Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 10
Глава II Материалы и методы исследования
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 28
2.2 Электрофизиологическое исследование 32
2.3 Нейропсихологическое исследование 33
2.4 Статистическая обработка данных 33
Глава III Результаты электрофизиологических исследований
3.1 Результаты исследования когнитивных ВП (Р300) больных PC до тепловой нагрузки 36
3.2 Результаты исследования когнитивных ВП (Р300)
у больных PC после тепловой нагрузки 43
Глава IV Результаты нейропсихологических исследований
4.1 Общая характеристика когнитивных изменений у больных PC 52
4.2 Когнитивные изменения у больных PC
до тепловой нагрузки 62
4.3 Когнитивные изменения у больных PC после тепловой нагрузки 65
4.4 Клинико-электрофизиологические и клинико- нейропсихологические
сопоставления 73
Глава V Обсуждение полученных результатов 77
Выводы 84
Практические рекомендации 85
- Обзор литературы
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Результаты исследования когнитивных ВП (Р300) больных PC до тепловой нагрузки
Введение к работе
Рассеянный склероз - одна из наиболее тяжелых форм органической патологии центральной нервной системы и наиболее частая причина стойкой нетрудоспособности у молодых людей, что обуславливает социальную значимость проблемы. На трудоспособность и качество жизни больных рассеянным склерозом, помимо двигательных, чувствительных, мозжечковых и других очаговых неврологических нарушений, существенно влияют изменения высших психических функций, на которые обращал внимание в своих лекциях еще Шарко (1875), которые в некоторых случаях могут быть первым и/или доминирующим симптомом заболевания (Адарчева Л.С.,1987; Алексеева Т.Г., Бойко А.Н., Гусев Е.И.,2000). Механизм развития когнитивных нарушений у больных РС изучен недостаточно. До настоящего времени в практической неврологии, в том числе и в оценочных шкалах, нейропсихологические расстройства не достаточно учитываются.
Между тем, использование набора специальных тестов позволяет своевременно выявлять и оценивать изменения познавательной способности у больных РС. Исследование этих функций крайне важно для определения активности патологического процесса при РС, так как наиболее клинически яркие нарушения движений и координации связаны в первую очередь с очагами в стволе головного мозга и спинном мозге, а многие очаги в области белого вещества больших полушарий остаются клинически нераспознанными. Детальное
нейропсихологическое обследование больных с самыми ранними проявлениями заболевания позволяет регистрировать нарушения даже в тех случаях, когда МРТ не выявляет характерных для РС очаговых изменений в силу небольшой длительности процесса.
Результаты исследований различных групп авторов, касающиеся когнитивного статуса больных рассеянным склерозом, весьма противоречивы. Во многом это объясняется большим разнообразием методик и тестов, которые применяются для оценки когнитивного дефицита, разницей в объеме клинических групп (Peyser J.M., Rao S.M., LaRocca N.G.,1990; Rao S.M., Leo G.J.,1991).
Одним из методов, значительно продвинувших анализ и понимание процессов работы мозга, связанных с механизмами восприятия информации и ее обработки, является метод когнитивных вызванных потенциалов или Р300. Сущностью этого метода является появление дополнительной волны с латентным периодом 300 мс в случае опознания значимого редкого стимула среди серии других подаваемых стимулов. В 1978 году D.S.Goodin и соавторы впервые предложили использовать этот метод в оценке когнитивных нарушений. С этого времени применение когнитивных ВП получило широкое распространение как средство оценки когнитивных функций в клинических исследованиях. Существует лишь небольшое количество работ, в которых для изучения и оценки когнитивного статуса больных PC применялась методика Р300 (J.Poiich и соавт., 1992; J.C.Aminoff и соавт.,2001). Между тем, электрофизиологическая оценка высших когнитивных функций при рассеянном склерозе важна, так как позволит комплексно оценить вовлечение в патологический процесс всего мозга в целом. Исходя из современных представлений, вызванные потенциалы мозга отражают функциональную активность ЦНС и дают информацию преимущественно об анатомической локализации и тяжести поражения. Важно отметить, что они дают информацию о наличии поражения на стадии, когда клинически еще нет проявлений. Неизвестно в каких параметрах отражаются высшие корковые функции мозга человека. На выделение когнитивных ВП влияет много факторов: возраст, когнитивные способности, температура тела.
В проблеме РС существует аспект, который исследован недостаточно, а именно, патофизиология демиелинизирующего процесса. Повышенная восприимчивость к различным эндогенным и экзогенным воздействиям, обусловленная патофизиологическими особенностями демиелинизированных аксонов, приводит к появлению транзиторных неврологических нарушений или нарастанию существующих симптомов. Наиболее характерной является чувствительность к повышению температуры, что делает тепловые пробы доступной моделью для изучения кратковременной лабильности клинической симптоматики при РС. Факт влияния температуры на нейрональную проводимость известен давно (И.А.Завалишин, О.М.Невская, 1983). Как показано в экспериментальных условиях, даже небольшое повышение температуры (0,5С) может обратимо блокировать проведение импульса по некоторым нервным волокнам с восстановлением проведения потенциала действия после снижения температуры. Лабильность проведения потенциала действия на фоне тепловых реакций, клинически выражающаяся в колебании выраженности неврологических нарушений, должна отражаться и на параметрах электрофизиологических исследований, в частности когнитивных вызванных потенциалах. В литературе нет данных о влиянии вышеуказанной лабильности на высшие психические функции.
Цель и задачи работы Целью настоящей работы явилось изучение выраженности и структуры когнитивных изменений у больных рассеянным склерозом, в том числе и под влиянием тепловой нагрузки. Задачи исследования:
Изучить когнитивные изменения у больных рассеянным склерозом, в том числе, в зависимости от характера течения патологического процесса.
Исследовать параметры вызванных потенциалов головного мозга (РЗОО) у больных РС.
Изучить лабильность когнитивных изменений и электрофизиологических параметров РЗОО на фоне тепловой пробы у больных рассеянным склерозом.
На основании полученных данных уточнить патофизиологические механизмы демиелинизирующего процесса.
Научная новизна работы Впервые проведено комплексное электрофизиологическое и нейропсихологическое исследование высших психических функций у больных рассеянным склерозом с использованием метода когнитивных вызванных потенциалов (РЗОО) и набора нейропсихологических методик, позволяющее объективизировать состояние когнитивных функций, в том числе в зависимости от стадии активности и типа течения патологического процесса. В ходе впервые выполненной оценки динамики
электрофизиологических и нейропсихологических изменений под влиянием кратковременной тепловой нагрузки отмечена их связь со стадией и вариантом течения болезни. Получены четкие доказательства универсальности изменения электрофизиологических характеристик высших психических функций при проведении кратковременной тепловой пробы при рассеянном склерозе.
Теоретическое значение работы
На основе проведенного исследования уточнены особенности когнитивных изменений и патофизиологические механизмы их развития у больных рассеянным склерозом. Показано значение комплексного клинического, электрофизиологического и нейропсихологического исследования с проведением кратковременной тепловой пробы для понимания сложных механизмов лабильности неврологических симптомов при рассеянном склерозе.
Практическое значение работы Показано важное значение исследования когнитивных функций для оценки выраженности неврологического дефицита при рассеянном склерозе. Метод исследования когнитивных вызванных потенциалов (Р300) может быть использован для уточнения степени выраженности нейропсихологических изменений. Выявленная универсальная лабильность когнитивных вызванных потенциалов (РЗОО) под влиянием кратковременной тепловой нагрузки может быть использована как скрининговый метод.
Автор выражает благодарность за постоянную консультативную помощь при выполнении работы кандидату психологических наук Е.М.Кашиной и руководителю лаборатории нейрофизиологии, доктору биологических наук, профессору В.В.Гнездицкому.
Обзор литературы
Рассеянный склероз (PC) - хроническое прогрессирующее мультифакториальное заболевание нервной системы, сопровождающееся образованием очагов разрушения миелина в белом веществе головного и спинного мозга и развивающееся преимущественно у молодых лиц в возрасте от 18 до 50 лет. По данным ВОЗ среди неврологических заболеваний PC является наиболее распространенной причиной стойкой нетрудоспособности у молодых людей.
Со времени первых описаний заболевания отмечено, что у больных рассеянным склерозом наблюдаются различные нарушения памяти и других познавательных функций (Charcot J.M.,1877). По данным клинических исследований, распространенность когнитивных нарушений у больных рассеянным склерозом составляет от 20 до 95% (Е.И.Гусев, Т.Л.Демина, А.Н.Бойко, 1997). Следует учитывать, что на эти цифры существенно влияют особенности выборки и набора тестов, используемых при исследовании. Классическим проявлением когнитивных нарушений у больных рассеянным склерозом считается субкортикальная деменция (Rao S.M. и соавт.,1986). Термин субкортикальная (подкорковая) деменция был впервые предложен M.Albert и соавт. в 1974 году для обозначения когнитивных расстройств при прогрессирующем надъядерном параличе. В дальнейшем, аналогичные когнитивные расстройства описывались и при других неврологических заболеваниях: болезни Паркинсона, сосудистой деменции, рассеянном склерозе и других поражениях глубинных церебральных структур. Сам термин не вполне удачен, поскольку важную роль в патогенезе подкорковых когнитивных расстройств играет дисфункция лобной коры. Тем не менее, этот термин состоялся с клинической точки зрения и широко применяется в литературе. Когнитивная дисфункция при рассеянном склерозе имеет индивидуальный паттерн и особенности течения для каждого больного: у некоторых отсутствуют или имеются незначительные познавательные трудности; у некоторых эти трудности ограничиваются лишь несколькими функциями в познавательной сфере, в то время как у других имеется выраженное и диффузное снижение в разных видах психической деятельности. Кроме того, познавательный дефицит может появляться и исчезать точно так же, как и другие симптомы (Rozewicz L. и соавт., 1996).
Не отмечено достоверной связи (или она очень незначительна) между когнитивными расстройствами и физической инвалидизацией (Heaton R.K. и соавт.,1985; Rao S.M. и соавт.,1987), продолжительностью болезни (Ivnik R.J.,1978; Heaton R.K. и соавт.,1985) или между развитием когнитивного и неврологического дефицита (Amato М.Р. и соавт., 1995). Когнитивные расстройства у больных с первично-прогрессирующим PC встречаются, по данным разных авторов, в 7 - 28,6% наблюдений (Camp S. и соавт., 1999). В некоторых работах показана их более высокая частота при хронически прогрессирующем, чем при ремиттирующем, течении заболевания (Grossman М. и соавт., 1994). A G. Comi и соавт. полагают, что когнитивные расстройства возникают при переходе ремиттирующего PC в стадию вторичного прогрессирования. По мнению других авторов, даже при дебюте PC с клинически изолированным синдромом, а также в самых ранних стадиях достоверного PC, выявляются когнитивные расстройства. А при длительности ремиттирующего PC менее 2 лет они имеются у 50 - 60% больных (Amato М. и соавт.,1995; Boudineau М. и соавт.,2003).
Исследования последних лет показали, что при наличии когнитивных нарушений у больных PC очаги демиелинизации наиболее часто обнаруживаются в лучистом венце, островке и гиппокампе. Когнитивные нарушения коррелируют как с общей площадью очагов, так и с атрофией мозолистого тела (Rao S.M. и соавт.,1989; Comi G. и соавт.,1993), а также со степенью расширения желудочков мозга (Tsolaki М. и соавт.,1994). Одновременно атрофия мозолистого тела и обширная демиелинизация достоверно чаще наблюдаются у пациентов с длительным течением заболевания, что, возможно, объясняет увеличение частоты и тяжести когнитивного дефицита у больных с вторично-прогредиентным типом PC на поздних стадиях болезни. S. Rao и соавт. обнаружили связь между степенью расширения желудочков и когнитивными нарушениями (в частности, нарушениями памяти) у пациентов с вторично-прогредиентным PC. A J.Foong и соавт. вообще ставят под сомнение зависимость когнитивных нарушений от очаговых поражений при PC.
Общая характеристика клинических наблюдений
В данной работе было обследовано 72 больных (25 мужчин и 47 женщин) с достоверным диагнозом РС согласно критериям Ч.Позера и соавт. (1983) (табл.1).
Таблица 1. Распределение больных РС в зависимости от пола и возраста
Больные РС Мужчины Женщины Возраст, лет
Соотношение мужчин и женщин среди больных составило 1:1,9, что согласуется с данными литературы (Е.И.Гусев и соавт., 1997, И.А.Завалишин, В.И.Головкин, 2000). Возраст больных колебался от 16 до 54 лет, составляя в среднем 33[24;40] года. Больных моложе 20 лет было 7 человек, старше 50 лет - 2 человека. Преобладали больные в возрасте от 21 до 40 лет (66,7%), что также соответствует данным литературы (КшЧгке .Т.Е., 1983, Гусев Е.И. и соавт., 1997).
Цереброспинальная форма заболевания диагностирована у 71, церебральная - у 1 больного. Большинство больных - 32 человека (44,4%) имели высшее образование, 11 человек (15,3%) незаконченное высшее, 23 человека (31,9%) средне-специальное, 4 человека (5,6%) - среднее и 2 человека (2,8%) - незаконченное среднее.
Ремиттирующее течение заболевания отмечено у 38 человек, из которых 27 (37,5%) - находились в стадии обострения, 11 (15,3%) - в стадии ремиссии. У 9 (12,5%) больных был дебют болезни. У 25 человек - заболевание имело прогрессирующее течение, при этом первично - прогредиентный РС (ППРС) отмечен у 6 (8,3%), вторично - прогредиентный (ВПРС) - у 19 (26,4%) больных (табл. 2).
Таблица 2. Распределение больных в зависимости от характера течения и стадии активности патологического процесса
Преобладание больных с ремиттирующим течением PC, протекающим с обострениями и ремиссиями - 52,8%, согласуется с данными литературы (Хондкариан O.A. и соавт., 1987, Гусев Е.И. и соавт., 1997, Alan J.Thompson et al., 2001), На момент обследования, обострение заболевания, связанное с развитием новых очагов демиелинизации и с появлением новой неврологической симптоматики или с активацией старых очагов и углублением имеющегося неврологического дефицита, наблюдалось у 27 человек (37,5%). В стадии ремиссии, характеризующейся полным или неполным восстановлением функций в периоды между обострениями и отсутствием нарастания неврологической симптоматики, находились II человек (15,3%).
Результаты исследования когнитивных ВП (Р300) больных PC до тепловой нагрузки
В результате проведенного исследования установлено, что до тепловой нагрузки в целом по группе больных рассеянным склерозом по сравнению с контрольной группой не выявлено статистически значимых отличий в параметрах, как сенсорного ответа, так и когнитивной составляющей ответа, что говорит о неспецифичности данного метода исследования для больных рассеянным склерозом.
Но в то же время, после разделения всех больных рассеянным склерозом на четыре подгруппы в зависимости от характера течения и стадии активности заболевания (первая - больные, находящиеся в активной стадии заболевания - обострение и дебют РС - 29 человек; вторая - больные, находящиеся в клинической ремиссии - 8 человек; третья группа - первично-прогредиентное течение - 5 человек и четвертая группа - вторично-прогредиентное течение — 14 человек) показана статистически значимо большая латентность пиков N1, Р2, N2 и N3 при первично-прогредиентном течении РС по сравнению с активной стадией, вторично- прогредиентным течением, стадией клинической ремиссии и контрольной группой (р 0,05). Данные результаты, кажутся противоречивыми, так как очаговое демиелинизирующее поражение белого вещества менее всего выражено именно при первично- прогредиентном РС (Кротенкова М.В.,2001). В связи с этим, казалось бы, и изменения латентности пиков не должны быть выявлены при первично-прогрессирующем РС, однако, в настоящее время рассматривается вопрос о нозологической самостоятельности первично-прогредиентного РС в связи с явными отличиями патогенетических механизмов от ремиттирующего и вторично- прогрессирующего РС. При первично-прогрессирующем варианте течения РС не исключается диффузная патология белого вещества, олигодендропатия и аксональная патология, что, вероятно, и обуславливает выявленное в данной работе увеличение латентности пиков, как показателей интегративной функции мозга в целом в отличие от конкретных проводящих систем при первично- прогредиентном РС в отличие от других вариантов РС.
Удлинение латентности пика N2 в группе контроля по сравнению с больными в активной стадии РС, вероятно связано с разницей в возрасте: чем старше, тем больше латентность (средний возраст по группам составил 31 год (минимум 22, максимум 45) и 28 лет (минимум 16, максимум 46) соответственно) (табл.6). Таблица 6. Параметры латентностей значимых стимулов до тепловой нагрузки у больных РС в зависимости от стадии
