Введение к работе
Актуальность темы
Лакунартше инфарктъГ(ЛИ) являются наиболее частым вариантом ост
рых церебральных ишемий. Создание регистров по инсульту показало, что
на долю ЛИ приходится от 16 до 40% всех зарегистрированных острых на
рушений мозгового кровообрашения по ишемическому типу (Baraford J.M. et
al., 1987; Kaul S. et al., 2000, Niva J„ 2000; Vemmos K.N., 2000). Вместе с тем
реальная частота лакунарных инфарктов пока неизвестна, так как большая
их часть протекает малосимптомно или клинически не распознается. Диаг
ностика всех лакунарных инфарктов имеет принципиальное значение, так
как вне зависимости от того, проявились ли ЛИ очаговыми симптомами или
нет, они являются фактором риска повторных инфарктов, лакунарного со
стояния мозга и сосудистой деменции (Верещагин Н.В. с соавт., 1997). Это
определяет медико-социальную значимость проблемы лакунарных инфарк
тов. Приоритет создания теории о лакунарном поражении мозга и описания
клинических проявлений па основании результатов клинико-
патологоанатомических сопоставлений принадлежит С Фишеру (Fisher С.
М 1965; 1979; 1991). Введение в клиническую практику методов нейрови-
зуализаиии привело к возможности прижизненной верификации лакунарных
инфарктов и значительно расширило наши представления. В последние годы
накапливается все больше данных о возможности нетипичного клинического
течения лакунарных инфарктов (Puel М. et al., 1986; Chang K.I. et al., 1997;
Ortells M.L. et al., 1998; Arias M. et al., 1999; Lee B.C. et al., 1999; Kelley R.E.,
Jain P.K.. 2000), Однако частота и причины нарушения высших мозговых
функций у пациентов с небольшими глубинными очагами остаются неяс
ными. Большим достижением современной ангионеврологии является соз
дание теории гетерогенности ишемического инсульта (Верещагин Н.В. 1993,
1996) и, в частности, гетерогенности лакунарных инфарктов. На основании
патологоанатомических исследований были выделены гипертонические и
атеросклеротические лакунарные инфаркты (Верещагин Н.В., 1997), разра-
4 ботаны критерии их дифференциальной лабораторной диагностики (Максимова М.Ю., 2002), в тоже время прижизненное определение этиологии и патогенеза лакунарных инфарктов остается сложной задачей. Существенную помощь в этом могут оказать ультразвуковые методики диагностики состояния церебрального кровотока. Значение транскраниальной допплеро-графии для оценки состояния мозговой гемодинамики у пациентов с эмболическими и гемодинамическими полушарными инсультами общепризнано, однако, исследования посвященные изучению особенностей кровотока у пациентов с ЛИ крайне малочисленны ( Savvai N. et ah, I998;Vtcenzini E. et ah, 2000; Frank A. et al,, 2000). Проведение клинико-компьютерно-допплерографических сопоставлений расширит наши представления о лакунарных инфарктах и позволит определить ряд диагностических критериев, необходимых для ранней дифференциальной диагностики, назначения адекватной терапии и снижения инвалидгоирующих последствий заболевания.
Цель исследования
Улучшить диагностику и разработать клинико-диагностические критерии для больных с лакунарньши инфарктами при атеросклерозе и гипертонической болезни.
Задачи исследования
1. Изучить особенности клинических проявлений лакунарных инфарк
тов в зависимости от их генеза и локализации.
2. Определить варианты локализации лакунарных инфарктов у боль
ных со стенозирующим атеросклерозом и артериальной гипертензи-
ей.
-
Оценить состояние церебральной гемодинамики с помощью транскраниальной допплерографии у больных с атеросклеротаческими и гипертоническими лакунарньши инфарктами
-
Исследовать состояние ауторегуляции мозгового кровотока в зависимости от этиологии лакунарных инфарктов.
-
Сопоставить клинические данные, варианты локализации лакунарных инфарктов и состояния церебральной гемодинамики.---
-
Разработать лечебный комплекс и определить его эффективность при лакунарных инфарктах.
Научная новизна На основании комплексного подхода к изучению проблемы лакунарных инфарктов, включающего клинические, компьютерно-томографические и допнлерографические данные выявлены особенности клинической картины лакунарных инфарктов в зависимости от локализации и этиологии. Показано, что атипичные лакунарные инфаркты с клиническими проявлениями нарушения высших мозговых функций (моторная, сенсорная, сенсо-моторная, мнестическая афазия, анозогнозия) могут встречаться практически при любой локализации. Впервые показано, что стенозирование экстра- и интракра-ниальных артерий повышает риск развития ангиопатии кортикомедуллярных артерий, в большей степени, чем лентикулостриарньгч. что увеличивает вероятность развития атеросклеротических лакунарных инфарктов в подкорковом белом веществе. Выявлен комплекс допплерографических показателей, позволяющий с высокой степенью вероятности диагностировать гипертоническую ашиопатшо.
Пракі ичсская шачимость Выявлена низкая чувствительность клинических данных как для выделения лакунарных и нелакунарных инфарктов, так и для определения локализации лакунарных инфарктов, что определяет необходимость проведения КТ или МРТ обследования Показано, что атипичные лакунарные инфаркты, с нарушениями высших мозговых функций значительно чаще наблюдаются у пациентов с допплерографическтш признаками стенозирующего поражения экстра- и интракраниальных артерий, чем при их отсутствии. Определены критические значения для линейной скорости кровотока, пульсациониого индекса и остаточной скорости кровотока в СМА во время компрессионного теста, позволяющие с высокой степенью вероятности диагностировать нали-
6 чиє гипертонической ангиопатии и ЛИ. Выявлены существенные различия в состоянии ауторегуляции у больных с гипертоническими и атеросклеротиче-скими лакунарными инфарктами, что необходимо учитывать при назначении гипотензивной терапии.
Положения, выносимые на защиту
-
Клинические проявления лакунарных инфарктов зависят от локализации и этиологии. Имеются значимые различия в локализации гипертонических и атеросклеротических лакунарных инфарктов.
-
Допплерография является адекватным методом изучения церебральной гемодинамики у больных с лакунарными инфарктами позволяющим уточнять этиологию лакунарного инфаркта, степень микроан-гиопатии и состояния ауторегуляции мозгового кровотока.
-
Лечение больных с лакунарными инфарктами должно быть комплексным и дифференцированным в зависимости от состояния ауторегуляции мозгового кровотока.
Внедрение в практику
Научные положения и практические рекомендации внедрены в практику Елизаветинской многопрофильной больницы Санкт-Петербурга, неврологического отделения городской больницы № 9 Санкт- Петербурга, используются в учебном процессе кафедры нервных болезней и медицинской генетики СПбГМА.
Апробация
Основные положения диссертациошюго исследования доложены на научно-практической конференции врачей неврологов Северо-Западного региона России (1997), на конференции по проблемам внезапной смерти (1998), на заседании С-Петербургского филиала Российского допплеровского клуба (1998), на юбилейной конференции, посвященной 75-летию со дня рождения чл-корр, АМН СССР, проф. Акимова ГЛ. (1998), на VI международной конференции «Ангиодоп -99» (1999).
7
Содержание работы и основные результаты исследования нашли отраже
ние в 18 публикациях. Получены 1 патент на изобретение и 1 положительное
решение о выдачи патента.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов и списка использованной литературы Текст иллюстрирован 13 таблицами и 26 рисунками. Указатель литературы содержит 44 отечественных и 135 зарубежных источника.
