Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 Факторы риска, этиология, патогенез, диагностика и лечение церебральных инсультов 11
1.2 Афатические нарушения, как следствие церебральных инсультов. Классификация и методы исследования 23
1.3 Постинсультный депрессивный синдром у пациентов с афатическими расстройствами 34
ГЛАВА 2. Объекты и методы исследования 38
2.1 Клиническая характеристика больных 38
2.2 Методы клинической диагностики 41
2.3 Инструментальные методы диагностики 46
2.4 Другие методы исследования 47
2.5 Методы статистической обработки 47
ГЛАВА 3. Особенности афатических расстройств, ассоциированных с церебральными инсультами 49
3.1 Неврологический статус пациентов с афатическими расстройствами в остром периоде церебрального инсульта 49
3.2 Инструментальные методы обследования пациентов с церебральными инсультами, ассоциированными с афазиями 53
3.3 Клинико-нейровизуализационные сопоставления афатических нарушений в остром периоде церебрального инсульта 56
3.4 Динамика речевого дефицита и клинических показателей у пациентов с церебральным инсультом 66
ГЛАВА 4. Валидизация русской версии опросника ADRS (Aphasic depression rating scale) для выявления депрессии у пациентов с афазиями 73
ГЛАВА 5. Постинсультная депрессия и ее корреляция у пациентов с афатическими расстройствами в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта ----78
5.1 Зависимость депрессивного синдрома от возраста 79
5.2 Зависимость депрессивного синдрома от гендерных различий 80
5.3 Зависимость депрессивного синдрома от вида церебрального инсульта 80
5.4 Взаимосвязь депрессивного синдрома и степени выраженности неврологического дефицита 80
5.5 Взаимосвязь депрессивного синдрома и степени повседневной независимости 82
5.6 Зависимость депрессивного синдрома от вида нарушения речи и его
тяжести 83
5.7 Взаимосвязь депрессивного синдрома с уровнем качества жизни 86
Заключение 91
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Список использованной литературы
- Афатические нарушения, как следствие церебральных инсультов. Классификация и методы исследования
- Инструментальные методы диагностики
- Инструментальные методы обследования пациентов с церебральными инсультами, ассоциированными с афазиями
- Зависимость депрессивного синдрома от вида церебрального инсульта
Введение к работе
Актуальность темы. В связи с широкой распространнностью, ростом показателей смертности и инвалидизации, проблема цереброваскулярных заболеваний последние десятилетия является весьма актуальной (Стародубцева О.С., Бегичева С.В., 2012; Luengo-Fernandez R., Gray A.M., Rothwell P.M., 2009).
На фоне всех проявлений церебрального инсульта особого внимания
заслуживают афатические нарушения, возникающие в среднем у трети пациентов с
острыми нарушениями мозгового кровообращения (Hoffmann M., Chen R., 2013;
Starostzik C., 2013). Вопрос патогенеза, клиники и лечения афатических
расстройств является, с одной стороны активно исследуемым, с другой –
достаточно неоднозначным. Многообразие синдромов, представленных в
литературе, сделало афазию одним из наиболее классифицируемых нарушений в неврологии (Benson F., Ardila A., 1996). В результате наблюдается отсутствие четких понятий о соотношении структурных и функциональных единиц речи и, как следствие, о топической диагностике афазий (Винарская Е.Н. 2007; Астафьева А.В., Епанешникова Н.В., 2012).
Речевые нарушения, возникающие при поражении глубоких структур головного мозга, по данным различных авторов, достаточно вариабельны (Кучумова Т.А., 2000; Буклина С.Б., Филатов Ю.М., 2005). До сих пор остается не разрешенным вопрос – играют ли подкорковые структуры самостоятельную или опосредованную роль в формировании афазии (Kim Y.W., Kim H.S., An Y.S., 2012; Fridriksson J., Guo D., Fillmore P. et al., 2013).
Любые другие случаи ассоциированных с инсультами афазий, не укладывающихся в рамки принятой в нашей стране классификации А.Р. Лурия (1947, 1962, 1973), например, речевые нарушения, возникающие при ЦИ, не подтвержденных данными нейровизуализации, или случаи сочетания топически и нейропсихологически не связанных вариантов афатических расстройств, также представляют большой интерес для исследования, так как позволяют более полно взглянуть на вопрос речевой организации.
Помимо вопросов классификации и топической диагностики афазий, вопрос взаимосвязи речевых расстройств с другими клиническими проявлениями инсульта и такими факторами, как пол и возраст, является весьма актуальным. При этом,
учитывая проблематичность взаимодействия врача с пациентом, имеющего афатические нарушения, некоторые вопросы клинической диагностики таких больных на данный момент остаются практически неизученными.
На фоне большого внимания медицинской общественности в последние десятилетия к развитию постинсультных депрессивных расстройств (Шахпаронова Н. В., Кадыков А. С., 2005; Hackett M.L., Hou W.H., Liang H.W., Hsieh C.L. et al., 2013; Tang W.K., Chen Y., Liang H., et al., 2014), вопрос диагностики ПД у пациентов с афатическими нарушениями побудил C. Benaim и соавт. (2004) к созданию Шкалы депрессии при афазии (Aphasic Depression Rating Scale (ADRS)), подтвердившую свою валидность и надежность в проводимых исследованиях (Benaim C., Cailly B., Perennou D., Pelissier J., 2004; Benaim C., Decavel P., Bentabet M. et al., 2010). Подобные русскоязычные шкалы для оценки депрессии среди пациентов с афазиями до настоящего времени отсутствовали, соответственно и вопрос ассоциации ПД с афатическими нарушениями является не исследованным.
Все вышеизложенное определило цель исследования: совершенствование диагностики афатических расстройств, анализ их особенностей и корреляционных связей при церебральных инсультах в зависимости от соотношения клинических, нейропсихологических и нейровизуализационных показателей.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:
-
Изучить специфику афатических расстройств, вызванных церебральными инсультами. Исследовать взаимосвязь между локализацией очага поражения, выраженностью речевого дефицита и нейропсихологическими особенностями афазий.
-
Исследовать корреляционные связи между афатическими нарушениями и другими клиническими проявлениями церебрального инсульта.
-
Выполнить адаптированный русскоязычный перевод опросника Aphasic Depression Rating Scale (ADRS) с последующим исследованием валидизации и надежности шкалы.
-
Исследовать частоту депрессивного синдрома, его корреляционные взаимосвязи и предикторы развития постинсультной депрессии у пациентов с
афатическими нарушениями в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта.
Впервые проведено комплексное исследование больных с афатическими нарушениями, вызванными церебральным инсультом, в основу которого положен анализ соотношения клинико-нейропсихологической и нейровизуализационной картины при афазиях.
Выделены три варианта клинико-нейровизуализационных расхождений при афазии, при этом впервые произведено качественное и количественное сравнение их клинических и нейропсихологических показателей, а также корреляционных связей как между собой, так и с показателями «классических» афатических расстройств.
Впервые переведена на русский язык Шкала Депрессии при Афазии (Aphasic Depression Rating Scale (ADRS)), доказана валидность и надежность данного инструмента для выявления депрессии у пациентов с афатическими расстройствами.
Установлена частота депрессивных расстройств у пациентов с афатическими нарушениями в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта. Исследованы степень выраженности депрессивного синдрома и его корреляция с другими клиническими проявлениями церебрального инсульта, а также корреляция с полом, возрастом и уровнем качества жизни пациентов, имеющих афатические расстройства. Определены предикторы развития постинсультной депрессии у пациентов с афатическими нарушениями в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта.
Проведенное исследование продемонстрировало необходимость
комплексного неврологического, нейропсихологического и
нейровизуализационного обследования больных с афатическими нарушениями,
возникшими вследствие инсульта. Полученные сведения, касающиеся
особенностей речевого дефицита у больных с различным соотношением неврологической, нейропсихологической и нейровизуализационной картин, могут
быть использованы для более точной диагностики и определения прогноза при церебральных инсультах, протекающих с афазиями.
Разработанный русскоязычный вариант шкалы ADRS позволяет (на основании оценки лишь внешних особенностей поведения больных) выявлять депрессивный синдром в постинсультном периоде у пациентов с афатическими нарушениями, что весьма важно для скрининга депрессивных нарушений (удостоверение о рационализаторском предложении №2925 от 23.12.2013).
Знание предикторов развития постинсультной депрессии у больных с речевыми нарушениями позволяет оптимизировать помощь данной категории пациентов.
Афатические нарушения, как следствие церебральных инсультов. Классификация и методы исследования
В связи с широкой распространнностью, ростом показателей смертности и инвалидизации, проблема цереброваскулярных заболеваний последние десятилетия является весьма актуальной (Верещагин Н.В., 2003; Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., 2006; Скворцова В.И., 2007; Стародубцева О.С., Бегичева С.В. 2012; Luengo-Fernandez R., Gray A.M., Rothwell P.M., 2009).
На фоне всех проявлений церебрального инсульта (ЦИ) особого внимания заслуживают афатические нарушения, которые возникают, в среднем, у трети пациентов (Критчли М., 1974; Варлоу Ч.П., Деннис М. С., Ван Гейн Ж. и др., 2001; Wade D.T., Hewer R.L., David R.M., еt al., 1986; Pedersen P.M., Jorgensen H.S., Nakayama H., еt al., 1995; Engelter S.T., Gostynski M., Papa S., еt al., 2006) и поражают коммуникативную функцию больного, приводя к нарушению его социального взаимодействия (Опель, В.В., 1972; Трошин В.Д., Густов А.В., Трошин О.В., 2000; Шохор-Троцкая М.К., 2002; Black-Schaffer R.M., Osberg J.S., 1990; Tatemichi T.K., Desmond D.W., Stern Y., еt al., 1994; Hoffmann M., Chen R., 2013).
Несмотря на большую распространенность, накопленный опыт и продолжающееся пристальное изучение афатических нарушений, многие аспекты, касающиеся данного синдрома, до сих пор остаются предметом оживленной дискуссии. Так, недостаточно изучены мозговая организация речи и нейропсихологические механизмы развития афазий, что усугубляется отсутствием единой классификации афатических нарушений (Визель Т.Г. 1997; Винарская Е.Н. 2007; Benson F., Ardila A., 1996; Астафьева А.В., Епанешникова Н.В., 2012). При этом ни одна из существующих классификаций не охватывает весь спектр афатических нарушений, возникающих при поражении мозговых структур, как следствие – любые случаи ассоциированных с инсультами афазий, не укладывающихся в рамки принятой в нашей стране классификации (Лурия А.Р., 1947, 1962, 1973), вызывают большой интерес. Наиболее изученными, как отечественными, так и зарубежными исследователями являются афатические нарушения, возникающие при поражении глубоких подкорковых структур. При этом имеющаяся информация достаточно противоречива, как в отношении патогенеза, так и в отношении клинических проявлений данных афазий (Корсакова Н.К., Московичюте Л.И 1985; Кучумова Т.А. 2000; Буклина С.Б., Филатов Ю.М 2005; Alexander M.P., Naeser M.A., Palumbo C.L. 1987; Metter E.J., Riege W.H., Hanson W.R. et al. 1988; Mega M.S., Alexander M.P. 1994; Kuljic-Obradovic D.C., 2003, Kim Y.W., Kim H.S., An Y.S., 2012).
На фоне такого пристального внимания к «подкорковым афазиям» другие случаи афатических расстройств, несоответствующих классификации (Лурия А.Р., 1947, 1962, 1973), освещены недостаточно. К таким случаям можно отнести речевые нарушения, возникающие при ЦИ, не подтвержденных данными нейровизуализации, а также топически и нейропсихологически не связанные по классификации А.Р. Лурия (1947, 1962, 1973) варианты афатических расстройств.
При этом, представляет большой интерес для исследования вопрос взаимосвязи речевых расстройств с другими клиническими проявлениями инсульта, возрастом и гендерными особенностями Недостаточно изучен аспект ассоциации афазий, относящихся и не относящихся к «классическим» с точки зрения классификации А.Р. Лурия (1947, 1962, 1973), его изучение может позволить более полно взглянуть на вопрос речевой организации.
Изучение вопроса корреляции афатических расстройств с другими клиническими проявлениями ЦИ, с одной стороны, весьма актуально, с другой стороны, может быть достаточно проблематично в связи с трудностями взаимодействия врача и пациента. Участие в анкетировании подобных пациентов ставится под сомнение, в результате чего больные с афатическими нарушениями не включаются в большинство исследований, посвященных постинсультным нарушениям (кроме специальных исследований, изучающих речевые нарушения). На фоне большого внимания медицинской общественности в последние десятилетия к развитию постинсультных депрессивных расстройств (Мищенко В.Н., 2004;
Шахпаронова Н. В., Кадыков А. С., 2005; Astrom M, Adolfsson R, Asplund K., 1993; Neau J.P., Ingrand P., Mouille-Brachet C., et al. 1998; Dennis M, O Rourke S, Lewis S et al.,2000; Berg A. Palomaki H, Lehtihalmes M. et al.,2001; Hackett M.L., Anderson C.S., House A.O. et al., 2009; Hou W.H., Liang H.W., Hsieh C.L., et al., 2013; Tang W.K., Chen Y., Liang H., et al., 2014), вопрос диагностики постинсультной депрессии (ПД) у пациентов с афатическими нарушениями побудил Benaim C. и соавторов (2004) к созданию Шкалы Депрессии при Афазии (Aphasic Depression Rating Scale (ADRS)), подтвердившую свою валидность и надежность в проводимых исследованиях (Benaim C., Cailly B., Perennou D., Pelissier J 2004; Benaim C., Decavel P., Bentabet M., et al., 2010). Подобные русскоязычные шкалы для оценки депрессии среди пациентов с афазиями до настоящего времени отсутствовали, соответственно и вопрос ассоциации постинсультного депрессивного синдрома с афатическими нарушениями остается открытым.
Все вышеизложенное определило цель и задачи предпринятого нами исследования. Цель исследования: совершенствование диагностики афатических расстройств, анализ их особенностей и корреляционных связей при церебральных инсультах в зависимости от соотношения клинических, нейропсихологических и нейровизуализационных показателей.
Инструментальные методы диагностики
Афатические нарушения, как правило, затрагивают разные уровни организации речи, снижают или полностью ограничивают коммуникативную функцию, тем самым, приводя к дезинтеграции всей психической сферы человека, нарушению его трудоспособности и социальной депривации (Опель, В.В., 1972; Трошин В.Д., Густов А.В., Трошин О.В., 2000; Шохор-Троцкая М.К., 2002; Black-Schaffer R.M., Osberg J.S., 1990; Tatemichi T.K., Desmond D.W., Stern Y., еt al., 1994; Starostzik C., 2013).
Афазия во всех ее многочисленных проявлениях возникает в результате первичных нарушений нейрофизиологических и нейропсихологических предпосылок (динамического или конструктивного речевого праксиса, фонематического слуха, апраксии артикуляционного аппарата), что, в свою очередь, ведет к специфическому системному поражению разных уровней и видов речевой деятельности (устная речь, речевая память, фонематический слух, понимание речи, называние предметов т. д.). Выраженность речевых нарушений при афазии зависит от локализации и величины очага поражения, а также от особенностей остаточных и функционально сохранных элементов речевой деятельности (Бурлакова М.К., 1998).
В современной науке нет единого взгляда на классификацию афазий, этот вопрос считается дискуссионным, что затрудняет обмен опытом по данному вопросу специалистов из разных стран и, следовательно, разработку единых международных рекомендаций по вопросам восстановления речевой функции при данной патологии.
Классификация Лихтгейма-Вернике была создана в 1885 году (Lichtheim L., 1885) после выдающихся открытий П. Брока, который в 1861 году впервые связал поражение задней части нижней лобной извилины левого полушария с нарушением экспрессивной речи («моторной афазией»), и К. Вернике, которым в 1874 году была описана «сенсорная афазия», возникающая при поражении задней трети верхней височной извилины коры левого полушария. Классификация Лихтгейма-Вернике была основана на теории четко локализованных «центров» речи и «локализационно-механистическом подходе к явлениям афазии» (Цветкова Л.С., 1988, с.15). В ней авторы выделяют 7 форм афазии: корковые моторная и сенсорная, проводниковая, транскортикальные моторная и сенсорная, субкортикальные моторная и сенсорная.
По данной классификации корковые моторная и сенсорная афазии возникают при поражении корковых речевых центров Брока и Вернике соответственно. Афазия Брока заключается в нарушении экспрессивной речи (трудности в воспроизведении спонтанной речи, назывании и повторении в виде замедленности речи, «телеграфного стиля», аграмматизмов) при полной сохранности понимания как обращенной к ним речи, так и сказанного ими. Сенсорная афазия Вернике заключается в нарушении адекватного понимания речи, вследствие чего речь пациента либо совсем не несет смысловой нагрузки (так называемый «словесный салат»), либо, в более легких случаях, содержит большое количество литеральных и вербальных парафазий, неосознаваемых пациентом. Проводниковая афазия, исходя из классификации Лихтгейма-Вернике, возникает в результате повреждении связей между корковыми центрами понимания и продукции речи является расстройство повторной и отраженной речи пациентов при сохраненной диалоговой речи и хорошей артикуляции. Транскортикальные моторная и сенсорная афазии обусловлены, как предполагалось Лихтгеймом, поражением не самих речевых центров, а связями между ними и, так называемыми, «центрами понятий». Данные типы афазий во многом схожи с афазиями Брока и Вернике, соответственно, но с одним характерным отличием – повторная речь сохранена. Причиной возникновения субкортикальных моторной и сенсорной афазий, по мнению авторов классификации, было вовлечение в патологический процесс проекционных волокон, соединяющих моторный и сенсорный речевой центр с нижележащими отделами ГМ. При этом субкортикальная моторная афазия по характеристикам близка к так называемой апраксии речи; субкортикальная сенсорная афазия, в свою очередь, отличается полным непонимание речи окружающих, при сохранности слуха на невербальные слуховые раздражители. (Цветкова Л.С., 1988; Малахов В.А., Завгородняя А.Н., 2010; Tonkonogy J. M., Puente A.E., 2009).
Х. Хэд (1926 г.) в своей классификации выделял следующие формы афазий: вербальную, при которой страдают произношение и словообразование с ограничением словарного запаса и расстройством внутренней речи; номинативную, отличающуюся нарушением понимания слов и их использованием; синтаксическую, характеризующуюся аграмматизмами по типу «телеграфного стиля» и бессвязностью речи, возниканием жаргона; семантическую, при которой у пациента наблюдается нарушение в понимании сложных грамматических конструкций при сохранении понимания отдельных слов и фраз. Автором впервые построена классификация на основе языкового (лингвистического) подхода к афазии, при этом Х. Хэд совершенно не стремился связать тип речевого дефекта с той или иной локализацией церебрального поражения (Бейн Э. С., Овчарова П.А., 1970; Head H., 1926).
В настоящее время в англоговорящих странах и странах Западной Европы главным образом используется деление афазий на плавный/беглый (fluent) и неплавный/небеглый (non-fluent) типы (Wertz R.T., Dronkers N.F., Ogar J. 2003), что иллюстрирует значительное количество исследований, выполненных с использованием данной классификации (Cao Y., Vikingstad E.M., George K.P., et al., 1999; Pulvermller F., Neininger B., Elbert T., еt al., 2001; Saur D., Lange R., Baumgaertner A., et al., 2006; Fridriksson J., Guo D., Fillmore P., et al., 2013). Эта классификация во многом основана на классической классификации Лихтгейма-Вернике (Lichtheim L., 1885). Плавные (рецептивные) афазии включают: афазию Вернике, проводниковую, транскортикальную сенсорную и аномическую (данный вид афазии характеризуется неспособностью пациентов называть объекты и части тела при нормальном понимании речи, а также сохранной экспрессивной и повторной речи); к неплавным (экспрессивным) афазиям относятся: афазия Брока, транскортикальная моторная и тотальная афазия (при этом типе афазии у пациентов имеются нарушения всех компонентов речи: спонтанной, номинативной, отраженной, понимания смысла слов).
В нашей стране общепринятой является нейропсихологическая классификация афазий, разработанная А.Р. Лурия. Им было выделено семь форм афазии: эфферентная моторная, афферентная моторная, динамическая, сенсорная, акустико-мнестическая, амнестическая и семантическая (Лурия А.Р. 1947, 1962, 1973).
Инструментальные методы обследования пациентов с церебральными инсультами, ассоциированными с афазиями
Депрессия является одним из наиболее часто встречающихся осложнений психо-эмоциональной сферы при ЦИ. Однако изучение вопроса ассоциации афатических расстройств с ПД ограничен, с одной стороны, невозможностью анкетирования пациентов с афатическими расстройствами стандартными опросниками для выявления депрессивных расстройств и определения их тяжести, с другой - отсутствием какого-либо валидного метода обследования подобных больных на русском языке. В процессе исследования была выполнена русская адаптация Шкалы Депрессии при Афазии (Aphasic Depression Rating Scale (ADRS)), которая, согласно существующим международным стандартам, состояла из нескольких последовательных этапов.
Прямой перевод шкалы был выполнен двумя независимыми экспертами: профессиональным переводчиком-лингвистом и врачом-неврологом, свободно владеющим английским языком. После анализа полученных переводов экспертным комитетом, в составе врачей неврологов и нейрохирургов, владеющих иностранным языком, был разработан предварительный вариант шкалы, который в дальнейшем корректировался профессиональным филологом с целью создания формулировок вопросов, максимально приближенных к культурным особенностям русского языка. Так, например, в пункт 3 «Anxiety–Somatic», дословный перевод которого «Соматическое беспокойство», нами решено было добавить уточнения, которые отсутствуют в английской версии опросника, но описаны авторами данной методики в оригинальной статье. Авторы сообщают, что под соматическим беспокойством следует понимать появление симптомов, касающиеся желудочно-кишечного тракта (сухость во рту, метеоризм, диарею, боли в области живота, отрыжку), сердечно-сосудистой системы (сердцебиение, головные боли), органов дыхания (гипервентиляцию), а также другие симптомы, включая учащенное мочеиспускание и потливость.
Обратный перевод уточненного варианта шкалы на английский язык был выполнен Е. В. Чернышковой (заведующая кафедрой иностранных языков ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» МЗ РФ), незнакомой с оригинальной (англоязычной) версией инструмента. В дальнейшем экспертная комиссия также сравнила обратный перевод с оригиналом и проанализировала имеющиеся несоответствия.
Следует отметить, что работа над переводом и адаптацией шкалы велась с согласия и при сотрудничестве автора разработки профессора С. Benaim. На наш взгляд, это необходимо для обеспечения культурной равнозначности между англоязычной и русскоязычной версиями, а также для предотвращения использования неофициальных версий перевода.
После внесения этих и ряда других незначительных изменений в текст шкалы была принята русская версия опросника (приложение 4).
Нужно добавить, что, опираясь на рекомендации авторов методики, в нашем случае исследование также предполагает заполнение шкалы медицинским работником, основывающимся на объективных наблюдениях за пациентом и анамнестических данных, предоставленных родственниками, которые непосредственно осуществляют уход за больным. В результате чего исключены пропуски ответов на пункты шкалы по причине возможного непонимания смысла предлагаемых вопросов, что часто бывает при его самостоятельном заполнении, отсутствует необходимость в апробации шкалы на группе пациентов с целью выявления непонятных формулировок в шкале, а, следовательно, внешняя валидность русскоязычной версии ADRS не ставится под сомнение.
Для исследования валидности и надежности русского варианта шкалы обследовано 63 пациента из 103 (39 мужчин/ 61,9% и 24 женщины/ 38,1%) с афатическими нарушениями в возрасте от 42 до 87 лет (средний возраст 66,7± 10,8; Ме = 67 (58-75)) в РВП ЦИ. По характеру инсульта пациенты распределились следующим образом: 13 человек с ГИ (20,6%), 50 (79,4%) с ИМ. Распределение по типу нарушения речи выглядело следующим образом: афферентная моторная афазия - 39 человек (61,9%), эфферентная моторная афазия - 18 (28,57%), сенсорная афазия - 2 (3,2%), оптико-мнестическая афазия - 1 (1,6%), динамическая афазия - 1 (1,6%), сочетанные формы афазий - 2 (3,2%). Показатели клинических шкал и опросников пациентов представлены в таблице 19.
Коэффициент Кронбаха предназначен для оценки надежности, которая зависит от гомогенности шкалы, и рассчитывается как сумма корреляций между ответами на вопросы внутри одной и той же тестовой формы. Нами получен достаточный коэффициент внутреннего постоянства =0,72, который был рассчитан по следующей формуле: где к — количество пунктов опросника, Х2к — сумма дисперсий всех пунктов, o2Total — общая дисперсия (значение которых соответственно 9; 6,96 и 19,25). Тест-ретест анализ заключался в обследовании с помощью шкалы ADRS каждого пациента дважды через промежуток времени, равный двум неделям (данный интервал рекомендован авторами опросника). Оба раза количество пациентов, набравших 9 и более баллов, было 33 из 63 (52,4%).
Получены следующие показатели средних значений первого и повторного тестирования: соответственно 9,59 ± 4,4; Ме=9 (6-13) и 9,35 ± 4,17; Ме=9 (6-12), статистически значимых различий между показателями не выявлено (р=0,75).
Ретестовая надежность шкалы оценивалась путем расчета коэффициента ранговой корреляции Спирмена между полученными данными. По итогам тестирования коэффициент корреляции составил R = 0,886, р 0,0001, при этом по отдельным вопросам теснота связи варьировала от 0,36 до 0,997 (таб. 20).
Валидность — это способность методики измерять основную характеристику, которая в нем заложена. Для оценки эмпирической (критериальной) валидности теста в качестве «золотого стандарта» выбрана Шкала депрессии Гамильтона (HDRS). Из общей группы нами были отобраны пациенты с афатическими нарушениями, преимущественно экспрессивного характера на фоне сохраненного понимания речи. В данную группу вошло 31 из 63 (49,2%) пациентов, которые были протестированы одновременно двумя шкалами.
Средние показатели по шкалам: ADRS 7,8 ± 3,3; Ме=7 (5-9); HDRS 9,87 ± 5,2; Ме=7 (6-13). Коэффициент корреляции между опросниками составил R = 0,83, р 0,0001.
Таким образом, в ходе проведенного исследования нами были соблюдены требования, предъявляемые к процедуре культурной и языковой адаптации, а именно независимое выполнение прямого и обратного переводов с последующей экспертной оценкой, что позволяет говорить о внешней и содержательной валидности русскоязычной версии шкалы ADRS. При оценке эмпирической (критериальной) валидности выявлена высокая корреляционная взаимосвязь между шкалами ADRS и шкалой депрессии Гамильтона, что указывает на их однонаправленность, а, следовательно, также подтверждает валидность русскоязычной версии шкалы ADRS.
О надежности тестируемого инструмента свидетельствуют высокий коэффициент ретестовой надежности, достаточный коэффициент Кронбаха и отсутствие статистически достоверной разницы между средними значениями «тест-ретест» анализа.
Зависимость депрессивного синдрома от вида церебрального инсульта
Что касается пациентов с кортикальными поражениями, не соответствующими предполагаемому очагу при данном типе афазии (Г-2.1), то обращает на себя внимание низкая численность данной подгруппы (5 человек), наиболее выраженный неврологический и речевой дефицит, а также наименьший показатель индекса Бартела у пациентов, относящихся к ней. Однако статистическая значимость различий данных показателей в этой группе подтверждена лишь при их сравнении с показателями пациентов из Г-2.3 (имеющих афатические нарушения без нейровизуализационного подтверждения очага). Ввиду малой численности корреляционный анализ внутри Г-2.1 не проводился. Необходимо заметить, что в отечественных публикациях существуют лишь единичные попытки объяснения подобных случаев топического несоответствия при афазиях. Зафиксированные в исследовании 4 случая афферентной моторной афазии с выраженными речевыми нарушениями при лобных и лобно-височных инфарктах головного мозга могут быть объяснимы преобладанием языковых и фонологических расстройств над артикуляторной апраксией (Винарская Е.Н. 2007).
Анализ случаев с визуализационно «немыми» очагами (Г-2.3) обращает внимание на преимущественное развитие моторных форм афатических расстройств (6 случаев эфферентной моторной, 4 – афферентной моторной, 1 – динамической афазии). Это указывает на то, что даже незначительное поражение премоторной и нижнетеменной зон, не сопровождающееся визуализацией ишемических очагов этих областей, приводит к существенным нарушения нейропсихологических механизмов, обуславливающих трудности переключения с одного речевого элемента на другой и приводящих к персеверациям и литеральным парафазиям. Пациенты из этой подгруппы отличались не только более высокими показателями речевой функции, но и меньшим неврологическим дефицитом как по сравнению с группой соответствия (Г-1), так и по сравнению с пациентами с кортикальными очагами поражения вне лингвистических зон (Г-2.1), т.е. по сравнению с пациентами с любыми кортикальными очагами. В сравнении же с показателями больных, имеющих подкорковые очаги (Г-2.2), данные пациентов из Г-2.3 не выявили достоверных различий. В Г-2.3 выявлена высокая отрицательная корреляционная связь между степенью неврологического дефицита по NIHSS и уровнем повседневной активности и самостоятельности по ИБ (R=-0,81, р=0,025), при этом корреляция речевого дефицита с какими-либо клиническими показателями отсутствовала.
При проведении детальных клинико-нейровизуализационных сопоставлений в группе соответствия и группе с подкорковыми очагами нами также выявлена следующая закономерность, так, при речевых нарушениях по типу эфферентной моторной афазии очаги располагались либо «классически» в области нижней прецентральной извилины или имели тенденцию к расположению в «передних» отделах подкорковой области (таламус, передняя ножка внутренней капсулы, перивентрикулярно на уровне переднего рога бокового желудочка, глубоко в белом веществе левой лобной доли на уровне подкорковых ганглиев). В случаях афферентной моторной афазии (как изолированной, так и в сочетании с акустико-мнестической) подкорковые очаги затрагивали «задние» подкорковые отделы (задняя ножка и колено внутренней капсулы, таламус, скорлупа, перивентрикулярно в проекции теменных и теменно-затылочных отделов). Кортикальные же очаги, приводящие к афферентной афазии, располагались в нижнетеменной области, а в случае сочетания афферентной моторной и акустико-мнестической геморрагический очаг располагался на границе теменной и височной доли слева.
Таким образом, полученные данные не расходятся с представлениями школы А. Р. Лурия (1947, 1962, 1973, 2009) об организации речевой системы, они расширяют и дополняют их, демонстрируют тесноту «вертикальных» анатомо-функциональных связей между подкорковыми образованиями и полушариями мозга, что объясняет сходство синдромов повреждения коры головного мозга и подкорковых структур. Данные утверждения находят подтверждение в работах современных исследователей (Столярова Л.Г., Кадыков А.С., Шахпаронова Н.Н.,1990; Кучумова Т.А., 2000). В то же время выявленная корреляция тяжести речевого дефицита (импрессивного компонента) при подкорковых афазиях с возрастом, на наш взгляд, объяснима влиянием когнитивного дефицита, характерного для возрастных пациентов, на функцию понимания речи (Захаров В.В., Яхно Н.Н. 2005; Taler V., Phillips N.A. 2008; Fostick L., Ben-Artzi E., Babkoff H., 2013). Все это еще раз указывает на неспецифическую роль подкорковых образований в формировании синдрома афазии, подчеркивает функциональную связь речевых центров с подкорковыми структурами ГМ.
Случаи наблюдений афатических расстройств с визуализационно немыми очагами (Г-2.3) и кортикальными поражениями, не соответствующими предполагаемому очагу ЦИ при данном типе афазии (Г 2.1), учитывая их незначительную частоту и малую освещенность в научных публикациях, на наш взгляд, представляют достаточный интерес для дальнейшего исследования подобных случаев с использованием функциональных методов нейровизуализации, т.к. причинами данных вариантов топического несоответствия могут быть как сложность и недостаточная изученность мозговой организации речи, так и несовершенство применяемых средств диагностики (КТ и МРТ). Повторное обследование пациентов в РВП ЦИ выявило положительную динамику по всем клиническим шкалам в сравнении с острым периодом как среди всех пациентов (103 человека), так и в Г-1, Г-2.2 и Г-2.3. В Г-2.3 положительная динамика в отношении импрессивного дефицита не признана статистически значимой, что связано с изначальным высоким уровнем понимания речи в остром периоде инсульта у пациентов данной подгруппы.
Обращает на себя внимание и тот факт, что восстановление речевой функции у больных с «подкорковыми афазиями» (Г-2.2) по сравнению с пациентами из группы соответствия (Г-1) проходило достоверно чуть менее интенсивно, что объясняется изначальной большей сохранностью речевой функции пациентов из группы с подкорковыми поражениями. Тенденция к более выраженному импрессивному речевому дефициту в Г-2.2 у пациентов пожилого и старческого возраста, а также корреляционные связи между показателями сохранялись и в РВП ЦИ.
Согласно существующим международным стандартам процесс адаптации опросника ADRS (Aphasic Depression Rating Scale) состоял из нескольких этапов: прямого независимого перевода двумя людьми, имеющими медицинское и филологическое образование, экспертной оценки, принятия предварительного варианта опросника и его корректировки профессиональным филологом, обратного перевода, повторной экспертной оценки, формирования окончательной русскоязычной версии опросника, оценки ее валидности и надежности, предоставления окончательного варианта авторам методики.
