Введение к работе
Актуальность проблемы. Рассеянный склероз длительное время привлекает внимание многих исследователей в связи с широкой распространенностью заболевания, поражением лиц молодого трудоспособного возраста (первые клинические проявления наблюдаются от 18 до 45 лет), ранней инвалиди-зацией больных, на лечение и социальную реабилитацию которых требуются большие экономические затраты [Гусев Е.И., 2001; Rudick RA, Godkin D.E., 2000].
В настоящее время существует общепринятое мнение, что рассеянный склероз является мультифакториальным демиелинизирующим заболеванием, и его развитие обусловлено взаимодействием факторов внешней среды и наследственной предрасположенности, реализуемой полигенной системой, включающей особенности иммунного ответа и определенного типа метаболизма [Завалишин ИА, 1990; Bernarde С, Kelerode R.N., 1992; Kesselring J., LassmanH., 1997].
Многоцентровые медико-генетические исследования показывают, что наследственный фактор обуславливает более высокий риск развития заболевания, особенности патогенеза, течения и прогноза демиелинизации, несостоятельность систем иммунитета и структурно-функциональную неполноценность регуляторных звеньев организма [Завалишин И.А., 2000; Головкин В.И., 2000]. Доказано существование генов, влияющих на иммуный ответ: ген главного комплекса гистосовместимости, основного белка миелина, Т-клеточного рецептора, транспортных белков, фактора некроза опухолей и др. [Бойко А.Н., 1990; Завалишин И.А., 2000; Sanders V. I. et al, 1996].
К внешним патогенетическим обстоятельствам относятся: экологическая обстановка, экзогенная и эндогенная интоксикации, географические (состав почвы и воды), социальные (особенности быта и питания, хронический стресс) и, наиболее значимые, инфекционные агенты [Гусев Е.И., 2000; Завалишин ИА, 2000; Kurztke Y.E., 1980;].
Несмотря на отсутствие достоверных данных о роли какого-либо определенного инфекционного агента, вирусы рассматриваются в качестве триггер -ного фактора в этиологии рассеянного склероза [Гусев Е.И. и др., 1997; Завалишин ИА, 2000; Riese Т. и др., 1997;]. В генезе рассеянного склероза большинство исследователей уделяло внимание вирусу кори, Эпштейн-Барра, аденовирусам, парамиксовирусам, вирусу простого герпеса, гриппа, парагриппа, коронаровирусам, микоплазме, а также бактериям, риккетсиям, прионам и др. [Burks J.S. et al, 1980; Reunanen M.J, 1983; Salmi А. и соавт., 1983; Shirdaria RV. с соавт., 1987; Warren S., 1990; McAlpin D.E., 1990; Boss J. Kim I.H., 1990; Yohnson R.T., 1994; Brankin В., 1995; Perron H., 1997;].
Активно обсуждается вопрос о связи заболеваемости рассеянным склерозом с недостаточностью микроэлементов кобальта, меди, марганца, цинка, йода в почве, воде и пище [Бакнров А.Г., Ксумсудту Т^Д, -1ДЯ5,- .Т&упчаух В.Н. 1986; Назаренко Н.И., 1997] и изменениями зкфЩ«1ШШїйадзйМ)()|і[
j БИБЛИОТЕКА
JWyne/ZAI з
Согласно современным представлениям сочетание ряда неблагоприятных внешних и внутренних факторов приводит к аутоиммунному процессу: к ау-тоагрессии против мозговой ткани, разрушению миелина, аксонов, гибели самих олигодендроглиоцитов, формированию «бляшки» [Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н., 1990,2001; Завалишин И.А., Головкин В.И., 2000; Eber G.C. et al., 1995]. Несмотря на достигнутый прогресс в понимании механизмов развития демиелинизируюшего процесса, вопросы этиологии заболевания остаются еще неясными.
Ранее исследователи отмечали «градиент широты», зависимость заболеваемости от расовой принадлежности, особенности клинических проявлений от проживания в различных географических регионах. Но последние данные показывают, что рассеянный склероз встречается и в странах с теплым климатом, появляется на территориях и этносах, которые ранее не поражались [Ко-жова И.И. и соавт., 1992; Николаева ТА. и соавт., 1995; Завалишин И.А., Головкин В.И., 2000].
За последние десятилетия отмечается рост распространенности рассеянного склероза: в мире насчитывается около 2 млн., а в России - около 200 тыс. больных [Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н., Завалишин И.А, Головкин В.И., 2000].
Распространенность рассеянного склероза растет в связи с удлинением продолжительности жизни больных и ростом заболеваемости [Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001]. Но в ряде стран при росте показателей распространенности, показатели заболеваемости остаются примерно на одном уровне [Иерусалимский А.П., 1997; Заславский Л.Г., Скоромец АА, 2001; Kasserling Г, 1993; MidgardR. et al, 1994].
В изучении причин заболевания эпидемиологическим исследованиям придается большое значение [Бойко АН., 1997].
Составной частью эпидемиологических исследований является изучение особенностей распространения рассеянного склероза в различных регионах обширной территории России, частоты заболеваемости в различных группах населения, особенностей клинических проявлений, течения, исходов, роли среды обитания, экзо- и эндогенных средовых факторов [Шмидт Е.В. с соавт., 1980; Хондкариан О.А с соавт., 1987; Ярош АА, 1992; Завалишин И.А., Головкин А.И., 2000].
Отсутствие достаточного обобщающего анализа заболеваемости, распространенности, особенностей клинического течения рассеянного склероза в Чувашской Республике, необходимого для планирования лечения, разработки комплекса профилактических и реабилитационных мероприятий, иницировало проведение настоящего исследования.
Цель исследования: выявление распространенности, заболеваемости и клинического течения рассеянного склероза за длительный период с учетом факторов внешней среды на модели Чувашской Республики для совершенствования диагностической и лечебной помощи больным с этой патологией.
Задачи исследования:
1. Выявить динамику заболеваемости, распространенности рассеянного
склероза за 25 лет.
2. Дать анализ заболеваемости и распространенности рассеянного склеро
за по субрегионам в зависимости от эколого-биогеохимических факторов.
Изучить клинические проявления заболевания, особенности течения семейных случаев.
Проанализировать исходы болезни за исследуемый период в зависимости от клиники.
Разработать предложения по реабилитации и тактике ведения больного рассеянным склерозом на разных стадиях патологического процесса.
Научная новизна. Впервые определены показатели заболеваемости, распространенности с учетом возрастного, полового, национального и эколого-биогеохимических факторов на модели Чувашской Республики. Подтверждена принадлежность Чувашской Республики к зоне умеренного риска заболевания рассеянным склерозом. Установлена связь неравномерности распространения заболевания с биогеохимическими особенностями субрегионов. Выявлены клинические проявления заболевания в динамике патологического процесса, особенности течения семейных случаев.
Практическая значимость работы. Результаты исследования позволяют практическому здравоохранению разработать программу по улучшению лечебно-диагностической реабилитационно-адаптивной, социальной помощи больным, созданию адекватных методов профилактики заболевания, оптимизации структур бюджетных расходов на использование современных препаратов для патогенетической и симптоматической терапии.
Выявленная связь неравномерности распространения рассеянного склероза с биогеохимическими особенностями субрегионов способствует в дальнейшем правильно акцентировать направленность профилактических мероприятий.
Полученные данные об особенностях дебюта, клинического течения заболевания позволяют проводить в неврологической практике раннюю диагностику начального клинического периода рассеянного склероза.
С целью совершенствования диагностической и лечебной помощи, контроля эффективности лечения, предложено в республике ведение регистра, создание центра лечения и общественной организации инвалидов - больных рассеянным склерозом.
Положения, выносимые на защиту:
1. Проведенное исследование позволяет отнести Чувашскую Республику к зоне умеренного риска по распространенности рассеянного склероза. Неравномерная распространенность заболевания в пределах республики связана с эколого-биогеохимическими особенностями субрегионов: повышенным содержанием кремния, кальция; недостатком йода, кобальта, цинка, неправиль-
ным аномальным соотношением микроэлементов в биогеохимической пищевой цепи.
Заболеваемость рассеянным склерозом имеет зависимость от пола и возраста: чаще подвержены заболеванию женщины, заболевание дебютирует в возрасте до 31 года. За исследуемый период рост заболеваемости в республике отсутствует.
Клиническая характеристика рассеянного склероза совпадает с классической «европейской» картиной, она многообразна (имеются все формы и типы течения), соответствует характерному для зон умеренного риска варианту.
Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ научного совета по неврологии РАМН Минздрава России, Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова и апробирована на расширенной межкафедральной научной конференции кафедр неврологии, ультразвуковой диагностики факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования, кафедр неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России (апрель, 2004 г.).
Материалы, диссертации доложены на научно-практической конференции С участие&ГСибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 1985 г.), на VII Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 1995 г.), на К Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2000 г.), на X Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2001 г.), на УШ Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001 г.), на Первом международном симпозиуме «Современные проблемы геохимической экологии болезней» (Чебоксары, 2001 г.).
Публикация результатов работы. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, из главы, посвященной характеристике материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и предложений, указателя литературы, включающего 68 отечественных и 154 иностранных источников.
Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы, 13 рисунков.
