Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы... 11
1.1. Эпидемиология болей в спине 11
1.2. Патогенетическая характеристика болевого синдрома в спине 14
1.3. Клинико-этиологическая характеристика болей в спине .16
1.4. Синдромальная и нозологическая структура вертеброгенных болевых синдромов в спине 19
1.5. Современные подходы к лечению больных с болями в спине. 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика пациентов 39
2.2. Клинические методы исследования 41
2.3. Инструментальные методы исследования 47
2.4. Методика лечения вертеброгенных болевых синдромов у детей 53
2.5. Статистическая обработка данных 53
Глава 3. Cиндромальная и нозологическая структура болей в спине55
3.1. Результаты скрининга болей в спине в общей детской популяции .55
3.2. Структура вертеброгенных болевых синдромов по обращаемости 57
Глава 4. Лечение вертеброгенных болевых синдромов у детей76
Заключение .90
Выводы .98
Практические рекомендации .100
Приложение .101
Список литературы .102
- Патогенетическая характеристика болевого синдрома в спине
- Синдромальная и нозологическая структура вертеброгенных болевых синдромов в спине
- Клинические методы исследования
- Структура вертеброгенных болевых синдромов по обращаемости
Введение к работе
Актуальность темы
По данным ВОЗ (2003г) более 50% населения западной Европы и США страдают от болей в спине. В многочисленных работах подчеркивается, что основными причинами болевых синдромов в спине во взрослой популяции служат дегенеративные изменения (межпозвонковый остеохондроз, деформирующий спондилоартроз, спондилез), остеопороз, анкилозирующий спондилоартроз, новообразования, соматические заболевания (Попелянский Я.Ю., 1989; Белова А.Н., 2004, Е.Л. Соков, 2005; Котова О.В., 2012). Различные аспекты дорсалгий у взрослых к настоящему времени достаточно хорошо изучены, разработаны единые диагностические алгоритмы, эффективные методы комплексной терапии, ортопедической коррекции и оперативного лечения.
Исследования и публикации в мировой и отечественной литературе по проблеме дорсалгий у детей немногочисленны. Между тем, наблюдения последних лет показывают, что вертеброгенные болевые синдромы в детской популяции не редкость. По данным многоцентровых исследований распространенность дорсалгий у детей варьирует в очень широком диапазоне - 8-74% (В. Troussier, et al., 1994; Paula Hakala et al., 2002). По данным исследования в РФ дорсалгии в детском возрасте встречаются с частотой от 19% до 29% (О.С. Кочергина, 2002; Д.Н. Бегун, 2003; Н.Г. Правдюк, 2007; С.Ю, Анисимова, 2011).
К основным компонентам лечения боли в спине относят в первую очередь различные ортопедические методики (лечение положением, иммобилизация), медикаментозные блокады, физиотерапию (УФО, ДДТ, СМТ, интерференционные токи, лазеротерапия, электрофорез, магнитотерапия, бальнеотерапия), рефлексотерапия, тракционное вытяжение, фармакотерапию (нестероидные противовоспалительные средства, нейровитаминные комплексы, миорелаксанты, антиоксиданты, нейротрофические и вазоактивные препараты). Однако фармакотерапия и некоторые методики физиотерапевтических процедур имеют возрастные ограничения, что в значительной степени осложняет ведение больных (Штульман Д.Р., Левин О.С. 2002; А.С. Никифоров с соавт., 2011; А.Н. Карнеев, Э.Ю, Соловьева, 2013; Baker P.J., 1999, Bogduk N., Guirk B., 2002).
Степень разработанности проблемы
Анализ современной литературы свидетельствует, что, несмотря на большое количество работ, точных данных по распространенности болевых синдромов в спине у детей нет; не определена их синдромальная структура и клиническая значимость, не систематизирован спектр причин, не разработаны алгоритмы диагностики, дифференцированного возраст-зависимого лечения и реабилитации с позиций мультидисциплинарного подхода. Неадекватная коррекция болей в спине у детей и подростков способствует прогрессированию заболевания, что в дальнейшем отражается на здоровье взрослого населения. Все перечисленное, таким образом, определяет злободневность изучения различных аспектов болевых синдромов в спине в детском возрасте.
Цель исследования
Оптимизировать лечебно-диагностическую помощь детям с вертеброгенными болевыми синдромами на основе определения их распространенности, структуры причин, унифицирования алгоритмов обследования и возраст-зависимого лечения.
Задачи исследования:
1. Проведение скрининга болевых синдромов в спине среди школьников на примере Левобережного микрорайона городского округа Химки и определение их распространенности и структуры.
2. Исследование нозологической и синдромальной структуры вертеброгенных болей у детей Московской области по обращаемости.
3. Проведение логистической регрессии между возрастом пациентов с аномалиями позвоночника, сколиозом, патологией соединительной ткани и наличием у них сопутствующей патологии в виде ювенильного остеохондроза позвоночника.
4. Унифицирование алгоритмов обследования и возраст-зависимого лечения детей с болью в спине с позиций мультидисциплинарного подхода (невролог, ортопед, нейрохирург, физиотерапевт, реабилитолог).
5. Оценка эффективности адаптированной к детскому возрасту комплексной терапии вертеброгенных болевых синдромов.
6. Проведение парного корреляционного анализа между выраженностью болевого синдрома (шкала ВАШ) и уровнем аффективных расстройств (тест MPQ).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
В соответствии с формулой специальности 14.01.11 – «Нервные болезни (медицинские науки)», область медицинской науки, занимающаяся изучением этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики заболеваний нервной системы, в диссертационном исследовании доказана высокая частота встречаемости болей в спине в детском возрасте. При этом в основном выявляются рефлекторные мышечно-тонические и нейродистрофические синдромы. Ведущей причиной вертеброгенных болевых синдромов в детском возрасте оказались ювенильный остеохондроз и наследственная синдромальная патология соединительной ткани. Унифицированы алгоритмы лечения болевых синдромов в спине с учетом не только причины и характера болевого синдрома, но и функциональных возможностей и возраста ребенка. Уменьшение или полный регресс боли при условии комплексного подхода к лечению пациентов с болями в спине позволили улучшить качество жизни больных детей. Область диссертационного исследования Смирновой Александры Анатольевны соответствует п. 2, 8 и 15 – детская неврология; вертеброгенные заболевания нервной системы; неврология болевых синдромов паспорта специальности 14.01.11 – Нервные болезни (медицинские науки).
Основные положения, выносимые на защиту
-
Распространенность болей в спине среди школьников составляет 19.33%.
-
Преобладают боли в пояснично-крестцовом отделе – 52.4%.
-
В структуре вертеброгенных болевых синдромов доминируют рефлекторные, корешковые встречаются значительно реже.
-
Среди причин вертеброгенных болевых синдромов в детском возрасте на первом месте стоит ювенильный остеохондроз–51.4%.
-
При наличии у детей врожденных аномалий позвоночника, сколиоза, патологии соединительной ткани раньше появляются признаки остеохондроза.
-
Адаптированные к детскому возрасту алгоритмы возраст-зависимого лечения детей с болью в области спины позволят достоверно уменьшить выраженность или полностью купировать болевой синдром и нивелировать аффективные расстройства.
-
Существует корреляционная связь между степенью боли и выраженностью аффективных расстройств.
Научная новизна
Результаты проведенного исследования расширяют современные представления о болевых синдромах в области спины в детском возрасте: на примере крупного региона определена распространенность, нозологическая и синдромальная структура болей в спине у детей.
Впервые в нейропедиатрической практике унифицированы алгоритмы обследования и возраст-зависимой тактики комплексного лечения детей с вертеброгенными болевыми синдромами с позиций мультидисциплинарного подхода.
Практическая значимость
Полученные данные по распространенности и структуре болевых синдромов в спине у детей могут быть использованы для формирования групп диспансерного наблюдения, т.к. при наличии врожденных аномалий позвоночника, идиопатических и вторичных сколиозов чаще и в значительно более раннем возрасте развивается остеохондроз. В связи с этим, диспансерное наблюдение детей с болевыми синдромами в спине может являться основой профилактики развития у данной группы пациентов с возрастом тяжелых компрессионных синдромов, приводящих к значимому снижению работоспособности и качества жизни.
Унифицированный комплекс обследования с позиций мультидисциплинарного подхода позволяет обосновать этапы ведения пациентов с вертеброгенными болевыми синдромами с учетом доступности инструментальных методов диагностики, которые могут быть использованы в специализированных медицинских учреждениях.
Предложенный алгоритм комплексной возраст-зависимой терапии позволяет статистически достоверно уменьшить выраженность или полностью купировать болевой синдром и уровень сопутствующих аффективных расстройств.
Апробация диссертации
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников детского неврологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», неврологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», педиатрического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», кафедры неврологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», ГКУЗ МО «Психоневрологическая больница для детей с поражением ЦНС с нарушением психики» 24.04.2014 года. Диссертационные исследования одобрены комитетом по этике научных исследований 05.05.2011 г., протокол № 4.
Реализация результатов работы
Результаты исследования докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях: «Болевые синдромы в области головы, лица и полости рта» (Смоленск, 2010), «Актуальные проблемы неврологии» (Сыктывкар, 2010), «Нейростоматология: вчера, сегодня, завтра» (Москва, 2012), «Проблемы боли и обезболивания в неврологии и анестезиологии» (Тверь, 2012), «Современные проблемы практической неврологии» (Брянск, 2012), «Х Всероссийский съезд неврологов с международным участием» (Нижний Новгород, 2012).
Основные положения диссертации внедрены в работу ГКУЗ МО «Психоневрологическая больница для детей с поражением ЦНС с нарушением психики», детского неврологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского»; используется в учебном процессе, при чтении лекций на циклах тематического усовершенствования врачей МО по плану совместных научных и практических мероприятий Министерства здравоохранения МО и Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из которых 3 в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации
Патогенетическая характеристика болевого синдрома в спине
При изучении патогенеза болевого синдрома в спине отмечено, что все мышечно-суставно-связочные структуры имеют богатую ноцицептивную иннервацию и поэтому могут быть источниками болевых ощущений [Г.А. Иваничев, 1986; R. Melzack, 1981; J.G. Travell, D.G. Simons, 1983; J.J. Bonica, 1990]. Известно, что болевая импульсация из различных источников: капсулы фасеточных суставов, задняя продольная, межостистая и желтая связки, фасции, твердая мозговая оболочка, эпидуральная жировая клетчатка, периост позвонков, стенки артериол и вен, сосуды паравертебральных мышц, межпозвонковый диск (нервные окончания обнаружены в наружной трети фиброзного кольца) [Е.В. Подчуфарова, 2003; S.D.Kuslich et al., 1991; L.G.F. Giles, 1997], позвонки (ноцицепторы обнаружены в надкостнице и в кровеносных сосудах), твердая мозговая оболочка, периневральная соединительная ткань, мышцы, поступает в чувствительные нейроны спинного мозга и далее распространяется к вышележащим отделам (ретикулярной формации, таламусу, гипоталамусу, коре), где осуществляется оценка боли с соответствующими поведенческими реакциями. Кроме того, импульсы из ноцицепторов поступают к моторным нейронам спинного мозга с их последующей активацией, что приводит к спазму мышц, иннервируемых данным сегментом спинного мозга (сенсомоторный спинальный рефлекс), а также к вегетативным нейронам с активацией адренергической иннервации, как общей реакции организма на болевой стресс, что приводит к спазму сосудов, иннервируемых данным сегментом спинного мозга. При этом в спазмированной мышце развивается локальная ишемия, что усиливает активацию ноцицепторов мышечного волокна. Усиленный поток болевой импульсации от спазмированной мышцы, который поступает в клетки задних рогов соответствующего сегмента спинного мозга, увеличивает активность передних мотонейронов, что ведет к еще большему спазму мышцы. Таким образом, мышечное напряжение, которое первоначально носило защитный характер и имело своей целью иммобилизацию пораженного отдела позвоночника приводит к тому, что запускается порочный круг «боль -мышечный спазм - боль» [Л.А.Богачева, Е.П. Снеткова, 1996; Т.Г. Вознесенская, 2001; Ю. Фишер, 2007].
По патофизиологическому принципу некоторые авторы выделяют ноцицептивную, невропатическую и психогенную боль [А.Б. Данилов, О.С. Давыдов, 2007; В.В. Алексеев, 2009; Е.В. , Н.Н. Яхно, 2013]. С патофизиологической классификацией перекликается классификация боли по распространенности. При этом авторы дифференцируют боль на локальную, проекционную, иррадиирующую и отраженную. Локальная боль возникает при воздействии на болевые рецепторы, ощущается непосредственно в месте расположения патологического процесса и обусловлена различными патологическими изменениями мышечно скелетных структур. При проекционных болях боль проецируется в зону периферической иннервации нерва и отмечается, как правило, при патологии корешков спинного мозга или нерва. Иррадиирующими называются те боли, которые обусловлены распространением раздражения с одной ветви нерва на другую. Результатом иррадиации раздражения являются также отраженные боли при заболеваниях внутренних органов [Г.Дж. Мэнкин, Р.Д. Адамс, 1993; А.В. Триумфов, 2001].
Многие исследователи разделяют болевой синдром, в зависимости от течения, на острый - длительность боли до 6 недель, подострый – от 6 до 12 недель, хронический - при боли в спине более 12 недель и рецидивирующий [Л.И. Торопцева, Беневольская, 1994; G.B. Huffman, 2001]. При хроническом течении болевого синдрома длительные повреждающие воздействия приводят к изменению функционального состояния (повышенной возбудимости и реактивности как к болевым, так и к неболевым импульсам), а вслед за ним и структурным изменениям болевой системы [В.В. Алексеев, 2009]. Кроме того, возникают различные эмоциональные расстройства, которые, в свою очередь, снижают порог болевой чувствительности [Л.А. Богачева, Е.П. Снеткова, 1996; О.С. Левин, 2004; F. Balague et al., 1995; G.Waddell, 1998; E. George Ehrlich, 2003; K.D. Watson et al., 2003; M.E. Robinson et al., 2005; G.Jeffrey Jarvik et al., 2005].
Боли в спине принято делить на первичные, обусловленные дегенеративными и функциональными изменениями в межпозвоночных дисках, дугоотросчатых связках, мышцах, сухожилиях, фасциях и вторичные, причинами которых могут быть: различные врожденные аномалии, травмы, воспалительные поражения позвоночника, опухоли, инфекции, нарушения метаболизма, психические заболевавния, отраженные боли при заболеваниях внутренних органов [Н.А. Шостак, 2000; М.В. Путилина, А.В. Гайкин,2007; L. Kuritsky, 1997].
Кроме того, большинство авторов, в зависимости от причины болей в спине, разделяют болевые синдромы в спине на вертеброгенные и невертеброгенные. К основным вертеброгенным причинам относятся остеохондроз позвоночника, протрузии и грыжи межпозвоночного диска, спондилолиз, остеофиты, сакрализация, люмбализация, артроз фасеточных суставов, анкилозирующий спондилит, спинальный стеноз, нестабильность позвонково-двигательного сегмента с формированием спондилолистеза, переломы позвонков, остеопороз, опухоли позвонков, функциональные нарушения (обратимое блокирование межпозвонковых и поперечно-реберных суставов) [Я.Ю. Попелянский, В.Г. Веселовский, 1987; К. Левит с соавт., 1993; Г.А. Иваничев, 1997; А.М. Вейн, 1999; А.М. Вейн, А.Б. Данилов, 2000; Ф.А. Хабиров, Ф.И. Девликамова, 2002; В.В. Алексеев, 2004; Т.Г. Вознесенская, 2006]. Боли в спине невертеброгенного характера могут быть вызваны, в первую очередь, различными мышечно-связочными нарушениями [Г.А. Иваничев, Н.Г. Старосельцева, 2002; О.В. Воробьева, 2003], а также психогенными причинами, заболеваниями внутренних органов, интра- и экстраспинальными опухолями (невриномы, менингиомы), эпидуральным абсцессом, метастатическими опухолями, сирингомиелией, ретроперитонеальными опухолями, остеоартритами [Л.А. Богачва, Е.П. Снеткова, 2005; Е.В. Подчуфарова, Н.Н. Яхно, 2005; Г.И. Назаренко, 2008; van M. Tulder, T. Bekkering et al., 2006; R.B. Russo, 2006].
Синдромальная и нозологическая структура вертеброгенных болевых синдромов в спине
Отечественные авторы традиционно подразделяют вертеброгенные неврологические синдромы, в зависимости от механизма развития и клинических проявлений, на компрессионные (радикулярные) и рефлекторные [И.П. Антонов, 1985; Я.Ю. Попелянский, 2003]. Компрессионные синдромы обусловлены механическим воздействием патологических структур (протрузии и грыжи межпозвоночного диска, остеофиты и др.) на корешки, спинной мозг или какой-либо сосуд. Вследствие чего компрессионные синдромы разделяют на корешковые, спинальные и сосудистые симптомокомплексы. При компрессионном синдроме боль отличается значительной интенсивностью, локализуется в позвоночнике с иррадиацией в конечность (проекционная боль) и усиливается при движении в позвоночнике. Кроме того, в клинической картине определяются симптомы выпадения чувствительной и двигательной функций.
Рефлекторные болевые синдромы обусловлены раздражением рецепторов фиброзного кольца, мышечно-суставных структур и связочного аппарата позвоночника, как правило, не сопровождаются неврологическим дефектом, но могут присутствовать в картине корешковых поражений. В структуре рефлекторных синдромов различают мышечно-тонические, нервнососудистые и нейродистрофические синдромы. В международной классификации болезней X пересмотра дегенеративные заболевания позвоночника включены в класс "болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99)". Большинство вертеброгенных рефлекторных болевых синдромов закодированы в рубриках М53 «Другие дорсопатии, не классифицированные в других рубриках» и М54 «Дорсалгия» [Е.В. Подчуфарова, Н.Н. Яхно, 2013]. Так, цервикалгии соответствует код М54.2. Цервикокраниалгия находится в рубрике М53.0 и обозначена как «Шейно-черепной синдром». «Шейно плечевой синдром» под рубрикой М53.1 соответствует цервикокраниалгии по классификации И.П. Антонова. Торакалгия находится в рубрике М54.6 («Боль в грудном отделе позвоночника»). Ишиалгия соответствует рубрике М54.3 «Ишиас», люмбоишиалгия – «Люмбаго с ишиасом» (М54.4), а люмбалгия находится в рубрике М54.5 – «Боль внизу спины». Корешковые и спинальные компрессионные синдромы, связанные с грыжей межпозвоночного диска, закодированы в рубриках М50.0 «Поражение межпозвоночного диска шейного отдела позвоночника с миелопатией», М50.1 «Поражение межпозвоночного диска шейного отдела позвоночника с радикулопатией», М 51.0 «Поражение межпозвоночного диска поясничного и других отделов позвоночника с миелопатией» и М51.1 «Поражение межпозвоночного диска поясничного и других отделов позвоночника с радикулопатией». Раздел "Деформирующие дорсопатии (М40-М43)" содержит различные деформации, связанные с патологической установкой и искривлением позвоночника, дегенерацией диска без его протрузии или грыжи, спондилолистезом. Основными рефлекторными синдромами шейного отдела позвоночника принято считать следующие: субокципитальные склеротомные головные боли и головные боли напряжения (цервикокраниалгия) , синдром нижней косой мышцы головы (pr. transversus C1 – pr. spinosus C2), цервикалгия, синдром передней лестничной мышцы (pr. transversus C3-С4 – первое ребро), синдром малой грудной мышцы, плечелопаточный периартроз, синдром плечо-кисть (синдром Стейнброкера). Среди вторичных компрессионных (туннельных) синдромов нервов шеи и руки выделяют синдромы большого затылочного нерва, надлопаточного нерва, локтевой компрессионный синдром, компрессионный синдром лучевого нерва, синдром запястного канала и др. Клиническая картина сводится к парестезиям и болям строго в зоне иннервации соответствующего нерва [Я.Ю. Попелянский, 2003]. К нейрососудистым синдромам шейного уровня относится синдром позвоночной артерии, обусловленный раздражением периартериальных симпатических волокон патологическими костными и хрящевыми структурами [С.П. Маркин, 2005; В.А. Епифанов, 2008]. Компрессионые синдромы на шейном уровне явление достаточно редкое, клинические проявления при этом зависят от того, что именно подверглось компрессии (корешки, спинной мозг, какой-либо сосуд), а также от уровня поражения. К основным рефлекторным синдромам грудного отдела позвоночника относят торакалгию (дорзалгию) – боль в мышцах, фиксирующих грудную клетку (чаще всего в связи с патологией межпозвонковых (фасеточных) или реберно-позвоночных суставов), а также вертеброгенные болевые синдромы в области сердца, возникающие как рефлекторный ответ на раздражение рецепторов пораженного грудного отдела позвоночника [Д.Р. Штульман, О.С. Левин, 2005]. Корешковые проявления на грудном уровне проявляются опоясывающей болью в зоне пораженного корешка. Боль усиливается при интенсивном вдохе, кашле, т.к. корешки находятся в тесной связи с капсулами суставов головок и бугорков ребер [С.П. Маркин, 2005]. В литературе описывают следующие рефлекторные мышечно тонические и нейродистрофические синдромы поясничного отдела позвоночника: люмбаго, люмбоишиалгия (одной из достаточно частых причин люмбоишиалгии является синдром грушевидной мышцы (пириформис-синдром), – боль в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в ногу [Д.Р. Штульман, О.С. Левин, 2005], крампи – пароксизмальные болезненные судорожные стягивания трехглавой мышцы голени. Отмечаются крампи, как правило, в период ремиссии дорсалгии, в положении лежа на спине, при незначительном движении стопы [М.В. Путилина с соавт., 2007].
Среди вторичных компрессионных (туннельных) синдромов нервов ноги, возникших в результате компрессии нервных стволов тонически-напряженными мышцами, наиболее часто встречаются нейропатии верхнего ягодичного, седалищного, запирательного, наружного кожного, подкожного, малоберцового, большеберцового нервов и др. [Я.Ю. Попелянский, 2003; Ф.А. Хабиров, 1991]. Клиническая картина при компрессионно-корешковых синдромах пояснично-крестцовой области зависит от того, какой именно из корешков подвергся давлению, однако нельзя точно утверждать, грыжа какого диска явилась тому причиной [Д.Р. Штульман, О.С. Левин, 2005]. Основной причиной вертеброгенных болевых синдромов во взрослой популяции служит остеохондроз [В.Н. Григорьева с соавт., 2002; А.Н. Белова, 2004; П.Р. Камчатнов, 2004; М.М. 0динак, А.Ю. Емелин, 2004; О.В. Котова, 2012]. Отечественными авторами остеохондроз традиционно обозначается как дегенеративно-дистрофическое поражение позвоночника, в основе которого лежит дегенерация межпозвоночного диска (МПД) с последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвоночных суставов (спондилоартроз) и связочного аппарата [Д.Р. Штульман, О.С. Левин, 2005; С.П. Маркин, 2009; В.А. Парфенов, 2009]. При этом типичными рентгенологическими признаками остеохондроза позвоночника у взрослых являются: 1) краевые костные разрастания, располагающиеся перпендикулярно продольной оси позвоночника, вдоль выпяченного межпозвоночного диска; 2) уменьшение высоты МПД; 3) субхондральный остеосклероз; 4) сохранение четких непрерывных контуров всех поверхностей тел позвонков, отсутствие в них деструктивных изменений [В.В. Смирнов с соавт., 2006]. Однако многие зарубежные авторы в последнее время считают термин остеохондроз некорректным и предпочитают более детализированные диагнозы: грыжа диска, спондилез, спондилоартроз и т.д. что, по мнению авторов, способствует применению более обоснованных методов лечения [Э.В. Ульрих, А.Ю. Мушкин, 2006]. Для объяснения этиопатогенеза дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника выдвигались различные теории: инволютивная, мышечная (процессы дегенерации появляются в результате неправильного мышечного двигательного стереотипа, который приводит к механической перегрузке соответствующих компонентов межпозвонкового сегмента), эндокринная, обменная, наследственная, ревматоидная и аутоиммунная теории [В.П. Тюрников, 2008]. В последнее время выдвинута теория о мультифакториальной природе остеохондроза позвоночника [Michael D. Martin, 2002], согласно которой в основе развития данного заболевания лежит генетический дефект, а для его проявления необходимо воздействие различных эндогенных и экзогенных факторов [В.А. Епифанов, А.В. Епифанов, 2008].
Клинические методы исследования
Для определения распространенности болевых синдромов среди школьников проводился анкетированный опрос с целью выявления детей с жалобами на боли в спине, уточнения локализации болевого синдрома (шейный, грудной, пояснично-крестцовый отделы позвоночника), а также установления их пола и возраста (см. приложение 1). Кроме того в анкету были включены вопросы по наличию или отсутствию у ребенка болей и опухания в суставах для исключения ревматологической патологии. У детей с жалобами на боли в спине исследован неврологический статус по общепринятой в клинической неврологии методике [А.В. Триумфов, 2001; А.А. Скоромец с соавт., 2005].
Клинические исследования детей с жалобами на боли в спине, проходивших обследование и получивших курс восстановительного лечения в условиях неврологического стационара включали сбор анамнеза, неврологический осмотр и оценка эффективности терапии с помощью шкал для определения интенсивности и динамики боли (визуальная аналоговая шкала (Visual Analog Scale, VAS), цифровая рейтинговая шкала (Numerical Rating Scale, NRS), четырехзначная категориальная вербальная шкала (Verbal Rating Scale, VRS), а для детей от 3 до 7 лет шкала с использованием счастливых и несчастливых лиц. При сборе анамнеза учитывались следующие данные: возраст дебюта и длительность болевого синдрома, возможная причина, характер боли, течение заболевания (непрерывно или с ремиссиями), частота обращений к врачу за последний год по поводу боли в спине, проводилось ли лечение до обращения в стационар и какое, отмечалась ли динамика болевого синдрома, имеется ли сопутствующая патология (полиартропатия, онкологический анамнез, необъяснимая потеря массы тела, урогенитальная патология, сахарный диабет, длительная гормональная терапия, прогрессирующая боль, лихорадка, сохраняющаяся по ночам). В разговоре с ребенком обращалось внимание на особенности психических личностных черт (ипохондрия, депрессия, тревога и др.). Во время исследования неврологического статуса придерживались алгоритма, разработанного Н.Н. Яхно (2010), который был несколько модифицирован. При этом оценивались следующие параметры: локализация боли, наличие болезненности по ходу остистых отростков позвоночника и паравертебрально с выявлением активных и латентных триггерных точек, наличие и локализация мышечного дефанса, определение подвижности в различных отделах позвоночника и в конечностях, оценка общей подвижности позвоночника (симптом Томайера), живость и симметричность сухожильных рефлексов, наличие патологических рефлексов, симптомы натяжения (Ласега, Нери, Вассермана), чувствительные и трофические нарушения, наличие гипотрофии мышц и мышечной слабости, нарушения походки, нарушения осанки, дефекты скелета (кифоз, сколиоз, усиленный поясничный лордоз, халлюс вальгус, гену варум, гену вальгум, плоскостопие, воронкообразная грудная клетка). Кроме того определялись росто-весовые показатели, наличие разницы в длине ног, признаки поражения суставов и симптомы дисплазии соединительной ткани (ДСТ).
Считается, что одним из наиболее объективных признаков ДСТ является гипермобильность суставов. Для объективной оценки гипермобильности суставов в нашей работе мы использовали критерии Картера-Вилкинсона в модификации Бейтона [P. Beigton et al., 1989]: 1) пассивное сгибание пястно-фалангового сустава V пальца в обе стороны; 2) пассивное сгибание I пальца в сторону предплечья при сгибании в лучезапястном суставе; 3) переразгибание локтевого сустава свыше 10; 4) переразгибание коленного сустава свыше 10; 5) наклон вперед при фиксированных коленных суставах, при этом ладони достигают пола. Полученные данные оцениваются следующим образом: 1 балл означает патологическое переразгибание с одной стороны одного сустава. Максимальная величина показателя, учитывая двустороннюю локализацию, составляет 9 баллов (8 за первых 4 пункта и 1 за 5-й пункт). Сумма баллов по вышеуказанным критериям до 2 баллов расценивается как вариант нормы, 3-9 баллов состояние гипермобильности.
Для субъективной оценки боли в спине до и после проведенного курса лечения пользовались визуальной аналоговой шкалой (Visual Analog Scale, VAS), цифровой рейтинговой шкалой (Numerical Rating Scale, NRS) и четырехзначной категориальной вербальной шкалой (Verbal Rating Scale, VRS), а для детей от 3 до 7 лет шкалой с использованием счастливых и несчастливых лиц (рис. 1, 2). Визуальная аналоговая шкала (Visual Analog Scale, VAS) и цифровая рейтинговая шкала (Numerical Rating Scale, NRS) в равной степени чувствительны для определения интенсивности боли. Менее чувствительной является четырехзначная категориальная вербальная шкала (Verbal Rating Scale, VRS). Все эти три шкалы предназначены для определения субъективного ощущения пациентом боли в момент исследования и для определения динамики интенсивности боли. NRS состоит из 11 пунктов: от 0 («боли нет») до 10 («худшая боль, какую можно представить»). VAS представляет собой горизонтальную линию длиной 10 см (100 мм) под левым краем которой написано "нет боли", а под правым – "худшая возможная боль". Больной должен поставить вертикальную линию поперек указанной горизонтальной в том месте, которое более всего соответствует интенсивности боли. Категориальная вербальная шкала состоит из четырех показателей интенсивности боли: отсутствие боли, слабая, умеренная и интенсивная боль и представляет собой прямую линию длиной 10 см (100 мм). Наиболее удобно для использования на практике совмещение этих трех шкал [H.Breivik et al., 2008].
Структура вертеброгенных болевых синдромов по обращаемости
При анализе синдромальной структуры болей в шейном отделе позвоночника рефлекторные болевые синдромы отмечались в 93.5% (n = 29) (диаграмма 9). При этом цервикалгия составила 35.5% (n = 11). Дети предъявляли жалобы на боли в шее, которые, как правило, усиливались при движении в шейном отделе позвоночника. У некоторых больных на этом фоне возникало ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника. В 32.2% (n = 10) были выявлены цервикокраниалгии, возникшие в результате рефлекторного напряжения краниовертебральных мышц (m. trapesius, m. splenius capitis, m. longissimus capitis, m. semispinalis capitis, mm. rectus capitis posterior major et minor, mm. obliqus capitis superior et inferior), вследствие патологии костно-связочных структур краниовертебральной области. Боль локализовалась в шейном отделе позвоночника и иррадиировала чаще всего в затылочную область головы, однако в ряде случаев отмечалась иррадиация в теменную, ретроаурикулярную, височную и лобно-орбитальную области. Боли усиливались при движении головой, длительном пребывании в неудобной позе, пальпации шейно-затылочных мышц. У 25.8% (n = 8) пациентов диагностирована цервикобрахиалгия в виде рефлекторного мышечно-тонического и нейро-дистрофического синдрома передней лестничной мышцы, обусловленного ее рефлекторным напряжением в связи с раздражением рецепторов фиброзного кольца, мышечно-суставных структур и связочного аппарата позвоночника, за счет наличия остеохондроза шейного отдела позвоночника. При этом первичный нижний пучок плечевого сплетения и подключичная артерия подвергаются сдавлению. У пациентов боль начиналась от боковой поверхности шеи и плеча с иррадиацией по ульнарной поверхности предплечья и кисти. Боли усиливались при наклоне головы в здоровую сторону, отведении руки. Передняя лестничная мышца при пальпации была уплотнена, увеличена, болезненна. Ослабевал или исчезал пульс на лучевой артерии. У некоторых больных отмечалась припухлость, цианотичность или бледность кисти, слабость в руке.
Корешково-сосудистые синдромы шейного отдела позвоночника составили 6.5% (n = 2). Один ребенок наблюдался после острого нарушения спинального кровообращения в бассейне передней спинальной артерии на шейном уровне с клиникой смешанного тетрапареза. У другого пациента отмечалась картина заднестолбового сосудистого синдрома (см. клиническое наблюдение).
Среди корешково-сосудистых вертеброгенных синдромов в литературе описан заднеканатиковый сосудистый синдром как заднестолбовой острый вариант миелопатии. При его изучении отмечено, что возникая инсультообразно, при наличии у больных изменений сосудов и позвоночника, он проявляется симптомами грубого выпадения со стороны столба Бурдаха. В клинической картине преобладают грубые нарушения глубокой чувствительности при отсутствии или слабой выраженности других спинальных симптомов. При этом пальце-носовая проба выполняется с большим промахиванием, при закрытых глазах больные не в состоянии определить положение руки, кисть становится несколько отечной, меняется ее кожная температура, соответственно пораженному сегменту выявляются и корешковые симптомы [П. Дуус, 1996; Я.Ю. Попелянский, 2003]. Возникновение данного синдрома связано с особенностью васкуляризации задних канатиков спинного мозга. Основным источником кровоснабжения нижнешейного отдела спинного мозга является корешковая артерия С2. При ее закупорке поражается система: корешковая артерия столба – ветвь пучка Бурдаха и возникают условия для развития миелоишемии в пучке Бурдаха. Пучок Голля при этом не «страдает», поскольку его кровоснабжение обеспечивается за счет поперечных артерий задней борозды, которые связаны с интактной корешковой артерией другой стороны [А.А. Скоромец с соавт., 1998; Я.Ю. Попелянский, 2003; С.Т. Ветрилэ, С.В. Колесов, 2007; Э.В. Ульрих, А.Ю. Мушкин, 2008]. В доступной литературе нам не встретилось описание заднестолбового сосудистого синдрома в детском возрасте. В качестве иллюстрации заднестолбовой миелоишемии у ребенка приводим Клиническое наблюдение. Девочка Н., 13 лет, поступила в Московскую областную детскую психоневрологическую больницу с направительным диагнозом: Нарушение мозгового кровообращения. Вегетососудистая дистония по смешанному типу. Транзиторная артериальная гипертензия. Нестабильность шейного отдела позвоночника. При поступлении в отделение жалоб не предъявляла. Заболела остро, утром при пробуждении возникло онемение в дистальном отделе правой руки, мраморность и похолодание кисти. Врачом бригады скорой медицинской помощи зафиксировано артериальное давление (АД) 150\80 мм рт ст. В неврологическом статусе отмечались боль и ограничение движений в шейном отделе позвоночника, нарушение глубокой чувствительности в кисти, астереогноз, снижение мышечной силы до 2-3 баллов, проба Барре (верхняя и нижняя) отрицательные, сухожильные рефлексы средней живости, равномерные. В стационаре назначена сосудистая, метаболическая, гормональная терапия; электрофорез никотиновой кислоты на шейно-воротниковую зону, массаж воротниковой зоны, лечебная физкультура. На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика – полный регресс сенсорных нарушений. При поступлении в МОДПНБ в неврологическом статусе: черепная иннервация не нарушена, походка с приведением бедер, плохо ходит на пятках, с трудом присаживается на корточки. В верхних конечностях объем движений полный, мышечный тонус снижен, мышечная сила сохранена, сухожильные рефлексы живые D=S. На ногах - сухожильные рефлексы оживлены D=S. Сенсорных нарушений нет. Ретроспективный анализ клинической картины позволил диагностировать острую миелоишемию нижнешейного отдела спинного мозга, заднестолбовой сосудистый синдром. При проведении рентгенологических и ангиологических исследований диагноз был подтвержден. На рентгенграммах шейного отдела позвоночника: выпрямление шейного лордоза, нестабильность шейных позвонков на уровне С4-С5, спондилолистез С4 кзади на 0.2 см (фото 1). МРТ головного мозга: отмечается расширение перивентрикулярных пространств Робина-Вирхова в области подкорковых структур. МРТ шейного отдела позвоночника: физиологический шейный лордоз сглажен с формированием кифоза (С2-С5), отклонение оси позвоночника вправо. Позвоночный канал сужен (до 11 мм) (фото 2). МР-ангиография церебральных сосудов: регистрируется снижение МР сигнала от правого поперечного и сигмовидного венозных синусов. При МР ангиографии сосудов шеи обнаружена извитость правой позвоночной артерии (фото 3). В период пребывания в стационаре во время ночного сна у девочки наблюдался повторный эпизод онемения правой кисти в течение 5 мин. Причиной миелоишемии с изолированным поражением пучка Бурдаха (нарушение кровообращения в системе корешковая артерия столба – ветвь пучка Бурдаха) послужило, по-видимому, сочетание патологии шейного отдела позвоночника (выпрямление шейного лордоза с формированием кифоза, отклонение оси позвоночника вправо, нестабильность шейных позвонков на уровне С4-С5, спондилолистез С4 кзади на 0.2 см., критическое сужение позвоночного канала до 11 мм) и врожденной патологической извитости правой позвоночной артерии.
Похожие диссертации на Вертеброгенные болевые синдромы у детей
