Введение к работе
Актуальность темы
Ранний детский возраст характеризуется непрерывным процессом развития структур и функций организма, в особенности центральной нервной системы, которая обеспечивает адаптацию организма ребёнка к условиям внешней среды. Головной мозг человека – единственный орган, морфологическое и функциональное развитие которого продолжается и совершенствуется в течение нескольких лет постнатального онтогенеза (Анохин П.К., 1935; Аршавский И.А., 1982; Volpe J., 1987).
Нарушение развития мозга и перинатальные воздействия формируют особое эпилептическое состояние, обозначаемое как эпилептическая энцефалопатия, которая вызывает нарушение формирования высших психических функций и нарушение моторного развития. Важной характеристикой эпилептических энцефалопатий является возрастная эволюция клинических симптомов и эпилептиформных паттернов (Ohtahara S., 1998). Возраст-зависимые формы эпилепсии наблюдаются только у развивающегося мозга ребенка (Карлов В.А., 2010).
В течение последних лет благодаря прогрессу в эпилептологии, описаны новые формы детской эпилепсии, такие как злокачественные мигрирующие парциальные приступы младенчества - ЗМППМ, синдром Марканда-Блюме-Отахара - СМБО, а также атипичные микст-формы младенческих эпилептических энцефалопатий. Таксономическое положение описанных форм определено в группе эпилептических энцефалопатий (Ohtahara S., 2003), а также предлагается их рассматривать как мультифокальные формы эпилепсии с наличием так называемых «псевдогенерализованных» приступов (Мухин К.Ю., 2009). В мире описано не более ста пациентов из группы ЗМППМ и около 150 с СМБО (Coppola G. и соавт., 1995; Dulac О., 2005; ). Однако реальные показатели, очевидно, выше приведенных значений из-за трудностей их распознавания в амбулаторно-поликлинических условиях, так как для диагностики требуется высокотехнологичное оборудование.
У детей с этими синдромами отмечается тяжелое течение заболевания, наблюдается грубая задержка психомоторного развития, высокий риск присоединения оппортунистических инфекций и в 100% случаев - инвалидизация. Отмечается полная резистентность к проводимой антиэпилептической терапии (Dulac О., 2005). Характерна возрастная эволюция клинической картины эпилепсии (Ohtahara S. и соавт., 1997; Dulac О., 2005).
В настоящее время недостаточно разработаны критерии диагностики, а возможности терапии очень ограничены. Достаточно часто ошибочно диагностируется синдром Веста и другие формы эпилепсии у больных с ЗМППМ, СМБО и атипичными микст-формами, однако терапевтические подходы различны, в результате пациенты не получают адекватную терапию, что, в свою очередь, дополнительно утяжеляет течение энцефалопатии.
Изменение клинической картины эпилепсии со временем может определять прогноз заболевания и влечёт коррекцию антиэпилептической терапии. Поэтому также важно описание вариантов трансформации внутри группы ранних злокачественных энцефалопатий, включая ЗМППМ и СМБО. В настоящее время изменились представления об эволюции ранних злокачественных энцефалопатий: если раньше считалось, что синдром Леннокса-Гасто и мультифокальные эпилепсии – это финальный эволюционный этап, то в настоящем исследовании показано, что часто ранние злокачественные энцефалопатии эволюционируют в синдром Марканда-Блюме-Отахара (Ohtahara S. с соавт., 2003; Воронкова К.В., 2008).
Таким образом, изучение форм детской эпилепсии, таких как злокачественные мигрирующие парциальные приступы младенчества - ЗМППМ, синдром Марканда-Блюме-Отахара – СМБО и атипичных микст-форм является актуальной проблемой эпилептологии. Необходимо как можно раньше распознавать и диагностировать ранние злокачественные энцефалопатии и своевременно назначать адекватную антиэпилептическую терапию (Петрухин А.С., 2006).
Цель исследования: изучить клинические симптомы и состояние электрической активности мозга при младенческих формах детской эпилепсии и разработать критерии дифференциальной диагностики младенческих и детских эпилептических энцефалопатий младенческого и раннего детского возраста для своевременного выбора тактики лечения и прогнозирования заболевания.
Задачи исследования:
-
Изучить факторы, обусловливающие возникновение и развитие у младенцев и детей раннего возраста эпилептических синдромов со злокачественным течением (злокачественные мигрирующие парциальные приступы младенчества - ЗМППМ и синдрома Марканда-Блюме-Отахара - СМБО).
-
Исследовать клинические особенности эпилептических синдромов со злокачественным течением у больных младенческого и раннего детского возрастов (ЗМППМ и СМБО).
-
Изучить особенности электроэнцефалографической картины (формирование коркового ритма, эпилептиформные паттерны и их миграцию) у больных с ЗМППМ и СМБО.
-
Разработать алгоритм дифференциальной диагностики эпилептических энцефалопатий младенческого и раннего детского возраста.
-
Оценить сравнительную эффективность антиэпилептических препаратов и разработать терапевтическую тактику ведения при различных младенческих эпилептических энцефалопатиях.
-
Изучить варианты эволюции и прогноз ЗМППМ, СМБО и других видов эпилептических энцефалопатий младенческого и раннего детского возраста.
Научная новизна исследований
Впервые с применением продолженного видео-ЭЭГ мониторирования и нейровизуализации разработаны критерии дифференциальной диагностики резистентных эпилептических синдромов младенческого возраста и изучены варианты их эволюции и прогноз.
Проведена оценка эффективности новых антиэпилептических препаратов при резистентных эпилептических синдромах младенческого и раннего детского возраста, проведена оценка целесообразности нейрохирургических вмешательств и их эффективность.
Выявлены ранее неизвестные варианты эволюции младенческих эпилептических энцефалопатий.
Практическая значимость
Представлены результаты собственных наблюдений больных со злокачественными энцефалопатиями – описаны клинические особенности, и их варианты течения, что дает полное представление о ранних младенческих эпилептических энцефалопатиях.
Разработаны для практической деятельности врачей алгоритм дифференциальной диагностики эпилептических синдромов у детей раннего возраста, таких как: злокачественные мигрирующие парциальные приступы младенчества, синдром Марканда-Блюме-Отахара, атипичные микст-формы младенческих эпилептических энцефалопатий. Это позволит более своевременно и правильно диагностировать форму эпилептической энцефалопатии младенческого и раннего детского возраста, выбрать более эффективный метод лечения, а также определить прогноз психомоторного развития и течения заболевания.
Определены терапевтические подходы, а также тактика ведения таких пациентов, что позволит снизить частоту приступов у больных с труднокурабельными эпилепсиями, даст возможность дальнейшего развития психомоторных навыков у ребенка, таким образом, улучшая качество, увеличивая продолжительность жизни и снижая процент тяжелой инвалидизации пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Эпилептические энцефалопатии младенческого и раннего детского возраста в большинстве случаев характеризуются дебютом заболевания на 1-м году жизни, тяжелым течением с задержкой психомоторного и предречевого развития, выраженными продолженными эпилептиформными нарушениями на ЭЭ, частыми серийными эпилептическими приступами вплоть до развития эпилептического статуса.
2. Комплексное клинико-ЭЭГ-нейрорадиологическое обследование детей с выделением дебютных, клинических, нейровизуализационных и ЭЭГ признаков обеспечивает раннюю и эффективную диагностику форм эпилептических энцефалопатий.
3. Видео-ЭЭГ мониторинг – наиболее информативный метод дифференциальной диагностики эпилептических энцефалопатий младенческого и раннего детского возраста.
4. Эпилептические энцефалопатии младенческого и раннего детского возраста характеризуются выраженной фармакорезистентностью, в том числе и к новым антиэпилептическим препаратам, и неблагоприятным прогнозом.
5. Синдром Марканда-Блюме-Отахара является конечной формой эволюции большинства форм эпилептических энцефалопатий младенческого и раннего детского возраста.
Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников отделения психоневрологии №2 РДКБ 25 мая 2010 г.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 12 статей, в том числе 2 в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК.
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 175 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, описания общей характеристики больных и методов исследования, 5-ти глав, содержащих данные собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 117 источников, приложения. Работа иллюстрирована таблицами, диаграммами, схемами, электроэнцефалограммами и данными нейровизуализационных исследований.
Внедрение в практику
Материалы диссертации внедрены в практической деятельности отделения психоневрологии №2 Российской детской клинической больницы и детской городской поликлинике №56. Основные положения диссертации включены в программу преподавания студентов, ординаторов и аспирантов на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, а также курсантов ФУВ на кафедре неврологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
![Особенности клинического течения синдрома вегетативной дистонии резидуально-перинатального генеза в школьном возрасте [Электронный ресурс]](/i/i/4400/190105.png "Особенности клинического течения синдрома вегетативной дистонии резидуально-перинатального генеза в школьном возрасте [Электронный ресурс] Трушина Ирина Александровна")
![Височно-долевая эпилепсия у детей школьного возраста (клиническая, нейропсихологическая и электроэнцефалографическая характеристика, лечебная тактика) [Электронный ресурс]](/i/i/4345/212889.png "Височно-долевая эпилепсия у детей школьного возраста (клиническая, нейропсихологическая и электроэнцефалографическая характеристика, лечебная тактика) [Электронный ресурс] Бояринцева Светлана Евгеньевна")