Введение к работе
Актуальность темы. Содружественное косоглазие - одна из наиболее распространенных форм патологии зрения в детском возрасте (Э.С. Аветисов, 1977). Учитывая отрицательное влияние развившегося косоглазия на формирование характера ребенка и ограничение в профессиональной ориентации, следует подчеркнуть несомненную медико-биологическую и социальную значимость данной проблемы.
Патогенетические механизмы содружественного косоглазия достаточно глубоко изучены и освещены в обширной офтальмологической литературе. Но следует отметить, что неврологические аспекты этого заболевания исследованы недостаточно. Существует мнение, что этиология и патогенез содружественного косоглазия еще полностью не изучены (С.Н. Федоров с со-авт, 2000). Важное значение в этиологии данной болезни имеет поражение ЦНС, особенно в период внутриутробного развития или на раннем этапе по-стнатального онтогенеза (Э.С. Аветисов, Е.И., Ковалевский, А.В. Хватова, 1987).
Имеются известные трудности при лечении содружественного косоглазия, что обусловлено сложностью проблемы. Лечебный эффект зависит от формы содружественного косоглазия. Более высокий терапевтический эффект достигается при аккомодационном (до 50%) и частично-аккомодационном косоглазии (до 31%). Даже длительное и раннее лечение при неаккомодационном косоглазии приводит к восстановлению бинокулярного зрения лишь у 15% (Е.И. Ковалевский, Л.Г. Михалева, 1982). При этом нет четкого представления о неврологических аспектах содружественного косоглазия, что, возможно, и обусловливает встречающиеся трудности в терапии и рецидивы заболевания. Недостаточный успех в лечении некоторых видов содружественного косоглазия свидетельствует, возможно, о неучтенной роли поражения ЦНС в этиопатогенетическом плане.
Оценка роли неврологических нарушений в этиологии и патогенезе содружественного косоглазия позволит разработать новые подходы в диагностике и лечении данной патологии.
Цель исследования: улучшить дифференциальную диагностику различных форм содружественного косоглазия на основе изучения неврологических аспектов оптосенсорных и оптомоторных нарушений при данной патологии с помощью методов зрительных вызванных потенциалов когнитивных и на обращение шахматного паттерна.
Задачи исследования:
1. Изучить у больных с содружественным косоглазием бинокулярные и монокулярные оптосенсорные процессы в передних отделах мозга по данным когнитивных зрительных вызванных потенциалов. Оценить степень изменений сенсорно-специфической и когнитивной составляющей данных процес-
сов- І рос национальная!
Сравнить монокулярные оптосенсорные процессы в передних отделах мозга при альтернирующем и монолатеральном содружественном косоглазии по результатам когнитивных зрительных вызванных потенциалов.
Проанализировать бинокулярные оптосенсорные процессы в окци-питальной коре в зависимости от сенсорного входа с правого и левого бинокулярного поля зрения у больных с содружественным косоглазием. Провести сравнение оптосенсорных процессов в 17 и 18 корковых полях у больных с содружественным косоглазием.
Исследовать оптосенсорные процессы в окципитальной коре у больных с расходящимся и сходящимся содружественным косоглазием.
Сопоставить оптосенсорные процессы в передних отделах мозга (по данным когнитивных зрительных вызванных потенциалов) с оптосенсорными процессами в задних отделах мозга (по данным зрительных вызванных потенциалов) у больных с содружественным косоглазием.
Провести анализ оптосенсорных процессов (по зрительным вызванным потенциалам когнитивным и на обращение шахматного паттерна) при межъядерном офтальмопарезе, как модели поломки бинокулярной оптомоторной системы. Сравнить полученные результаты с аналогичными данными при содружественном косоглазии.
Оценить структурные изменения головного мозга, выявленные при КТ или МРТ у исследуемых больных.
Научная новизна.
Впервые проведены сравнительные исследования когнитивных зрительных вызванных потенциалов на незначимый стимул (4 компонентов на каждой из 6 трасс при 3 видах стимуляции), на значимый стимул (4 компонентов на каждой из 6 трасс при 3 видах стимуляции), зрительных вызванных потенциалов на обращение шахматного паттерна в проекции 17 поля (3 компонентов на каждой из 6 трасс при 6 видах стимуляции), в проекции 18 поля обоих полушарий (3 компонентов на каждой из 12 трасс при 6 видах стимуляции).
Впервые проведены сравнительные исследования содружественного косоглазия с двумя формами межъядерного офтальмопареза - приведения и отведения, выявлены признаки сходства и различий при этих заболеваниях.
Установлены новые аспекты оптосенсорных нарушений в передних отделах мозга при различных формах содружественного косоглазия. Обнаружено преобладание нарушений сенсорно-специфической составляющей по сравнению с когнитивной составляющей оптосенсорных процессов; асин-хронность бинокулярных и монокулярных процессов вследствие значительного ускорения бинокулярных (по когнитивным зрительным вызванным потенциалам на незначимый стимул).
Дана характеристика новых аспектов оптосенсорных нарушений в окципитальной коре при различных формах содружественного косоглазия: более выраженные нарушения в 18 корковом поле по Бродману по сравнению с
17 полем; замедление сенсорного входа в окципитальную кору правого полушария с контрлатерального левого бинокулярного поля зрения.
Впервые установлены различия электрофизиологической картины головного мозга (по вызванным зрительным потенциалам) между сходящейся и расходящейся формой и между монолатеральной и альтернирующей формой содружественного косоглазия. В окципитальной коре развивается интрао-кулярная назо-темпоральная асинхронность с ускорением сенсорного входа с носового полуполя зрения при расходящемся и с височного полуполя - при сходящемся содружественном косоглазии. При альтернирующем содружественном косоглазии в передних отделах мозга монокулярные оптосенсорные процессы не нарушены, а при монолатеральном - умеренно ускорены (по когнитивным зрительным вызванным потенциалам на незначимый стимул).
Определена высокая диагностическая значимость когнитивных зрительных вызванных потенциалов при содружественном косоглазии и межъядерном офтальмопарезе приведения у конкретного больного независимо от статистической обработки показателей в связи со значительным уменьшением латентного времени компонентов N1, Р2, N2, РЗ когнитивных зрительных вызванных потенциалов на незначимый стимул в условиях бинокулярной стимуляции.
Практическая значимость.
І.Определена высокая диагностическая значимость КЗВП при содружественном косоглазии. Установленные параметры латентного времени компонентов N1, Р2, N2, РЗ когнитивных зрительных вызванных потенциалов на незначимый и значимый зрительный стимул при монокулярной и бинокулярной стимуляции у больных с содружественным косоглазием позволяют широко применять КЗВП в клинической практике с целью динамического наблюдения.
2.Определены дифференциально-диагностические критерии по КЗВП альтернирующего с превалированием одного глаза и монолатерального содружественного косоглазия
3.Установлены критерии диагностики межъядерного офтальмопареза приведения, что позволяет дифференцировать данную патологию с подъя-дерными оптомоторными нарушениями, в первую очередь миастеническими. Это обусловливает высокую экономическую значимость, так как метод КЗВП значительно более дешевый в сравнении с компьютерной томографией средостения и компьютерной или магнитно-резонансной томографией головного мозга.
4.Выяснена необходимость более широкого использования нейрора-диологических методов (КТ или МРТ головного мозга и др.) при СоК в связи с достаточно частыми макроструктурными изменениями головного мозга у данной категории больных.
Основные положения, выносимые на защиту.
При всех формах СоК наблюдается значительное ускорение бинокулярных оптосенсорных процессов, которое приводит к выраженной асин-хронности бинокулярных и монокулярных оптосенсорных процессов в передних отделах мозга. Преобладают повреждения оптосенсорных систем, связанных с анализом физических характеристик зрительного стимула (локализующихся в основном в височных и теменных долях головного мозга) по сравнению с оптосенсорными системами, анализирующими когнитивную составляющую зрительного стимула (представленными преимущественно в лобных долях).
При альтернирующем СоК нарушений монокулярных оптосенсорных процессов анализа преимущественно физических характеристик зрительного стимула в передних отделах мозга не выявляется (по результатам КЗВП на незначимый стимул), а при монолатеральном - наблюдается умеренное ускорение данных процессов.
При всех формах СоК изменения во вторичном корковом поле зрительного анализатора (18 поле по Бродману) более значительны, чем в первичном проекционном поле (17 поле). Выявленное замедление сенсорного входа в затылочную кору правого полушария с контрлатерального левого бинокулярного поля зрения при всех формах СоК отражает роль межполу-шарной асимметрии мозга при данной патологии.
Интраокулярная назо-темпоральная асинхронность при эзотропии протекает с ускорением сенсорного входа в окципитальную кору левого полушария с височного полуполя зрения, а при экзотропии - с носового.
При всех формах СоК изменения оптосенсорных процессов в передних отделах мозга по результатам КЗВП преобладают над нарушениями в задних отделах мозга по показателям ЗВПШП. То есть КЗВП обладают более высокой диагностической значимостью, чем ЗВПШП при СоК.
Оптосенсорные нарушения, выявленные при МО, как модели избирательной поломки бинокулярной оптомоторной системы при сохранности монокулярных оптомоторных систем, подтверждают жесткую взаимосвязь оптосенсорных и оптомоторных процессов и указывают на закономерное вторичное повреждение оптосенсорных процессов при первичных оптомоторных нарушениях. Определенное сходство ЗВП наряду с их различиями при СоК и МО свидетельствует о некоторых общих чертах повреждения оптомоторных факторов БЗ при данных заболеваниях.
7. Выявленные макроструктурные изменения головного мозга пре
имущественно в височных и теменных долях, а также в срединных структу
рах по КТ или МРТ картине коррелируют с изменениями функциональной
активности головного мозга по данным ЗВП.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику работы научно-медицинского государственного учреждения "Клиника микрохирургии глаза" Ставропольской государственной медицин-
ской академии (способ дифференциальной диагностики монолатерального и альтернирующего с превалированием одного глаза содружественного косоглазия), неврологического отделения Ставропольской краевой клинической больницы (способ дифференциальной диагностики межъядерного офтальмо-пареза с подъядерными оптомоторными нарушениями, в первую очередь миастеническими). Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре психиатрии, психотерапии, медицинской психологии с курсом неврологии ФПО (для врачей-слушателей циклов тематического усовершенствования, первичной специализации, для клинических ординаторов и интернов) и на кафедре офтальмологии Ставропольской государственной медицинской академии, на кафедре неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.
Апробация работы. Результаты диссертационного исследования доложены на конференции "Современные методы диагностики и лечения переднего отрезка глаза" (Ставрополь, 2003), заседании общества неврологов, общества офтальмологов Ставропольского края. Диссертация апробирована на межкафедральном заседании кафедры психиатрии, психотерапии, медицинской психологии с курсом неврологии ФПО, кафедры офтальмологии с клиникой микрохирургии глаза, кафедры неврологии, нейрохирургии, медицинской генетики Ставропольской государственной медицинской академии, на совместном заседании Проблемной комиссии и кафедры неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (2004 г).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных трудов.
Объем и структура диссертации. Диссертация содержит 159 страниц машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению, указателя литературы, приложения, иллюстрирована 60 таблицами и 27 рисунками.
![Аспекты восстановительного лечения двигательных нарушений у больных со спастическими формами детского церебрального паралича [Электронный ресурс]](/i/i/4502/211012.png "Аспекты восстановительного лечения двигательных нарушений у больных со спастическими формами детского церебрального паралича [Электронный ресурс] Черемушникова Ирина Ивановна")
