Введение к работе
Актуальность темы. По данным Всемирной Организации
Здравоохранения, ежегодно число больных с черепно-мозговой травмой во всех странах мира составляет более 10 млн. человек и ежегодно возрастает не менее чбм па 2 процента. По прогнозам, рассчитанным до 2000 года, частота и тяжесть черепно-мозговой травмы будут также возрастать.
Изучение эпидемиологии черепно-мозговой травмы в бывшем Советском Союзе показало, что ежегодно получали травму головного мозга до 1 млн. 200 тысяч человек, и четверо из каждой тысячи пострадавших погибали (А. Н. Коновалов и др., 1993).
Летальность при острой закрытой черепно-мозговой травме до настоящего времени остается довольно высокой и, по данным ряда авторов, составляет от 4% до 10% (И. М. Иргер и Н. Д. Лейбзон, 1967; В. М. Угрюмов, 1958; Э. Д. Лебедев с соавт., 1991; В. В. Ярцев с соавт., 1991; и др.).
Среди выживших, перенесших черепно-мозговую травму, возникающие после нее остаточные явления и различные осложнения вызывают резкие нарушения функций головного мозга, что приводит более чем у половины пациентов к полной или частичной утрате трудоспособности (Бабчин И. С. с соавт., 1960; Н. К. Боголепов и Ю. Д. Арбатская, 1965; Н. Н. Мизинов и Н. К. Цибусов, 1967; и др.).
При повторных черепно-мозговых травмах в виде сотрясения или ушиба головного мозга легкой степени, по данным Е. И. Бабиченко и А. С. Хуриной (1982), в отдаленном периоде полная утрата трудоспособности отмечается у 15,7% и значительное ограничение трудоспособности — у 33,1% пострадавших.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что черепно-мозговая травма по своей распространенности, тенденции к нарастанию, высокой летальности и большому проценту ин-
валидности из чисто клинической превратилась в большую' социальную проблему, наносящую значительный экономический ущерб.
Изложенное свидетельствует о том, что дальнейшие поиски путей улучшения диагностики и лечения больных с закрытой черепно-мозговой травмой представляют собой весьма актуальную задачу.
Эндолюмбальное введение кислорода или воздуха с последующей пневмоэнцефалографней впервые в мире было произведено известным американским нейрохирургом \V. Dandy в 1918 году, а в бывшем Советском Союзе — А. Н. Бакулевым (1924) в одной из хирургических клиник города Саратова.
В течение многих лет пневмоэнцефалография производилась только для диагностики последствий черепно-мозговых повреждений, поэтому значительная часть литературы по этому вопросу освещает изменения ликворосодержащнх пространств в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы (Н. Н. Альтгаузен, 1942; Н. Н. Бурденко, 1950; Я. И. Гейнис-ман, 1942, 1943; М. Б. Копылов, 1968; Е. Г. Лубенский, 1952, 1956; С. Е. Народовольцева, 1965; D. Hauptman, 1928; G. Robertson, 1957; и др.).
В последние годы пневмоэнцефалография стала применяться с лечебной и диагностической целью в остром периоде закрытой черепно-мозговой травмы (Е. И. Бабиченко с со-авт., 1974, 1982; Л. А. Ваулпна, 1975; Ю. Б. Гвоздев, 1970, 1974; А. С. Хубпев, 1967; и др.).
Несмотря на многочисленные работы, посвященные лечебной и диагностической ценности пневмоэнцефалографии при закрытой черепно-мозговой травме, остается ряд нерешенных и дискутабельных вопросов, касающихся верификации лечебной ценности данного метода на основании объективных методов исследования и изучения отдаленных результатов, а также характера и выраженности изменений ликворосодержащнх пространств головного мозга у одних и тех же больных в остром и отдаленном периодах закрытой черепно-мозговой травмы. Это диктует необходимость дальнейшего изучения данных вопросов, попытка которого предпринята в настоящей работе.
Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось изучение в клинических условиях лечебной и диагностической ценности эндолюмбального введения кислорода или воздуха с последующей краниографией, т. е. пневмоэнцефалогра-
фии в остром и отдаленном периодах закрытой черепно-мозговой травмы различной степени тяжести. Уточнить показания к пневмоэнцефалографии как в остром, так и в отдаленном периодах травмы головного мозга. Оценить динамику изменений ликворосодержащих пространств головного мозга, начиная с острого и до отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы у одних и тех же больных. На основании полученных данных рекомендовать комплекс лечебных мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения данной категории больных, включающий в себя пневмо-энцефалографию.
Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:
-
оценить характер и выраженность изменений ликворосодержащих пространств головного мозга в зависимости от степени тяжести черепно-мозговой травмы в остром периоде ее;
-
с помощью объективных методов исследования и изучения результатов лечения оценить лечебную ценность пневмоэнцефалографии в остром периоде закрытой черепно-мозговой травмы различной степени тяжести;
-
изучить характер вегетативных нарушений и их динамику в процессе лечения, включавшего пневмоэнцефалогра-фию, в остром и отдаленном периодах закрытой черепно-мозговой травмы различной степени тяжести;
-
изучить с помощью пневмоэнцефалографии динамику изменении ликворосодержащих пространств головного мозга в остром и отдаленном периодах закрытой черепно-мозговой травмы у одних и тех же больных;
-
уточнить показания к пневмоэнцефалографии в остром и отдаленном периодах закрытой черепно-мозговой травмы различной степени тяжести.
Научная новизна. Впервые проведены комплексные исследования, касающиеся лечебно-диагностического значения эн-долюмбалыюго введения кислорода пли воздуха с последующей иневмоэнцефалографией как в остром, так и в отдаленном периодах закрытой черепно-мозговой травмы.
Выявлена зависимость изменений ликворосодержащих пространств головного мозга в различные периоды закрытой черепно-мозговой травмы от степени тяжести ее.
Впервые, по данным пневмоэнцефалографии, изучена динамика изменений ликворосодержащих пространств головно-
го мозга у одних и тех же больных в остром и отдаленном периодах травмы головного мозга различной степени тяжести.
Дана объективная оценка лечебной ценности пневмоэнце-фалографии как в остром, так и в отдаленном периодах закрытой черепно-мозговой травмы.
Проведен комплекс лечебных мероприятий, включающий пнеимоэнцефалографию и эндолюмбальное введение лидазы, способствующий значительному улучшению результатов лечения больных с закрытой черепно-мозговой травмой как в остром, так и в отдаленном периодах ее.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Эндолюмбальное введение кислорода или воздуха с последующей пневмоэнцефалографией является доступным лечебным и достаточно информативным диагностическим методом как в остром, так и в отдаленном периодах закрытой черепно-мозговой травмы.
-
Характер патологических изменений ликворосодержа-щих пространств головного мозга, выявляемых при пневмо-энцефалографии, позволяет выбрать патогенетически обоснованную и наиболее целесообразную лечебную тактику.
-
Пневмоэнцефалография является весьма эффективным профилактическим и лечебным средством, способствующим предупреждению или уменьшению выраженности пролифера-тивно-спаечных процессов в оболочках головного мозга и сопутствующей им гипорезорбтивной гидроцефалии.
-
Лечебное значение пневмоэнцефалографии подтверждается не только клиническими наблюдениями, но и данными объективных методов, указывающих на нормализацию вегетативных нарушений, занимающих одно из ведущих мест в патогенезе закрытой черепно-мозговой травмы.
-
Пневмоэнцефалография как эффективный лечебный и диагностический метод, доступный для применения в любом, даже небольшом, лечебном учреждении и не требующий специальной аппаратуры, должна найти более широкое применение в неврологических и нейрохирургических стационарах.
Практическая значимость. Получена новая информация о состоянии ликворосодержащих пространств головного мозга в зависимости от степени тяжести закрытой черепно-мозговой травмы. При этом установлено, что по мере нараста-
ния степени тяжести травмы головного мозга изменения субарахноидальных пространств и степень выраженности ги-порезорбтнвной гидроцефалии увеличиваются. Клинически эти изменения проявляются нарастанием выраженности общемозговых, очаговых симптомов, вегетативных нарушений и соответствующей инвалидизацией таких больных.
Эндолюмбальное введение кислорода или воздуха в остром периоде закрытой черепно-мозговой травмы у больных с ушибом головного мозга и субарахнопдальным кровоизлиянием способствует более быстрой остановке кровотечения и, как показали данные пневмоэнцефалографии в отдаленном периоде у этих больных, значительно уменьшает формирование грубых пролнферативно-спаечных процессов в оболочках головного мозга.
При подозрении на внутричерепную гематому пневмоэнце-фалография позволяет выявить смещение желудочков мозга и своевременно предпринять необходимое оперативное вмешательство.
Пневмоэнцефалография, произведенная в остром и отдаленном периодах закрытой черепно-мозговой травмы у одних и тех же больных, позволила выявить в отдаленном периоде нарастание внутренней гипорезорбтивной гидроцефалии. Выраженность последней находилась в прямой зависимости от степени тяжести перенесенной черепно-мозговой травмы, ее частоты и характера проведенного лечения в остром периоде ее.
Клинические проявления гидроцефалии в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы в зависимости от состояния ликвородина.мики могут носить различный характер. В одних случаях при выраженной внутренней гипорезорбтивной гидроцефалии констатировалось нормальное ликвор-ное давление, скудная очаговая неврологическая симптоматика и компенсированное состояние больных с сохранением той или иной степени трудоспособности (так называемая пассивная гидроцефалия). В других же случаях такая же степень выраженности гидроцефалии у больных с аналогичной степенью тяжести черепно-мозговой травмы сопровождалась выраженной ликворной гппертензией, стойкой общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой, пшертен-зпонными явлениями на глазном дне, выраженными вегетативными нарушениями и ограничением или полной утратой трудоспособности (так называемая активная гидроцефалия).
Полученные данные свидетельствуют о том, что при наличии гидроцефалии того или иного характера лечение больных в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы не может носить однотипный характер, а должно быть конкретно индивидуализировано.
Пневмоэнцефалография в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы способствует нормализации ликво-родинамики за счет улучшения резорбции лпквора, что приводит к значительному улучшению состояния больных и повышению их трудоспособности.
Проведенные исследования доказывают большое диагностическое и лечебное значение пневмоэнцефалографии у больных с закрытой черепно-мозговой травмой как в остром, так и в отдаленном периодах ее, позволяют рекомендовать данный метод для более широкого применения, особенно при невозможности применения таких методов исследования, как каро-тидная ангиография или компьютерная томография, которые имеют только диагностическое значение и возможность применения которых в республиках Средней Азии, к сожалению, пока еще ограничена.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику в нейрохирургических отделениях клинической больницы имени Н. И. Пирогова Республики Туркменистан (г. Ашгабат), 1-й клинической больницы города Саратова, медико-санитарной части комбината «Химволокно» города Энгельса Саратовской области (Российская Федерация).
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы: «Пневмоэнцефалография в остром периоде закрытой черепно-мозговой травмы»//В сб. «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии в практическом здравоохранении по материалам г. Саратова и Саратовской области». Саратов, 1993, с. 36—37). «Лечебно-диагностическое значение пневмоэнцефалографии при закрытой черепно-мозговой травме»//Учебно-методическпе рекомендации, Саратов, 1994, с. 3—15//соавт. Ю. Б. Гвоздев), «Состояние сосудистого тонуса и пульсового кровенаполнения у больных с закрытой черепно-мозговой травмой по данным реоэнцефалографии»// В сб.: «1-й Международный Региональный Симпозиум по реологии», Тез. докл. Саратов, 1994, с. 146//(соавт. 10. Б. Гвоздев и В. И. Цыганов); «Роль пневмоэнцефалографии в диагностике посттравматических церебральных арахноиди-
тов»//В сб. «Проблемы неврологии и нейрохирургии». Тез. докл. Саратов, 1995, с. 29—30, соавт. 10. Б. Гвоздев).
Апробация работы. Тема диссертации утверждена 16 мая 1993 года на заседании кафедры нейрохирургии Саратовского медицинского университета н 17 'мая 1993 года на заседании Ученого совета лечебного факультета того же университета. Работа апробирована 24 февраля 1994 года на совместном заседании кафедр нейрохирургии и нервных болезней педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета.
Основные фрагменты исследования доложены на клинических конференциях отделений нейрохирургии Ашгабатской клинической больницы, 1-й и 6-й клинических больниц г. Саратова (Российская Федерация).
Структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописи, состоит из введения, двух глав обзора литературы, одной главы, посвященной характеристике обследованных больных и методам исследования, а также четырех глав собственных наблюдений. В общин объем работы входят обсуждение полученных результатов и выводы.
Работа иллюстрирована 14 таблицами, 13 рисунками (фото пневмоэнцсфалограмм), 13 клиническими наблюдениями.
Указатель литературы содержит 200 источников на русском языке и 93 — на иностранных языках.
![Клинико-компьютерно-томографические сопоставления и состояние жизнедеятельности у пожилых больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс]](/i/i/4463/212930.png "Клинико-компьютерно-томографические сопоставления и состояние жизнедеятельности у пожилых больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс] Белозерцева Ирина Ивановна")
![Клинико-нейрофизиологические особенности течения тяжелой черепно-мозговой травмы у больных в коме [Электронный ресурс]](/i/i/4420/189909.png "Клинико-нейрофизиологические особенности течения тяжелой черепно-мозговой травмы у больных в коме [Электронный ресурс] Сафина Альфия Габдулнасыровна")