Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 8
1.1. Основные цели медицинской реабилитации 8
1.2. Клинические проявления PC 9
1.3. Симптоматическое лечение PC 13
1.4. Особенности использования компьютерной статокинезиметрии в диагностике и лечении кординаторных и двигательных нарушений 21
1.5. Особенности стабилометрических параметров при PC 34
Глава 2. Материалы обследования 42
2.1. Общая характеристика групп больных 42
2.2. Группы больных PC обучающихся произвольному перемещению центра давленияпосредством выполнения компьютерных реабилитационных тестов: «построение картинок» и «три мяча» 44
2.3. Группы больных при исследовании динамической стабилометрии в качестве мониторинга двигательных и координаторных расстройств при проведении реабилитации у больных PC 44
2.4. Группы больных PC проходившие реабилитацию с использованием метода функциональной программируемой электростимуляции мышц 45
2.5. Характеристика групп сравнения 46
Глава 3. Методы реабилитации и обследования 48
3.1. Стабилометрическое диагностическое обследование 48
3.2. Методика обучение произвольному перемещению центра давления посредством выполнения компьютерных реабилитационных тестов: «построение картинок» и «три мяча» 49
3.3. Методика исследования динамической стабилометрии в качестве мониторинга двигательных и координаторных расстройств
при проведении реабилитации у больных PC 50
3.4. Методика применения реабилитационной программы с использованием метода функциональной программируемой электростимуляции мышц в реабилитации больных PC 51
3.5. Метод функциональной программируемой электростимуляции мышц. 52
3.6. Методы БОС 53
3.7. Статистическая обработка материала 53
Глава 4. Результаты исследования 54
4.1. Стабилометрические неврологические и клинические характеристики всей группы больных 54
4.2. Классические стабилометрические показатели по фоновому тесту Ромберга больных PC и контрольной группы, в общем 54
4.3. Стабилометрические параметры по фоновому тесту Ромберга всех больных PC, распределение на 3 группы в зависимости от степени инвалидизации: A.EDSS<2; B.EDSS 2,5-4; B.EDSS>4 и сравнение с контрольной группой 69
4.4. Результаты исследований больных PC обучающихся произвольному перемещению центра давления посредством выполнения компьютерных реабилитационных тестов: «построение картинок» и «три мяча» 75
4.5. Исследование динамической стабилометрии в качестве мониторинга двигательных и координаторных расстройств при проведении реабилитации по методу БОС («с движущейся целью» и «построение картинок») у больных PC 83
4.6. Результаты по использованием метода функциональной
программируемой электростимуляции мышц для реабилитации больных PC... 87
Выводы 94
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
- Основные цели медицинской реабилитации
- Общая характеристика групп больных
- Стабилометрическое диагностическое обследование
Введение к работе
Особое внимание к проблемам рассеянного склероза (PC) объясняется тем,
что этим заболеванием болеют молодые люди, ведущие активную трудовую и социальную деятельность (Гусев Е.И, Бойко А.Н, Завалишин И.А, 2003).
Известно, что свыше 50% пациентов страдающих PC более 10 лет имеют затруднения при выполнении профессиональных обязанностей, при длительности рассеянного склероза более 20 лет наблюдаются проблемы в самообслуживании (Boiko A.N, 1999). Двигательные нарушения и координаторные расстройства, являются наиболее частыми синдромами при PC (Гусев Е.И, Бойко А.Н, Завалишин И.А, 2003). Последствия PC являются основными причинами инвалидизации трудоспособного населения (Бойко А.Н., Гусев Е.И 2004).
В настоящее время отношение к прогнозу PC изменилось. Внедрение в клиническую практику новых препаратов иммуномодулирующего и противо-спалительного действия, позволило улучшить контроль за течением патологического процесса. Несмотря на успех патогенетического лечения PC вопросы симптоматического лечения двигательных и координаторных расстройств является не решенным. Поэтому продолжается активное изучение эффективных методов лечения, оптимальных алгоритмов патогенетической, симптоматической и восстановительной терапии на разных стадиях развития болезни. Особое значение в этой связи приобретает изучение возможности использования новых немедикаментозных методов в коррекции координаторных и двигательных нарушений, таких как баланс-терапия по методам биологически обратной связи (БОС), функциональная программируемая электромиостимуляция мышц (ФПЭСМ).
Цель: Разработать индивидуализированный комплекс реабилитационных мероприятий у больных PC с учетом особенностей постуральной регуляции, отдалить период проявляння стойких двигательных и координаторных нарушений, улучшить управляемость балансом.
Задачи исследования
Изучить особенности нарушений статики и координации движений у больных PC в зависимости от тяжести заболевания.
Исследовать возможность использования стабилометрических методов в диагностике двигательных и координаторных нарушений, провести оценку эффективности немедикаментозных методов реабилитации у больных PC.
Оценить возможности использования ФПЭСМ в комплексной реабилитации больных PC со стойкими координаторными и двигательными нарушениями с учетом индекса неврологического дефицита.
4. Разработать алгоритм индивидуального комплекса коррекции двига
тельных нарушений, статики и координации у больных PC с использованием
немедикаментозных методов.
Научная значимость.
В результате проведенного комплексного исследования разработан алгоритм диагностического стабилометрического исследования позволяющий, распределить больных PC на группы зависимости от индекса инвалидизации и подобрать адекватный комплекс немедикаментозной реабилитации. Адаптированы восстановительные реабилитационные методы, которые отличаются тем, что показаны больным PC, как с минимальными, так и с выраженными координаторными и двигательными нарушениями. Стабилометрический тест «устойчивость» адаптирован для диагностики двигательных нарушений и оценки степени влияния реабилитационных методов БОС на коррекцию двигательных нарушений у больных PC.
Практическая ценность.
Разработана стабилометрическая методика для оценки динамического баланса (по тесту устойчивость) и мониторинга двигательных и координаторных нарушений в процессе проведения комплексной реабилитации у больных с различным типом течения PC и показания для использования этого метода. Подобран оптимальный набор восстановительных программ у больных PC в зави-
. 5
симости от тяжести заболевания и данных базовой стабилометрии. Определены показания для использования того или иного реабилитационного комплекса в восстановительных программах при лечении больных PC.
Опубликованные работы.
Шагаев А.С. Актуальные вопросы клинической медицины. В кн. «Применение метода статокинезиметрии в комплексной реабилитации больных с двигательными нарушениями. Сборник научных работ, посвященных 85-летию Центральной поликлиники ГУ НМХЦ им Н.И. Пирогова МЗ РФ», Москва 2004г., 148-151
Шагаев А.С, Попова Н.Ф., Бойко А.Н. Влияние на кординаторно двигательную систему комплексного лечения с использованием методов тракцион-ной медицины больных рассеянным склерозом. В кн. «Материалы XV конференции Московского профессионального объединения мануальных терапевтов», Москва, 2005г. 18-19.
Петров А.В, Агасаров Л.Г, Бойко А.Н, Крынкина Е.Ф, Попова Н.Ф, Шагаев А.С, Овчаров ВВ. Диагональная лечебная гимнастика в системе активной реабилитации больных рассеянным склерозом. В кн. «Материалы. IX Всероссийского съезда неврологов», Ярославль., 337 С.
Попова Н.Ф, Шагаев А.С, Бойко А.Н, Гусев Е.И. Стабилометрия в реабилитации больных рассеянным склерозом. В: Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. Ярославль 29 мая -2 июня, 2006: 338Б
Шагаев А.С, Бойко А.Н., Попова Н.Ф.,Бахарев Б.В. Применение метода динамической стабилометрии в качестве мониторинга двигательных и коорди-наторных нарушений при проведении комплексной реабилитации у больных с различным типом течения рассеянного склероза. Вестник восстановительной медицины 2007, №4(22): 62-65.
Шагаев А.С, Попова Н.Ф. Особые механизмы регуляции статики и координации у больных рассеянным склерозом при выполнении тренинговых комплексов по звуковой и зрительной биологической обратной связи. В кн. «XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Сборник материалов конгресса» 2007г., Москва.509-510.
Попова Н.Ф., Шагаев А.С, Бойко А.Н., Доценко В.И. Функциональная
диагностика и немедикаментозное лечение двигательных нарушений при рассеянном склерозе. Ж. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 2007, №4, 137-141
Попова Н.Ф., Шагаев А.С. Немедикаментозные методы лечения больных рассеянным склерозом. Consilium medicum 2008, 10, 7: 27-31
Попова Н.Ф., Шагаев А.С, Бойко А.Н., Демина Т.Л. Исследование динамической стабилометрии в качестве мониторинга двигательных и координа-торных расстройств при проведении реабилитации у больных рассеянным склерозом. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 2009, №1, 137-141,35-39.
Основные цели медицинской реабилитации
Реабилитация это система государственных, социально-экономических, медицинских, психологических мероприятий направленных на наиболее полное восстановление здоровья и трудоспособности, нарушенных или утраченных в связи с болезнью и на эффективное возвращение больного к общественно полезному труду.
Основными задачами медицинской реабилитации являются: восстановление функции органов и систем нарушенных в результате болезни; полное или частичное восстановление трудоспособности больного; приспособление (при невозможности восстановления к самообслуживанию) в соответствии с условиями, возникшими в результате болезни.
Медицинская реабилитация включает: комплексную оценку исходного состояния больного с формулировкой реабилитационного диагноза; проведение реабилитационных мероприятий; определение эффективности реабилитации в динамике и при завершении реабилитационного курса.
Развитие медицинской реабилитации в мире связано с увеличением случаев техногенных катастроф, мировых войн и локальных конфликтов после которых неминуемо возрастало количество лиц имеющих физические недостатки (Белова А.Н 2002).
По экспертным оценкам в развитых странах мира экономические затраты на оказание медицинской и социальной помощи людям с физическими дефектами неуклонно растут.
У значительной части больных трудоспособного возраста физические недостатки являются инвалидизирующими последствиями широко распространенных тяжелых заболевание нервной системы (Гусев Е.И., и соавт. 2000). К сожалению, пока не удается остановить наметившийся ранее, и продолжающейся, по настоящее время неуклонный рост числа тяжелых заболеваний нервной системы, наиболее инвалидизирующими из них, являются PC и ИИ (Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б., Бойко А.Н. 2003).
Общая характеристика групп больных
Все больные были в стадии ремиссии. Средний балл по шкале EDSS в стадию ремиссии составлял 2,2±0,4. В зависимости от типа течения заболевания пациенты были разделены на группы с ремитирующим и вторично-прогрессирующим течением. К моменту включения в исследование 141 (86,0%) больных наблюдалось ремитирующее течение и у 23 (14,0%) больных наблюдалось вторично-прогрессирующее течение. Средний балл по шкале EDSS у больных с ремитирующем течением составлял 2,2+0,4, а при вторично-прогрессирующем течении составил 4,8±0,6.
В клинической картине заболевания у 142 (87%) больных наблюдались двигательные нарушения: гемипарезы и парапарезы. Степень выраженности пареза нижних конечностей варьировала от 2-х, до 4-х баллов. У 126 пациентов (77%) выявлялся нижний парапарез, с преобладанием его в одной из конечностей. В правой ноге парез превалировал у 82 (70%) больных; в левой ноге - у 44 (30%) пациентов. Координаторные нарушения отмечены у 144 (90%) больных. В зависимости от методов реабилитации больные были разделены на несколько групп и подгрупп.
Стабилометрическое диагностическое обследование
К диагностическим относятся методики, которые позволяют производить запись стабилографического сигнала в один или несколько этапов, обработку записанных сигналов и выдачу заключения о проведенном обследовании.
Тест Ромберга состоит из двух проб - с открытыми и закрытыми глазами. При проведении обследования больной располагался в «Европейской» стойке. Пробы проводятся последовательно, одна за другой. Длительность каждой пробы в соответствии с международным стандартом составляла 60 секунд. В каждой пробе после проведения «центрирования» производится запись сигнала. В пробе с открытыми глазами использовалась визуальная стимуляции в виде чередующихся кругов разного цвета. При этом пациенту необходимо (для отвлечения внимания) сосчитать количество белых кругов. В пробе с закрытыми глазами для той же цели использовалась звуковая стимуляция в виде тональных сигналов, количество которых также необходимо было сосчитать. В результате обследования обычно наблюдается разница между показателями двух проб. Отношение показателей пробы с закрытыми глазами к показателям пробы с открытыми глазами в норме должно составлять от 1.0 до 2.0. В качестве показателей устойчивости оценивались: разброс ЦЦ во фронтальной и сагиттальной плоскостях, скорость перемещения ЦЦ с открытыми и закрытыми глазами, площадь статокинезиограммы, результаты амлитудно-частотного спектрального анализа — амлитуда первых трех пиков спектра во фронтальной и сагиттальной плоскостях.
Тест на «устойчивость» позволяет оценить запас баланса человека при отклонении в каждом из четырех направлений — вперед, назад, вправо и влево. До установки пациента на платформу выполняется операция "центрирования", при которой маркер ЦЦ соответствует исходной нулевой точке. Стабилометрический мониторинг проводился при расположении стоп на стабилометрической платформе в «американской» стойке (расположение стоп на ширине плеч, параллельно друг другу). Положение ЦД пациента отображается с помощью одного из маркеров. Второй маркер, которым управляет компьютер, плавно смещается в одну из сторон, при этом пациент должен совместить маркер ЦД с маркером компьютера. При потере способности передвигаться за маркером, пациент должен возвратиться в исходное положение. Маркер смещается в каждую из четырех сторон в последовательности, определяемой параметром «выбор направления»; количество отклонений в каждую сторону определяется параметром «количество повторений». Результат проведенного обследования представляется в виде столбиковой диаграммы, развернутой по направлению тестирования, чем больше величина отклонения в соответствующем направлении, тем выше показатели динамической устойчивости. В качестве показателей динамической устойчивости оценивались: отклонение вперед-назад, вправо-влево; площадь зоны перемещения; отношение смещения ЦЦ вперед-назад, вправо-влево, отношение смещения ЦЦ сагиттальной к фронтальной плоскости, смещение ЦЦ во фронтальной плоскости, в сагиттальной плоскости; разброс ЦЦ во фронтальной плоскости, в сагиттальной плоскости, средний разброс, площадь эллипса.
![Хирургическая коррекция нарушений церебрального венозного оттока у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4258/190993.png "Хирургическая коррекция нарушений церебрального венозного оттока у детей [Электронный ресурс] Елизаров Александр Борисович")