Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Особенности клиники и лечения ЖДА в современных условиях
1.1 Этиология железодефицитной анемии у детей подросткового возраста
1.2 Патогенетические механизмы клинических проявлений железодефицитной анемии 13
1.3 Клиника железодефицитной анемии 19
1.4 Современные методы лечения железодефицитной анемии 24
Глава 2 Материалы и методы исследования
2.1 Материалы исследования 30
2.2 Методы исследований 30
2.3 Математико-статистическая обработка результатов исследования... 38
Глава 3 Клинико-гематологическая характеристика девочек подросткового возраста с железодефицитной анемией
3.1 Гематологическая характеристика девочек подросткового возраста с железодефицитной анемией 38
3.2 Клинико-неврологическая характеристика девочек подросткового возраста с железодефицитной анемией 41
3.3 Результаты нейропсихологического исследования девочек подросткового возраста с железодефицитной анемией 53
3.4 Результаты математического анализа биопотенциалов головного мозга у девочек подросткового возраста с железодефицитной анемией 73
3.5 Результаты исследования коротколатентных вызванных потенциалов (зрительных и слуховых) у девочек подросткового возраста с железодефицитной анемией 101
3.6 Индекс общего психологического благополучия у девочек подросткового возраста с железодефицитной анемией 104
Глава 4 Влияние комбинированного лечения, включающего кортексин, на клинико-гематологические показатели девочек подросткового возраста с ЖДА 107
Заключение 113
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список литературы 125
- Этиология железодефицитной анемии у детей подросткового возраста
- Материалы исследования
- Гематологическая характеристика девочек подросткового возраста с железодефицитной анемией
Введение к работе
Актуальность проблемы. Железодефицитная анемия (ЖДА) остается аісгуальной проблемой для здравоохранения России, так как является наиболее распространенной патологией среди населения и, особенно, среди детей, подростков, беременных и женщин детородного возраста. Это определяет медико-социальную значимость проблемы, так как данные контингенты определяют будущее нашей страны и в целом здоровье нации. В России распространенность железодефицитной анемии среди подростков, по данным разных авторов, составляет от 11% до 30% и, к сожалению, не имеет тенденции к снижению (Коровина Н.А.,Самсыгина Г.А., 2006).
Железо - незаменимый микроэлемент, участвующий в осуществлении основных функций жизнеобеспечения. С участием этого микроэлемента в организме осуществляются такие биохимические процессы, как: транспорт электронов (цитохромы, железосеропротеиды), транспорт и депонирование кислорода (миоглобин, гемоглобин), синтез ДРЖ, тканевое дыхание, поддержание прооксидантно-антиоксидантного баланса, продукция интерлейкинов, Т-киллеров, Т-супрессоров (Самсыгина Г.А., 2006).
Обеднение организма железом оказывает системное влияние на жизненно важные функции организма, особенно в критические периоды роста и умственного развития, в частности, в подростковом возрасте (Латыпова Л.Ф., 2007). Подростковый возраст является сложным этапом в жизни ребенка, на это время приходится пик физического развития и полового созревания, а железодефицитная анемия усложняет проблемы этого возраста (Ахметов А.А., 2007; Латыпова Л.Ф., 2008). Обеднение организма детей подросткового возраста железом может явиться причиной нарушения их физического, умственного развития и, как, следствие, снижения качества жизни. Среди последствий ЖДА особую тревогу вызывают изменения нервной системы.
Чрезвычайно чувствительным к дефициту железа является головной мозг, что неблагоприятно отражается на его функции. Железо в тканях головного мозга участвует в генерации нервных импульсов в нервных синапсах, в процессах миелинизации нервных волокон, оказывает влияние на фунтщии различных структур головного мозга, в том числе гипоталамуса. В случае недостатка железа снижается количество и чувствительность допаминовых Д2-рецепторов, что ведет к нарушению метаболизма допамина в нервных синапсах, в результате чего уменьшается стимулирующий эффект на следующую клетку и сокращается количество проходящих импульсов (Коровина Н.А., 2006).
Результаты экспериментальных исследований показали, что дефицит железа, сопровождающийся снижением дофаминэргической активности, может привести к изменениям поведения, негативно повлиять на способность к обучению (Коровина П.А., 2006; Beard J.L., Connor J.R., Gordon N., 2003).
Среди последствий ЖДА особую тревогу вызывают эмоциональные нарушения и снижение интеллекта у старших школьников (Коровина П.А., 2006). Вместе с тем, сведений о состоянии нервной системы у детей с ЖДА мало, они носят описательный характер, касаются в основном детей раннего возраста и встречаются в основном у зарубежных авторов (Lozoff В., 1987;Lipschits D.A., 1990). Отсутствуют сведения о степени выраженности неврологических нарушений в зависимости от тяжести и длительности заболевания. Нет работ, посвященных изучению биоэлектрической активности головного мозга у детей подросткового возраста с ЖДА. Дискутабельным остается вопрос о возможности коррекции неврологических нарушений препаратами железа.
Таким образом, выявление неврологических нарушений у девочек подросткового возраста с ЖДА, своевременная и адекватная коррекция этих отклонений имеет важное значение для практического здравоохранения, тем более, что их своевременное выявление и лечение позволит улучшить прогноз болезни, сохранить здоровье, обеспечить полноценное развитие подростков и формирование здорового потомства в будущем.
Цель исследования - улучшить исходы и эффективность медикаментозного лечения у девочек подросткового возраста с неврологическими нарушениями при железодефицитной анемии.
7 Задачи исследования:
Охарактеризовать неврологические нарушения у девочек подросткового возраста, страдающих железодефицитной анемией в зависимости от тяжести и давности заболевания.
2.Провести нейропсихологическое исследование девочек-подростков с железодефицитной анемией и выявить нарушения в зависимости от тяжести и давности заболевания.
3.Провести математический анализ пространственно-временной организации электроэнцефалограммы (ЭЭГ) и определить коротколатентные вызванные потенциалы (ВП) (зрительные и слуховые) у девочек подросткового возраста с железодефицитной анемией в зависимости от тяжести и давности заболевания.
4.Разработать метод коррекции неврологических нарушений при железодефицитной анемии и изучить его эффективность у девочек-подростков с железодефицитной анемией.
Научная новизна исследования. Комплексное исследование состояния нервной системы у девочек подросткового возраста с ЖДА с использованием как клинико-неврологического, так и паршшинических методов, позволило установить особенности этих нарушений, обусловленные тяжестью и давностью железодефицитной анемии. Выделены неврологические синдромы, развивающиеся у девочек подросткового возраста с железодефицитной анемией различной тяжести и давности заболевания. Проведение нейропсихологического исследования у девочек подросткового возраста с железодефицитной анемией различной степени тяжести и давности заболевания позволило выявить существенные нарушения памяти, внимания, умственной работоспособности, эмоциональной и интеллектуальной деятельности. Выявлены изменения пространственно-временной организации ЭЭГ у девочек подросткового возраста с железодефицитной анемией в зависимости от тяжести и давности заболевания, характеризующиеся существенным изменением биоэлектрической активности головного мозга, особенно при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания. Установлен характер изменений биоэлектрической активности головного мозга,
8 указывающий на преимущественные изменения в лимбико-ретикулярном комплексе, наиболее выраженные у больных с тяжелым и длительным течением заболевания. Выявлены изменения вызванных потенциалов (зрительных и слуховых) у девочек подросткового возраста с железодефицитной анемией, связанные с процессами демиелинизации. Определены ЭЭГ - корреляты неврологических нарушений у девочек подросткового возраста с железодефицитной анемией. Установлена зависимость между ЭЭГ, ВП -параметрами и уровнями гемоглобина и ферритина.
Практическая значимость работы. Показана целесообразность комплексного обследования неврологического статуса у девочек подросткового возраста с железодефицитной анемией, с использованием математического анализа ЭЭГ, вызванных потенциалов, нейропсихологического исследования, что имеет важное значение в своевременной диагностике неврологических отклонений и назначении адекватной терапии. Эти параметры также могут быть использованы в качестве критерия-оценки эффективности проводимого лечения, что обеспечит полноценную реабилитацию данного контингента больных. Использование кортексина в комплексном лечении девочек подростков с железодефицитной анемией способствует регрессу или смягчению неврологической симптоматики, улучшает качество жизни больных.
Основные положения, выносимые на защиту: І.Железодефицитная анемия у девочек подросткового возраста сопровождается неврологическими нарушениями и характеризуется клиническим полиморфизмом в виде вегетативных нарушений преимущественно надсегментарного уровня, энцефалопатическим синдромом с заинтересованностью координаторной системы, нарушением высших корковых функций.
2.У девочек подросткового возраста с железодефицитной анемией имеются существенные изменения биоэлектрической активности головного мозга, отражающие нарушение функционального состояния лимбико-ретикулярного комплекса. Изменения биоэлектрической активности мозга и вызванных потенциалов зависят от тяжести и давности заболевания, что позволяет
9 рассматривать указанные параметры как дополнительные критерии прогноза и исхода железодефицитной анемии.
3.Комплексное лечение железодефицитной анемии предусматривает включение наряду с железосодержащими препаратами отечественного препарата кортексина с метаболическим, антиоксидантным, ноотропным действием, что повышает эффективность лечения, способствует уменьшению выраженности неврологического дефицита у девочек-подростков с железодефицитной анемией.
Личный вклад автора в исследование. Автором лично проведены постановка эксперимента, обработка экспериментального материала, иммунологических, биохимических и функциональных методов исследований; клиническое обследование и лечение больных; систематизация и статистическая обработка результатов исследований.
Внедрение результатов исследования. Разработанные методы диагностики и лечения неврологических нарушений у девочек подросткового возраста с железодефицитной анемией внедрены в практику детского и неврологического отделений МУ «Больница скорой медицинской помощи» ГО г.Уфа, включены в учебный процесс кафедр неврологии и нейрохирургии, педиатрии и детской хирургии ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».
В ходе исследования разработаны: Способ коррекции психоневрологических отклонений у детей подросткового возраста, страдающих железодефицитной анемией, методом эндоназалъного электрофореза кортексина. Рационализаторское предложение. Удостоверение №2690 выдано Башкирским государственным медицинским университетом от 20.11.2003 г.
Основные положения диссертации легли в основу методических рекомендаций «Диагностика, лечение неврологических нарушений у девочек подросткового возраста, страдающих железодефицитной анемией».
По теме диссертации опубликовано 7 работ, 1 в ВАК рецензируемом журнале, в которых отражено ее основное содержание.
Апробация работы. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр неврологии и нейрохирургии, педиатрии и детской хирургии ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» 5 ноября 2009 года, протокол №4.
Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, включает 32 таблиц и 25 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 102 отечественных и 87 зарубежных источников.
Этиология железодефицитной анемии у детей подросткового возраста
Благодаря многолетним исследованиям, стали известны многие этиопатогенетические аспекты железодефицитной анемии в детском возрасте (Воробьев П.А., 2001). Исследования показали, что основными причинами дефицита железа у детей являются недостаточные запасы при рождении, недостаточное поступление с пищей, повышенная потребность, избыточная потеря в организме (Воробьев П.А., 2001, Латыпова Л.Ф., 2007).
У детей подросткового возраста преобладает значение алиментарного фактора. У подростков алиментарная причина может складываться за счет вегетарианства, длительной молочно-растительной диеты, несбалансированного питания (Ахмедханов С.Ш., 2000). Некоторые авторы отрицают значение питания (Тарасова И.С, 2006). Дефицит железа может быть связан с нарушением всасывания в желудочно-кишечном тракте. Это имеет место при таких заболеваниях пищеварительного тракта, как хронический атрофический гастрит, энтерит, синдром мальабсорбции (ЦымбалИ.Н.,2001).
В развитии железодефицитной анемии определена роль алиментарных привычек и обычаев, употребления большого количества ингибиторов всасывания железа (крепкого чая, молока, жиров других) или снижения содержания в продуктах питания белков, витаминов, фолиевой кислоты, микроэлементов и других веществ, способствующих всасыванию железа ( Алексеев Н.А., 1998; Ахмедханов С.Ш., 2000).
К снижению баланса железа в организме могут привести крупные однократные или повторные и длительные кровотечения (Воробьев А.И., 2001; Фазлыева Л.Г., 2005).
Частая причина развития железодефицитной анемии у подростков -повышенная потребность организма в железе за счет усиленного роста (Cook J.D., 2000; Leung А.К., Chan K.W., 2001; Carlsson L.E. Mempel S., 2002). К ЖДА у лиц подросткового возраста также могут привести повышенные физические нагрузки - «анемия атлетов» (Dubnov G., Cjnstantini N.W., 2004).
Многие авторы считают, что причиной повышенных потерь железа у детей могут быть инфекции, так как вирусы и бактерии используют железо для метаболических процессов (Атанасова, 1978; Манеров Ф.К., 1985; Wolf S.M.,1974). Установлено, что дети с анемией в 2-4 раза чаще страдают респираторными и кишечными инфекциями, так как страдает гуморальный и клеточный иммунитет, снижается функция Т-лимфоцитов, что утяжеляет течение ЖДА, так возникает порочный круг (Латыпова Л.Ф., 2007).
Имеются сведения о важной роли нарушений функций эндокринных желез в патогенезе железодефицитных анемий (Никуличева В.И., 1985; Латыпова Л.Ф., 2007). Некоторые авторы (Суханов Ю.С., 1982; Ахлямова А.А., 2005) доказали значимость повышения уровня тироксина, кортизола и 17-оксикетостироидов в развитии дефицита железа у подростков. Снижается количество прогестерона, что является причиной ювенильных кровотечений с дисгормональними проявлениями (Фазлыева Л.Г., 2004).
Развитие железодефицитной анемии в молодом возрасте часто связывают с ухудшением социально-экономических и бытовых условий. Неблагоприятное влияние на течение и исход анемии оказывают неудовлетворительные социальные условия жизни детей. Так, выявлено, что у детей, проживающих в семьях с низким материальным достатком, невысоким социальным уровнем семьи, часто нарушающих социально-гигиенические нормы проживания имеет место более раннее формирование и отягощенное течение железодефицитной анемии (Латыпова Л. Ф., 2008).
Материалы исследования
Под наблюдением находились 93 девочки в возрасте 14-17 лет с железодефицитной анемией, находившиеся на стационарном лечении в детском отделении больницы скорой медицинской помощи, в дневном стационаре школы №5, г. Уфы. Диагноз «железодефицитная анемия» был установлен с учетом анамнеза, характерной клинической картины, данных лабораторных исследований крови. Распределение больных железодефицитной анемией по степени тяжести (ВОЗ, 1989; Методическские рекомендации МЗ СССРД982).
Контрольную группу составили 30 практически здоровых девочек-подростков 14-17 лет, без гематологических отклонений.
В зависимости от метода лечения больные были разделены на 2 группы. Первую группу (группа 1) составили 27 девочек с ЖДА, получавших только препарат железа-актиферрин (Merck LE GmbH). Актиферрин содержит железа сульфат 113,85 мг (железо 34,5 мг), DL-серин 129 мг, фолиевую кислоту 500 мг. Вторую группу (группа 2) составили 27 девочек, получавших наряду с традиционной терапией актиферрином препарат кортексин («ГЕРОФАРМ») методом эндоназального электрофореза в дозе 1,0 в течение 10 дней.
Методы исследований
При проведении исследований был использован комплексный метод диагностики, который включал:
І.Клинико-неврологическое обследование. Анамнез жизни детей выяснялся в личной беседе с ребенком и его родителями, а так же на основании изучения истории развития ребенка (форма 025/у) и истории болезни (форма 003/у). Результаты клинико-лабораторного обследования детей вносились в специально разработанную анкету «Карту исследования ребенка».
2.Общеклиническое обследование, включающее общий анализ крови, биохимическое исследование крови (общий белок, сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки, латентная железосвязывающая способность сыворотки, коэффициент насыщения трансферина), определение ферритина методом иммуноферментного анализа, общий анализ мочи, ЭКГ, глазное дно, рентгенография черепа, РЭГ, по показаниям КТ и МРТ головного мозга.
З.Нейропсихологическое исследование, программа которого включала ряд методик, направленных на изучение внимания, эмоциональной сферы, памяти, мышления, умственной работоспособности. Для оценки физического, психологического и эмоционального состояния мы использовали индекс общего психологического блaгoпoлyчия(Psychogical general well-being index по H.Dupuy Н.,1984; D.A.Revicki,1996).
4.Проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ), вызванных потенциалов (ВП) с математическим анализом.
Гематологическая характеристика девочек подросткового возраста с железодефицитной анемией
По степени тяжести железодефицитной анемии были выделены следующие группы пациентов (рис.1):
I группа: пациенты с легкой степенью (гемоглобин от 90 до 120 г/л) - 62,3 %;
II группа: пациенты со средней степенью (гемоглобин от 70 до 90 г/л) - 25,8%;
III группа: с тяжелой степенью тяжести (гемоглобин 70 г/л и ниже) - 11,8 %.
(ВОЗ, 1989; Методическские рекомендации МЗ СССР, 1982).
IV группа: пациенты с выявленной ЖДА легкой степени до 2-х летнего возраста - 67,2% девочек.
Исследование показателей красной крови у больных позволило выявить достоверное снижение уровня гемоглобина до 103,15+1,98 г/л - при легкой степени анемии, до 84,46+1,71 г/л - при средней, до 62,5+2,53 г/л - при тяжелой степени анемии (у здоровых - 136,16+1,84, р 0,001) Число эритроцитов колебалось от 3,66 + 0,36x10 12/л-при легкой анемии до 2,5 + 0,14x10 12/л-при тяжелой анемии и до 3,24 + 0,07x10 12/л-при средней степени тяжести (у здоровых - 4,230 + 0,004х10х12/л при р 0,001
показатель достоверности приведен в сравнении с контрольной группой.
Цветовой показатель колебался от 0,85+0,01 до 0,75+0,05 и, в среднем, составил 0,78+0,03 (у здоровых-0,97+0,07 при р 0,001). Достоверно низкими оказались показатели гематокрита, как при легкой - 33,03+0,31%, так и при тяжелой -19,0+1,0% степени анемии (у здоровых - 37,9+0,56%, при р 0,001).
Число ретикулоцитов было наибольшим при тяжелой - 3,0+0,5% и наименьшим при легкой - 1,83+0,08% степени заболевания и составило при средней степени анемии - 2,0+0,3% (у здоровых - 1,23+0,15%, р 0,001). Для тяжелой степени анемии характерной оказалась тромбоцитопения, когда число тромбоцитов было равно 155,0+5,0; при средней степени анемии указанный показатель был равен 205,3+2,3, при легкой степени - 213,7+2,25(у здоровых - 223,03+2,5, р 0,001).Показатели обмена железа у девочек-подростков с ЖДА представлены на таблице 2.
Показатель достоверности приведен в сравнении с контрольной группой.
Исследование обмена железа больных железодефицитной анемией выявило снижение сывороточного железа от 10,1+1,88 мкмоль/л при анемии легкой степени до 3,6+1,9 мкмоль/л - при тяжелой степени и в среднем составило 10,37+2,9 мкмоль/л (у здоровых - 18,2+1,13 мкмоль/л, р 0,001). Выявлено снижение общей и латентной железосвязывающей способности сыворотки. До 78,7 + 1,09 и 68,6 + 1,24 мкмоль/л с легкой ЖДА, до 82,7 + 2,5 и 72,3 ± 4,1 мкмоль/л со средней ЖДА, до 86,05 ± 1,6 и 82,4 ± 0,25 с ЖДА тяжелой степени (у здоровых - 51,2 + 1,9 и 33,4 + 2,6 мкмоль/л, р 0,001).
Коэффициент насыщения трансферрина железом у больных железодефицитной анемией был достоверно снижен от 12,8+1,3 при анемии легкой степени до 4,1 ±3,1 при тяжелой степени соответственно (у здоровых 35,5 + 1,7 мкмоль/л, р 0,001).
