Введение к работе
Актуальность темы.
Тикозные гиперкинезы, являются одной из актуальных проблем детской невропатологии, так как встречаются у 4,8 - 6% детского населения Причем, среди них, удельный вес занимают хронические моторные тики и синдром Туретта (Назарова Е К. 2003, Lekman J F et al 1997, Khalifa N , von Knotting AL 2005) Тики у детей до 50% случаев сопровождаются синдромом дефицита внимания и гиперактивности, который также требует коррекции, так как препятствует обучению и социальной адаптации (Заваденко Н Н 1998, ПомыткоНП 2000, Московцева Ж М 2001)
За последние годы разработана эффективная медикаментозная терапия тикозных расстройств, но и она имеет определенные недостатки Так, использование антиконвульсантов и нейролептиков приводит к осложнениям экстрапирамидного, диэнцефального и гиперсомнического характера и к когнитивным нарушениям (БондаренкоЕ С с соавт 1996, da Silva FD 1982, Pulhainen V 1994) Побочные действия медикаментозной терапии, а также резистентность к ней до 30% являются причиной поиска новых, эффективных подходов к лечению тикозных расстройств и синдрома Туретта (Зыков В П 2002) В настоящее время предпринимаются попытки применения методов нейрофизиологической коррекции, таких как биологическая обратная связь и аудиовизуальная стимуляция в терапии тиков и синдрома дефицита внимания и гиперактивности (Пилина Г С , Белоусова Е Д с соавт 2006, Tansey М А 1986, Russell Н 1991) В клинической практике метод биологической обратной связи используется в трех основных направлениях 1) регуляция вегетативных функций организма по параметрам частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, артериального давления, температуры тела и тд, 2) регуляция двигательных функций организма по параметрам электромиограммы, 3) регуляция биоэлектрической активности мозга по параметрам электроэнцефалограммы Использование метода биологической обратной связи по электромиограмме у больных тиками позволило добиться положительной динамики, как в клинической картине, так и на ЭЭГ пациентов, страдающих тикозными расстройствами при отсутствии побочных реакций (Чутко Л С 1996, Гузеева ВИ и соавт, 1996)
Перспективным является использование биологической обратной связи по электроэнцефалограмме в терапии неврологических расстройств БОС по параметрам ЭЭГ - это особый вид обучения, позволяющий обеспечить произвольную регуляцию биоэлектрических колебаний потенциала головного мозга Было установлено, что с помощью сеансов биологической обратной связи пациент может направленно менять мощность, топографию отдельных ритмов ЭЭГ (Сороко С И МусуралиевТЖ 1995)
В настоящее время не изучено влияние данного метода на семиотику и тяжесть тикозных гиперкинезов, не определены показания к его применению в детской практике
Другим перспективным методом на основе коррекции ритмов мозга является аудиовизуальная стимуляция, основанная на реакции «навязывания» ритма Метод аудиовизуальной стимуляции применялся у больных с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, улучшая функции внимания и памяти (Иванов Л Б 2000, Russell Н 1991) W Brockopp (1984) проанализировав влияние аудиовизуальной стимуляции на фоне ЭЭГ мониторинга выявил, что, индуцируя межполушарную когерентность, аудиовизуальная стимуляция способна воздействовать на когнитивные функции мозіа, которые часто нарушены у детей с тиками и синдромом Туретта Однако отсутствуют данные об использовании этого метода при тикозных расстройствах с синдром дефицита внимания и гиперактивности
Таким образом, представляется актуальным подробная оценка эффективности использования методов биологической обратной связи и аудиовизуальной стимуляции в лечении тиков и синдрома Туретта
Цель исследования:
Оценить эффективность терапии больных тиками и синдромом Туретта методами нейрофизиологической коррекции, включающими биологическую обратную связь и аудиовизуальную стимуляцию
Задачи исследования:
Изучить семиотику тикозных гиперкинезов в зависимости от топико-клинического проявления заболевания
Исследовать биоэлектрическую активность мозга у больных тиками и синдромом Туретта с использованием спектрального и когерентного анализа электроэнцефалограммы
Установить терапевтическое воздействие метода биологической обратной связи по альфа-коррегирующей методике на выраженность гиперкинезов при тиках и синдроме Туретта
4 Выявить влияние метода аудиовизуальной стимуляции в альфа-
модулирующем режиме на клиническое течение тиков и синдрома Туретта
Научная новизна:
Впервые изучено влияние методов нейрофизиологической коррекции, -биологической обратной связи и аудиовизуальной стимуляции по альфакоррегирующей методике на клиническое течение тикозных гиперкинезов и сопутствующего синдрома дефицита внимания и гиперактивности Предложена патогенетическая модель заболевания, которая состоит в том, что тикозные гиперкинезы в виде моргания, блефароспазма, девиации взора, адверсии головы и шеи преимущественно связаны с системой зрительного анализатора Определены ЭЭГ критерии при тиках и синдроме Туретта, которые включают дезорганизацию основного коркового ритма, снижение мощности альфа ритма по данным спектрального анализа мощности в затылочных отделах, снижение значений внутри- и
межполушарной когерентности в лобных отдетах и повышение межполушарной когерентности в затылочных отделах головного мозга по данным когерентного анализа Выявлено воздействие методов нейрофизиологической коррекции на торможение тикозных расстройств, которое сопровождалось восстановлением альфа ритма, увеличением его мощности альфа, снижением показателей внутриполушарной когерентности в затылочных и повышением межполушарной когерентности в лобных отделах мозга по данным ЭЭГ
Практическая значимость:
Определен фенотип гиперкинезов в виде моргания, блефароспазма, девиации взора, адверсии головы и шеи, провоцирующихся зрительной нагрузкой, связанный с системой зрительного анализатора, что позволяет проводить лечебные и профилактические мероприятия Определена структура гиперкинезов в зависимости от семиотики тиков и топико-клинических проявлений заболевания, наиболее доступная лечению методами биологической обратной связи и аудиовизуальной стимуляции по альфакоррегирующей методике Разработан новый подход к лечению тиков и синдрома Туретта, позволивший добиться регресса клинической симптоматики в виде снижения количества тиков на 48% Доказана эффективность комплексной терапии биологической обратной связи по параметрам электороэнцефалограммы и галоперидола у больных с синдромом Туретта Выделены электроэнцефалографические критерии, позволяющие объективизировать оценку результатов лечения
Основные положения, выносимые на защиту:
Фенотип тикозных гиперкинезов, связанных с системой взора, включает учащенное моргание, блефароспазм, девиацию взора, адверсию головы и шеи и провоцируется зрительной нагрузкой
Методы нейрофизиологической коррекции, воздействуя на зрительно-слуховые афферептации, усиливают процессы торможения двигательного коркового анализатора, влияют на биоэлектрическую активность головного мозга, что приводит к регрессу клинической симптоматики
Внутри- и межполушарная когерентность может являться маркером корково-подкорковой дисфункции и объективизировать оценку результатов лечения у больных тиками и синдромом Туретта
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения психоневрологии и диагностического отделения ДГКБ №9 им Г Н Сперанского
Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на циклах усовершенствования врачей кафедры неврологии детского возраста ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»
Апробация работы.
Обсуждение работы проходило на научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва 2004), Российской научно-практической конференции «Новые технологии комплексной реабилитации 2004», ХШ международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Гурзуф 2005), на совместной научно-практической конференции кафедры неврологии детского возраста ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава», сотрудников отделения психоневрологии ГУ НЦЗД РАМН, сотрудников отделения детской неврологии МОНИКИ, слушателей цикла усовершенствования врачей, сотрудников психоневрологического отделения Тушинской детской больницы и диагностического отделения КДП ДГКБ №9 им Г Н Сперанского, аспирантов кафедры неврологии детского возраста 26 апреля 2006 года
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ в периодических медицинских изданиях, в сборниках материалов российских, международных конгрессов, конференций
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка цитированной литературы, включающего 147 источников, из которых 70 иностранные Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и 38 рисунков
