Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ПОСЛЕДСТВИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМ И НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИОННЫХ ПРОЦЕССОВ В РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ 12
1.1. Основные клинические и патоморфологические проявления отдаленного периода легкой черепно-мозговой травмы 12
1.2. Физиологическая природа психовегетативных изменений после перенесенной легкой боевой черепно-мозговой травмы и в процессе естественного старения 18
1.3. Влияние легкой боевой черепно-мозговой травмы на качество жизни 34
1.4. Адаптогенез и старение организма 37
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 41
2.1. Объем исследования и общая характеристика клинического материала 41
2.2. Методы исследования 43
2.2.1. Теоретические и практические основы клинического метода исследования 44
2.2.2. Неиропсихо логический метод и психологическое исследование личности 45
2.2.3. Исследование вариабельности ритма сердца 46
2.2.4. Исследование показателей церебральной гемодинамики 54
2.2.5. Исследование биоэлектрической активности головного мозга 56
2.2.6. Методика определения качества жизни 57
2.2.7. Методы статистической обработки данных 59
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ И НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ АДАПТАЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ У ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ЛЕГКУЮ БОЕВУЮ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВУЮ ТРАВМУ 61
3.1. Клиническая характеристика обследованных лиц 61
3.2. Сравнительный анализ изменений тревожности у лиц, перенесших легкую боевую черепно-мозговую травму, и при естественном старении организма 70
3.3. Сравнительный анализ изменений вариабельности ритма сердца у лиц, перенесших легкую боевую черепно-мозговую травму, и при естественном старении организма 76
3.4. Сравнительный анализ изменений биоэлектрической активности головного мозга у лиц, перенесших легкую боевую черепно-мозговую травму, и при естественном старении организма 88
3.5. Сравнительный анализ изменений церебральной гемодинамики у лиц, перенесших легкую боевую черепно-мозговую травму, и при естественном старении организма 98
3.7. Сравнительный анализ показателей качества жизни у лиц, перенесших легкую боевую черепно-мозговую травму, и при естественном старении организма 103
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 109
ВЫВОДЫ 116
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 118
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 119
- Основные клинические и патоморфологические проявления отдаленного периода легкой черепно-мозговой травмы
- Объем исследования и общая характеристика клинического материала
- Клиническая характеристика обследованных лиц
Введение к работе
Актуальность работы
В структуре травм наиболее драматичной является черепно-мозговая травма, которая относится к одной из самых тяжелых и распространенных форм поражения центральной нервной системы, а ее последствия являются не только медицинской, но и социально и экономически значимой проблемой (Боченков А.Л., Маклаков А.Г., Мухин А.П., 1997; Емельянов А.Ю., 1999; Поленников В.Г., Сафрай Е.С., 2003; Дьячкова Т.Ю., Левыкина Е.А., Непомнящая Е.И. с соавт., 2005; Берснев В.П., Иванова Н.Е., Касумов Р.Д. с соавт., 2006).
Последствия повреждений головного мозга являются одной из важнейших проблем современной медицины и неврологии в частности. Это объясняется устойчивой тенденцией к росту ЧМТ и, соответственно, ее последствий: в мирное время она достигает 30-50 % от всех видов травм и увеличивается по частоте на 2 % ежегодно (Мякотных B.C., 1994; Ярцев В.В., Непомнящий В.В., Акшулаков С.К., 1995; Емельянов А.Ю., Кашин А.В., 2006; Каменский П.П., Назаров В.В., 2007). Распространенность черепно-мозговых травм составляет от 130 до 200 случаев и более на 100 000 населения в год; в нашей стране ежегодно получают травмы головного мозга свыше 1200 тыс. человек, из которых более 50 тыс. человек погибают (причем мужчины в возрасте до 50 лет умирают в 7 раз чаще, чем женщины) и почти треть остаются инвалидами (Старченко А.А., 2002). В Москве количество пострадавших с черепно-мозговыми травмами составляет 60-70 тыс. человек в год, для лечения которых требуется около 650 тыс. койко-дней (Старченко А.А., 2004).
Проблема усугубляется тем, что черепно-мозговая травма чаще встречается у людей молодого и среднего возраста (25-40 лет), т.е. у наиболее мобильной, активной в трудовом и социальном отношении части населения, что в настоящее время, когда из года в год увеличивается количество пожилых лиц нетрудоспособного возраста и снижается рождаемость, приобретает
особенно важное как социальное, так и экономическое значение (Старченко А.А., 2004).
Среди приоритетных и социально значимых проблем современной медицины в последнее время привлекает внимание так называемая «легкая черепно-мозговая травма» — повреждение головного мозга, составляющее основную часть церебрального травматизма и включающее сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени (Фомичев В.В., Слю-сарь Н.Н., Яковлев Н.А., 2001; Купцова Н.О., Яковлев НА., 2006). Согласно литературным данным, в России на долю легкой черепно-мозговой травмы приходится около 80 %; в Казани 81,7% пострадавших с черепно-мозговыми травмами относится к этой категории; в США и странах Европы на mild brain injury (легкая травма головного мозга, основу которой составляет сотрясение головного мозга), приходится от 60 до 90 % (Воскресенская О.Н., Терещенко СВ., Шоломов И.И. с соавт., 2003; Каримов Р.Х., 2007; Alexander М.Р., 1995; Kraus J.F., Nouriah P., 1998; Feinstein A., Rapoport M., 2000).
Число пострадавших с сотрясением головного мозга ежегодно достигает 350-400 тысяч человек. Д.Р. Штульман и О.С. Левин в своей работе (Штуль-ман Д.Р., Левин О.С, 1999) приводят данные М. Alexander, в соответствии с которыми «число больных, перенесших легкую черепно-мозговую травму и продолжающих жаловаться на те или иные нарушения через год после травмы, равно числу вновь выявленных больных с болезнью Паркинсона, рассеянным склерозом, синдромом Гийена-Барре и миастенией, вместе взятых».
Социально-экономическое значение черепно-мозговых травм велико: по данным Министерства Здравоохранения Российской Федерации, в 2003 году на каждых 200 работающих приходился один случай выдачи больничного листа по поводу ЧМТ в среднем на 9,6 дня (Каменский П.П., Назаров В.В., 2007). Однако наиболее важны в социальном и экономическом отношении последствия черепно-мозговых травм, поскольку они могут приобретать хронический характер, ухудшая качество жизни пациента, снижая его трудоспособность и нередко приводя к стойкой инвалидизации.
Социальные осложнения черепно-мозговых травм являются одними из основных проявлений травматической болезни головного мозга (Dodwell D., 1988). Последствия черепно-мозговых травм различной тяжести приводят ежегодно к социальной недостаточности и инвалидности более 100 000 человек; примерно у 60 % пострадавших в результате травмы наблюдается стойкое снижение трудоспособности вплоть до наступления инвалидизации (Макаров А.Ю., 2001; Каменский П.П., Назаров В.В., 2007).
В 2000 г. около 70 тыс. взрослых (или 4,7 на 10 тыс. населения) и 17,6 тыс. детей (6,2 на 10 тыс. населения) были признаны инвалидами вследствие травм всех локализаций, при этом в общей структуре травматизма на долю нарушения функций центральной нервной системы приходится до 30-40 %, а в структуре причин инвалидности - 25-30 % (Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И., 2002).
Учащение в последние десятилетия локальных военных конфликтов привело к увеличению случаев боевых травматических повреждений головного мозга, в том числе легкой степени (легкая боевая черепно-мозговая травма), которые являются преобладающими в структуре боевых повреждений головного мозга (Шерман М.А., Шутов А.А., 2003; Ямпольская В.В., 2004; Мякот-ных B.C., 2005). В период проведения контртеррористической операции на Северном Кавказе травмы нервной системы по отношению к общему числу боевых повреждений составили 21,6 % (Корчагина Е.В., 2008).
Необычайно высокая распространенность и неуклонный рост числа черепно-мозговых травм, высокий процент осложнений, инвалидизация больших групп населения обусловливают актуальность изучения этой медицинской и социальной проблемы (Гельфанд В.Б., Маламуд Н.Д., Истратов В.Г., 1986).
Нарушения регулирующего влияния нервной системы на течение процессов, обеспечивающих адекватное приспособление организма к меняющимся условиям внешней среды, лежат в основе нарушений компенсаторно-приспособительных процессов в резидуальном периоде черепно-мозговой
8 травмы. Однако роль легкой боевой черепно-мозговой травмы в запуске механизмов адаптационных нарушений организма остается недостаточно исследованной. Вместе с тем, раскрытие этого вопроса в перспективе позволит перейти к повышению адаптационных возможностей у лиц, перенесших легкие боевые черепно-мозговые травмы.
Цель исследования - разработка современных подходов к клинико-нейрофизиологической диагностике физической и психосоциальной дезадаптации у участников вооруженных конфликтов, перенесших легкую боевую черепно-мозговую травму.
Задачи исследования:
Изучить клинические проявления отдаленного периода легкой боевой черепно-мозговой травмы;
Определить особенности ряда показателей вегетативного гомеостаза, церебральной гемодинамики, биоэлектрической активности головного мозга у лиц, перенесших легкую боевую черепно-мозговую травму;
Оценить показатели качества жизни у больных в резидуальном периоде легкой боевой черепно-мозговой травмы;
Провести сравнительную оценку клинико-нейрофизиологических данных в группах пациентов, перенесших легкую боевую черепно-мозговую травму, и лиц с естественным старением;
Выявить клинико-нейрофизиологические корреляты адаптационных нарушений для группы лиц, перенесших легкую боевую черепно-мозговую травму.
9 Научная новизна работы
Проведено комплексное изучение показателей вегетативного гомеостаза, биоэлектрической активности головного мозга и церебральной гемодинамики, которое позволило выявить наличие и оценить тяжесть нарушений психосоциальной и физической адаптации у лиц, перенесших легкую боевую черепно-мозговую травму в условиях современных локальных вооруженных конфликтов.
Осуществлена оценка качества жизни на основе опросника SF-36 у лиц, перенесших легкую боевую черепно-мозговую травму, позволившая изучить влияние перенесенной легкой боевой черепно-мозговой травмы на повседневную деятельность пострадавших и определить направления для проведения реабилитационных мероприятий.
Впервые при сравнении двух различных групп обследованных - лиц молодого возраста, перенесших легкую боевую черепно-мозговую травму, и лиц пожилого возраста с признаками естественного старения - определены маркеры адаптационных нарушений организма.
Практическая значимость работы
Установлены нейрофизиологические корреляты адаптационных нарушений у лиц, перенесших легкую боевую черепно-мозговую травму, которые впоследствии могут использоваться для построения прогностических моделей течения травматической болезни головного мозга.
Представлен алгоритм оценки адаптационных возможностей организма на основе определения показателей вегетативного гомеостаза, церебральной гемодинамики и биоэлектрической активности головного мозга, который следует учитывать при планировании лечебных мероприятий и составлении индивидуальных программ реабилитации больных трудоспособного возраста, перенесших легкую боевую черепно-мозговую травму.
Предложена модель оценки эффективности лечебных и реабилитационных программ, основанная на применении методов объективной оценки
10 функций центральной нервной системы (электроэнцефалографии, транскраниальной допплерографии, исследования вариабельности ритма сердца) и оценки качества жизни при динамическом наблюдении за пациентами, перенесшими легкую боевую черепно-мозговую травму.
Апробация работы
Материалы диссертации были опубликованы в тезисах и доложены на IX Всероссийском съезде неврологов (г. Ярославль, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии», посвященной 20-летию кафедры гериатрии СПбМАПО (г. Санкт-Петербург, 2006), на XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (г. Казань, 2007), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (г. Йошкар-Ола, 2007), на межрегиональной научно-практической конференции «Медицинские проблемы пожилых» (г. Йошкар-Ола, 2007), на IV Международном форуме научных работ молодых ученых журнала «Лечащий врач» (г. Москва, 2007); IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (г. Казань, 2007); научно-практической конференции «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней» (г. Москва, 2008); на V Республиканской научно-практической конференции «Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении» (г. Йошкар-Ола, 2008).
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику работы неврологического и нейрохирургического отделений МЛПУЗ «Йошкар-Олинская городская больница», неврологического отделения ГУ РМЭ «Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн», Центра медико-психологической и социальной реабилитации участников боевых и контртеррористических действий и членов их семей Республиканского клинического госпиталя ветеранов войн, а также используются в учебном процессе кафедр неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и общей врачебной практики №2
ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.
Основные положения, выносимые на защиту
Основными клиническими проявлениями отдаленного периода легкой боевой ЧМТ являются синдром вегетативной дисфункции, астенический и диссомническии синдромы, которые приводят к нарушениям социальной адаптации и требуют коррекции.
Особенностью вегетативного гомеостаза у лиц, перенесших легкие боевые черепно-мозговые травмы, является симпатическая модальность исходного вегетативного тонуса в комбинации с изменением паттерна вегетативной регуляции сердечного ритма. Для лиц, перенесших легкую боевую черепно-мозговую травму, характерны снижение линейных скоростей мозгового кровотока с повышением показателей периферического сопротивления кровотоку, а также снижение частотно-амплитудных характеристик и реактивности головного мозга по данным электроэнцефалографического исследования.
Изменения показателей личностной тревожности, параметров исходного вегетативного тонуса, вегетативной регуляции висцеральных функций, церебральной гемодинамики, биоэлектрической активности головного мозга приводят к нарушению адаптационного потенциала лиц в резидуальном периоде легкой боевой черепно-мозговой травмы.
Основные клинические и патоморфологические проявления отдаленного периода легкой черепно-мозговой травмы
Продолжающаяся «эпидемия» черепно-мозгового травматизма определяет его место среди приоритетных направлений современной клинической неврологии (Михайленко А.А., Дыскин Д.Е., Бицадзе А.Н., 1993).
Периодизация течения черепно-мозговых травм (ЧМТ), разработанная в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко и основанная на изучении клиники и патогенеза травматической болезни, предусматривает выделение острого, промежуточного и отдаленного периодов (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1992; Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., 1994; Лихтерман Л.Б., 1990). Отдаленный период травматической болезни головного мозга определяется как период клинического выздоровления либо максимально достижимой реабилитации нарушенных функций, либо возникновения и/или прогрессирования обусловленных перенесенной черепно-мозговой травмой новых патологических состояний. Его продолжительность при клиническом выздоровлении достигает 2 лет, а при прогредиентном течении неограниченна (Шогам И.И., Мелихов М.С., Череватенко Г.Ф. с соавт., 1991; Макаров А.Ю., Помников В.Г., Маккавейский П.А., 1998; Леонова Е.В., Пухальская О.И., Леонов Г.А., 2006). При этом выздоровление после перенесенной ЧМТ выражается не в более или менее полном возвращении организма к исходному состоянию, а в компенсации утраченной или нарушенной функции. Ведущая роль в развитии компенсаторных механизмов принадлежит нервной системе, благодаря чему организм нередко проявляет функциональную полноценность, несмотря на наличие анатомического дефекта (Бабиченко Е.И., 1960).
Практическое выздоровление или стойкая компенсация наблюдаются приблизительно у 30 % перенесших закрытую ЧМТ; около 15 % пациентов имеют нарушения функций даже после легкой травмы, что проявляется в основном посткоммоционным синдромом (Штульман Д.Р., Левин О.Л, 1999; Alexander М.Р., 1995; Rizzo М., Tranel D, 1996; Boake С, McCauley S.R., Pedroza С. et al., 2005). У остальных пациентов встречаются 2 основных варианта течения травматической болезни: ремиттирующий (с относительной, иногда многолетней стабилизацией) и преимущественно прогредиентный, обычно с обострениями и неполными ремиссиями. Последний вариант чаще всего обусловлен рано возникающей и быстро прогрессирующей после ЧМТ цереброваскулярной патологией (Помников В.Г., 1996; Макаров А.Ю., Пом-ников В.Г., Маккавейский П.А., 1998; Мякотных B.C., Матвеева О.Н., Боров-кова Т.А. с соавт., 2005).
Течение и исходы травматической болезни в отдаленном периоде неоднозначны, весьма индивидуальны, зависят от множества обстоятельств, в том числе от локализации и патоморфологических особенностей поражения, характера и удельного веса связанных с травмой цереброваскулярных нарушений, соотношения патологии специфических и неспецифических структур, очагово-органических и нейродинамических расстройств, соматического состояния больных, преморбидных и морбидных изменений личности, возраста, генетических, социальных и других факторов (Волошин П.В., ШогамИ.И., 1990).
Объем исследования и общая характеристика клинического материала
Все обследованные лица (180 человек) дали добровольное информированное согласие на участие в данном исследовании. Все пациенты, включенные в изучаемые группы, были обследованы в первые двое суток от момента поступления в стационар, до начала медикаментозной терапии и физиотерапии.
Основная группа обследованных нами пациентов (75 человек) состояла из мужчин - участников боевых действий и локальных вооруженных конфликтов современного периода, перенесших боевую ЧМТ легкой степени тяжести, которые наблюдались амбулаторно и были пролечены в неврологическом отделении Республиканского клинического госпиталя ветеранов войн г. Йошкар-Олы в период 2005-2007 гг.
У всех представителей данной группы в остром периоде травмы были диагностированы сотрясение или ушиб головного мозга легкой степени в соответствии с классификацией, предложенной НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Обстоятельства травмы во всех изучаемых случаях были подтверждены соответствующей медицинской документацией (справками командиров войсковых частей, свидетельствами о болезни, а также первичными медицинскими карточками формы № 100). В 68,0 % случаев травма носила минно-взрывной характер.
Средний возраст пострадавших на момент получения травмы составлял 27,54±1,12 года, то есть все представители основной группы перенесли легкую боевую ЧМТ в молодом возрасте.
Возраст пациентов на момент проведения исследования составлял от 22 до 54 лет (средний возраст 37,77±0,98 лет), срок давности травмы к моменту исследования составил от 2 до 24 лет (10,77±0,79 лет).
В исследование не включались:
- Пациенты с ранее выявленными заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма, перенесенный инфаркт миокарда), а также с другими соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации;
- Пациенты с инвалидизирующими последствиями травм, ограничивающими их жизнедеятельность (ампутационные культи и т.д.);
- Пациенты с выраженными психическими нарушениями;
- Злоупотребляющие алкоголем и токсическими веществами (кроме никотина) пациенты.
Контрольная группа обследованных состояла из 35 практически здоровых лиц мужского пола в возрасте от 27 до 56 лет (средний возраст 42,77±2,46 лет). Критериями включения в контрольную группу было отсутствие субъективных жалоб и объективной неврологической симптоматики, отсутствие патологии сердечно-сосудистой системы, а также отсутствие изменений церебральных сосудов по данным транскраниальной допплерографии и изменений биоэлектрической активности головного мозга по данным электроэнцефалографии. Необходимым условием считалось отсутствие в анамнезе черепно-мозговых травм. Контрольная и основная группы были сопоставимы по возрасту (р 0,05).
Клиническая характеристика обследованных лиц
Больные, перенесшие легкую боевую ЧМТ, предъявляли жалобы на периодическую или постоянную головную боль, быструю утомляемость, раздражительность, тревогу, нарушение сна, снижение памяти на текущие или прошлые события, усталость, депрессию, повышенную чувствительность к метеорологическим факторам. Реже больные жаловались на головокружение, двоение в глазах, неустойчивость АД, неприятные ощущения в области сердца.
При объективном обследовании у 12 больных (16,0 % случаев) была выявлена пирамидная недостаточность, при этом у 2 человек (2,67 %) она достигала степени легкого пареза (4 балла).
У 9 больных (12,0 %), перенесших легкую боевую ЧМТ, была выявлена недостаточность глазодвигательной или кохлеовестибулярной иннервации, представленная горизонтальным мелкоразмашистым нистагмом, ограничением конвергенции, явлениями оптико-вестибулярной астении.
У 24 представителей основной группы (32,0 %) встречались нарушения сна, являющегося тонким индикатором психоэмоционального состояния, в виде затрудненного засыпания, частых пробуждений, возникавших, как правило, после неприятных кошмарных сновидений, отражавших картины боевой обстановки.
Среди лиц, перенесших легкую боевую ЧМТ, в 18 случаях (24,0 %) был выявлен эпилептический синдром, проявляющий себя первично или вторично генерализованными тонико-клоническими приступами со средней частотой 1-3 раза в год (редкие приступы). 84,61 % лиц, страдающих эпилептическими пароксизмами после перенесенной легкой боевой ЧМТ, получали монотерапию антиконвульсантами.
У 54 больных основной группы (72,0 %) признаков поражения анималь-ной нервной системы на момент проведения исследования не выявлялось.
У 66 обследованных (88,0 %), перенесших легкую боевую ЧМТ, при объективном обследовании обнаружены вегетативно-сосудистые расстройства, которые чаще проявлялись в виде тахикардии, отклонения показателей АД от возрастных норм, похолодания дистальных отделов конечностей, нарушений потоотделения, изменений дермографизма.
![Клинико-нейрофизиологические особенности течения тяжелой черепно-мозговой травмы у больных в коме [Электронный ресурс]](/i/i/4420/189909.png "Клинико-нейрофизиологические особенности течения тяжелой черепно-мозговой травмы у больных в коме [Электронный ресурс] Сафина Альфия Габдулнасыровна")
