Введение к работе
Эпилепсия - хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся
повторными непровоцируемыми приступами нарушений двигательных,
чувствительных, вегетативных, мыслительных и психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов. В соответствии с определением ВОЗ, эпилепсия является хроническим заболеванием головного мозга, характеризующимся повторными приступами, которые возникают в результате чрезмерной нейронной активности и сопровождаются различными клиническими и параклиническими проявлениями. Заболевание требует многолетней терапии (не менее 2 лет, после прекращения приступов), имеющей принципиальное значение для здоровья больного и качества его жизни (Авакян Г.Н. и соавт., 2005).
Распространнность эпилепсии среди взрослого населения превышает 3 случая на 1000 обследуемого населения, т.е. составляют более 441 тыс. человек в РФ. Недостаточный контроль приступов наблюдается у 80-95% пациентов (А.Б. Гехт и соавт., 2008, 2011 и др.). Одним из наиболее частых последствий черепно-мозговой травмы (ЧМТ) является посттравматическая эпилепсия, как правило, развивающаяся в сроки от 3 до 18 месяцев от момента травмы, полученной впервые или повторно (Мерцалов В.С., 1994). Отличиями посттравматической эпилепсии от других симптоматических форм являются менее выраженная проградиентность, зависимость течения заболевания от тяжести ЧМТ, сочетание эпилептических приступов с очаговыми неврологическими симптомами, превалирование фокальных проявлений в структуре приступа, интеллектуально - мнестические нарушения. (Авакян Г.Н и соавт., 2004)
Анализ демографических показателей пациентов с посттравматической эпилепсией показал справедливость утверждения, что травмы головного мозга являются ведущей причиной появления эпилепсии у лиц мужского пола, находящихся в молодом работоспособном возрасте (Коновалов А.Н. и др. 1994; Садыков Е.А., 1999; Зайцев О.С. и др., 2000, Spatt J., 1999; Berube, 2001). Посттравматическая эпилепсия составляет 5% от всех случаев эпилепсии и более 20% случаев симптоматических эпилепсий (Friedman H., 2001). Симптоматическая посттравматическая эпилепсия развивается у 11 - 20% пациентов, перенесших черепно-мозговую травму; ее частота и тяжесть течения зависят от тяжести первичной ЧМТ, локализации посттравматического
очага, состояния преморбидного фона (наличие повторных ЧМТ и генетической
предрасположенности) (Гусев Е.И. и др., 2004). Заболевание, в большинстве случаев,
является результатом суммационного поражения головного мозга (сосудистыми,
токсическими, посттравматическими факторами) и как следствие этого,
прогрессирование когнитивных, эмоциональных и интеллектуально-мнестических нарушений (Гусев Е.И., Авакян Г.Н., 2004, 2006).
Основными принципами лечения посттравматической эпилепсии являются:
а.) лечение собственно посттравматической энцефалопатии, включающее коррекцию сосудистых, вегетативных, когнитивных, двигательных и других нарушений, вызванных травмой б.) противоэпилептическая терапия в.) лечение сопутствующей соматической патологии.
В настоящее время в клинической практике больше внимания уделяется эпилептическому синдрому в рамках посттравматической энцефалопатии. Учитывая тот факт, что посттравматическая эпилепсия является результатом суммационного поражения головного мозга, применение антиоксидантных и ноотропных препаратов в комплексе с базовой противоэпилептической терапией представляется вполне обоснованным.
На сегодняшний день нет однозначных рекомендаций по применению ноотропной терапии у пациентов с симптоматической эпилепсией. Вопрос применения ноотропных препаратов в комплексном лечении эпилепсии неоднозначен. (Карлов В.А, 2010). Ряд исследований показывают нарастание активности в эпилептическом очаге. Существует мнение, что применение ноотропов при эпилепсии может вызывать утяжеление течения заболевания. (Mattes A., 1992). Также очевиден тот факт, что применение ноотропных препаратов при эпилепсии ограничено в связи со стимулирующим влиянием препаратов данной группы на биоэлектрическую активность головного мозга и улучшение микроциркуляции, что может провоцировать нарастание эпилептической активности и, как следствие, учащать количество эпилептических приступов.
С 2003 года в клинической неврологической практике успешно применяется
синтезированный в России препарат N-карбамоилметил-4-фенил-2-пирролидон.
Препарат оказывает ноотропное, антиастеническое,
и нейромодуляторное действие. На сегодняшний день опытным путем получены следующие данные о механизме действия препарата
(Ахапкина В.И., 2012; Wonnacott S., 2001): связывание с н-ацетилхолиновыми
рецепторами гиппокампа (Пресинаптические н-ацетилхолиновые рецепторы
модулируют высвобождение дофамина, серотонина, глутамата, ГАМК и самого ацетилхолина в головном мозге), уменьшение плотности рецепторов для D1 и 5–HT2 рецепторов в сравнении с контролем, возрастание плотности рецепторов для D3 и NMDA рецепторов.
Отдельно представляет интерес противоэпилептическая активность препарата. Экспериментальные данные свидетельствуют о противосудорожных эффектах N-карбамоилметил-4-фенил-2-пирролидона (Ахапкина В.И., 2005). Также в литературе представлены клинические исследования, посвященные противоэпилептическому эффекту препарата (Лыбзикова Г.Н., 2008, Бельская Г.Н., 2007, Стародубцев А.В., 2009, Мухамеджанова Н.М., 2012, Повереннова И.Е., 2011).
Роль перекисного окисления липидов при развитии клинических вариантов
посттравматической энцефалопатии, особенно в случае посттравматической эпилепсии,
заключается в первичном запуске ответной стресс-реакции нейронов и организма в
целом, вторичной деструкции клеток и клеточных структур (Воронина Т.А., 2001).
Важность роли активации перекисного окисления липидов оправдывает проведение
антиоксидантной терапии при посттравматической эпилепсии. Экспериментальные
исследования показали, что этилметилгидроксипиридина сукцинат обладает
выраженным противосудорожным действием и оказывает отчетливое влияние на
эпилептиформную активность. В клинико-экспериментальных исследованиях была
показана высокая эффективность комбинированного применения
этилметилгидроксипиридина сукцината и различных противоэпилептических
препаратов в лечении эпилепсии (Бадалян О.Л, 1998, Стойко М.И., 2002). Также в литературе представлены исследования, посвященные противоэпилептическому эффекту этилметилгидроксипиридина сукцината. (Новиков В.Е., 2003, Литвинович Е.Ф., 2006, Коротков А.Г,, 2006, Авакян Г.Г., 2011)
Исходя из вышеизложенного, изучение когнитивных и эмоциональных
нарушений у пациентов с симптоматической посттравматической эпилепсией и
возможности их коррекции с применением современных ноотропных и
антиоксидантных является достаточно актуальным.
Цель исследования: Комплексный клинико-нейрофизиологический и
нейропсихологический анализ нарушений у пациентов с симптоматической фокальной посттравматической эпилепсией и их коррекция.
Задачи исследования
-
Выявить больных с нарушениями в когнитивной и эмоциональной сферах среди пациентов с симптоматической посттравматической эпилепсией.
-
Провести анализ клинико-нейрофизиологических изменений у пациентов с посттравматической эпилепсией
-
Провести анализ клинико-нейропсихологических особенностей пациентов с посттравматической эпилепсией.
-
Оценить влияние антиоксидантов в комплексной терапии пациентов с посттравматической эпилепсией.
-
Оценить возможности применения ноотропов нового поколения в лечении пациентов с посттравматической эпилепсией.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное клинико-неврологическое, нейрофизиологическое (с применением метода видео-ЭЭГ-мониторирования), нейропсихологическое обследование пациентов с симптоматической посттравматической эпилепсией.
Впервые была проведена комплексная оценка результатов применения
этилметилгидроксипиридина сукцината и N-карбамоилметил-4-фенил-2-пирролидона для коррекции интеллектуально-мнестических нарушений и оптимизации терапии пациентов с симптоматической посттравматической эпилепсией
На основании клинико-нейрофизиологических исследований показана
эффективность комбинированного применения этилметилгидроксипиридина сукцината
и N-карбамоилметил-4-фенил-2-пирролидона в комплексном лечении
симптоматической посттравматической эпилепсии.
Практическая значимость
Внедрение и широкое применение метода видео-ЭЭГ-мониторирования с
фармако-ЭЭГ исследованием расширяют возможности диагностики и контроля
эффективности проводимой терапии у пациентов с симптоматической
посттравматической эпилепсией. Проведенное исследование продемонстрировало эффективность комплексной противоэпилептической терапии и позволило расширить представления о возможности применения ноотропных препаратов и антиоксидантов для
коррекции когнитивных и эмоциональных нарушений у пациентов с посттравматической эпилепсией. Результаты проведенного исследования обосновывают перспективность дальнейшего применения современных ноотропных препаратов в комплексной противоэпилептической терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Сочетание когнитивных и эмоциональных нарушений встречается у 30% пациентов с симптоматической фокальной посттравматической эпилепсией.
-
У пациентов с посттравматической эпилепсией наиболее часто встречаются вторично-генерализованные судорожные приступы и сочетание фокальных и вторично-генерализованных судорожных приступов. Видео-ЭЭГ-мониторирование у пациентов с посттравматической эпилепсией является информативной нейрофизиологической методикой в определении локализации эпилептической активности, регистрации эпилептических приступов.
3. У пациентов с симптоматической посттравматической эпилепсией выявлено
сочетание легких и умеренных когнитивные нарушений с субклинически выраженными
тревожными и депрессивными нарушениями, снижением уровня качества жизни по субшкалам
энергичность и утомляемость.
4. Исследование показало эффективность комбинированного применения
этилметилгидроксипиридина сукцината с базовыми противоэпилептическими
препаратами, показано снижение количества приступов, нормализация биоэлектрической
активность головного мозга, улучшению нейропсихологических показателей и качества жизни.
5. Применение N-карбамоилметил-4-фенил-2-пирролидона в комплексной терапии
симптоматической посттравматической эпилепсии выявило достоверное снижения количества
эпилептических приступов, улучшение когнитивных функций, нейрофизиологических и
нейропсихологических показателей Доказано отсутствие аггравации приступов.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику в неврологических отделениях ГБУЗ ГКБ№71, ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова Департамента Здравоохранения г. Москвы, межокружном отделении пароксизмальных состояний №1 (МОПС№1), окружных неврологических отделениях АО г. Москвы. Результаты исследования используются в педагогическом процессе – образовательных циклах для слушателей ФУВ на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова.
Апробация работы
Официальная апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова, сотрудников неврологических отделений ГБУЗ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы от 18.06.2013 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе в 2 ведущих рецензируемых научных журналах.
Объём и структура диссертации
Работа изложена на 163 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 12 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования; содержит материалы 2-х глав собственных исследований, в том числе, результаты и клинических исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы. Указатель литературы включает 156 источников, в том числе 101 отечественных и 55 зарубежных источников.
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор – д.м.н., профессор А.Г. Камкин), на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета (заведующий кафедрой – академик РАМН, профессор Е.И. Гусев); клиническая часть исследования выполнена в условиях межокружного отделениях пароксизмальных состояний №1 на базе кафедры неврологии и нейрохирургии ГБУЗ ГКБ№71.
