Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Закрытая черепно-мозговая травма и посттравматическая эпилепсия; клинико-нейрофизиологические аспекты 9
1.2. Основы патогенеза и факторы риска симптоматической посттравматической эпилепсии 13
1.3. Клинические особенности и типы течения симптоматической посттравматической эпилепсии 16
1.4. Анализ пространственной организации биоэлектрической активности
головного мозга при различных патологических состояниях
нервной системы 18
1.5. Современные принципы консервативной терапии симптоматической
посттравматической эпилепсии 22
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика пациентов и методов исследования 27
2.1.1. Общая характеристика больных с закрытой черепно-мозговой
травмой в раннем и отдаленном периодах;
посттравматической и идиопатической эпилепсией 27
2.1.2. Общая характеристика больных с фармакорезистентной симптоматической посттравматической эпилепсией, получавших антиконвульсант сакрицин 33
2.2. ЭЭГ исследование 36
2.3. Спектрально-когерентный анализ ЭЭГ 39
2.4. Статистическая обработка данных 41
Глава 3. Результаты исследований
3.1. Визуальный анализ ЭЭГ 42
3.2. Спектральный анализ по основным видам активности ЭЭГ больных в отдаленном и раннем периодах закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ) по основным видам активности 45
3.2.1. Сравнительный анализ мощности спектров больных в отдаленном и раннем периодах ЗЧМТ по медленноволновым формам активности 45
3.2.2. Сравнительный анализ мощности спектра по альфа- и бета- активности больных в отдаленном и раннем периодах ЗЧМТ 49
3.3. Анализ пространственной организации биоэлектрической активности головного мозга больных в отдаленном и раннем периодах закрытой черепно-мозговой травмы 51
3.3.1. Сравнительный анализ показателей когерентности у больных в отдаленном и раннем периодах ЗЧМТ по медленноволновым формам активности 51
3.3.2. Сравнительный анализ показателей когерентности у больных с ЗЧМТ в отдаленном и раннем периодах по альфа- и бета- активности 53
3.4. Спектральный анализ по основным видам активности ЭЭГ больных с симптоматической посттравматическои эпилепсией, идиопатическои эпилепсией и закрытой черепно-мозговой травмой в отдаленном периоде 60
3.4.1. Сравнительный анализ мощности спектров у больных с симптоматической посттравматическои и идиопатическои эпилепсией 60
3.4.2. Сравнительный анализ мощности спектров у больных с ЗЧМТ в отдаленном периоде и симптоматической посттравматическои эпилепсией ... 64
3.5. Анализ пространственной организации биоэлектрической активности головного мозга больных с симптоматической посттравматическои эпилепсией, идиопатическои эпилепсией и закрытой черепно-мозговой травмой в отдаленном периоде 66
3.5.1. Сравнительный анализ показателей когерентности в группах больных с симптоматической посттравматическои и идиопатическои эпилепсией .... 66
3.5.2. Сравнительный анализ показателей когерентности в группах больных с ЗЧМТ в отдаленном периоде и симптоматической посттравматическои эпилепсии по медленноволновым формам активности 67
Глава 4. Влияние препарата сакрицин на течение фармакорезистентной симптоматической посттравматическои эпилепсии
4.1.1. Влияние сакрицина на частоту припадков у больных с фармакорезистентной симптоматической посттравматическои эпилепсией 74
4.1.2. Влияние сакрицина на лабораторные показатели гомеостаза 76
4.1.3. Влияние сакрицина на ЭКГ 76
4.2. Влияние сакрицина на визуально-спектральные характеристики ЭЭГ больных с фармакорезистентнои СПЭ 76
4.3. Влияние сакрицина на пространственно-временные соотношения биоэлектрической активности головного мозга больных с фармакорезистентнои
симптоматической посттравматической эпилепсией 77
Заключение 91
Выводы 102
Практические рекомендации 102
Список сокращений 104
Список литературы 105
- Закрытая черепно-мозговая травма и посттравматическая эпилепсия; клинико-нейрофизиологические аспекты
- Общая характеристика пациентов и методов исследования
- Визуальный анализ ЭЭГ
Введение к работе
Одной из наиболее частых причин эпилепсии является черепно-мозговая травма (ЧМТ), особенно у молодых людей в возрасте 15-30лет. По данным ВОЗ ежегодно ее количество в мире увеличивается как минимум на 2%, составляя 35-40% от всех травматических повреждений, что определяет медицинскую и социальную значимость этой проблемы и диктует необходимость всестороннего изучения [35]. У 11-20 % после ЧМТ развивается симптоматическая посттравматическая эпилепсия (ВОЗ, 2001) [112,155,186].
Симптоматическую посттравматическую эпилепсию (СПЭ) можно трактовать как клиническую форму симптоматической эпилепсии, связанную с определенной локализацией эпилептогенного очага и характеризующуюся сочетанием последствий травмы и эпилептических приступов [4, 60,64,168].
В общей структуре эпилепсии в развитых странах посттравматической эпилепсии составляет 7 % [112]. Причем приступы могут возникать как сразу после ЧМТ, так и в более позднем и отдаленном периоде [33,164].
Отдаленные последствия черепно-мозговой травмы наблюдаются после истечения 1 года И' более от момента травмирования [56,74,99]. Возможность ухудшения состояния больных после длительного периода компенсации посттравматических нарушений даже при легкой степени травмы головного мозга можно считать доказанным фактом. Критическое время возникновения симптоматической посттравматической эпилепсии после перенесенной травмы головы приходится на срок 1,5-2 года [21,64]. В связи с этим актуальным и малоизученным является исследование клинико-нейрофизиологических процессов отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы.
Субклинические изменения электроэнцефалограмм у больных с ЧМТ имеют
важное значение в оценке прогноза развития посттравматической эпилепсии. В
связи с этим поиск новых подходов клинико-нейрофизиологического прогнозирования СПЭ может позволить уменьшить риск возникновения данного заболевания и оптимизировать терапию.
Однако до настоящего времени малоизученны клинико-
нейрофизиологические корреляты между отдаленным периодом закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ) и развившейся СПЭ, для выявления групп риска среди лиц, перенесших травму головы [60]. Предложенные новые подходы к клинико-нейрофизиологическому прогнозированию посттравматической эпилепсии могут позволить уменьшить риск возникновения данного заболевания путем дифференцированного подхода к профилактике и лечению последствий ЧМТ и выявления групп «риска по эпилепсии».
Несмотря на большое количество работ, посвященных медикаментозному лечению эпилепсии, по данным ВОЗ только 35% больных с симптоматической посттравматической эпилепсией получают адекватное лечение. Это связано с недостаточной эффективностью и побочными действиями известных противоэпилептических препаратов (ПЭП). В связи с этим изучение и внедрение новых противосудорожных препаратов остается актуальной задачей на сегодняшний день.
Целью настоящей работы явилось клинико-нейрофизиологическое изучение особенностей ранних и отдаленных последствий закрытой черепно-мозговой травмы, симптоматической посттравматической эпилепсии методом оценки пространственной организации биоэлектрической активности головного мозга и возможности лекарственной коррекции.
Задачи исследования:
Изучить клинико-нейрофизиологические особенности пространственной организации биоэлектрической активности головного мозга в раннем и отдаленном периодах закрытой черепно-мозговой травмы.
Провести сравнительный анализ биоэлектрических характеристик головного мозга у больных в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы и симптоматической посттравматической эпилепсией.
Исследовать эффективность и возможности применения производного поликарбоновой кислоты - сакрицина в комплексной терапии больных с резистентной симптоматической посттравматической эпилепсией.
Изучить влияние сакрицина на биоэлектрическую активность головного мозга у больных с фармакорезистентной симптоматической посттравматической эпилепсией методом спектрально-когерентного анализа.
Научная новизна
Выявлены особенности спектрально-когерентных характеристик пространственно-временной организации биоэлектрической активности головного мозга больных в отдаленном периоде ЗЧМТ и симптоматической посттравматической эпилепсией.
Впервые в комплексном лечении больных с фармакорезистентной симптоматической посттравматической эпилепсией использован препарат -производное алициклической карбоновой кислоты - сакрицин, и доказана его эффективность.
Впервые на основании математических методов анализа ЭЭГ доказано положительное противосудорожное действие сакрицина на пространственную организацию биоэлектрической активности головного мозга при симптоматической посттравматической эпилепсии.
Практическая значимость работы
На основании полученных результатов рекомендуется проведение компьютеризированного электроэнцефалографического исследования пациентов в отдаленном периоде ЗЧМТ с использованием спектрально-когерентного анализа ЭЭГ для выявления групп риска возникновения симптоматической посттравматической эпилепсии в отдаленном периоде травмы и профилактики отдаленных последствий ЗЧМТ.
Выявлена целесообразность применения сакрицина на фоне базисной терапии ПЭП у пациентов с фармакорезистентной симптоматической посттравматической эпилепсией. При применении сакрицина отмечается нормализация пространственной организации биоэлектрической активности головного мозга больных с фармакорезистентной СПЭ.
Закрытая черепно-мозговая травма и посттравматическая эпилепсия; клинико-нейрофизиологические аспекты
Эпилепсия является одним из распространенных заболеваний нервной системы. Число лиц в популяции страдающих эпилепсией составляет 3-5 человек на 1000. При этом 5% населения переносят не менее одного припадка в течение жизни, а у 20-30% больных заболевание является пожизненным [34]. Одной из наиболее частых и идентифицированных причин эпилепсии является черепно-мозговая травма (ЧМТ) - 40%, особенно у молодых людей в возрасте 15-30лет, т.е. наиболее активного контенгента. По данным ВОЗ ежегодно ее количество в мире увеличивается как минимум на 2%, составляя 35-40% от всех травматических повреждений, что определяет медицинскую и социальную значимость этой проблемы и диктует необходимость всестороннего изучения. Только в Москве, по данным Скорой Медицинской Помощи, черепно-мозговая травма различной степени тяжести фиксируется у 4,5 на 1000 человек в год [48].
ЧМТ разделяют на закрытую, открытую и проникающую. Такое разделение имеет принципиальное значение, так как при каждой из них можно ожидать конкретных осложнений. К закрытой черепно-мозговой травме относятся такие повреждения черепа. и мозга, которые не сопровождаются нарушением целости мягких тканей головы и повреждением оболочек мозга с образованием ликворных свищей. На долю закрытой ЧМТ от общего числа травм головы приходится 60% случаев [52,58].
Выделяют следующие клинические формы ЗЧМТ [51,84,48]:
1) сотрясение головного мозга (70% случаев от общего числа);
2) ушиб головного мозга легкой степени (10%);
3) ушиб головного мозга средней степени (3%);
4) ушиб головного мозга тяжелой степени (4,5%);
5) сдавление головного мозга (на фоне его ушиба; без ушиба) (4%) ЗЧМТ делятся по своей тяжести на:
1) легкую (сотрясение и ушиб мозга легкой степени);
2) средней тяжести (ушиб мозга средней тяжести);
3) тяжелую (ушиб мозга тяжелой степени и сдавление мозга).
В результате ЗЧМТ развивается комплекс изменений как органического, так и функционального характера. В ряде случаев эти изменения оказываются весьма стойкими, составляя патофизиологический и патоморфологический субстрат последствий травмы.
При клинико-неврологическом и электрофизиологическом обследовании больных в отдаленный период травматического поражения головного мозга выделено 5 основных синдромов [54, 55,116]:
1) гипоталамо-стволовой (в виде нейровегетативных и нейроэндокринных проявлений) (32%)
2) церебрально-очаговый (17%)
3) гипертензионно-гидроцефалический (14%)
4) астено-невротический (18%)
5) эпилептический (20%)
Часто наблюдаются различные их сочетания. Травматический церебрастенический синдромокомплекс является осевым синдромом "травматической болезни", на фоне которого часто возникает травматический эписиндром (в 80% случаев). А также расстройства сна (особенно парасомнического характера), которые следует рассматривать как проявление продромального периода травматической эпилепсии [56, 59,154,186].
Исходя из современных представлений, посттравматическую эпилепсию можно трактовать как клиническую форму симптоматической эпилепсии, связанную с определенной локализацией эпилептогенного очага и характеризующуюся сочетанием последствий травмы и эпилептических припадков [4,60,64,168]. Проблема СПЭ сложна и во многом спорна, как и представления о симптоматической эпилепсии в целом.
Различают ранние припадки и собственно посттравматическую эпилепсию. По данным ряда авторов 5%, перенесших ЧМТ, имеют «раннюю» эпилепсию [137,180]. Роль ранних припадков в литературе оценивается неоднозначно. Ряд авторов считают, что ранние припадки существенно не повышают риск развития СПЭ [65,121], тогда как по данным других подчеркивается особая важность ранних припадков для последующего развития СПЭ [106,131,138,153,176]. Критическим временем формирования СПЭ считают первые 18 месяцев после ЧМТ.
Отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы считаются те патологические явления, которые наблюдаются после истечения 1 года и более от момента получения травмы головы [74,99]. Возможность ухудшения состояния больных после длительного периода компенсации посттравматических нарушений даже при легкой травме головного мозга в настоящее время можно считать доказанным фактом. Формирование отдаленных клинических синдромов ЗЧМТ имеет сложный патогенез и во многом зависит от компенсаторно-приспособительных механизмов ЦНС пострадавших. Проведенные исследования динамики уровня компенсации церебральных функций (УКЦФ) у лиц, перенесших ЗЧМТ, показали, что достигнутый после проведенного в остром периоде травмы лечения УКЦФ в дальнейшем подвергнут значительным колебаниям: у одних он продолжает повышаться, у других - понижается, редко он не претерпевает существенных изменений.
Повышенные требования к человеку, в частности к его ЦНС, особенно в условиях научно-технического прогресса, нередко выявляют слабые стороны процессов компенсации, а это приводит к их срыву [74]. Однако причины неблагоприятного течения ЗЧМТ окончательно не выяснены, следовательно, не решены полностью вопросы патогенетически обоснованной терапии и реабилитации больных, т.е. профилактики последствий отдаленного периода ЗЧМТ [44].
Многоуровневое поражение ЦНС при ЧМТ проявляется, в частности, формированием эпилептогенных очагов и развитием СПЭ [5]. Для отдаленного периода ЧМТ характерно формирование очагов спонтанной эпилептической активности и многоуровневой эпилептической системы, тогда как для раннего периода ЧМТ характерна неспецифическая эпилептическая реакция как результат острых гемодинамических и метаболических нарушений [75].
Общая характеристика пациентов и методов исследования
Всего обследовано 118 больных, из них с закрытой черепно-мозговой травмой - 53; посттравматической симптоматической эпилепсией — 43; идиопатической эпилепсией - 22. Контрольную группу составили 15 неврологически здоровых добровольцев (травмы в анамнезе исключались). В группах сравнения ЗЧМТ и СПЭ преобладали мужчины в основном молодого и среднего возраста, т.к. они в 2-3 раза чаще женщин подвержены травме и являются социальной группой риска [35] (таблицаЗ).
У больных с ЗЧМТ и СПЭ исключался семейный анамнез по эпилепсии.
Больные, имевшие до ЗЧМТ какие-либо соматические заболевания, достаточно выраженные, чтобы вызвать патологические изменения ЦНС, в исследование не включались.
Все больные с ЗЧМТ в зависимости от давности травмы были разделены на две группы: ранний период ЗЧМТ (от нескольких дней с момента травмы до 2 месяцев) - 25 пациентов и отдаленный период ЗЧМТ (свыше 1 года до 5 лет) - 28 пациентов. В последнем случае срок от 1 до 5 лет был выбран в связи с тем, что в более поздние сроки возникновение посттравматической эпилепсии менее вероятно [56,59,163].
Больные с ЗЧМТ в зависимости от степени тяжести травмы были распределены согласно клинической классификации ЧМТ по Коновалову А.Н. [51] (табл. 5)
Из них с повторными закрытыми ЧМТ (2 травмы головы в анамнезе) в группе раннего периода- 4 пациента, в группе отдаленного периода ЗЧМТ - 7 пациентов.
Больные с посттравматической эпилепсией в зависимости от степени тяжести травмы, предшествовавшей эпилепсии подразделялись на несколько групп (табл. 6).
В неврологическом статусе больных с ЗЧМТ в раннем периоде: при осмотре регистрировались горизонтальный нистагм в 32% случаев, легкая очаговая неврологическая симптоматика в виде слабости конвергенции - 8%, легкой асимметрия лица - 16%, девиации языка- 16%, асимметрии сухожильных и периостальных рефлексов- 20%, появлении патологических стопных знаков - 12%. Отдельные очаговые симптомы и их сочетание наблюдаются у 44% больных. Очаговые симптомы в раннем периоде в основном выявлялись у лиц, перенесших травму средней и тяжелой степени, астено-вегетативный синдром наблюдался в 36% случаев и в основном у больных с легкой степенью травмы.
В неврологическом статусе больных с ЗЧМТ в отдаленном периоде регистрировались: нистагм в 7,1% случаев, очаговая микросимптоматика - в 25%, рефлексы орального автоматизма в 18%, астено-вегетативный синдром - 43% и гипертензионно-гидроцефалический синдром - у 7,1%, диссомнические расстройства сна у 17,9% больных.
В неврологическом статусе больных с СПЭ выявлена очаговая неврологическая симптоматика у 16,3%о пациентов, нистагм - у 6,9%о, рефлексы орального автоматизма - у 21% , астеноневротический синдром, проявляющийся снижением памяти, внимания, работоспособности, быстрой утомляемостью, раздражительностью выявлялся - у 26% обследованных, жалобы на головные боли предъявляли 21%о больных. Признаки вегетативной дистонии у 18,6% в виде влажности ладоней и стоп, покраснения лица, склонности к повышенному давлению.
В неврологическом статусе больных с идиопатической эпилепсией определялась очаговая микросимптоматика у 1 больного (4,5% случаев), астеноневротический синдром - в 18% случаев, жалобы на головные боли предъявлял 1 больной.
Все пациенты получали лечение соответственно современным стандартам диагностики и лечения эпилепсии [24,34]. В группе больных с посттравматической эпилепсией лечение карбамазепинами (финлепсин, тегретол) проводилось 31 больному, комбинации финлепсин + клонаназепам - 2, финлепсин + дифенин- 1, лечение депакином ( депакин хроно, депакин энтерик, орфирил) осуществлялось в качестве монотерапии - 4, в комбинации с бензоналом - 1, топамакс - 1, ламиктал + клоназепам —1, барбитураты (бензонал, фенобарбитал) - 2.
2.1.2. Общая характеристика больных с фармакорезистентной симптоматической . посттравматической эпилепсией, получавших антиконвульсант сакрицин
Новым направлением в фармакологии эпилепсии является разработка препаратов на основе алициклических карбоновых кислот - нового соединения -натриевой соли бицикло/2.2.2/октан-2-карбоновой кислоты (рис.3)
Визуальный анализ ЭЭГ
У всех больных при качественном анализе ЭЭГ было выделено три типа: 1 тип ЭЭГ: при визуальном анализе ЭЭГ регионарные различия выражены, основной компонент ЭЭГ - альфа-ритм, регулярный по частоте или фрагментарный со средним или высоким альфа- индексом. Бета-активность высокой и средней частоты, малой амплитуды, медленные волны почти не выражены (рис 4).
2 тип ЭЭГ (дезорганизованный тип): регионарные различия сглажены или отсутствуют; при этом электрическая активность характеризовалась либо наличием альфа-ритма достаточно высокой амплитудой и распространенностью альфа по всем областям мозга, либо плохой выраженностью альфа- активности; тета- и дельта-волны регистрировались без какой-либо четкой последовательности и имели достаточно высокую амплитуду (рис.5).
У всех больных с симптоматической посттравматической эпилепсией выявляли латерализацию очага пароксизмальнои активности, которая проводилась на основе дипольной модели (автор Коптелов Ю.М.). Метод локализации источников пароксизмальнои активности позволяет установить функциональную архитектонику поврежденного мозга [24]. В 86%) случаев у больных с симптоматической ПТЭ регистрировался очаг эпилептиформной активности левосторонней локализации, что было обусловлено более частой левосторонней локализацией очага поражения. Левосторонняя локализация очага выявляется и при других типах эпилепсии. Очевидно левое полушарие более подвержено воздействию повреждающих факторов [12,45].
Спектральный анализ больных в отдаленном и раннем периодах закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ) по основным видам активности 3.2.1. Сравнительный анализ мощности спектров больных в отдаленном и раннем периодах ЗЧМТпо медленноволновым формам активности
В дополнении к традиционному визуальному анализу ЭЭГ проводился спектральный анализ ЭЭГ, позволивший более объективно оценить степень дезорганизации основного ритма и количественно определить выраженность различных диапазонов спектров ЭЭГ. В качестве группы сравнения использовались данные ЭЭГ - исследования 15 неврологически здоровых людей.
При анализе спектров мощности были выявлены различные тенденции в распределении дельта-активности для больных, ранее выделенных трех типов ЭЭГ: 1 тип- преобладание дельта в передних и задневисочных отведениях с акцентом по левому полушарию головного мозга ЭЭГ больных с ЗЧМТ в раннем периоде травмы по сравнению с ЭЭГ больных в отдаленных периоде и здоровых добровольцев. При этом в отдаленном периоде ЗЧМТ регистрировались достоверно более высокие показатели дельта - активности в сравнении с контрольной группой (рис.7).
