Введение к работе
Проблема церебрального иземического инсульта сохраняет чрезвычайную актуальность в современной неврологии в связи со значительной частотой его развития, высоким процентом инвали-дизацин и смертности (Б.В.Шмидт,J975; Б.И.Гусев,1979,1992; Ф.Е.рорбунов 1983; наз, Zub&r, 1331). Использование достижений базисных неврологических наук и смеишх медкко-биологических дисщшлин позволило в последние года накопить значительное количество новой информации о метаболических аспектах патогенеза ишемического инсульта( его молекулярных и биохимических основах (И.В.Гакнушкина с соавт.,198?,1989; Е.И.Гусев,1992; Hossmann, et а1,198?; Siesjo,Bangtsson,1989; Scheinberg,1991).
Современные патогенетические представления подтвердили необходимость проведения дифференцированной интенсивной терапии инсульта в первые часы его развития, на этапе каскадных патобиохимических реакций. При атом, важное значение придается разработке новых принципов метаболической задать» мозга от факторов ишемии, позволяющих уменьшить выраженность функциональной дезинтеграции ЦНС, степень очагового неврологического де-Фекта; предотвращавшее развитие необратимых структурных поражений ткани мозга (Н.В.Лебедева с соавт.,1975,1978; Е.И.Гусев с соавт., 1983,1988; Б.С.Виленский, 1988; В.А.Розанов, *989; Grotta, 1987; Si la, Гиг Ian, 1988; Аг~іп*Лпо, et al, 1989; Allain.et а1,19У1; Fisher,1991; Scheinberg,1991). Среди H; іра-вления метаболической терапии в первые часы и дни ишемического инсульта, по данным экспериментальных исследований (Е.И.Ча-
эов,1986; И.В.Ганнушкина с соавт.,1989; Benveniste.et al,1984; Hagberg.et al,1985; Hossmann, 198?; Ueldrum.et al,1987; Ginsberg.et a1,1990; Priestley,et al,1990; Globus,et al,1991), наиболее перспективными являются: воздействие на нейрот-рансмиттерные, рецепторные системы мозга, позволяющие нормализовать соотношение процессов возбуждающей и тормозной медиации; применение препаратов с нейромодуляторным и нейротрофи-ческии действием.
В связи с этим, особую актуальность приобретает изучение функциональной активности мозга в остром периоде ншеыического инсульта, которое позволяет не только объективизировать тяжесть состояния больного, но я прогнозировать дальнейшее течение инсульта, уточнять возможности метаболической коррекции неврологических расстройств, индивидуализировать подходы к терапии. Имеющиеся в литературе публикации (О.Ю.Ерохин, 1984; С.Б.Буклина,1987; Nagata.1989; Monaco,et al,1991; Vohanka.et al,1991) отрахают динамику в остром периоде инсульта отдельных нейрофизиологячес их показателей, . причем, как правило,начиная с Э-? дня заболевание. Не проводилось комплексного нейрофизиологического исследования в первые часы и дни инсульта - на этапах, во многом определяющих развитие и исход заболевания; не оценивалось функциональное состояние мозга в целом - с учетом взаимоотношений деятельности его различных функциональных систем и образований. Не разработаны индивидуальные подхода к опенке возможных нейрофизхологичских паттернов, их прогностической значимости. Не определены возможности мониторного контроля для индивидуального выбора адекватных метаболических
СреДСТВ, ОПТИМаЛЬКЫХ ДОЗ ИХ ВВеДеКИЯ. НеОбХОДИМО СОВврше.-1'ВО-
ваяие методов метаболической защиты мозга в остром периоде ишемического инсульта.
Цель работы: Изучение изменений функционального состояния мозга в остром периоде церебральне >о ишемического инсульта и разработка методов их метаболической коррекции.
Задачи исследования:
-
Проведение клинического и нейрофизиологического моші-торирования функциональной активности мозга (его специализированных двіїгательшх и чувствительных систем» кеспецифических образовании, сегментарно-пернферического аппарата) в первые часы церебрального ишемического инсульта и в динамике острого периода заболевания - с объективизацией и количественной оценкой общей тяжести состояния больных а вырашшостя функционального неврологического дефекта.
-
Ретроспективное изучение прогностической значимости клинических и нейрофизиологических показателей в первые часы и дни церебрального киемического инсульта; разработка объективных критериев раннего прогнозирования течения заболевания и восстановления нарушег шх функций, эффективности проводимой терапии.
-
Сравнительное клиническое и нейрофизиологическое исследование эффективности в остром периоде ишемического инсульта ноотрогошх производных ПАШ (пирачетама, иикамилона) и метаболически активных препаратов, обладающих нейр^трансмит-терным, нейромодуляторньш и трофическим действие?* (глицина, церебролизина, кроиассиалО.
-
Обоснование дифференцированного выбора адекватной ме-
таболической терапии острого периода шммического инсульта в зависимости от тяжести состояния больных, особенностей клинического течения заболевания, локализации сосудистого поражения; определение ііндивадуальшх показаний к назначению исследованных метаболически активных препаратов и их оптимальных доз.
Впервые в условиях реанимационного отделения проведено полиыодальное данмторирование функциональной активности мозга в первые часы и дни церебрального иаемического инсульта; выявлены общие закономерности и различия в функциональной перестройке специализированных двигательных и чувствительных проводящих систеи, неспецифнческих образований мозга, сегментар-но-периферического аппарата в динамике острого периода заболевания. Установлено, что в первые 3-5 дней церебрального ишеми-ческого инсульта имеют иесто генерализованные изменения функциональной активности, которые еше не носят стойкого характера и являются потеьциально обратимыми, что отражает возможность медикаментозной их коррекции и ограничения формирования очагового функционального дефекта.
Определены наиболее информативные нейрофизиологические показатели и паттерны, позволяющие объективизировать функциональное состояние структур, относящихся к различным интегра-тивным уровням центральной и периферической нервной систем.
Разработаны объективные количественные критерии обшей тяжести состояния больного, выраженности генерализованной дисфункции мозга в первые часы и сутки острой локальной церебральной ишемии. Сформулированы ранние прогностические критерии
течения ишемического инсульта, динамики восстановления нарушенных неврологических функций.
Доказано особо важное значение вкясчения в комплекс интенсивной терапии острого церебрального ишемического инсульта патогенетически обосновакнык метаболически активных препаратов. УстановлеаО, что индивидуальный выбор адекватной метаболической терапии и ее эффективность определяются нэ только клинический особсжостаг.!*! острого церебрального инсульта, но и характером преобразований функционального состояния мозга, отличительными чертами нейрофизиолопмеских паттернов в каадсм конкретном случае.
Впервые проведено комплексное клинико-нейрофизиологи-ческэе изучение клинической эффективности иоотропных производных ГАМК (пиранетама и пикамилона) и нх влияния на функциональную активность мозга в первые часы и дни церебрального ишемического инсульта различной тяжести и локализация.
Разработан новий способ терапии острого периода квзмн-ческого инсульта с применением фармацевтического препарата -глицин (приоритетная справка на изобретение Я 9201125? от 24.12.92.). Впервые в первые часы и дни острой очаговой шешга мозга осуществлен сравнительный клюшко-нейрофйзиологйческнл анализ эффективности кронассиала и высоких доз церебролизшга в зависимости от тяжести состояния большое, особенностей течения инсульта, локализации сосудистого поражения.
Установлена высокая эффективность метаболической защиты мозга от факторов ишемии-гипоксии с поысаью препаратив, обладающих нейротрансмиттерным, неиромолудяторкым и неиротрофи-ческим действием, позитивно влияниях на первичные и осковотто-
лагавдие звенья патобиохимического каскада, приводящего к развитие инфаркта мозга. Доказаны значительные преимущества патогенетически обоснованной терапии острого периода шемического инсульта глйщщоа, церебролизииом, кронассиадом перед традиционными методами коррекции энергетического метаболизма мозга о применением шотропных производных ГАШ.
Определены возможности мониторировання функциональной активности мозга в остром периоде шемического инсульта для индивидуального выбора адекватных метаболімески активных препаратов и их оптимальных доз.
Разработана н внедрена в клиническую практику формализованная история болезни нейрореэдшкационного больного с балльной оценкой неврологического дефекта, позволяющая количественно оценивать тяжесть состояния больных, выраженность восстановительных процессов; стандартизировать условия обработки клинического материала.
Разработав и внедрен в практику реанимационного отделения комплексный нейрофизиологический мониторинг функциональной активности централькоп и периферической нервной систем на основе ыониторирования ЭЭГ с КСА и ТСК ЭЭГ, динамического исследования ССВП и ТСК ССВП, КСВП, неинвазивной транскраниальной кортикальной электростимуляции, ЭНМГ.
Предлоаекы кейро4 экологические критерии объективизации тяаести состояния Сольных в первые часы и дни церебрального шемического инсульта, прогнозирования течения заболевания и зосстановления нарушенных неврологических функций, оценки эффективности прихеняекюй терапии, индивидуального выбора гдек-
- ? -
ватных доз метаболических средств.
Уточнены показания и противопоказания к назначению ноот-роі.яьіх производных ГАМК (пирацетама и пикамилона) в остром периоде церебрального ишемического инсульта, оптимальные для первых дней заболевания суточные дозы пирацетама.
Впервые предложен и внедрен в клиническую практику новый способ лечения, острого периода цереСрального инсульта с применением фармацевтического препарата глицин, полностью безопасный и обеспечивающий высокоэффективную защиту мозга от воздействия факторов ииемии-гипоксии. Отработаны оптимальные суточные дозы введения препарата.
Апробирован в первые часы и дни ишемического инсульта комплексный ганглиозядный препарат - кронассиал; определены клинические варианты заболевания, при которых целесообразно и эффективно использование кронассиала.
Доказана высокая эффективность применения адекватных іоз церебролизина (10-30 мл) в лечении острого периода ишемического инсульта. Установлены клинические и нейрофизиологические критерии индивидуального выбора оптигчльных доз препарата; показания и противопоказания к назначению различных доз. Показано, что бесконтрольное использование неадекватно высоких доз церебролизина может способствовать быстрому формированию стойкого очагового дефекта.
