Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СКОЛИОЗАХ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЯХ ПРИ НИХ (литературный обзор) 9
1.1. Определение, этиология, патогенез, классификации сколиозов 9
1.2. Неврологические нарушения при сколиозах 18
1.3. Вопросы лечения деформаций позвоночника 27
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 32
2.1. Общая характеристика пациентов 32
2.2. Клинические методы исследования 35
2.3. Инструментальная диагностика 37
2.4. Методика лечения неврологических синдромов при сколиозах 46
Глава 3. АНАЛИЗ ДАННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ 54
Глава 4. АНАЛИЗ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 66
Глава 5. ЛЕЧЕНИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ, СОПУТСТВУЮЩИХ СКОЛИОЗАМ 85
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 93
ВЫВОДЫ 102
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 103
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 104
- Определение, этиология, патогенез, классификации сколиозов
- Общая характеристика пациентов
- АНАЛИЗ ДАННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
Введение к работе
Прогрессирующий сколиоз приводит к ранней инвалидизации и социальной дезадаптации больных вследствие развития грубых деформаций позвоночника и нарушения функций опорно - двигательной, кардио - респираторной, нервно - мышечной и других систем организма, а также из - за развития вторичных депрессивных и тревожно - фобических расстройств [70], симптомов вегетативной дисфункции. В 85% случаев этиологию деформаций позвоночника установить не удается - такие сколиозы принято называть идиопатическими [59, 66]. Распространенность идиопатических сколиозов в популяции по данным Э.В. Ульриха (2006) достигает 15,3 % [66].
До настоящего времени нет четких критериев диагностики неврологических синдромов при сколиозах; не изучены их особенности в возрастном аспекте; неврологические показания и сроки хирургической коррекции.
Диагностика и лечение сколиозов требуют мультидисциплиыарного клинического и патофизиологического подходов, и должны рассматриваться не только в рамках вертебрологии и ортопедии, но и неврологии, и целенаправленной реабилитологии.
Первые описания неврологических осложнений при травме позвоночника относятся ко времени строительства египетских пирамид (3000 - 2500 гг. до н.э.). Гиппократ (460 - 390 г. до н.э.) впервые описал сколиозы и случаи болевого синдрома в пояснично - крестцовой области.
С неврологическими расстройствами при деформациях позвоночника чаще сталкиваются хирурги - травматологи, поэтому они не всегда диагносцируются. Систематизированных исследований неврологических нарушений при сколиозах у детей в доступной отечественной литературе представлено недостаточно и они относятся, преимущественно, к 70-80 годам прошлого века [32, 33, 61, 71]. Неврологические нарушения при
грубых деформациях позвоночника остаются одними из тяжелых и мало изученных. Современные целенаправленные методы исследования могут внести значительный вклад в решение вопросов первичности изменений нервно - мышечной системы в развитии сколиозов. Развивающиеся вторичные неврологические синдромы требуют наряду с хирургическим лечением консервативной медикаментозной коррекции и реабилитации с использованием современных знаний в фармакологии, медицинской инженерии. Изложенное выше предопределило актуальность настоящего исследования, его цель и задачи.
Цель работы: оценить неврологические функции и состояние периферического нейро - моторного аппарата у детей с грубой деформацией позвоночника до и после проведения ортопедической хирургической коррекции с последующей разработкой терапевтических рекомендаций для улучшения эффективности реабилитации больных.
Задачи исследования:
1. Оценить неврологический статус пациентов со сколиозами до
оперативной коррекции, в остром и отдаленном послеоперационных
периодах по результатам клинического анализа и результатам
инструментальных методов исследования.
2. Определить объем необходимых инструментальных исследований у
детей при сколиозах до и после оперативного лечения.
3. Определить возможные нарушения функционального состояния
периферического нейро - моторного аппарата у детей со сколиозами,
дифференцировать миогенные и денервационные нарушения, уточнить
уровень поражения, выявить субклинические изменения.
4. Изучить патогенез формирования неврологических синдромов у детей с
деформациями позвоночника.
5. Обосновать применение комплексной лекарственной терапии у пациентов при сколиозах.
Основные положения, выносимые на защиту:
Сколиозы III — IV степени у детей сопровождаются миелопатическим и болевыми синдромами. Болевые синдромы представлены мышечно — тоническим, миофасциальным болевым, радикулярным, и ноцицептивной болью.
Формированию неврологических синдромов способствуют нарушение кровообращения спинного мозга, дегенеративные изменения позвоночника, формирование патологических позвоночно - двигательных сегментов, изменения в мышцах.
3. В части случаев (22,2%) диагноз «идиопатический сколиоз»
неправомерен и обусловлен первичным поражением центральной нервной
системы.
4. Проведение нейровизуализации спинного мозга и
электромиографического исследования при прогрессировании сколиоза и
деформации позвоночника уже в 25 градусов позволит осуществлять
своевременный выбор необходимой хирургической тактики.
Функциональные нарушения состояния периферического нейро -моторного аппарата при сколиозах характеризуются признаками функциональной асимметрии интерференционной электромиографии и высоким показателем хронодисперсии F - волн.
Использование комплексного медикаментозного лечения и методов реабилитации позволяет улучшить течение неврологических синдромов в послеоперационном периоде.
Научная новизна:
1. Впервые проведено систематизированное комплексное динамическое клинико-инструментальное исследование репрезентативной группы детей
больных сколиозами с применением магнитно - резонансного исследования спинного мозга и позвоночника, радиоизотопного исследования кровотока, электронейромиографического исследования с целью установления и объективизации неврологических синдромов.
Установлена целесообразность проведения на догоспитальном этапе нейровизуализации спинного мозга и исследования функционального состояния периферического нейро - моторного аппарата для подтверждения неврологических синдромов и диагностики субклинических изменений.
Обоснована концепция формирования вторичных неврологических синдромов при сколиозах у детей.
4. Представлена количественная характеристика неврологических
нарушений при сколиозах у детей.
Разработан алгоритм ранней диагностики неврологических нарушений, при сколиозах у детей.
Разработано комплексное медикаментозное лечение неврологических синдромов, проведение которого показано больным в до- и послеоперационных периодах.
Внедрение в практическое здравоохранение:
Предложенные методы диагностики, пред- и послеоперационного
медикаментозного неврологического лечения внедрены в практическую
работу клинических и диагностических отделений Детской городской
клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова, детской клинической
больницы №38 Центра экологической педиатрии Федерального медико —
биологического агентства России. Это позволило выявить пороки
центральной нервной системы, которые потребовали нейрохирургического
лечения; снизить риск развития неврологических осложнений в раннем
послеоперационном периоде; уменьшить клинические и
электрофизиологические проявления вторичных неврологических
синдромов.
Публикации:
Основные положения диссертации опубликованы в 4 научных статьях и 1 тезисах, в том числе 3 в центральной печати.
Апробация работы:
Результаты работы доложены на совместной научно - практической конференции кафедры неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета совместно с сотрудниками психоневрологического отделения Российской детской клинической больницы.
Объем и структура работы:
Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 6 диаграммами, 2 рисунками и 24 фотографиями. Список литературы включает 135 источников: 77 отечественных и 58 иностранных авторов.
Исследование выполнено в 2005 - 2008 годах в Детской городской клинической больнице № 13 им. Н.Ф. Филатова (главный врач - д.м.н. В.В. Попов) на контингенте пациентов отделения травматологии и ортопедии, страдающих сколиозами (зав. — к.м.н. Н.И. Тарасов). Электрофизиологические исследования проведены на базе кафедры неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета РГМУ (зав. кафедрой - д.м.н., проф. А.С. Петрухин) - ДКБ № 38 ФМБА России.
Список сокращений, часто встречающихся в диссертации:
БА - биологическая активность
ВАШ - визуально-аналоговая шкала
ГКДЦ - городской консультативно- диагностический центр
ДЦП - детский церебральный паралич
ИС - идиопатический сколиоз
КТ — компьютерная томография
LSZ (аппарат) - Лака - Сампиев - Загородний
МРТ - магнитно-резонансная томография
МФБС - миофасциальный болевой синдром
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
ПДС - позвоночно-двигательный сегмент
РИИ — радиоизотопное исследование
СМ - спинной мозг
СРВ - скорость распространения возбуждения
СТ - спиральная томография
SF-36 (status functioning) - неспецифический опросник для
оценки качества жизни из 36 пунктов
ТТ — триггерные точки
ФМБА - федеральное медико - биологическое агентство
ФТЛ - физиотерапевтическое лечение
ЦНС - центральная нервная система
ЭМГ - электромиография
ЭНМГ - электронейромиография
Определение, этиология, патогенез, классификации сколиозов
Сколиоз - деформация позвоночника во фронтальной плоскости. Заболевание представляет собой не только местное искривление позвоночного столба, но и приводит к разнообразным соматическим осложнениям. Прогрессирующий сколиоз ведет к ранней инвалидизации и социальной дезадаптации больных вследствие нарушения функций опорно - двигательной, кардио - респираторной, нервно - мышечной и других систем организма, а также из-за развития вторичных депрессивных и тревожно - фобических расстройств, вегетативных нарушений
В 85% случаев этиологию деформаций позвоночника [Шток В.Н., Левин О.С, 2006; Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2006] установить не удается. Такие сколиозы называются идиопатическими.
Вопросы этиологии и патогенеза идиопатического сколиоза (ИС) до настоящего времени остаются предметом дискуссии [27, 29]. Ведутся исследования в направлении изучения влияния генетических, нейроэндокринных, нейромышечных факторов, дистрофических изменений костной и соединительной тканей, и других причин. [1, 18, 27, 29, 32, 33, 54, 58, 71, 95, 106, 109, ПО, 111]. Не нашли своего подтверждения рахитическая, остеопатическая теории, школьный сколиоз [29]. Полученные данные об этиологии болезни противоречивы и неокончательны.
Представление об идиопатическом сколиозе как о генетическом заболевании четко сформировалось в 70-х годах прошлого столетия. Основанием для данных работ явились наблюдения ИС семейного характера [1, 7, 32, 115]. По данным SRS (2008) - Общества исследования сколиоза, организованного в 1966 году - 30% от всех случаев идиопатического сколиоза являются семейными. На сегодняшний день [27, 29] изучение генетической природы ИС развивается в следующих направлениях:
1. Исследование типа и характера наследования.
2. Попытки идентифицировать ген или гены, ответственные за развитие ИС.
3. Моделирование генетически зависимых деформаций позвоночника.
Исследователями предлагались разные модели наследования: мультифакторная, модель сцепленного с полом наследования и модель аутосомно - доминантного наследования болезни с неполной пенетрантностыо генотипа [29].
1. ИС - генетически детерминированная патология, наследуемая по аутосомно — доминантному типу с неполной пенетрантностыо генотипа, зависящая от пола и возраста.
2. ИС - II—IV степеней не возникает при отсутствии мутантного аллеля, что свидетельствует о генетической гомогенности выраженных форм ИС, то есть дети с прогрессирующими формами ИС являются носителями доминантного мутантного гена.
3. Стабильные и медленно прогрессирующие формы ИС следует отнести к функциональным деформациям позвоночника.
4. Исследование причастности гена - агрекана к детерминации развития ИС на малой выборке ядерных родословных не обнаружило достоверной ассоциации ИС с полиморфизмом экзона GA. В настоящее время продолжаются исследования других экзонов гена - агрекана на расширенных родословных [29].
Не вызывает сомнений генетическая составляющая этиологии ИС, но точный механизм наследования пока не установлен. Исследования, посвященные изучению нейроэндокринной теории возникновения ИС, также проводятся с 70-х годов прошлого века [32, 54, ПО]. В 1974 году Willner S. (по Сампиеву М.Т., 2007) [54] установил, что больные с ИС выше своих здоровых ровесников. Это обстоятельство способствовало исследованию гормонов роста. Было обнаружено, что содержание этих гормонов в крови значительно выше у девочек с ИС, чем у их здоровых сверстниц. У них же повышен уровень тестостерона. Fidler M.W. (по Сампиеву М.Т., 2007) [54] показал, что гормоны роста вызывают сужение и смещение эпифизарных пластинок по типу соскальзывания, а тестостерон снижает их механическую стабильность.
В последнее время разрабатывается теория влияния остеотропных гормонов [27]. При наличии в крови высокого уровня кальцитонина и соматотропина, отвечающих за стимуляцию остеогенеза, заболевание прогрессирует. При высоком содержании в крови паратирина и кортизола развитие сколиоза не прогрессирует. Это позволило предложить одну из теорий этиопатогенеза ИС: рост позвоночника зависит от нервной и эндокринной систем. Повышение продукции гормонов стимулирует рост позвоночника, что неблагоприятно влияет на функциональные возможности спинного мозга. Этот дисбаланс компенсируется за счет физиологических изгибов позвоночника. Но позже спинной мозг, управляя паравертебральными мышцами, как бы «сбрасывает» избыток длины позвоночника в сторону, ротируя его вокруг своей оси.
Существует теория влияния гормона шишковидной железы -мелатонина - на мышечный тонус [54, ПО]. Мелатонин антагонист кальмодулина, который является кальций связывающим протеином, регулирующим актинмиозиновыи комплекс скелетной мускулатуры и тромбоцитов. Уровень содержания кальмодулина в тромбоцитах может служить показателем прогрессирования ИС.
Общая характеристика пациентов
В диссертации обобщен клинико - инструментальный анализ 70 наблюдений: 60 пациентов с ИС III - IV степеней находились под наблюдением до и после хирургического лечения деформации позвоночника. У 10 обследованных до оперативного лечения детей со сколиозом выявлены пороки развития спинного мозга и позвонков, которые поставили под сомнение установленный диагноз - ИС, и не позволили провести корректирующую операцию в нашей клинике. Этим пациентам, в первую очередь, потребовалось нейрохирургическое вмешательство с последующей индивидуальной тактикой хирургического лечения деформации позвоночника.
Операции по коррекции деформации позвоночника при ИС III - IV степеней с применением двухпластинчатого эндокорректора LSZ [54] выполняются детям (фото 5, 6) 10 - 18 лет в Детской городской клинической больнице (ДГКБ) № 13 им. Н.Ф. Филатова с 2004 года в отделении травматологии и ортопедии (главный врач - д.м.н. Попов В.В., заведующий отделением - к.м.н. Тарасов Н.И.).
Впервые необходимость в консультации невролога возникла в 2004 г. в связи с нарушением чувствительности у 5 детей в остром послеоперационном периоде (гипестезии в кисти у 2 и в области тазобедренного сустава у 3 пациентов). Это обстоятельство явилось предопределяющим для дальнейшего изучения неврологических аспектов ИС.
Больным с ИС III-IV степеней проводится детальное неврологическое обследование перед оперативным лечением деформации позвоночника. Особенностью анализируемой выборки явилось то обстоятельство, что диагноз пациентам уже был установлен ортопедами. Задачей невролога стало исключение сопутствующей неврологической патологии, которая могла бы стать противопоказанием к проведению хирургического лечения, а также изучение всего спектра возможных неврологических нарушений у пациентов сИС. Средний возраст пациентов составил 14,6 ± 1,47 лет. Пациенты женского пола составили 81,6 %, тогда как мужского- 18,4 % (диаграмма 1). Диаграмма 1. Распределение пациентов по полу
В возрастной группе от 10 до 12 лет наблюдалось 5% пациентов. В группе от 12 до 15 лет - 40 % пациентов. Максимальное количество больных были в возрасте от 15 до 18 лет - 55 %. Грудная локализация основной дуги деформации позвоночника составила 38,3 %, тогда как грудопоясничная — 61,7 %. При этом правосторонние искривления в основной дуге отмечались в 81,6 %, тогда как левосторонние в 18,4 %.
Анализ данных клинических наблюдений
Одной из наиболее часто предъявляемых пациентами жалоб были болевые ощущения в области спины. Возраст пациентов, сопутствующие аффективные расстройства депрессивного характера не всегда позволяют им адекватно оценить и сформулировать жалобы на боль, поскольку она носит хронический, ноющий, тупой характер. По анамнестическим сведениям лишь 9 пациентов (15,7 %) при расспросе предъявляли активные жалобы на боль в поясничной области. Тем не менее, практически все больные отдыхали в течение дня из-за того, что спина «затекает, устает, ноет». Болевые проявления до оперативного лечения сколиоза наблюдались у 96 % больных. Операция по коррекции деформации позвоночника привела к достоверному уменьшению частоты дорсалгии до 38,7 % через год после ее проведения. В отечественной литературе есть упоминания о болевом синдроме при сколиозах [33, 39, 61]. В исследовании Д. Н. Лившиц (1974) жалобы на боли в спине предъявляли 58,2 % пациентов. Известно, что дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике предопределяют развитие болевого синдрома в 90 - 95 % случаев [13, 15, 16, 28, 32, 48, 65, 66, 78, 128]. Эти цифры близки к нашим результатам. По данным ортопедического отдела Канзасского университета боль при ИС зависит не от степени деформации, а от выраженности и характера дистрофических процессов, и, уменьшается после хирургической коррекции на 6 - 29 % [115]. В нашем исследовании болевой синдром у детей, прооперированных по поводу сколиоза III - IV степеней, через год уменьшился на 57,3 %.
Основываясь на проведенных исследованиях, мы считаем, что причинами появления дорсалгий у детей с грубой деформацией позвоночника могут быть:
1) мышечио - тоническая рефлекторная реакция;
2) дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, тел позвонков, фасеточных суставов;
3) гипермобильность позвоночно - двигательных сегментов;
4) блокирование межпозвоночных суставов;
5) компрессионная радикулопатия;
6) миофасциальный болевой синдром;
7) длительный эмоциональный стресс.
Источником боли при дорсалгий могут быть различные анатомические образования: капсулы суставов, связки и фасции, мышцы, позвонки (ноцицепторы надкостницы и кровеносных сосудов), межпозвонковый диск (ноцицепторы наружной трети фиброзного кольца), компрессия и ишемия корешка, нерва, спинального ганглия [4, 15, 16, 26, 48, 60, 61, 76, 93, 101, 128]. Часто в структуре хронической дорсалгий у детей имеет место невропатическая боль.
Ряд больных (9 детей) указывали на наличие в мышцах спины определенных точек, из которых распространялась боль. Мы квалифицировали эти точки в качестве активных ТТ, отражающих формирование МФБС. Этот диагноз сформулирован в соответствии с рекомендациями Д. Симонса [63]. Во время осмотра выявлены 33 (54,9 %) ТТ у 31 пациента, из них 24 ТТ являлись латентными [48]. У двоих больных наряду с активными ТТ определялись и латентные (болезненность в них определяется только при пальпации). ТТ пальпировались у пациентов с правосторонними сколиозами либо справа в верхней зубчатой мышце или в ромбовидной мышце, либо слева в поясничной области в квадратной мышце спины или мышце, выпрямляющей позвоночник. У больных с левосторонним сколиозом ТТ располагались на тех же уровнях, но с противоположной стороны. Пациенты жаловались на ноющую тупую боль, которая первично возникала в описанных выше точках, а затем распространялась на другие участки. При пальпации этих точек определялись уплотнения в мышцах, «симптом прыжка», регионарная отраженная боль, повышенная чувствительность в области уплотнений в мышцах, ограничение движений, локальное сокращение заинтересованной мышцы, воспроизводимость боли при пальпации ТТ, уменьшение боли при растяжении. Через 1 год после операции жалобы на точки, из которых распространяется боль в спине, сохранились у тех же 9 пациентов (активные ТТ). Однако изменился характер болей: они возникали реже, были меньшей интенсивности, развивались лишь при больших нагрузках. Пассивные ТТ у этих пациентов не определялись. Специальной терапии, разрушающей ТТ в силу возраста пациентов, не проводилось. Родителям больных было рекомендовано самостоятельно проводить массаж и растяжение соответствующих мышц. Кроме того, каждому ребенку индивидуально подбирался курс лечебной гимнастики с элементами укрепления слабых гипотрофированных мышц и расслабления напряженных.
Похожие диссертации на Неврологические синдромы при сколиозах у детей
