Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Последствия военного стресса и боевых черепно-мозговых травм - исторический аспект и современное состояние вопроса (обзор литературы) 8
1.1. Посттравматическое стрессовое расстройство у ветеранов локальных войн 8
1.2. Последствия боевых черепно-мозговых травм 19
1.3. Сочетанная патология 28
1.4. Принципы лечения ветеранов войн 31
Глава 2. Общая характеристика больных и методов исследования 33
Глава 3. Структура психоневрологических нарушений у пациентов ветеранов локальных войн 40
3.1. Неврологические синдромы 40
3.3. Сочетание неврологических и психопатологических синдромов 69
3.4. Психологическое содержание и социальные проявления постстрессовых нарушений 72
Глава 4. Комплексная программа восстановительного лечения ветеранов локальных войн с психоневрологическими нарушениями 82
Заключение 95
Выводы 105
Список литературы 1
- Последствия боевых черепно-мозговых травм
- Принципы лечения ветеранов войн
- Сочетание неврологических и психопатологических синдромов
- Психологическое содержание и социальные проявления постстрессовых нарушений
Введение к работе
з
Актуальность проблемы. В последние десятилетия всё более актуальной становится проблема реабилитации участников боевых дейсішііі (И.О. Котенёв, 1995; А.Г.Маклаков, 1998; Ю.В.Попов, 1998; Л.Н.Чикинова, 1998; С.В.Литвинцев, 1999; А.А.Фирсов, 2000; Т.Г.Погодина, 2000). Десятки тысяч солдат и офицеров, прошедших афганский, чеченский и другие локальные вооружённые конфликты, возвращаются к «мирной» жизни, имея, как правило, серьёзные проблемы как соматического, так и неврологического и психического плана (Е.В.Снедков, 1996; F.Armfield,1994). Современные боевые действия являются мощным стрессогенным фактором для их участников, которые не всегда психологически готовы к подобным воздействиям (Л.Н.Касимова, 2000;). Длительное существование в необычных условиях (постоянная угроза серьёзного физического повреждения или смерти, гибель или ранение боевых товарищей, непривычный климат, питание, недостаточный сон) приводит к развитию серьёзных постстрессовых нарушений, затрудняющих послевоенную адаптацию ветеранов. От 30 до 50% (Е.В.Снедков, 1995; J.R.T.Davidson, 1991; R.S.Kessler, 1995) ветеранов войн страдают посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР).
Вместе с тем известно, что постстрессовые расстройства возникают не у всех ветеранов и протекают по-разному (Н.В.Тарабрина, 1992; J.A.Lyons, 1991, J.R.T.Davidson, 1997). Среди способствующих их развитию факторов разные авторы называют такие, как длительность пребывания в боевой обстановке, характер и интенсивность стрессорного воздействия, психологические особенности индивида (наличие и тип акцентуации личности, индивидуальная стресс-уязвимость, преобладание стенкческих эмоций, «оппозиционное» поведение, аффективная ригидность), переживание реактивных состояний в боевой обстановке (О.Н.Кузнецов, 1995; М.Е.Зеленова, 1997; А.Г.Маклаков, 3998; J.G.Carlson, 1994: J.C.Beckman, 1997).
Одним из важнейших факторов, усугубляющих дезадаптацию ветеранов локальных конфликтов, является получение в боевой обстановке физических
4 повреждений, наиболее частыми из которых являются боевые черепно-мозговые травмы. Наиболее актуальной черепно-мозговой травмой в условиях современных боевых действий является поражение головного мозга воздушной взрывной волной (В.СМякотных, 1994; Е.В.Снедков, 1995; Б.В.Гайдар, 1997). Часто такие травмы ипшрируются бойцами, медицинская помощь в условиях боевых действий оказывается не всегда и нередко сводится лишь к приёму анальгетиков даже в случае травмы средней степени тяжести. Кроме того, большинство бойцов получают повторные травмы головного мозга, что приводит к усилению как неврологической, так и психопатологической симптоматики (Е.И.Бабиченко, 1993; Е.М.Бурцев, 1995; М.М.Одинак, 1998) и необходимости длительного сложного лечения (В.Н.Григорьева, А.В.Густов, 1.996).
Значительная распространённость сочетанной психо-неврологической патологии среди ветеранов боевых действий и недостаточное освещение этой проблемы в современной отечественной и.зарубежной литературе обусловили актуальность данного исследования.
Целью исследования является изучение клинико-динамических особенностей посттравматического стрессового расстройства у ветеранов войн, перенесших боевые черепно-мозговые травмы.
Задачи исследования:
-
Установить связь между последствиями черепно-мозговых травм и частотой возникновения и длительностью постгравматического стрессового расстройства.
-
Выявить различия в клинических проявлениях посттравматического стрессового расстройства у пациентов с последствиями военной черепно-мозговой травмы разной степени тяжести.
-
Определить особенности влияния посттравматического стрессового расстройства на течение отдалённого периода черепно-мозговой травмы.
-
Проанализировать возможность использования психодиагностической методики Hand-test для диагностики поведенческих нарушений у пациентов - ветеранов боевых действий.
-
Исследовать возможности применения препарата ивадал в комплексном лечении инсомничеких нарушений у ветеранов боевых действий.
-
Разработать принципы восстановительного лечения пациентов -ветеранов войн с сочетанной психоневрологической патологией.
Научная новизна:
В работе впервые представлены данные о синдромалыгой структуре и динамике посттравматического стрессового расстройства в зависимости от тяжести перенесённой черепно-мозговой травмы.
Выявлены закономерности течения отдалённого периода, черепно-мозговой травмы на фоне посттравматического стрессового расстройства.
Рассмотрены особенности психопатологической структуры сумеречных расстройств сознания у ветеранов с последствиями боевых черепно-мозговых травм.
Доказано, что проективная психодиагностическая методика Hand-test является адекватным методом для выявления склонности ветеранов боевых действий к открытому агрессивному поведению.
Выявлено, что ивадал является эффективным и безопасным препаратом для лечения инсомнии у пациентов - ветеранов войн.
Практическая значимость:
Выявленные закономерности течения поеттравматического стрессового
расстройства у пациентов — ветеранов войн с последствиями черепно-
мозговых травм представляют интерес для специалистов, работающих с
данной категорией больных.
« Доказанная в проведённом исследовании возможность использовшїия психодиагностической методики Hand-test позволит избежать субъективизма при прогнозировании вероятности поведенческих нарушений у ветеранов войн.
Принципы восстановительного лечения пациентов - ветеранов войн с сочетанной психоневрологической патологией, выделенные в работе, помогут решать задачу реабилитации более эффективно. Апробация результатов исследования.
Основные положения диссертационного исследования доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации участников локальных вооружённых конфликтов» (Нижний Новгород, 2000), научно-практической конференции молодых учёных Поволжья и Северного Кавказа (Н.Новгород, 1999), на заседании научно-практического общества неврологов (Н.Новгород, 2000), научно-практической конференции «Актуальные проблемы адаптации к военной службе и психологической реабилитации участников боевых действий и контртеррористических операций» (Н.Новгород, 2001), областной научно-практической конференции неврологов и терапевтов «Нарушения сна и пути их коррекции» (Н.Новгород, 2001).
По теме диссертации опубликовано 6 научных статей в центральных и местных медицинских изданиях. С использованием материалов данного исследования совместно с Департаментом здравоохранения Нижегородской области изданы методические рекомендации «Организация медицинской реабилитации ветеранов локальных вооружённых конфликтов» (2000 г.), а также разработано методическое пособие для психологов службы занятости «Проблемы психосоциальной адаптации ветеранов локальных вооружённых конфликтов». Результаты работы использованы в разработке областной целевой программы «Медицинская и социально-психологическая реабилитация участников локальных вооружённых конфликтов, проживающих на территории Нижегородской области, на 2000 - 2005 годы».
Основные положения и выводы диссертационной работы используются в практической деятельности Нижегородского областного неврологического госпиталя ветеранов войн, а также в учебно-преподавательской работе со студентами военно-медицинского института Федеральной пограничной службы
7 Российской Федерации Нижегородской государственной медицинской академии, с врачами-курсантами Факультета повышения квалификации Центра повышения квалификации м переподготовки специалистов" Нижегородской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Посттравматическое стрессовое расстройство достоверно чаще возникает и принимает хроническое течение у ветеранов войн, перенесших боевые черепно-мозговые травмы лёгкой и средней степени тяжести по сравнению с теми, кто перенёс тяжёлые черепно-мозговые травмы или не перенёс никаких.
-
В отдалённом периоде боевых черепно-мозговых травм лёгкой и средней степени тяжести преобладают расстройства невротического спектра на фоне выраженного астенического состояния органического происхождения.
-
В отдалённом периоде тяжёлых боевых черепно-мозговых травм постстрессовые нарушения маскируются проявлениями психоорганического синдрома и органического психопатоподобного изменения личности эксплозивного типа.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована тремя рисунками и 12 таблицами. Указатель литературы включает 281 источник-160 отечественный и 121 зарубежный.
Последствия боевых черепно-мозговых травм
История изучения психоневрологических нарушений у ветеранов боевых действий насчитывает не одно десятилетие. Первое клиническое описание (Da Costa, 1871) восходит к наблюдениям боевых действий времён гражданской войны в Америке (Ю.А.Попов, В.Д.Вид, 1998). Состояние обозначалось тогда как «солдатское сердце» - основное внимание привлекали кардиологические симптомы. Проблеме психогений военного времени посвящены исследования отечественных неврологов и психиатров во время первой мировой войны (В.М.Бехтерев, 1914; Л.О.Даршкевич, 1916; П.Б.Ганнушкин, 1927).У разных авторов )іи явления получили рашые названия: "военная усталость", "боевое истощение", "военный невроз", "посттравмат ческий невроз" и т.п., однако их описания обязательно включали ряд общих элементов, таких, как различные нарушения сна, ночные кошмары, депрессии, гипертрофированные эмоциональные реакции, повышенный уровень возбудимости (Е.А.Зубова, 1998). Большинство авторов связывали возникающие нарушения со специфическим воздействием воздушной ударной волны от взрывов авиационных и артиллерийских снарядов.
Л.О.Даршкевич (1916) описывал травматический невроз у участников первой мировой воины, оімечая отсутствие в ею клинике каких-либо специфических, только ему одному присущих симптомов, не встречающихся при других функциональных расстройствах. Он выделял характерные для травматического невроза двигательные (заикание, истерические параличи, гиперкинезы), чувствительные (анестезия или гиперестезия, боли различной локализации, глухота) и вегетативно-трофические (мышечные атрофии, быстрое поседение волос, приступы сердцебиений) нарушения, появляющиеся на фоне собственно психических расстройств - подавленности с утратой всякой энергии, безволием, потерей интереса к окружающему миру, нежеланием общаться, малоподвижностью; приступов тоски или гнева с жалобами на постоянную тревогу и навязчивые мысли. Автор высказывался против замены термина «травматический невроз» такими обозначениями, как «травматическая истерия» или «травматическая неврастения», аргументируя это тем, что «этиологический фактор накладывает особую печать на те болезненные формы, которые развиваются в зависимости от травм, вызывающих психический шок». Кроме гого. Л.О.Дарткевич отмечал и другие симптомы травматического невроза - упорную бессонницу с частыми устрашающими сновидениями, отражающими содержание психической травмы; ретроградную амнезию на события, непосредственно предшествующие психотравме; резкое понижение \мс[венной трудоспособности; гиперчувствительность к шуму и другим раздражителям, сопровождающаяся интенсивной головной болью.
Г1.Б.І аннушкин (1927) выделил 3 группы симптомов, наблюдавшихся у военнослужащих. К первой группе он отнёс возбудимость и раздражительность, объясняя это наличием у пациентов в преморбиде пилептоидной психопатии, перенесённой травмы головы или напряжёнными условиями их жизни. Ко второй группе симптомов, наиболее распространённой, он отнёс различные по продолжительности приступы депрессии. Третью группу симптомов составляли различные психогенные нсіерические расстройства.
Таким образом, уже в начале 20 века отечественными учёными был описан ряд симптомов посттравматического стрессового расстройства в современном понимании.
После второй мировой войны с её массовыми жертвами и системой концентрационных лагерей большинство исследователей уже не сомневались в том, что психическая травматизация может быть причиной стойких нервно-психических расстройств (В.А.Гиляровский,1946; Е.К.Краснушкин, 1948; С.Н.Давиденков, 1949; Ф.И.Иванов, 1970; A.Kardiner, 1941; A.H.Egendorf, 1985; P.J.Orner, 1992; Y.Neria, 2000;). В зарубежной литературе наиболее активно начали публиковаться результаты подобных исследования со второй половины 70-х годов. В основном они были выполнены на материале вьетнамской войны (R.M.Atkinson, 1982, M.J.Friedman, 1988, 1991, H.Hendin,1984, 1991, J.P.Wilson, 1986, J.Card, 1983, 1987, A.H.Egendorf, 1982) Было установлено, что у 25% воевавших во Вьетнаме и не имевших увечья участие в боевых действиях послужило причиной развития неблагоприятных психических последствий. Среди раненых этот показатель возрастал до 42% (J.R.T.Davidson, 1986, 1991; R.S.Kessler, 19 ь). В процессе исследований стало ясно, что состояние, развивающееся у участников боевых действий, не соответствует ни одной из ишестных неврологам и психиатрам нозологических форм. Объединённое единой киологией, оно имеет тенденцию не исчезать со временем, а становиться всё более выраженным, а также и проявляться внезапно на фоне общего внешнего благополучия человека (Н.В.Тарабрина, 1992; P.Gabriel, 1988). Как показывают наблюдения, (П.В.Каменченко, 1993; J.A.Fairbank, 1983, 1987), жертвы травмирующих ситуаций переживают острое состояние травматического стресса примерно в течение 1 месяца, после чего часть людей возвращается в обычное для них состояние, у других же постстрессовое состояние хронизируется, что ведёт к появлению различных дезадаптивных форм поведения (Ю Л.Шевченко, 1995). Самым важным н этой схеме является неопределённая огсроченность возникновения хронических стрессовых расстройств, что чрезвычайно осложняет своевременность оказания медицинской и психологической помощи (Н.В.Тарабрина, 1992; С.Ф.Аляпкин, 1992; В.Н.Каїан, 1995; G.D.Fldridge, 1991). Среди факторов, провоцирующих обосгрение и вызывающих дезадаптивные реакции, исследователи отмечают как резкое изменение условий среды, так и значительное снижение физических и психических ресурсов личности (А.И.Колчев, 1998). Термин "посттравматическое стрессовое расстройство" (ПТСР или, в англоязычных источниках, Posttraumatic Stress Disorder, PTSD) ввёл в специальную литературу в 1980 г. M.Horovitz. Этот диагноз был внесён в американскую диагностическую систематику DSM-III, IV, а затем и в Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (F-43.1), д ч обозначения психического расстройства, вызванного тяжёлым стрессом, в т.ч. и военным. )іио.к)1 ическим факюром ИКР счиїаегся переживание индивидуумом психотравмирующих ситуаций, выходящих за рамки обычного человеческого опыта. К ним относятся стихийные бедствия, техногенные катастрофы, а также собьпия, являющиеся результатом целенаправленной, часто преступной деятельности: диверсии, террористические акты, пытки, массовое насилие, боевые действия (Ю.А.Александровский, 1991, 1993; P.S.Bourne, 1970; [.A.Brett, 1985; N.Breslau, 1987; J.R.T.Davidson. 1991). Даже среди мирного населения ПТСР встречается достаточно часто - у 15% женщин и 12% мужчин (Л.Н.Касимова, 2000).
Принципы лечения ветеранов войн
Клинико-психоневрологический метод включал оценку неврологического и і к и \ и чес ко! о сіаічса папистов. Оценка неврологического статуса проводилась по стандартной схеме, включающей исследование функции черепно-мозговых нервов, поверхностной и глубокой чувствительности, активных и пассивных движений, поверхностных и сухожильных рефлексов, состояния вегетативной нервной системы, обнаружение болевых феноменов, патологических рефлексов и менингеальных шаков с квалификацией выявленных нарушений на синдромальном и нозологическом уровнях. При этом учитывались данные дополнительных методов обследования - электроэнцефалографии, реоэнцефалографии, рсіи і сінм рафии косісіі черепа, КОМІІЬЮІ ериой іочої рафии іоювиоіо мои а. электрокардиографии.
Оценка психического статуса пациентов проводилась на основании иредьявляечых жалоб и наблюдения за поведением больных во время беседы и в оіделении. При осмотре обращалось внимание на внешние проявления формы коніакіа (демонстративность, агрессивность, отсутствие чувства дисіанции, формальность и др.), атрибутику, связанную с пребыванием в боевой обстановке (солдатские медальоны, татуировки и т.п.). Наблюдение за поведением пациентов в отделении помогало выявить склонность к \ поіреб іеііиіо алкоіоія. пренебрежение социальными нормами или, наоборот подчиняемоегь, конформность, замкнутость и т.п.
Пациенты были осмотрены врачами-специалистами - отоларингологом, нейроофтальмологом, психотерапевтом, их заключения также учитывались при постановке диагноза. Психодиагностическое исследование проводилось с использованием
ICUORMX и проективных методик. Целью его было как выявление степени постстрессовых нарушений, так и обнаружение личностных особенностей пациентов. У пациентов с последствиями черепно-мозговых травм также исследовались когнитивные функции (память, внимание, умственная работоспособность). Степень постстрессовых нарушений у всех пациентов оценивалась в стандартизированных баллах «Опросника психического состояния» (И.О.Котенёв, 1994). Данный опросник составлен на базе Миннесоттского многофакторного личностного опросника (ММРІ в интерпретации Л.Н.Собчик), Шкалы личностной и реактивной тревожности Ч.Спилберг ера в адаптации Ю.Л.Ханина и Шкалы диссоциации DIS-Q (J.Vanderlinden, 1993). Опросник содержит 110 вопросов, 3 дополнительные и 6 клинических шкал. Результаты представлены в стандартизированных баллах. Д полнительные шкалы (тикала лжи, аггравации и диссимуляции) дают возможность корректировать результаты исследования и делать выводы об особенностях личности пациента (его склонность подчёркивать тяжесть своего состояния или отрицать наличие психологических проблем). Клинические шкалы отражают основные признаки посттравматического стрессового расстройства (осознание ія/кееіп перенесённой психотравмы. вторжение повторяющихся неприятных воспоминаний, избегание ситуаций, напоминающих о психотравме, признаки психофизиологической гиперактивации, признаки дезадаптации). Результаты до 60 I -баллов считаются нормальными, больше 60 баллов - подтверждают наличие постстрессового расстройства.
Исследование личности пациентов как основных, так и контрольной трутні проводилось при помощи проективной методики Handest (Э.Вагнер, 1962). В качестве визуальных стимулов в этой методике использовались различные изображения руки. Как и другие проективные методики, Handest построен на іоп\ щении. что ответы испытуемого на предъявляемые ему неоднозначные стимулы отражают существенные и относительно устойчивые свойства его личности. Тест использовался как традиционный клинический инструмент для выявления существенных потребностей, мотивов, конфликтов личности. Кроме того, методика позволяла прогнозировать и качественно оценивать такое специфическое свойство личности, как открытое агрессивное повеление, lice но, бе условно, важно при исследовании моїиваций и поведенческих тенденций ветеранов войн. Анализ результатов включал в себя оценку поведения и высказываний испытуемого во время исследования, скорость ответа (фиксируется латентное время), общее количество ответов и их припал к /кность к одной из 14 следующих оценочных категорий: Agg -агрессивность, Dir - директивность, Aff - аффектация, Com - коммуникация, Dep - зависимость, F - страх, Ех - эксгибиционизм, Crip - калечность, Des -описание. Теп - напряжение, Act - активные безличные ответы, Pass -пассивные безличные ответы, Bas - галлюцинации, Fail - отказ от ответа.
Склонное 11, к о1крыт\1\ ai реееивном) повелению определялся по формуле: I = (Agg +- Dir) - (Aff + Com + Dep), где I - «индекс агрессивности». При \ Н) возрастает вероятность открытого агрессивного поведения.
Для исследования хар іерологических особенностей пациентов применялась методика К.Леонгарда. При помощи её можно определить наличие или отсутствие акцентуации характера одного или нескольких из 10 типов.
Ассоциативный эксперимент методика, обычно применяемая для оценки качественной специфики мышления. Использование же её в исследовании веіеранов войн пошоляло определим, иіачимосіь еіресеовоіо фактора в генезе имеющихся у пациента психо-эмоциональных и поведенческих нарушений. Испытуемый не задумываясь отвечает на предлагаемые слова-стимулы первым «пришедшим на ум» словом (в случае шдержки фиксируется латентное время). В список слов-стимулов наряду с предположительно «нейтральными» включаются предположительно значимые для человека, пережившего военный стресс, слова или понятия («война», «жестокость», «брат», «враг» и т.п.). Особенно полезной бывает данная методика при работе с «закрытыми» или отрицающими проблемы пациентами, когда обсуждение её результатов может помочь начать коррекционную работу.
Для определения отношения пациента к имеющемуся у него заболеванию использовался опросник ТОБОЛ («Тип отношения к болезни»), разработанный в Ленинградском психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева. Он позволяет диагностировать следующие типы отношения к болезни: гармоничный, эргопатический, анозогнозический, тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический, сенситивный, эоцентрический, паранойяльный, дисфорический. Описанные типы объединены в три блока. Первый блок включает гармоничный, фгопагический и анозогнозический типы, при которых у больных отсутствуют признаки выраженной социальной дезадаптиции. Во второй и третий блоки входят типы реагирования на болезнь, приводящие к дезадаптации, при этом второй блок включает типы с реагирования с интрапсихической направленностью (тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический) а третий - типы с интерпсихической направленное іьк) (сенешивный, ноценгрический, паранойяльный и дисфорический). В результате тестирования выяснялось, какова «внутренняя картина болезни», а также стратегия поведения пациента - активная борьба с боїеиіью, приняіие роли больного, игнорирование болезни и другие шщигно-приспособи тельные механизмы личности, которые учитывались в ходе лечебно-восстановительных мероприятий.
При обследовании ветеранов с последствиями перенесённых черепно-мозговых травм возникала необходимость применения нейропсихологических методик. Ныли использованы методики IПульте и запоминания 10 слов. На іабдицах Шчлые в произвольном порядке расположены числа от 1 до 25. Испытуемому предлагается найти и показать все числа по порядку. В нашем исследовании мы использовали 5 таблиц, отмечая время, затраченное пациентом на отыскание чисел по каждой из них, и количество допущенных при этом ошибок. С использованием временных показателей строилась так па імвасмля «кривая исіошаемосш». апа.ип коюрой пошо.ія.і сдс.іаіь вывил о наличии и выраженности у пациента посттравматической астении. На том же принципе базировалось использование методики запоминания 10 слов, которая позволяла сделать вывод о состоянии активного внимания, кратковременной и долговременной памяти.
Сочетание неврологических и психопатологических синдромов
Необходимо заметить, что изолированно цефалгический синдром выделялся лишь в іех редких случаях, когда головную боль невозможно было квалифицировать как признак астенического синдрома или синдрома вегетативно-сосудистой дистонии. Изолированный цефалгический синдром отмечался чаще всего у пациентов с последствиями лёгкой черепно-мозговой гравмы (13% случаев), редко - в группе пациентов с последствиями травм средней степени іяжесги (4%) и совсем не наб іюдался в группе с последствиями тяжёлых черепно-мозговых травм. Головная боль описывалась пациентами как тупая, ноющая, монотонная. Она была либо диффузной, без отчётливой локализации, либо ощущалась больше в височных областях. Чаще всего такая бопь была двусторонней, иногда пациенты описывали её как ощущение «каски», «кепки» и т.п. Появление боли было связано с длительным умственным напряжением, провоцировалось переменой погоды, бессонницей и сопровождалось снижением настроения, тревогой, апатией, раздражительностью. Всё это позволяло квалифицировать такой вид головной боли как головную боль напряжения. Закономерно более частое появление этого вида головных болей именно у пациентов с последствиями лёгких черепно-мозговых травм, когда нет очаговой неврологической симптоматики, однако на фоне депрессивных переживаний наличие контузии в прошлом может играть роль «запускающего» механизма при выборе «болевого» органа для возникновения психогенной боли (А.М.Вейн, 1997).
Инсомнический синдром выделялся в качестве ведущего также только в гех случаях, когда был основным проявлением заболевания, а не наблюдался в сгрукіуре других синдромов. Изолированно инсомнический синдром наблюдался у 25% пациентов с последствиями лёгких черепно-мозговых травм (I группа) и у 11% пациентов II группы (ЧМТ средней тяжести).
Инсомнические нарушения у ветеранов войн проявлялись как пресомническими, так и ингра- и постсомническими расстройствами. Пресомнические характеризовались затруднением засыпания, тревожными состяниями, вышаиными непривычной обсіановкой («тишина, не стреляют»), воспоминаниями о службе, погибших товарищах, мыслями о будущем. Подобное бодрствование могло длиться часами, больные засыпали далеко за полночь, у них формировалась стойкая установка «я не могу уснуть». Это приводило к усилению тревоги к вечеру, частому употреблению алкоголя. Ьояніь ночного сна была связана также с частыми тревожными сновидениями с военной тематикой. Иногда содержание сна было настолько невыносимым, что больные кричали во сне, просыпались, при этом наблюдались яркие веіегаїивньїе реакции сердцебиение, потливость, а также состояния сужения сошания (человек долю не мої понять, іде он, что происходит, отличить сон от яви) и связанные с этим поведенческие нарушения. Неудивительно, что подобные состояния приводили к выраженным постсомническим расстройствам - неудовлетворённости сном, ощущению разбитости, вялости, дневной сонливости.
Астенический синдром включал в себя такие проявления, как диффузная головная боль (чаще во второй половине дня, при психоэмоциональных нагрузках), значительная утомляемость, затрудняющая выполнение повседневных лужебных обязанностей или учебных задач, трудности сосредоточения внимания, мнестические нарушения, гиперчувствительность к ранее подпороговым раздражителям, аффективные вспышки с быстрым истощением пациента, инсомнические нарушения. Частота данного синдрома положительно коррелирует с тяжестью травмы (15% при пос іеклвиях іеіких ЧМТ. 28% - травм средней тяжести и 9 % при тяжёлых).
Синдром вегетативно-сосудистой дистонии проявлялся головной болью различной интенсивноеги, связанной чаще всего с психоэмоциональным или фишческим напряжением, духотой, жарой, поездками в транспорте, резкой сменой погоды, приёмом алкоголя. У части больных в этих условиях рашивались кратковременные (иногда без потери сознания) обморочные состояния, которым предшествовали резкая общая слабость, потливость, [о нжокружения. [ошноіа. Колебания артериального чавзения также были характерны для пациентов с гтим синдромом, причём у многих закреплялся гипертонический или гипотонический типы изменения артериального давления. При осмотре выявлялись также лабильность частоты сердечных сокращений, дыхагельная аритмия, диффузный гипергидроз, акроцианоз. Подобные нарушения чаще отмечались у пациентов I и II групп (41% и 40% соответственно), в группе с последствиями тяжёлых ЧМТ синдром вегетативно-сосудистой дистонии наблюдался у 15% пациентов. Синдром кохлео-вестибулярных нарушений клинически проявлялся снижением слуха и вестибулярными расстройствами. Головокружение при резкой перемене положения тела описывались пациентами как кратковременное (секундное) ощущение «провала» или неустойчивости. Клинически отмечалась лёгкая атаксия в позе Ромберга (у 3% пациентов I ірчшіьі, 6% - II группы и \ 8% пациентов III гр\ппы). Снижение сл\ха отмечали 4% пациентов I группы, 11% - II и 13% пациентов III группы. При аудиологическом исследовании выявлялось асимметричное снижение туковосприятия преимущественно высоких частот. Нозологически оно определялось как нейро-сенсорная тугоухость 1-3 степени. Сочетание кохлеарных и вестибулярных расстройств отмечалось у 6% пациентов I группы, 1 2% - II группы и 1 5% пациентов III группы.
Эпилептический синдром выявлялся у 31% пациентов с последствиями 1Н/КС ii.ix череп 11 о-\і о п оных і равм (III і р\ una) и \ 5% нацией юн II ір\ нпі.і И І 9 пациентов у 4 наблюдались редкие генерализованные судорожные пароксизмы, a v 5 их комбинация с генерализованными бессудорожными припадками по гип\ absans и психомоторными пароксизмами дисфорического характера. В вошикновении )писиндрома важное значение имели не только травматические повреждения головного мозга, но и предрасполагающие факторы. Это -отягощенная наследственность (у 3 пациентов), алкоголизм (у 4 пациентов), хронические соматические заболевания (у 3 пациентов), наличие пред)пилеигических пароксизмов и эпилептиформных изменений на ЭЭГ, что приноип к снижению с\ дорожного порога и обзегчаег вошикновение первых шилептических припадков. В качестве провоцирующих припадки факторов были отмечены: употребление алкоголя (у 6 пациентов), психогении (у 2 пациентов), гипертермия (у 3 пациентов), физическое переутомление (у 4 пациентов). Характерным является следующий пример.
Психологическое содержание и социальные проявления постстрессовых нарушений
В третьей группе пациентов (с последствиями тяжёлых черепно-мозговых травм) неврологические расстройства определялись в большей степени локализацией пораженных структур: были выявлены центральные гемипарезы у 3 человек (1,5%). Эпилептические припадки отмечались у 9 пациентов (5%), из них у 4 - редкие генерализованные судорожные пароксизмы, у 5 - сочетание генерализованных судорожных и психомоторных пароксизмов.
Распространённость неврологических синдромов в разных группах пациентов была различной. Для пациентов I группы (с последствиями однократных и повторных лёгких ЧМТ) более характерными были синдром вегетативно-сосудистой дистонии (41%), астенический синдром (15%), а также инсомнический и цефалгический синдромы (25% и 13% соответственно). Реже встречался синдром кохлео-вестибулярных нарушений (6%). Подобная картина объясняется своеобразным воздействием повреждающих факторов воздушной взрывной волны. При лёгкой травме, протекающей по типу сотрясения головного мозга, повреждаются в большей степени стволовые структуры мозга. Вовлечение в очаг поражения лимбико-ретикулярной системы клинически проявляется преимущественно дизрегуляцией вегетативных функций, снижением адаптационных возможностей организма, аффективными нарушениями.
Черепно-мозговые травмы у пациентов II и III групп представляли собой ушибы головного мозга средней и тяжёлой степени. Течение посттравматического периода, по данным компьютерной томографии головного мозга, осложнялось образованием кист, атрофическими изменениями коры, что приводило к усложнению как неврологической, так и психопатологической картины. Хотя большая часть пациентов трёх основных и контрольной групп отмечали тяжёлые психотравмирующие ситуации, пережитые ими во время службы, однако формирование и течение посттравматического стрессового расстройства происходило по-разному в зависимости от наличия в анамнезе черепно-мозговых травм и их тяжести. Так, в первые 2-3 месяца по возвращении из зоны боевых действий явные признаки посттравматического стрессового расстройства наблюдались у 194 пациентов основных групп (97%) и только у 34 пациентов контрольной группы (74%). Через 3 года диагноз посттравматического стрессового расстройства был выставлен 166 пациентам с последствиями черепно-мозговых травм (83%) и лишь 26 пациентам (57%) контрольной группы.
Была выявлена связь между длительностью ПТСР и тяжестью перенесённой черепно-мозговой травм. Было установлено, что затяжное течение постстрессовых расстройств более характерно в случае травм лёгкой и средней степени тяжести - у 80% и 89% пациентов соответственно (р 0,001), а результаты для пациентов с последствиями тяжёлых ЧМТ не отличаются достоверно от таковых для контрольной группы - 71% и 57% соответственно (р 0,05).
В психическом статусе пациентов с последствиями черепно-мозговых травм преобладали признаки посттравматической астении: замедление и повышенная истощаемость психических процессов, инертность, обстоятельность мышления, в ряде случаев со снижением уровня суждений и умозаключений; аффективная неустойчивость, значительная утомляемость, $атруднявшая выполнение повседневных бытовых или служебных обязанностей. У пациентов контрольной группы астенический компонент хотя и имел место во многих случаях, был не столь выраженным.
Для пациентов с последствиями лёгких черепно-мозговых травм (I группа) наиболее характерными оказались психопатоподобный (27%) и гревожно-обсессивный (22%) синдромы. Реже встречались неврастеноподобный (17%), депрессивный (14%) и ипохондрический (14%) синдромы, и совсем редко - психоорганический, астено-апатический синдромы и диссоциативные расстройства (по 2%). Среди пациентов с последствиями ЧМТ средней степени тяжести (II группа) было характерно преобладание психопатоподобных (24%) и депрессивных (20%) расстройств, тревожно-обсессивный и неврастеноподобный синдромы встречаются достаточно часто (17% и 14% соответственно), зеже - ипохондрический (9%), психоорганический (7%) синдромы, диссоциативные расстройства (6%) и астено-апатический (3%) синдром.
В третьей группе пациентов (с последствиями тяжёлых ЧМТ) на первое место выходят психоорганический (33%) и ипохондрический (33%о) синдромы. Реже встречались психопатоподобные (17%), депрессивные (11%) и тревожно-обсессивные (6%) расстройства.
Подобную закономерность можно объяснить большим значением органического фактора у пациентов третьей группы. Тяжёлая черепно-мозговая травма вызывает грубые необратимые изменения мозговой ткани (кисты, рубцово-спаечные и атрофические процессы), что приводит к формированию психоорганических нарушений, снижению возможности критического осмысления пациентом своего состояния. Осознание ограниченности возможностей, инвалидизация с принятием роли больного могут вести к формированию ипохондрических тенденций. Нельзя забывать и о роли утраты сознания в момент получения травмы. Для пациента, не терявшего сознания или терявшего его на несколько секунд или минут, сама ситуация травмы становится дополнительным стрессогенным фактором, ведь в состоянии оглушения и дезориентации человек становится наиболее уязвимым для противника, он теряет контроль над боевой ситуацией и осознаёт это. Впоследствии именно такие моменты, когда сознание собственной беспомощности и беззащитности переживалось наиболее остро, и становятся содержанием навязчивых снов и воспоминаний. В случае же длительной потери сознания и связанной с ней амнезии наиболее драматичные моменты боя (в частности, момент получения травмы) не фиксируются, сознание возвращается, когда самое страшное - угроза жизни - уже позади, пациент помещён в госпиталь и ему оказана помощь.
![Клинико-нейрофизиологические особенности течения тяжелой черепно-мозговой травмы у больных в коме [Электронный ресурс]](/i/i/4420/189909.png "Клинико-нейрофизиологические особенности течения тяжелой черепно-мозговой травмы у больных в коме [Электронный ресурс] Сафина Альфия Габдулнасыровна")
![Клинико-иммунологические особенности церебральных расстройств при термической травме [Электронный ресурс]](/i/i/4494/177688.png "Клинико-иммунологические особенности церебральных расстройств при термической травме [Электронный ресурс] Кондратьев Герасим Петрович")
