Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Ишемический инсульт и его гетерогенность 7
1.1.1 Морфология ишемических нарушений мозгового кровообращения 7
1.1.2 Клинические особенности гетерогенных подтипов ишемических НМК 9
1.2 Методы нейровизуализации при ишемическом инсульте 12
1.2.1 МРТ головного мозга при ишемических инсультах 13
1.2.2 Геморрагическая трансформация при ишемическом инсульте 15
1.2.3 Диффузионно-взвешенная МРТ головного мозга при ишемическом инсульте 18
1.2.4 МРТ перфузия головного мозга при ишемическом инсульте 25
1.2.5 Совместное использование ДВ-МРТ и МРТ перфузии головного мозга при ишемическом инсульте 32
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1 Клиническая характеристика больных 42
2.2 Инструментальные методы исследования 44
Глава 3. Результаты исследования
3.1 Результаты неврологического обследования пациентов 51
3.2 Нейровизуализационная (качественная) оценка гетерогенных ИИ 56
3.3 Диффузионно-взвешенная МРТ при гетерогенных ИИ 60
3.4 Геморрагическая трансформация при гетерогенных ИИ 64
3.5 МРТ перфузия при гетерогенных ИИ 69
3.6 Сопоставление диффузионных и перфузионных характеристик мозга гетерогенных ИИ 75
3.7 Клинико-нейровизуализационные корреляции при подтипах ИИ 83
Глава 4. Обсуждение 85
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Список литературы 96
Приложение 1 ПО
Приложение 2 113
- Ишемический инсульт и его гетерогенность
- Клиническая характеристика больных
- Результаты неврологического обследования пациентов
Введение к работе
Изучение различных аспектов острых нарушений мозгового кровообращения в последние годы значительно расширило существующие теоретические представления о конкретных механизмах возникновения и формирования ишемических поражений головного мозга, позволило сформулировать концепцию гетерогенности ишемического инсульта и определить рациональные подходы к его лечению и профилактике (Верещагин Н.В. и соавт., 2002; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008). Вопреки активным усилиям мировой медицинской общественности, цереброваскулярные заболевания остаются на третьем месте в структуре смертности, являясь при этом ведущей причиной инвалидизации среди взрослых (Варакин Ю.Я., 2005; Higashida R.T., Furlan A.J., 2003). Смертность от инсульта по России намного выше, чем в других развитых странах, особенно в острейшем периоде ишемического инсульта (ИИ), превалирующего в структуре всех острых нарушений мозгового кровообращения (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2004; Asplund К., 2003; Branin М. et al., 2004).
Неудовлетворительные как с социальной, так и с медицинской точки зрения исходы этого заболевания требуют дальнейшего поиска новых подходов к тактике ведения больных. Успех в этом направлении может быть достигнут при возможности реальной оценки степени структурных изменений вещества мозга с целью минимизации размеров очага ишемии.
Среди существующих в настоящее время методов нейровизуализации ИИ ведущее место принадлежит магнитно-резонансной томографии (МРТ), в том числе таким ее методикам как диффузионно-взвешенная МРТ (ДВ-МРТ) и МРТ перфузия, позволяющим визуализировать очаг повреждения уже в первые минуты после его развития, а также оценивать при этом состояние кровотока в различных участках мозга (Коновалов А.Н с соавт, 1997; Moseley ME, 1990; Moritani Т., 2005; Gonzalez R.G., 2006). Наиболее информативным при ишемических нарушениях мозгового кровообращения является совместное использование ДВ-МРТ и МРТ перфузии головного мозга, которое позволяет выявлять зону «ишемической полутени» и индивидуализировать лечение больного. Есть основания полагать, что реперфузионная (тромболитическая) терапия, являющаяся ключевой и патогенетически обоснованной, будет наиболее эффективной при преобладании перфузионных изменений, в других случаях данное вмешательство может быть не только безрезультатным, но и привести к неблагоприятным последствиям. Вместе с тем, в настоящее время нет четких представлений о соотношении диффузионных и перфузионных характеристик ишемизированного мозга. В том числе не изучен вопрос о состоянии кровоснабжения мозга при гетерогенных ИИ, изучение которого имеет особую актуальность в связи с разработкой адекватного патогенетического лечения. Новые методы нейровизуализации могут явиться не только диагностическими, но и дополнительными прогностическими критериями для проведения патогенетически оправданной терапии. Исходя из вышеизложенного, цель исследования: оценить диффузионные и перфузионные характеристики головного мозга с помощью магнитно-резонансной томографии при гетерогенных ишемических инсультах полушарной локализации. Задачи исследования.
1. Оценить клиническую симптоматику больных с гетерогенными подтипами ИИ в динамике острого периода заболевания (первые 48 часов,7-8-е сутки, 20-21-е сутки).
2. Определить диффузионные характеристики головного мозга в динамике острого периода при атеротромботическом, кардиоэмболическом и лакунарном подтипах ИИ полушарной локализации.
3. Определить перфузионные характеристики головного мозга в динамике острого периода при атеротромботическом, кардиоэмболическом и лакунарном подтипах ИИ полушарной локализации.
4. Провести сравнительный анализ динамики очагового поражения вещества головного мозга по данным ДВ-МРТ и МРТ перфузии в остром периоде гетерогенных ИИ (первые 48 часов, 7-8-е сутки, 20-21-е сутки).
5. Определить клинико-нейровизуализационные корреляции в динамике острого периода гетерогенных подтипов ИИ.
Научная новизна: Впервые в остром периоде ИИ оценены диффузионные и перфузионные характеристики головного мозга с учетом патогенетической гетерогенности инсульта. При различных по этиологии и патогенезу, но наиболее часто встречающихся атеротромботическом, кардиоэмболическом и лакунарном подтипах ИИ определены особенности соотношения наличия и размеров повреждения мозга по данным ДВ-МРТ и МРТ перфузии как исходно, так и в динамике развития «острого» периода ИИ.
Впервые описаны отличительные признаки геморрагической трансформации в динамике ИИ - как клинические, так и нейровизуализационные. На основании детального клинико-нейровизуализационного исследования доказано, что геморрагическая трансформация, не сопровождаемая значимым клиническим ухудшением, наиболее часто встречается при кардиоэмболическом подтипе инсульта (преимущественно в первую неделю) и является отражением более ранних процессов спонтанной реперфузии.
Проведенные клинико-томографические сопоставления позволили предложить целесообразность использования различных режимов МРТ-исследования головного мозга в алгоритме обследования больных с ИИ, в том числе для проведения адекватной патогенетической терапии.Практическая значимость: У больных с острым ИИ определены основные нейровизуализационные «портреты» атеротромботического, кардиоэмболического и лакунарного инсультов. Показаны этапы эволюции диффузионных и перфузионных характеристик мозга в динамике «острого» периода гетерогенных ИИ. Выявление геморрагической трансформации при МРТ исследовании не является предиктором их клинического ухудшения, а может быть маркером реперфузии. Полученные данные могут явиться основой для разработки алгоритма наиболее оптимального, в том числе во временном плане, МРТ-обследования пациентов, что ускорит их адресное лечение.
Ишемический инсульт и его гетерогенность
Частота встречаемости ишемических НМК — инфарктов мозга составляет 80-85% в структуре всех инсультов. При ишемии головного мозга происходит гибель нервных клеток вместе со своими отростками, включая аксон. Нервные волокна других нейронов, находящихся вне зоны поражения, менее чувствительны к недостатку кислорода и в зоне ишемии претерпевают незначительные изменения.
При резко выраженной ишемии, что наблюдается при уменьшении или полном прекращении кровотока в артерии, возникают очаги полного ишемического некроза мозга — инфаркты. Они могут локализоваться в любом отделе головного мозга. Их величина и характер зависят от диаметра пораженного сосуда и возможностей коллатерального кровообращения. В пределах очага происходит гибель всех структурных элементов нервной ткани - нервных клеток и волокон, нейроглии, капилляров, мелких артерий и вен. В участках мозга, прилегающих к зоне инфаркта, наблюдается неполный некроз, протяженность которого от границы инфаркта может колебаться в широких пределах [Колтовер А.Н., Верещагин Н.В., 1975].Такие инфаркты иногда называют белыми инфарктами, на практике - чаще просто инфарктами.
Инфаркты с большим количеством диапедезных кровоизлияний обозначают термином «геморрагический (красный) инфаркт». В клинической практике геморрагический инфаркт невозможно дифференцировать от белого инфаркта с последующим кровоизлиянием в область инфаркта, особенно если такой инфаркт имеет определенную давность. В таких случаях иногда применяют термин «инфаркт с геморрагическим компонентом».
Геморрагический инфаркт чаще всего наблюдается при эмболиях сосудов мозга, патологической извитости и перегибах магистральных аретрий головы (МАГ) и других формах сосудистых аномалий, при которых диапедезные кровоизлияния в ишемизированную ткань возникают в результате быстрого восстановления кровотока.
Вторичные кровоизлияния в область инфаркта или геморрагическая трансформация (ГТ), как правило, наблюдается при обширных, больших и средних по размеру инфарктах головного мозга. Нередко ГТ являются ятрогенными и могут развиться под влиянием интенсивной и зачастую неадекватной антитромботической терапии - тромболитиками, антикоагулянтами и/или антиагрегантами [Bogousslavsky J., 1985; Derex L., 2005; Warach S., 2004]. В ряде случаев причина кровоизлияний в инфаркт остается неясной.
Все инфаркты независимо от их вида, локализации и величины подвергаются организации, в процессе которой формируется глиомезодермальный рубец, часто с формированием кистообразной полости.
Морфологические проявления в виде патологии отдельных нервных клеток, возникновения зон неполного некроза и инфарктов мозга, глиальной и макрофагальной реакций, сопровождающих эти процессы и их исходы, имеют универсальный характер и не зависят от их локализации в мозге или источников кровоснабжения - будь-то каротидная или вертебрально-базилярная артериальная система [Верещагин Н.В. с соавт., 1997].
Клиническая характеристика больных
В исследование включены результаты клинико-лаборатоно-инструментального обследования 51 больного с первичным ишемическим инсультом (ИИ) супратенториальной локализации. Все пациенты в возрасте от 43 до 84 лет (средний возраст 67 [59; 70] лет), из них 28 мужчин и 23 женщин, поступили в Научный центр неврологии (НЦН) РАМН в первые 48 часов после развития заболевания.
Распределение обследованных больных по возрасту и полу представлено в таблице 2.1.
У большинства пациентов выявлялась сопутствующая соматическая, представленная болезнями системы кровообращения (ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией, постинфарктным кардиосклерозом, стенокардией напряжения), сахарным диабетом и др. (Таблица 2.2). Основным сосудистым заболеванием практически у всех пациентов была артериальная гипертония и/или ее сочетание с атеросклерозом.
Таблица 2.2 Распределение больных по сопутствующей соматической патологии
Патология Количество больных (%)
Артериальная гипертония 31(60%)
Атеросклероз 45 (88%)
Мочекаменная болезнь 6 (12%)
Сахарный диабет 19 (37%)
: Постинфарктный кардиосклероз 13 (25,5%)
. Стенокардия напряжения 16(31%)
Фибрилляция предсердий (постоянная или 1 пароксизмальная форма) 16(31%)\ і
1 Хронический бронхит 12 (23,5%)
! Хронический колит 4 (8%)
s Хронический панкреатит 5 (10%)
і Хронический пиелонефрит 8 (15,5%)
; Хронический холецистит 8(15,5%)
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 8 (15,5%)
Помимо традиционного клинического обследования каждому больному проводился ряд лабораторных и инструментальных исследований: ультразвуковое дуплексное сканирование интра- и экстракраниальных сосудов (ДС МАГ); исследование се рдца, включающее ЭКГ, в том числе суточное мониторирование (при отсутствии постоянной формы мерцания предсердий) и ЭХО-КГ; отоневрологическое и нейроофтальмологическое обследование; детальное исследование крови - общий анализ крови, гемореологический (агрегация тромбоцитов и эритроцитов; гематокрит вязкость крови на всех скоростях сдвига); коагулологический (фибриноген, фибринолитическая активность, время свертывания крови) и биохимический (глюкоза, липидный профиль, электролиты) анализы крови.
Определение патогенетического подтипа ИИ проводилось в соответствии с классификацией и методическими рекомендациями, разработанными в HUH РАМН [Верещагин Н.В. и соавт., 2002; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008].
Для объективизации степени выраженности имеющихся неврологических симптомов и оценки тяжести состояния больного при поступлении и в динамике нами применялись следующие международные шкалы:
1. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) - с диапазоном значений от 0 до 36 баллов. В основе шкалы NIHSS лежит оценка уровня сознания, зрительных функций, двигательных и координаторных нарушений, расстройств чувствительности, аутотопоаназогнозии и речевых нарушений. Выраженность симптомов инсульта соответствует градациям от 0 до 4 баллов, при этом в шкале приведены критерии оценки каждого симптома. Общее количество баллов варьирует от 0 до 36 баллов, при этом норма - 0 баллов, удовлетворительному клиническому состоянию соответствует минимальное количество баллов, а тяжелому - максимальное (приложение 1);
2. Modified Rankin Scale (mRS) с диапазоном значений от 0 до 5 баллов. В шкале mRS в диапазоне значений от 0 до 5 баллов (удовлетворительное клиническое состояние — 0 баллов) оценивается функциональный статус больного, с акцентом на нарушение уровня самообслуживания и самостоятельного выполнения простейших бытовых навыков (приложение 2).
Результаты неврологического обследования пациентов
В период с 2005 по 2008 г.г. был обследован 51 больной с первичным ишемическим инсультом (ИИ) супратенториальной локализации в возрасте от 43 до 84 лет (средний возраст 67 [59; 70] лет), из них 28 мужчин и 23 женщин, поступивших в ГУ НЦН РАМН в первые 48 часов после развития заболевания.
В соответствии с целью и задачами исследования были отобраны 22 пациента с кардиоэмболическим подтипом (из них 12 мужчин и 10 женщин) и 18 пациентов с атеротромботическим подтипом ИИ (из них 7 мужчин и 11 женщин). Группу сравнения составили 11 пациентов с лакунарным ИИ (из них 8 мужчин и 3 женщины). Распределение пациентов с острым ИИ по основным подтипам ишемического инсульта представлено в таблице 3.1 и на рисунке 3.1.
Таблица 3.1 отмечались:
двигательные нарушения - у 30 больных (58,8%) (гемипарез у 21 (41,2%), изолированный парез руки у 8 (15,7%), изолированный парез ноги у 1 (2%) больных, двигательного дефекта не было у 21 (41,2%) пациента),
речевые нарушения - у 28 пациентов (54,9%) (афазия у 10 пациентов (19,6%), дизартрия у 18 (35,3%) пациентов),
нарушения чувствительности - у 22 пациентов (43,1 %),
патология со стороны черепных нервов — у 36 пациентов (70,6%) (гемианопсия у 2 пациентов (3,9%), нарушение чувствительности на лице у 4 пациентов (7,8%), парез нижней мимической мускулатуры у 32 пациентов (62,7%),
нарушение глотания и фонации у 9 (17,6%) пациентов).
Все пациенты на момент обследования были в сознании.
Для объективизации степени выраженности имеющихся клинических симптомов и оценки тяжести ИИ были использованы шкала инсульта Национального Института Здоровья [NIHSS] и модифицированная шкала Рэнкина [mRS] (см. глава 2 и приложения 1, 2).
При поступлении тяжесть неврологической симптоматики в среднем по группе составила 7 баллов [4; 10] по NIHSS, 3 [2; 4] баллов шкале mRS.
Оценка тяжести неврологической симптоматики пациентов при поступлении с различными подтипами ИИ по вышеописанным унифицированным шкалам представлена в таблице 3.3.
Исходя из общей тяжести состояния при поступлении,
выраженный неврологический дефицит (более 10 баллов по шкале NIHSS) отмечался у 15 пациентов (29,4%),
средняя выраженность неврологического дефицита (от 4 до 9 баллов по шкале NIHSS) - у 29 пациентов (56,9%) и
легкий неврологический дефицит (менее 4 баллов по шкале NIHSS) имели 7 пациентов (13,7%).
