Введение к работе
Введение
Актуальность темы. Широкая распространенность цереброваскулярных
заболеваний в мире и, особенно, высокий рост ишемических нарушений мозгового кровообращения (НМК) в России определяют актуальность проблемы обеспечения адекватной профилактики возникновений очаговых поражений головного мозга у больных атеросклерозом.
В последние годы достигнут определенный прогресс в области изучения морфогенеза атеросклеротических изменений магистральных артерий головы и, в первую очередь, внутренних сонных артерий (ВСА), патология которых является по данным разных исследований причиной 30-40% случаев ишемического инсульта (Верещагин Н.В.,1997, Джибладзе Д.Н., 1997, Caplan L.,1998 и др.). Поскольку ишемические инсульты в большинстве случаев (примерно в 65%) связаны с эмболическими или тромботическими последствиями атеросклероза артерий большого и среднего калибра, в профилактике возникновения острой церебральной ишемии интенсивно развиваются два направления: медикаментозное (в том числе с применением антиагрегантов и антикоагулянтов) и хирургическое (удаление атеросклеротических бляшек ВСА - каротидная эндартерэктомия (КЭ). Большинство исследователей считает, что при гемодинамйчески значимых стенозах сонных артерий хирургическому лечению подлежат пациенты, перенесшие транзиторные ишемические атаки (ТИА) (как на фоне терапии антиагрегантами, так и без их использования), обладающие высоким риском развития инсульта на фоне распространенного атеросклеротического поражения не только в системе экстракраниального отдела ВСА, но и в других сосудистых системах. Несмотря на
2 определенные успехи применения обоих профилактических направлений для
предупреждения первичных и повторных НМК остаются неясными ряд вопросов.
Прежде всего отсутствует анализ данных отдаленных результатов применения
каротидной эндартерэктомии в сравнении с длительной консервативной терапии для
предупреждения первичных и повторных ишемических НМК у больных с
атеросклеротическим поражением экстракраниального отдела сонных артерий.
Кроме того, не решены вопросы определения показаний к каротидной
эндартерэктомии при умеренном стенозе сонных артерий, осложненном возникшим
НМК, и при клинически асимптомном течении заболевания.
Цель исследования - изучение катамнеза больных, перенесших КЭ и
неоперированных пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий,
как с асимптомным течением, так и осложненных нарушениями мозгового
кровообращения, с учетом данных состояния гемореологии и системы свертывания
крови.
Для выполнения этой цели были поставлены следующие задачи:
Провести оценку профилактического эффекта КЭ на частоту возникновения НМК у симптомных пациентов с 'атеросклеротическим поражением экстракраниального отдела сонных артерий.
Оценить влияние проведенной КЭ на клиническое течение заболевания у оперированных асимптомных пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий.
Оценить влияние медикаментозного лечения (антиагреганты/непрямые антикоагулянты) на частоту возникновения НМК у пациентов обеих групп.
Научнаяновизнаисследования:
Впервые прослежен катамнез пациентов, подвергшихся каротидной эндартерэктомии и пациентов, получавших консервативную терапию на протяжении периода от 2 до 15 лет (в среднем 8+6 лет). Установлено, что в отличие от прогрессирующего атерогенеза процесс рестенозирования оперированной артерии отличается относительно доброкачественным характером течения. У пациентов с гемодинамически значимым стенозом ВСА (70% и более) выявлена тенденция к повышению прокоагулянтной активности крови. Указанные изменения гемореологии и гемостаза, существенно ухудшая гемодинамику и включаясь в механизмы атеротромбоза и развития рестеноза, являются одним из ведущих звеньев патогенеза повторных ТИА и инсультов у больных с выраженной атеросклеретической патологией сонных артерий.
Установлено, что проведение комплексной антиагрегантной, вазоакгивной, а при необходимости и антикоагулянтой терапии способствует уменьшению частоты возникновения сосудистых эпизодов, как у оперированных, так и неоперированных больных. Выявлено, что применение антиагрегантов не предотвращает развитие рестенозов, но способствует снижению количества повторных ТИА и инсультов у больных с атеросклеротическим поражением МАГ.
В рамках 15-летнего катамнестического наблюдения установлено, что одной из ведущих причин смертности как у оперированных, так и получавших консервативное лечение больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий является кардиальная патология.
Практическая значимость:
Результаты работы подтверждают, что для раннего выявления функционально значимых стенозов сонной артерии необходимо динамическое наблюдение за клинически асимптомными пациентами с обязательным проведением дуплексного сканирования ВСА не реже одного раза в год. Подтверждена высокая информативность дуплексного сканирования в качестве метода оценки состояния сонных артерий до и после КЭ, выявления рестенозов и степени их прогрессирования.
Длительное использование адекватной медикаментозной терапии замедляет прогрессирование основного заболевания и предрреждает возникновение НМК, как у перенесших КЭ, так и у неоперированных больных.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Целесообразность проведения КЭ больным с распространенным полиорганным
атеросклерозом при наличии симптомного стеноза ВСА подтверждается
девятикратным снижением повторных сосудистых эпизодов (ТИА и инсультов) и
развитием относительно малого числа выраженных рестенозов и окклюзии
оперированной артерии на протяжении 15 лет наблюдения.
2. В гррпе неоперированных пациентов с исходно меньшей выраженностью и
распространенностью атеросклероза по сравнению с группой оперированных
больных при проспективном наблюдении выявляется существенный рост
критических и гемодинамически значимых стенозов и окклюзии,
сопровождающихся увеличением частоты ишемического инсульта.
3. Выраженность гемореологических изменений у больных, подвергшихся и не
подвергшихся КЭ, коррелирует со степенью и распространенностью
5 атеросклеретического поражения, прогрессированием атерогенеза и рестенозом
оперированной артерии, особенно при наличии артериальной гипертонии и
табакозависимости. Проведение адекватной коррекции гемореологических
нарушений является мерой профилактики возникновения ишемического инсульта.
4. Кардиальная патология, как у оперированных, так и у неоперированных больных с
атеросклеротическим поражением ВСА, определяет необходимость регулярного
наблюдения кардиолога.
Апробация работы состоялась на совместном заседании 1, 2, 3 сосудистых отделений, ангионейрохирургического отделения, отделения нейрогенетики, рентгено-радиологического отдела НИИ неврологии РАМН 11.06.03 года. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на научной конференции в НИИ неврологии 11.04.02г., на восьмом всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева 22.11.02г., и на Юбилейной конференции, посвященной 10-летию основания Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагии и патологии сосудов имени А.Шмидта-Б.Кудряшова в ММА им. И.М.Сеченова, состоявшейся в апреле 2003г.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 118 страницах; состоит
