменения, соответсвующие картине инфаркта мозга: гиподенсные зоны нечетких контуров; дополнительно отмечались разной степени выраженности признаки гипертонической и дисциркуляторной энцефалопатии в виде расширения и углубления конвекситальных борозд, мелкоочаговых изменений в веществе мозга.

По преимущественной локализации очага инфаркта выделялись: 1) внутридолевые - с локализацией в лобной, лобно-теменной и теменно-височной областях - имели место у 34 (37,7%) человек; 2) глубокие - с локализацией в таламусе и подкорковых образованиях - у 30 (33,3%) человек. Кроме того, было выявлено 6 инфарктов паравентрикулярной локализации. У 32 (35,5%) человек обнаружены множественные лакунарные инфаркты, располагающиеся в обоих полушариях головного мозга, хотя повторные нарушения мозгового кровообращения диагностированы только у 20 (22,2%) больных.

Ультразвуковая эхо-энцефалография. Эхо-энцефалография (ЭХО-ЭГ) используется в неврологической практике как метод экстренной диагностики внутримозговых гематом, выявляя смещение срединных мозговых структур в здоровую сторону более чем на 2 мм. В норме сигнал М-эхо (или срединное эхо) одинаков с обеих сторон или смещен до 2 мм. ЭХО-ЭГ проведено всем больным в первые часы пребывания в стационаре с помощью переносного эхо-энцефалографа Э-4 (Н.Новгород) для исключения паренхиматозного кровоизлияния или объемного образования.

У наблюдаемых больных смещения М-эхо более 2 мм не выявлено.

Электрокардиография. ЭКГ является необходимым диагностическим исследованием функционального состояния миокарда, дающим информацию о положении сердца и изменениях его размеров, о нарушениях возбудимости, проводимости и сократимости миокарда. Всем больным, а многим и неоднократно в процессе лечения, проводилась ЭКГ на 12-канальном аппарате "ARCHTMED, Personal 210" (Esaote, Италия) со стандартным усилением 1мВ.

У 84 (93,3%) больных выявлены признаки гипертрофии левого желудочка, а у 69 (76,5%) пациентов - и левого предсердия. Реполяризационные изменения зафиксированы у 31 (34,5%) больного. Признаки рубцовых изменений миокарда - у 9 (10%) человек. Кардиальные аритмии, такие как пароксизмальная тахикардия, брадикардия, фибрилляция предсердий и желудочков отмечались у 33 (36,6%) человек.

Эхокардиография. Исследование центральной гемодинамики проводилось 79 пациентам методом эхокардиографии (Эхо-КГ). При ЭХО-КГ оценивалась величина фракции выброса (ФВ) как показателя насосной функции сердца, определяющего ударный объем одного сокращения миокарда. От ударного объема зависит кровенаполнение сосудистого русла, в том числе и церебральных артерий. Поэтому ФВ рассматривалась как количественный показатель центральной гемодинамики. ЭХО-КГ проводилась на ультразвуковом сканере „SIM 5000 plus" (производство „Esaote-Biomedica", Италия, «Росбиомедика», Россия, Н. Новгород) механическим секторальным датчиком частотой 3,5 МГц в В-, М- и Д-режимах.

Клинико-допплерографическая характеристика больных с ишемическим инсультом

При ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сосудов шеи признаки атеросклероза МАГ зафиксированы у 47 (90,3%) больных. Но гемодинамически значимые препятствия кровотоку в ВС А выявлены только у 10 (19%) больных, из которых 9 (42,8 %) человек относились к 1А подгруппе. Выраженные гипертрофические изменения МАГ без признаков стенозирования наблюдались у 4 (13%) больных 1Б подгруппы.

На ЭКГ, снятых при поступлении в приемном отделении больницы, у 47 (90,4%) больных обнаружены изменения миокарда по типу гипертрофии левого желудочка, с реполяризационными нарушениями его стенок - 29% случаев, с одинаковой частотой встречавшихся в обеих подгруппах. Нарушения возбудимости (тахи-брадиаритмии, экстрасистолии, фибрилляции предсердий и желудочков) и проводимости в виде внутрипредсердных и внутрижелудочковых блокад зафиксированы у 14 (27%) человек, из них мерцательная аритмия выявлена у 11 (78,5%) человек, поровну в обеих подгруппах.

По данным ЭХО-КГ у больных в подгруппах среднее значение ФВ составило 57-58 %, что соответствовало возрастному нормативу (норма - выше 55%). Но у 19 человек (36.5%) ФВ значительно снижена. При расчете среднего показателя сниженных значений ФВ получено: в 1А подгруппе ФВ - 49,43 %; в 1Б подгруппе ФВ - 52,1 %.

Сравнительному анализу подвергнуты данные лабораторного исследования периферической крови на содержание холестерина и расчет ИА для определения риска развития атеросклероза у первой группы больных инфарктом мозга. Выяснилось, что у большинства обследованных (62% и 71% соответственно по подгруппам) уровень холестерина в крови повышен до 5,59 до 6,03 (ммоль/л), а ИА составил в среднем 4,47.

Всем больным в стационаре была дважды проведена ТКДГ: при поступлении и после курса восстановительного лечения. ТКДГ выявила одну характерную для всей первой группы особенность церебральной гемодинамики - снижение систолической скорости кровотока в СМА пораженного полушария. По литературным данным, чаще всего именно такая допплерографическая картина описывается при развитии ишемического инсульта вследствие нарушения проходимости артерии из-за тромбо- или атероэмболии, являющейся самой распространенной причины возникновения церебральной ишемии [87].

Кроме СМА исследовалась систолическая скорость кровотока в сифонах ВСА и НА. Рассчитывались интегральные коэффициенты скорости кровотока для характеристики изменений церебральной гемодинамики на всех функционально-структурных уровнях [15,16].

Похожие диссертации на Особенности церебральной гемодинамики больных полушарным ишемическим инсультом по данным транскраниальной доплерографии [Электронный ресурс]

Факторы риска, особенности гемодинамики и клинического течения ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в различных районах Республики ДагестанАлибекова Жюлиана Магомедовна

Факторы риска, особенности гемодинамики и клинического течения ишемическкого инсульта у лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в различных районах Республики ДагестанАлибекова Жюлина Магомедовна

Особенности адаптационно-компенсаторных механизмов системной гемодинамики в острейшем периоде инсульта [Электронный ресурс]Сычева Мария Александровна

Особенности адаптационно-компенсаторных механизмов системой гемодинамики в острейшем периоде инсультаСычева Мария Александровна

Церебральная гемодинамика при мозговых инсультах, кризах и ангиоцефалгиях у детейЛиньков, Вячеслав Викторович

Внутримозговая и каротидная гемодинамика при церебральных инсультах (клинико-допплеро-ангиосцинтиграфическое исследование)Исайкин, Алексей Иванович

Церебральная и центральная гемодинамика у больных в остром периоде ишемического инсультаТлапшокова, Лариса Беталовна

Церебральная гемодинамика у больных с высоким риском ишемического инсульта при артериальной гипертензииТюрина Оксана Викторовна

Изменения системной гемодинамики и мозгового кровотока при вертикализации на поворотном столе (tilt-table) у пациентов с полушарными ишемическими инсультами в остром периодеПолякова, Александра Викторовна

Эпидемиология и этнические особенности инсульта в г. Якутске (по данным регистра)Третьякова Наталья Николаевна