Введение к работе
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - наиболее тяжелое заболевание центральной нервной системы. Ежегодно в мире инсульт переносят около 6 миллионов человек (Суслина З.А. с соавт., 2005; Гусев Е.И., Скворцова В.И. с соавт., 2006). В России инсультом заболевают свыше 400-450 тыс. человек в год (Виленский Б.С., 2004; Яхно Н.Н. с соавт., 2005; Скоромец А.А. с соавт., 2007,2008; Суслина З.А. с соавт., 2007, 2009). При этом заболеваемость ОНМК в Российской Федерации составляет 2,5-4 на 1000 населения, что является одним из самых высоких показателей в мире (Верещагин Н.В. с соавт., 2002; Гусев Е.И., 2003; Шпрах В.В., 2005). И только в самое последнее время благодаря серьезным организационным усилиям стали появляться определенные позитивные тенденции (Скворцова В.И., 2009). Летальность при инсультах высокая - до 34,6-38% (Скворцова В.И., 2007; Wolfe С. et al., 2004). Среди причин смерти инсульт занимает второе-третье место, являясь также главной причиной инвалидизации (Скворцова В.И., 2004; Гусев Е.И. с соавт., 2008; Broderick J.P. et al, 2004; Hachinski V., 2007). Таким образом, церебральный инсульт несет тяжелые моральные, социальные и экономические последствия. На долю ишемического инсульта (ИИ) приходится до 80% от числа всех случаев ОНМК (Гусев Е.И. с соавт., 2002; Верещагин Н.В., 2003; Исмагилов М.Ф., 2005). Летальность при ИИ также высокая и варьирует от 9,8 и до 38,2% (Жулев Н.М с соавт., 2002; Гусев Е.И. с соавт., 2003; Деев А.С. с соавт., 2003; Яхно Н.Н. с соавт., 2005; Федин А.И. с соавт., 2006). При этом острейший период ИИ, длящийся до 5-7 суток, протекает особенно тяжело и характеризуется наиболее высокой летальностью (Гусев Е.И. с соавт., 1997). В первые сутки заболевания умирает 21,74% больных от числа погибших за год (Dennis M.S. et al., 1989). Именно по этой причине изучение закономерностей клиники, течения, осложнений и прогноза в острейшем периоде ИИ является особенно важным.
Важнейшим вкладом в ангионеврологию в целом и понимание патогенеза ИИ в частности является концепция гетерогенности ИИ (Верещагиным Н.В., 2003, 2004; Суслина З.А. с соавт. 2003, 2007, 2009). Накоплен большой клинический материал, касающийся вопросов патогенеза, распространенности и клиники различных патогенетических подтипов (вариантов) ИИ. Однако требуют уточнения вопросы, касающиеся прогнозирования ИИ различных патогенетических подтипов.
Клиническая картина острейшего периода ИИ изучена хорошо. При этом наряду с собственно неврологическими проявлениями ИИ особую роль в его течении и прогнозе играют экстрацеребральные состояния и осложнения (Мартынов Ю.С., 1998; Пирадов М.А. с соавт., 2003; Рябинкина Ю.В. с соавт., 2009; Ding R. et al., 2000).
Изучение клинической картины ИИ тесно связано с прогнозированием его течения. Правильное представление об исходе заболевания каждого больного позволяет, во-первых, обоснованно ставить стратегические и тактические задачи ведения больного, во-вторых, планировать принятие решений по вопросам
пребывания больного в стационаре, перемещений из одного подразделения в другое
и выписки, в-третьих, взвешивать потенциальный риск и преимущества отдельных
рискованных, но эффективных методов лечения в случаях, когда состояние больного
крайне тяжелое и вероятность летального исхода высока, и, в-четвертых, принимать
рациональное решение в случае недостатка материальных ресурсов (Ворлоу Ч.П. с
соавт., 1998). В прошлом предпринимались многочисленные попытки создания
математических моделей для решения задач экспресс-диагностики и
прогнозирования течения и исходов ОНМК (Гурвиц Т.В. с соавт., 1976; Мисюк Н.С.
с соавт., 1982; Anderson C.S. et al, 1994; Fiorelli M. et al.,1995; Counsell С et al,
2001, 2002; Arsava E.M. et al., 2009). Главным недостатком большинства методик было то, что при количественной оценке признаков авторы, как правило, руководствовались собственными представлениями о роли того или иного синдрома в течение заболевания. Другие же модели включали слишком большое количество признаков и были неудобны в практическом применении. В работах Б.В. Дривотинова с соавт. (1994), И.И. Дегтярь с соавт. (2004) и В.В.Бурдакова с соавт. (2006) обозначилось новое направление прогнозирования ИИ - комплексный прогноз как неосложненных, так и осложненных форм заболевания, включающих сочетанную кардиальную патологию, артериальную гипертонию и сахарный диабет. При этом крайне важен выход на создание конечного аналитико-прогностического алгоритма на основе универсальной шкалы балльной оценки, а также анализа нейровизуализационной картины, результатов регрессионного анализа и нейросетевого моделирования. Данный подход поможет повысить эффективность ведения больных в острейшем периоде ИИ.
Практический врач последовательно идет от диагностики инсульта к его прогнозированию, а от прогнозирования к выбору оптимальной терапевтической тактики. При этом наиболее перспективным направлением терапии ИИ, наряду с активной реперфузией, признается нейропротекция (Скворцова В.И., 1993, 2004; Румянцева С.А., 2004; Скворцова В.И. с соавт. 2006; Скоромец А.А. с соавт., 2008; Румянцева С.А. с соавт., 2009; Fisher М, 2007). В целом задачами нейропротективной терапии являются: расширение терапевтического окна для пациентов, подлежащих тромболизису, а также прерывание звеньев ишемического каскада и борьба с отдаленными последствиями ишемии (Скоромец А.А. с соавт., 2008). Различают первичную и вторичную нейропротекцию (Скворцова В.И. с соавт., 2006). Наряду с хорошо известными нейропротекторами, такими как актовегин и церебролизин, появляются новые современные средства (цераксон и др.), показывающие высокую эффективность (Скворцова В.И. с соавт., 2007; Левин О.С, 2007; Clark W.M. et al.,1997; Gammans R.E. et al., 2000). При этом многие аспекты нейропротективной терапии при ИИ остаются дискутабельными. Изучение сравнительной эффективности данных препаратов для ИИ различной тяжести с позиций доказательной медицины представляется крайне важным.
Проведение комплексного изучения особенностей клиники, течения, осложнений и исходов ишемического инсульта в его острейшем периоде на основе
нейросетевого, регрессионного и корреляционного анализов и создание пакета компьютерных программ, а также оптимизация вторичной неиропротекции позволят разработать новые подходы для решения актуальной научной проблемы - тактика ведения пациентов в острейшем периоде ишемического инсульта.
Цель исследования - разработка новых подходов к повышению эффективности ведения больных в острейшем периоде ишемического инсульта на основе более точной диагностики, прогнозирования его течения и исходов, а также оптимизации нейропротективной терапии.
Задачи исследования:
1. Разработать алгоритм диагностики патогенетических подтипов
ишемического инсульта и обосновать его преимущества по сравнению с
традиционными подходами.
2. Сопоставить балльную оценку тяжести ишемического инсульта в острейшем
периоде с исходом заболевания в первые три недели при различной локализации
инфаркта головного мозга и патогенетических подтипах инсульта для разработки
моделей прогнозирования его исходов. На основе результатов моделирования
предложить алгоритм ведения больного в острейшем периоде заболевания.
3. Оценить зависимости вероятности исходов ишемического инсульта от
характеристик очага по данным компьютерной томографии головного мозга.
4. Определить информативность мониторинга тяжести инсульта для
прогнозирования его исхода, выявить клинико-прогностические особенности
различных типов течения ишемического инсульта в острейшем периоде заболевания
и дать практические рекомендации по ведению больных.
Оценить риски развития экстрацеребральных осложнений ишемического инсульта и разработать модели зависимости вероятности возникновения тромбоэмболии легочной артерии, пневмонии, острого инфаркта миокарда, острых нарушений сердечного ритма и острой сердечной недостаточности. Предложить подходы по профилактике экстрацеребральных осложнений.
Изучить сравнительные аспекты влияния актовегина, церебролизина и цераксона на выраженность клинико-неврологической картины в острейшем и остром периодах ишемического инсульта.
Научная новизна исследования
Разработан алгоритм диагностики патогенетических подтипов ишемического инсульта, позволяющий улучшить качество диагностических мероприятий.
Выявлены критические значения тяжести ишемического инсульта, что необходимо учитывать при планировании лечебных и мониторинговых мероприятий.
Выявлены различия рисков развития летальных исходов при различных локализациях и патогенетических подтипах, что имеет значение при принятии решения о сроках пребывания в блоках интенсивной терапии больных с кардиоэмболическими инсультами, а также с инсультами в вертебрально-базилярной системе.
Предложен способ прогнозирования ишемического инсульта на основе вычисления клинико-неврологическокого коэффициента, позволяющий оценить риски развития церебральных осложнений ишемического инсульта (Патент на изобретение № 2297786).
Выявлены критические значения размеров очага и величины смещения срединных структур головного мозга по данным компьютерной томографии, требующие особых подходов к ведению больного.
Впервые показано, как темпы динамики тяжести ишемического инсульта в острейшем периоде заболевания влияют на его исход в трехнедельный период, что позволяет расширить группу тяжелых инсультов за счет среднетяжелых с неблагоприятным течением и требует осуществления комплекса мероприятий по выявлению причины ухудшения состояния.
Доказана эффективность препаратов цераксон и церебролизин при лечении больных в острейшем периоде ишемического инсульта. Кроме того выявлена категория тяжести ишемического инсульта, при которой применение препаратов приводит к улучшению жизненного прогноза.
В результате проведенного исследования на основании комплексного системного подхода удалось разработать концепцию острейшего периода ишемического инсульта как сложной системы, состоящей из комплекса синергетических элементов, позволяющей прогнозировать особенности течения, осложнения и исходы заболевания, в том числе и в условиях оптимизации нейропротективной терапии (Серебряная медаль VII Московского международного салона инноваций и инвестиций, 2007).
Теоретическая и практическая значимость работы
Предложен алгоритм дифференциальной диагностики патогенетических подтипов ишемического инсульта, что позволяет улучшить качество диагностики, снизить количество неопределенных патогенетических диагнозов.
Разработаны критерии управления перемещением больного в острейшем периоде ишемического инсульта из блока интенсивной терапии в общую палату.
Предложены пути улучшения профилактики экстрацеребральных осложнений в зависимости от рисков развития пневмонии, острого инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии, острых нарушений сердечного ритма и острой сердечной недостаточности.
На основании анализа прогностического значения мониторинга тяжести ишемического инсульта в острейшем периоде заболевания разработаны подходы к ведению больного с неблагоприятным течением.
В результате проведенного моделирования исходов ишемического инсульта по данным компьютерной томографии головного мозга предложены тактико-консультативные подходы к ведению больных с большими очагами и большой величиной смещения срединных структур мозга.
Разработаны автоматизированная система раннего прогнозирования ишемического инсульта (Свидетельство Роспатента № 2003610351) и нейросетевой
алгоритм прогнозирования особенностей течения острейшего периода. Данные компьютерные программы дают возможность практическому врачу получить информацию о рисках развития осложнений и летальных исходов, а также планировать мероприятия по отслеживанию динамики течения заболевания.
Предложены подходы к назначению препаратов цербролизин и цераксон при различной тяжести ишемического инсульта.
Составлен объединенный алгоритм ведения больного в острейшем периоде ишемического инсульта, включающий вопросы перемещения больного в стационаре, терапии и профилактики осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Разработанные модели прогнозирования исходов ишемического инсульта позволяют выявить особенности для групп с различной локализацией инфаркта мозга и патогенетическими подтипами заболевания, что имеет значение для выбора тактики ведения больных. Для острейшего периода ишемического инсульта характерно наличие критических значений тяжести, при которых кардинально меняется прогноз заболевания.
2. Показатели мониторинга тяжести состояния больных ишемическим инсультом в течение острейшего периода позволяют прогнозировать исход заболевания в его первые три недели. Имеет место нелинейная зависимость между тяжестью ишемического инсульта и вероятностью развития его экстрацеребральных осложнений (тромбоэмболии легочной артерии, пневмонии, острого инфаркта миокарда, острых нарушений сердечного ритма и острой сердечной недостаточности).
3. Применение препарата цераксон в суточной дозе 2г., а также препарата церебролизин в суточной дозе 10 мл в острейшем периоде ишемического инсульта приводит к лучшему восстановлению неврологических функций в сравнении с группой контроля. Существуют значимые особенности в эффективности нейропротекторов при различной тяжести ишемического инсульта.
Декларация личного участия
Диссертация является результатом самостоятельной работы автора, которым
собрано и проанализировано 95% фактического материала. Результаты
клинического и параклинического обследования, приведенные в диссертации, полностью соответствуют регистрационным документам (сводным таблицам, историям болезни). Степень достоверности научных результатов подтверждается представительностью собранного материала, использованием корректных и современных методик исследования и проведенных расчетов, что подтверждено актом проверки достоверности первичной документации и личного участия автора.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты научного исследования внедрены при лечении больных с
ишемическими инсультами в работе неврологических и нейрореанимационных
отделений Оренбургской областной клинической больницы, Оренбургской
областной клинической больницы №2, Самарской областной клинической больницы
им. М.И.Калинина, Муниципальной городской клинической больницы № 3 г. Оренбурга, Муниципальной городской клинической больницы им. Пирогова г. Оренбурга, а также на кафедре неврологии ФППС ОрГМА при подготовке врачей-неврологов, клинических интернов и ординаторов.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на V областной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии ОрГМА в г. Оренбурге (2000 г.), городской конференции неврологов «Актуальные вопросы острой цереброваскулярной патологии» в г. Оренбурге (2003 г.), региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов в г. Оренбурге (2003 г.), II, III, V, VIII и IX межобластных научно-практических конференциях неврологов Самарской и Оренбургской областей (2001-2004 г.г.), научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры неврологии и нейрохирургии СГМУ в Самаре (2005), XII и XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в г. Москве (2005, 2006 г.г.), VIII Всероссийском съезде неврологов в г. Казани (2001г.) и IX Всероссийском съезде неврологов в г. Ярославле (2006г.), I национальном конгрессе терапевтов в г. Москве (2006 г.), VII Московском международном салоне инноваций и инвестиций (2007г.), на региональной научно-практической конференции неврологов, посвященной 10-летию кафедры неврологии ФППС ОрГМА в г. Оренбурге (2009 г.).
Работа апробирована и рекомендована к защите на расширенном заседании кафедр неврологии ФППС, нервных болезней, медицинской генетики и нейрохирургии ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» 19 января 2010 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликована 41 печатная работа (12 из них в изданиях, рекомендованных перечнем ВАК), получен 1 патент на изобретение, 1 свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ.
Связь работы с научными программами Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава. Номер гос. регистрации 0120.0 510204.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 319 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, девяти глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 48 таблицами и 51 рисунком. Библиографический указатель включает 441 источник литературы, из которых, 282 на русском языке.
