Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
1.1. Этиология и патогенез ишемического инсульта 10
1.2. Клинические, лабораторные и инструментальные признаки в диагностике ишемического инсульта
1.3. Принципы классификации ишемического инсульта 34
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 44
2.1. Характеристика обследованных больных 44
2.2. Характеристика методов исследования 49
2.3. Методы статистической обработки данных 54
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 56
3.1. Определение патогенетического варианта ишемического 56
инсульта в соответствии с существующими клиник -инструментальными критериями
3.2. Определение патогенетического варианта ишемического инсульта с использованием линейных классификационных функций
3.3. Значения основных диагностических признаков при различных патогенетических вариантах ишемического инсульта
3.3.1. Расстройства сознания в дебюте ишемического инсульта 94
3.3.2. Расстройства функции тазовых органов 95
3.3.3. Динамика неврологического статуса 96
3.3.4. Уровень артериального давления в дебюте ишемического инсульта
3.3.5. Содержание холестерина в плазме крови 98
3.3.6. Уровень глюкозы в плазме крови 99
3.3.7. Потенциальные кардиальные источники эмболии 100
3.3.8. Допплерографические паттерны нарушения церебральной гемодинамики
3.3.9. Паттерны нейровизуализации 109
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 113
ВЫВОДЫ 123
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 125
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 129
- Этиология и патогенез ишемического инсульта
- Характеристика обследованных больных
- Определение патогенетического варианта ишемического
Введение к работе
Актуальность темы.
Цереброваскулярная патология является одной из наиболее важных и вместе с тем сложных проблем неврологии. Ишемический инсульт формирует наиболее многочисленный и тяжелый контингент неврологических больных [Верещагин Н.В. и др., 1993, 1998; Гусев Е.И., 1992]. Частота церебральных ишемических нарушений остается высокой как в России, так и во всем мире [Виленский Б.С., 1995, 1999; Одинак М.М. и др., 1997; Bogousslavsky J., et al., 1988; 2000; Caplan L.R., 1995]. Частота ишемических инсультов в индустриально развитых странах колеблется от 100 до 200 на 100 000 населения в год [Report on Pan European Consensus Meeting on Stroke Management, 1995], а в России она составляет 300 - 500 на 100 000 населения [Хилько В.А. и др., 1998; Скоромец А.А., 2001]. Около трети больных инсультом составляют люди трудоспособного возраста, но к полноценному труду возвращается лишь около одной пятой части пациентов, переживших инсульт [Одинак М.М. и др., 1997; Гайдар Б.В., 1998; Макаров А.Ю., 1998]. Успешное развитие и внедрение в медицинскую науку и практику высокоинформативных технологий заложило основу для появления принципиально новых концепций этиологии и патогенеза церебральных ишемических нарушений и, соответственно, пересмотра подходов к их предупреждению и лечению [Суслина З.А., и др., 2002]. В последние десятилетия достигнут значительный прогресс в диагностике церебральных ишемических нарушений благодаря широкому использованию методов магнитно-резонансной и компьютерной томо- и ангиографии, церебральной ангиографии, ультразвуковых методов исследования сосудов головного мозга. В соответствии с концепцией гетерогенности инсульта успешно диагностируются его патогенетические варианты. Однако, несмотря на достигнутые успехи, примерно в 30-40%
случаев генез инсульта остается неясным, а у 17% больных механизм развития инсульта не удается определить даже после всестороннего углубленного обследования [Верещагин Н.В., 1998; Кухтевич И.И., 1998]. Изучение церебральных ишемий неустановленной природы становится наиболее важным направлением ангионеврологии [Широков Е. А. и др., 1998; Симоненко В.Б. и др., 1994]. Современное лечение и профилактика ишемического инсульта базируется на выявлении его патогенетического варианта. Поэтому актуальным является определение клинико-инструментальных паттернов, соответствующих тому или иному патогенетическому варианту (подтипу) ишемического инсульта, а также автоматизация диагностического процесса.
Цель исследования: установить клинико-инструментальные паттерны, характерные для различных патогенетических вариантов ишемического инсульта, для повышения качества лечебно-диагностических мероприятий при данной патологии.
Задачи исследования:
Выявить наиболее информативные клинические, лабораторные и инструментальные показатели для определения патогенетического варианта ишемического инсульта.
Изучить особенности распределения клинических, лабораторных и инструментальных признаков в зависимости от варианта ишемического инсульта.
3.Построить модель диагностики вариантов ишемического инсульта с помощью дискриминантного анализа и написать компьютерную программу для автоматической диагностики.
4. Сопоставить классификационную способность существующих критериев диагностики вариантов ишемического инсульта и модели, полученной в результате дискриминантного анализа.
5. Выявить специфические сочетания признаков (клинико-инструментальные паттерны) при различных вариантах ишемического инсульта.
Научная новизна исследования.
Впервые осуществлен комплексный подход к проблеме диагностики патогенетических вариантов ишемического инсульта на основе изучения особенностей его этиологии, патогенеза, клинической картины и использования различных методов лабораторной и инструментальной диагностики. Уточнена доля ишемических инсультов неясного генеза при традиционном подходе к диагностике основных вариантов ишемического инсульта. Методом дискриминантного анализа установлен комплекс наиболее информативных клинических, лабораторных и инструментальных показателей в диагностике основных вариантов ишемического инсульта. Обоснована целесообразность объединения варианта ишемического инсульта вследствие артерио-артериальной эмболии из каротидного источника и ишемического инсульта вследствие стеноза или окклюзии магистральной артерии головного мозга в один — атеротромбоэмболический инсульт.
Практическая значимость исследования
Обоснована необходимость обязательного использования комплексного клинического, лабораторного и инструментального исследования в диагностике ишемического инсульта. Установлены клинико - инструментальные паттерны основных патогенетических вариантов ишемического инсульта. На основе полученных данных впервые разработана и рекомендована к практическому использованию модель для распознавания основных вариантов ишемического инсульта, а также написана программа для их быстрого автоматического определения.
Положения, выносимые на защиту:
Определение патогенетического варианта ишемического инсульта методологически основывается на комплексном подходе с использованием патогенетически обоснованных методов исследования, позволяющих оценить как клинико-лабораторные проявления заболевания, так и структурные изменения головного мозга больных инсультом.
Каждый из основных патогенетических вариантов ишемического инсульта характеризуется определенным специфическим сочетанием клинических, лабораторных и инструментальных признаков, формирующих клинико-инструментальные паттерны подтипов ишемического инсульта.
З.С целью оптимизации процесса диагностики патогенетического варианта ишемического инсульта целесообразно использовать линейные классификационные функции (ЛКФ), позволяющие выделить и объединить клинико — лабораторные и структурные изменения, свойственные конкретному патогенетическому варианту ишемического инсульта.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на I Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Москва, 2003) и на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии». (Санкт — Петербург, 2003).
Внедрение в практику результатов работы.
Результаты проделанной работы внедрены в учебную, научную, лечебную деятельность кафедры и клиники нервных болезней Воєнно — медицинской академии имени СМ. Кирова, кафедры неврологии с курсом нейрохирургии ИУВ, а также клиники неврологии и нейрохирургии ГУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова Минздрава России», неврологического отделения 1 Воєнно — морского клинического госпиталя.
Публикации.
По теме диссертационного исследования опубликовано 4 печатных работы.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 151 странице компьютерного набора, состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, содержит 32 рисунка, 6 таблиц, список литературы состоит из 106 отечественных и 110 иностранных источников.
Этиология и патогенез ишемического инсульта
Острая церебральная ишемия составляет 70-80% всех острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) и формирует наиболее многочисленный и тяжелый контингент неврологических больных [7, 11]. Успешное развитие и внедрение в медицинскую науку и практику высокоинформативных технологий заложило основу для появления принципиально новых концепций этиологии и патогенеза церебральных ишемических нарушений и, соответственно, пересмотра подходов к их предупреждению и лечению [86].
Доказательства отсроченности необратимых повреждений мозга при остром нарушении мозгового кровообращения сформировали отношение к инсульту, как к неотложному состоянию, требующему патогенетически обоснованной медицинской помощи в первые часы с момента его развития, в период так называемого "терапевтического окна" [31, 32, 34, 154, 165]. Формирование большей части инфаркта происходит уже через 3-6 часов от момента появления первых симптомов инсульта, а последующее "доформирование" очага повреждения продолжается в течение 48-72 часов и более, что зависит от сроков восстановления системной гемодинамики, степени сопутствующего отека мозга и других патогенетических факторов [66].
Представления о патогенезе инфаркта мозга, расширила концепция ишемической полутени. Термин "ишемическая полутень" (penumbra) предложен по аналогии с полным солнечным затмением, во время которого вокруг абсолютно темного центра наблюдают зону полузатемнения. При инсульте зону инфаркта мозга сравнивают с областью полного затмения, а кольцеобразную зону мозговой ткани, окружающую инфаркт (периинфарктная зона), с жизнеспособной, но не функционирующей тканью - с зоной полутени, в которой длительно сохраняется функция нейронов. Восстановление мозгового кровотока в периинфарктной зоне может привести к восстановлению функции нейронов [11].
Среди условий, предрасполагающих к развитию инфаркта мозга, правомерно выделять локальные и системные факторы. Наиболее частыми локальными факторами являются атеросклеротические поражения магистральных артерий головы и артерий мозга - стенозы (окклюзии), а также сопряженное с ними локальное тромбообразование; различные поражения сердца как источника кардиоэмболических инфарктов мозга; дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника, вызывающие экстракраниальную компрессию позвоночных артерий. К относительно редким локальным факторам относятся кранио - вертебральные аномалии, фибромускулярные дисплазии, патологическую извитость магистральных артерий головы, дилатационную артериопатию, артерииты. К системным факторам относятся нарушения центральной и церебральной гемодинамики, коагулопатии, эритроцитоз и полицитемия, угнетение газотранспортных свойств крови. Локальные и системные факторы находятся во взаимосвязи и взаимозависимости, часто недоступной распознаванию и оценке [20].
Характеристика обследованных больных
При интерпретации результатов ультразвуковой допплерографии учитывались аудио-визуальные (качественные и количественные) особенности допплерограммы и верифицировались характерные допплерографические паттерны. Среди количественных показателей рассматривались: линейные скорости кровотока (максимальная систолическая, средняя за сердечный цикл, конечная диастолическая), коэффициент асимметрии линейных скоростей кровотока, показатели сосудистой резистентности (систоло-диастолическое соотношение Стьюарта, индекс циркуляторного сопротивления Пурсело, пульсационный индекс Гослинга), индекс цереброваскулярной реактивности.
Компрессионные пробы также позволяли обнаружить синдром гиперчувствительности каротидного синуса и детектировать вызванную каротид-ную артерио-артериальную микроэмболизацию.
Ультразвуковое сканирование сонных артерий на шее выполнялось на аппарате "Acuson 128ХР" фирмы "Acuson", США линейным датчиком 7 МГц с использованием дуплексного режима, цветового кодирования потока и триплексного режима исследования. Производилась последовательная оценка сонных артерий в поперечном, а затем в продольном срезе. Методика позволяла с высокой степенью разрешения оценивать состояние медиа-интимального комплекса, наличие атеросклеротических бляшек и их структуру, а также состояние кровотока в сонной артерии.
Трансторакальная эхокардиография выполнялась на аппарате "Acuson 128ХР" фирмы "Acuson", США. Пациент располагался как правило лежа на левом боку. Использовали векторный датчик частотой 2,5-4,0 МГц. Датчик располагали в парастернальных, апикальных и субкостальных позициях. Исследования проводили в основном в проекциях по короткой и длинной оси сердца, двухкамерной и четырехкамерной проекции. Проводилось двухмерное (В-режим) векторное сканирование в реальном масштабе времени, а также допплеровское исследование кровотока через клапаны сердца в импульсном и непрерывноволновом режимах, а также цветовое допплеровское картирование с режимом регистрации скорости или энергии допплеровского сигнала. Определяли функциональное и морфологическое состояние ИКС, состояние других клапанов сердца, размеры камер сердца, а также наличие потенциальных кардиальных источников эмболии.
Нейровизуализирующие исследования позволяли оценить структурное состояние головного мозга, наличие ишемических и геморрагических изменений, их размер и локализацию, составить представление о патогенетическом типе инфаркта, а исследования в ангио - режиме -оценить проходимость магистральных артерий головного мозга, выявить наличие и локализацию стено - окклюзирующих поражений, оценить пути коллатерального кровотока.
Магнитно-резонансная томография выполнялась на аппарате "Magneom Impact" (фирма "Siemens", Германия) с напряженностью поля 1,0 Т. Магнитно-резонансная ангиография ветвей дуги аорты и артерий основания мозга выполнялась по программе 2- и 3-D ТОР.
Определение патогенетического варианта ишемического
Критерии кардиогенной эмболии: - клиническая картина - внезапное начало с максимальным по выраженности неврологическим дефицитом в дебюте и его быстрым регрессом, за исключением случаев геморрагической трансформации инфаркта; расстройства сознания, судороги, головная боль, тошнота и рвота в дебюте; предпочтительное поражение бассейна задних ветвей левой средней мозговой артерии с развитием смешанной (преимущественно, сенсорной) афазии, правостороннего гемипареза (или гемиплегии), правосторонней гемигипестезии (или гемианестезии), иногда правосторонней гемианопсии (чаще нижнеквадрантной); предшествующаяквадрантной); предшествующая системная или церебральная эмболизация, как правило, с поражением разных церебральных сосудистых бассейнов; - данные нейровизуализирующих исследований - территориальный, геморрагический или множественный тип инфаркта;
- данные ангиографии - окклюзия крупной церебральной артерии или ее ветви, иногда - с доказательством ее реканализации;
- данные ультразвуковой допплерографии - спонтанные микроэмболические сигналы в артериях головного мозга (особенно, билатеральные); признаки окклюзии крупной церебральной артерии, иногда - с доказательством ее реканализации;
- данные электрокардиографии - наличие мерцательной аритмии или других потенциально эмбологенных нарушений ритма сердца;
- данные эхокардиографии - наличие потенциальных кардиальных источников эмболии.
Критерии артерио-артериальной эмболии из магистральной артерии головного мозга:
- клиническая картина - внезапное начало с максимальным по выраженности неврологическим дефицитом в дебюте и его быстрым регрессом, за исключением случаев геморрагической трансформации инфаркта; расстройства сознания, судороги, головная боль, тошнота и рвота в дебюте;
- данные нейровизуализирующих исследований - территориальный или геморрагический тип инфаркта;
- данные ангиографии - окклюзия крупной церебральной артерии или ее ветви, иногда - с доказательством ее реканализации; наличие атеросклеро-тической бляшки в ипсилатеральной церебральной артерии с изъязвлением;
- данные ультразвуковой допплерографии - вызванные пальпацией ипсилатеральной сонной артерии или спонтанные микроэмболические сигналы в артериях головного мозга; признаки окклюзии крупной церебральной артерии, иногда - с доказательством ее реканализации;
- данные ультразвукового сканирования экстракраниальных отделов магистральных артерий головного мозга - наличие морфологически неста бильной атеросклеротической бляшки ипсилатерально к очагу инфаркта мозга.
Критерии ишемического инсульта вследствие стеноза или окклюзии магистральной артерии головного мозга:
- клиническая картина - постепенное нарастание негрубого неврологического дефицита, как правило, на фоне снижения системного артериального давления;
- данные нейровизуализирующих исследований - инфаркт "водораздела";
- данные ангиографии - гемодинамически значимый стеноз или окклюзия ипсилатеральнои магистральной артерии головного мозга (атероскле-ротическая бляшка без признаков изъязвления);
