Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1. Исторические этапы эпидемиологических исследований эпилепсии 11
1.2. Заболеваемость эпилепсией и ее распространенность в различных социально-географических районах мира 14
1.3. Социальный аспект больных эпилепсией в России и других странах ...22
1.4. Этиологические факторы эпилепсии в России и других регионах мира 27
1.5. Типы припадков и течение эпилепсии в различных регионах мира 35
1.6. Международные стандарты противоэпилептической терапии 38
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 43
2.1. Краткая характеристика обследованного региона 43
2.2. Методы исследования 51
2.2.1. Эпидемиологические методы 51
2.2.2. Клинические методы ] 51
2.2.3. Методы статистической обработки 53
2.3. Общая характеристика выявленных больных 53
ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭПИЛЕПСИИ В ПОПУЛЯЦИИ РЕСПУБЛИКАНСКОГО ЦЕНТРА (КЫЗЫЛ) 55
3.1. Заболеваемость эпилепсией и ее распространенность в зависимости от полай возраста 55
3.2. Социальные показатели у выявленных больных эпилепсией 61
3.3. Этиологические факторы эпилепсии в обследованной популяции 67
3.4. Типы заболевания и степень его тяжести у выявленных больных эпилепсией 72
3.5. Характеристика лечения выявленных больных эпилепсией 74
3.6. Течение заболевания и динамика лечения выявленных больных (краткий катамнез) 78
3.7. Этнические особенности эпилепсии в «популяции-1» 80
ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ЭПИЛЕПСИИ В ПОПУЛЯЦИИ СЕЛЬСКОГО ТРУДНОДОСТУПНОГО
РАЙОНА (ТЕРЕ-ХОЛЬСКИЙ КОЖУУН) 87
4.1. Заболеваемость эпилепсией и ее распространенность в зависимости от пола и возраста 87
4.2. Социальные показатели у выявленных больных эпилепсией 94
4.3. Этиологические факторы эпилепсии в обследованной популяции 100
4.4. Типы заболевания и степень его тяжести у выявленных больных эпилепсией 103
4.5. Характеристика лечения выявленных больных эпилепсией 105
ГЛАВА 5. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ЭПИЛЕПСИИ В ПОПУЛЯЦИИ СЕЛЬСКОГО РАЙОНА (УЛУГ-
ХЕМСКИЙ КОЖУУН) 109
5.1. Заболеваемость эпилепсией и ее распространенность в зависимости от полай возраста 109
5.2. Социальные показатели у выявленных больных эпилепсией 115
5.3. Этиологические факторы эпилепсии в обследованной популяции 121
5.4. Типы заболевания и степень его тяжести у выявленных больных эпилепсией 125
5.5. Характеристика лечения выявленных больных эпилепсией 127
ГЛАВА 6. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЭПИЛЕПСИИ В РАЗЛИЧНЫХ ПОПУЛЯЦИЯХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИХ ХАРАКТЕРА
И МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ 131
6.1. Клинико-эпидемиологические параметры эпилепсии в популяциях Республики Тыва, обследованных популяционным методом и по данным обращаемости 131
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 139
ВЫВОДЫ 152
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 154
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 155
- Исторические этапы эпидемиологических исследований эпилепсии
- Краткая характеристика обследованного региона
- Заболеваемость эпилепсией и ее распространенность в зависимости от полай возраста
Введение к работе
Актуальность. По данным Всемирной организации здравоохранения, эпилепсия является одним из самых распространенных заболеваний нервной системы. Внезапность развития эпилептических приступов, выраженные нарушения сознания и жизненных функций, их сопряженность с тяжелой органической патологией делают эпилепсию высокоинвалидизирую-щим заболеванием и обуславливают высокую стигматизацию больных эпилепсией в обществе.
По данным статистик некоторых стран Европы, распространенность эпилепсии в популяции колеблется от 5 до 10 случаев на 1000 населения, а распространенность регистрации судорог— 17-20 случаев на 1000 населения. Исследователи, занимающиеся эпилепсией в странах Европы и США, приходят к выводу, что 7-10 % всего населения хотя бы раз в жизни переносят афебриль-ный пароксизм, а фебрильные судороги отмечаются у 3-5 % населения Европы [192]. Всего в мире насчитывается, до 40 млн. больных эпилепсией, что составляет 0,68 % населения. Ежегодно эпилепсией заболевает 2 млн. человек, а число случаев длительной инвалидизации при этом заболевании достигает 10 млн.
Заболеваемость эпилепсией в разных странах мира, исключая фебрильные судороги и единичные пароксизмы, составляет от 20 до 120 случаев в год на 100 тыс. населения [192].
Более 80 % больных с впервые установленным диагнозом эпилепсии можно успешно лечить противоэпилептическими препаратами. Отсутствие должной информации об эпидемиологических характеристиках эпилепсии во многих странах обуславливает существенные недостатки в организации медицинской помощи. Так, более 80 % из 40 млн. больных эпилепсией в мире не получают адекватного лечения [60].
Всемирная организация здравоохранения, Международная противоэпи-лептическая лига и бюро по эпилепсии объявили в 1997 году кампанию «Эпи-
лепсия — из тени» («Out of Shadows — A Global Campain»). Адресованная политическим деятелям, законодателям, органам здравоохранения, медицинским и немедицинским организациям всех стран, она ставит цель вывести больных эпилепсией из «тени» социальной «стигматизации», а само заболевание — из «тени» на «свет», признав одним из приоритетных направлений здравоохранения. Задачи кампании — повышение уровня знаний в области эпилепсии и понимания ее в обществе; привлечение внимания органов здравоохранения к проблеме эпилепсии, ее профилактики и изучению этого заболевания; обеспечение всех потребностей больных, включая образование, обучение, обслуживание [15, 21, 46, 94, 151, 152].
Эпилепсия является наиболее часто встречающимся тяжелым, но потенциально излечимым заболеванием нервной системы. Одним из важнейших направлений исследований в эпилептологии является изучение эпидемиологии эпилепсии: Такие исследования дают возможность получить наиболее полное представление о заболеваемости эпилепсией и ее распространенности, оценить
эффеКТИВНОСТЬ Существующей СИСТеМЫ учета, Применяемых ВИДОВ ТераПИИ Hi '
реабилитационных мероприятий, а также позволяет определить необходимый объем психоневрологической помощи [73, 94].
Принятая в 1989 г. Международной Противоэпилептической Лигой классификация эпилепсии [124], лишь в последние годы получила распространение в России. В Республике Тыва эпидемиологических исследований эпилепсии, организованных в соответствии с международными требованиями, раньше не проводилось.
Цель исследования: изучить эпидемиологические и социальные аспекты эпилепсии в Республике Тыва и разработать практические рекомендации по улучшению медицинской помощи и социальной реабилитации при этом заболевании.
Задачи исследования
Изучить заболеваемость эпилепсией, ее распространенность и этиологические факторы в различных группах населения Республики Тыва с учетом пола, возраста, социального положения, а также этнической принадлежности.
Изучить эпидемиологические характеристики инвалидности вследствие эпилепсии и другие социальные аспекты при этом заболевании.
Оценить адекватность применяемых на территории Республики Тыва методов лечения и диагностики эпилепсии.
Разработать практические рекомендации по совершенствованию медико-социальной помощи больным эпилепсией в регионе.
Научная новизна исследования
Впервые в городской и сельской популяциях мужчин и женщин в возрасте 14 лет и старше Республики Тыва получены данные о заболеваемости эпилепсией, ее распространенности и структуре этиологических факторов по результатам популяционного исследования в соответствии с международными методологическими и классификационными критериями.
Выявлены региональные возрастные, половые, этнические и социальные особенности эпидемиологических характеристик эпилепсии в Республике Тыва и проведено их сопоставление с таковыми в других регионах России и других странах. Определены основные социальные характеристики больных эпилепсией в Республике Тыва, их зависимость от характера популяции и соотношение с социальным статусом больных эпилепсией в других регионах РФ и стран СНГ.
Оценены объемы и основные характеристики лечения эпилепсии в социально и географически различных популяциях республики и проанализирована ее эффективность в сравнении с международными стандартами. Проведена оценка существующей в Республике Тыва системы учета и медико-социальной помощи при эпилепсии и разработаны практические рекомендации по ее совершенствованию.
Практическая значимость. Полученные в результате исследования данные позволяют получить представление о естественном распределении в населении Республики Тыва больных эпилепсией и являются основой для разработки эффективной системы их учета.
Проведена оценка социальных аспектов эпилепсии в Республике Тыва и характера применяемого в регионе противоэпилептического лечения. Это дает возможность проводить конкретные научно обоснованные мероприятия по совершенствованию медико-социальной помощи больным эпилепсией.
Показанная в работе низкая эффективность применяемых в Республике Тыва видов терапии эпилепсии в сравнении с международными стандартами, влекущая за собой тяжелое течение заболевания и значительную социальную дезадаптацию больных, позволяет аргументированно рекомендовать проведение реформ фармакологического обеспечения больных эпилепсией в республике на административном уровне.
Внедрение результатов работы. Изданы методические рекомендации для больных эпилепсией и их родственников «Если ты или твой близкий болен эпилепсией» (Кызыл, 2004). Издано методическое пособие для врачей других специальностей по эпилепсии (Кызыл, 2009).
Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедрах неврологии и нейрохирургии Новосибирского государственного медицинского университета.
Результаты исследования внедрены в работу городской поликлиники города Кызыла, республиканской консультативно-диагностической поликлиники, поликлиник центральных кожуунных больниц Республики Тыва.
Положения, выносимые на защиту:
1. Общая заболеваемость эпилепсией и ее распространенность в Республике Тыва несколько превышает уровни заболеваемости и распространенности эпилепсии в других регионах России и мира. На показатели заболеваемости эпилепсией и ее распространенности не влияет этническая принадлежность.
Мужчины в Республике Тыва болеют эпилепсией чаще,-.чем женщины; большая распространенность заболевания в мужской части популяции характерна для болыпинства.возрастных групп.
Эпилепсия в Республике Тыва является высокоинвалидизирующим заболеванием, что обусловлено ее преимущественно тяжелым течением на фоне малоэффективного лечения..
Мероприятия по совершенствованию медицинской помощи больным эпилепсией и их социальной реабилитации должны быть направлены, прежде всего^ наувеличение доступности адекватного противоэпилептического лечения.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на
II Сибирской; научно-практической'конференции «Актуальные вопросы невро
логии» ; (Новосибирск -—' Барнаул, 2006); республиканской научно-
практической) конференции неврологов* (Кызыл-2006); на 4-ой < Межрегиональ
ной научно-практической конференции; «Актуальные вопросы: неврологии»-
(Новосибирск, 2008);/ республиканской; научно-практической конференции
неврологов икардиологов (Кызыл-2008). , ; ,
Публикации. По теме диссертации опубликовано; 8; печатных работ, три; из них — в реценцируемых журналах, рекомендованных ВАК. В числе работ — две методические рекомендации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 174 страницах (текстовая часть на 157 страницах) и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 76 таблицами и 6 рисунками. Указатель литературы содержит 104 работ отечественных и 107 работ зарубежных авторов.
Исторические этапы эпидемиологических исследований эпилепсии
Изучение эпилепсии, ее распространенности и заболеваемости, еще давно находилось под пристальным вниманием ученых всего мира.
В XIX — начале XX века были сделаны первые попытки оценить распространенность эпилепсии в России в рамках переписи и учета душевнобольных [69, 73]. Оценивалось количество больных эпилепсией и другими психическими заболеваниями, предпринимались исследования половозрастного и социального состава больных, учитывались перенесенные в преморбиде заболевания, что можно расценить как попытку выявить этиологические факторы заболевания. Уже тогда авторы работ отмечали необходимость возможно более полного и точного учета эпилепсии для организации адекватной помощи больным. Полученные показатели варьировали в пределах 1/4-1/5 больных эпилепсией от общего количества психических больных, 0,5-5 больных на 1000 населения; было отмечено преобладание больных мужчин (более чем в 2 раза) и больных на третьем десятилетии жизни.
Работы по эпидемиологии эпилепсии в развитых странах стали широко, проводиться с 30-х годов XX века с внедрением страховой медицины. Возникла потребность в четкой информации о «масштабах» заболевания в популяции для эффективного планирования необходимых объемов финансирования медико-социальной помощи. Большинство исследований того времени были основаны на обращаемости больных за медицинской помощью, на данных страховых систем и на исследовании специальных групп населения (призываемые на службу в армию, профессиональные группы, лица высокого риска по эпилепсии) [146]. Во всех этих работах имелся ряд недостатков, связанных с критериями и методологией отбора случаев. Отсутствовало единое мнение относительно определения припадка и самой эпилепсии, кроме того, больные, имевшиє припадки после очевидных причин, из обзоров исключались. Разнообразие методологических подходов и изучение выбранных популяций с учетом специальных целей, преследуемых службой здравоохранения, сводило на нет возможности сравнительного анализа на более высоком уровне [93, 146].
В те же годы в России было проведено несколько работ по изучению распространенности эпилепсии также на основе обращаемости в массиве психических больных. Согласно данным этих исследований, удельный вес эпилепсии среди «нервно-психических» заболеваний в разных регионах страны колебался от 7,7 до 26,8 %, что повлекло за собой выводы о «гнездом» распространении эпилепсии. Мужчин, больных эпилепсией, было выявлено больше, чем женщин (57,2 и 42,8 % соответственно). Общая распространенность эпилепсии находилась в пределах показателей 2-4 на 1000 населения [67].
Более широкое внедрение популяционного метода в эпидемиологии эпилепсии в мире началось в 60-70 годы XX столетия, и одними из основополагающих в этой области стали работы, проводимые в Рочестере (США) под руководством профессора W. A. Hauser [142-145]. Метод широкого скрининга популяции с активным выявлением всех случаев заболевания и расчетом показателей на основе характеристик последней (популяционный метод), впервые примененный в Рочестере, стал основой современных исследований по эпидемиологии неинфекционных заболеваний и, в частности, эпилепсии.
В СССР в 60-70 годы XX века также проводилось множество работ, связанных с изучением эпидемиологических параметров эпилепсии [87, 91, 92]. Большинство из них были обусловлены системой диспансеризации и основывались на отчетных данных психоневрологических диспансеров [42, 68, 76-78, 94]. Соответственно учитывались в основном более тяжелые, сопряженные со значительными психическими нарушениями, случаи заболевания. Наряду с отсутствием четкого определения и классификации эпилепсии и исключением из исследований «эпилептических синдромов», этиологически связанных с конкретной патологией мозга, все эти факторы обусловили значительную специфику полученных данных, влекущую за собой большие трудности в сравнительном анализе. Величина показателей распространенности эпилепсии, представленных в этом ряде работ, колебалась в пределах 1,1—3,0 на 1000 населения, в большинстве исследований отмечено преобладание мужчин и больных молодого возраста, среди этиологических факторов ведущие позиции занимали черепно-мозговая травма и нейроинфекции, причем у разных авторов удельный вес этих факторов мог различаться в несколько раз [74, 94].
Краткая характеристика обследованного региона
В работе представлены данные, полученные в результате исследования больных, живущих в зоне обслуживания городской поликлиники г. Кызыла — столице Республики Тыва, а также больных, проживающих на территории Те-ре-Хольского и Улуг-Хемского кожуунов.
Республика Тыва расположена в центре азиатского материка, на границе с Монголией, там, где смыкаются сибирская тайга и пустыни Центральной Азии. Тыва окружена со всех сторон горными хребтами Саян. Площадь республики занимает 168,6 тыс. кв. км, сопоставима с территорией Алтайского края и Новосибирской области. В пределах широт Тувы расположены в европейской части города Киев, Саратов, Варшава, Лондон, Берлин, но природные условия нашей республики резко отличаются от природных условий этих мест, так как сказывается географическое центрально-азиатское положение, удаленность от теплых морей и океанов, горный рельеф.
Около 82 % территории — горы, большая часть которых покрыта темно-хвойной тайгой и лиственничными лесами, альпийскими лугами и горной тундрой. На территории республики известно 45 горных вершин высотой более 3000 метров. Предельная отметка, являющаяся и высшей точкой Восточной Сибири — гора Монгун-Тайга (Серебряная тайга), 3976 метров.
Здесь берет свое начало и Енисей, который тувинцы именуют «Улуг-Хемом» — Великой рекой. Реку питают на территории республики больше тысячи рек. Белые шапки горных вершин, свежая зелень альпийских лугов, поросшие лесом склоны, веселый шум горных рек и зеркальная гладь озер. Такова природа Республики Тыва. Здесь бескрайние степи соседствуют с заснеженными вершинами Саян. Животноводство республики, кроме основных видов скота, представлено и северными оленями, и двугорбыми верблюдами, а на юго-западных Саянах пасутся яки.
Географическое положение республики, удаленность от теплых океанов и морей, наличие горных хребтов с большой амплитудой высот (от 2500 до 3970 метров над уровнем моря) определили резкую континентальность климата. Аналогов такой степени континентальности нет не только в России, но и нигде в мире.
Климат республики резко континентальный: холодная, длинная и малоснежная зима, умеренно теплое в горах, жаркое и засушливое лето; малое количество осадков и большая амплитуда годовых и суточных температур.
Природа щедро наделила Тыву многими полезными ископаемыми. В ее недрах есть уголь, железо, каменная соль, цветные и редкие металлы, асбест, драгоценные камни.
Далеко не последнее место среди полезных ископаемых занимают минеральные воды. Тыва — родина аржаанов, целебных источников. Минеральные источники, озера Тывы имеют отличные лечебные свойства. Исторические предки тувинцев входили в состав феодальных государств Центральной Азии: древнетюркского, уйгурского, древнекыргызского, монгольского и маньчжуро-китайского. Основным занятием тувинцев было скотоводство, таюке охота и орошаемое земледелие.
К памятникам духовного наследия относятся зрелищные обряды и обычаи, различные театрализованные представления буддийской религии, национальная борьба «хуреш», жемчужина тувинского фольклора — горловое пение с его многочисленными манерами исполнения.
С 1914 года и до победы Октябрьской революции Тыва в международных отношениях находилась под протекторатом России.
В 1921 году под влиянием Октябрьской Революции тувинский народ впервые в своей истории создал демократическое государство — Тувинскую Народную Республику.
Заболеваемость эпилепсией и ее распространенность в зависимости от полай возраста
Нами была исследована популяция мужчин и женщин в возрасте 14 лет и старше, проживающих в республиканском центре (г. Кызыле) на территории обслуживания городской муниципальной поликлиники. Численность обследованной группы населения составила 48 тысяч человек, из них — 22 454 мужчин и 25 546 женщин. Это явилось статистически репрезентативной выборкой населения г. Кызыла при расчетных показателях распространенности эпилепсии 4,5 человек на 1000 населения (Р 0,01) и заболеваемости 30 на 100 тыс. населения (Р 0,001).
Заболеваемость эпилепсией определялась как общее число возникших за год случаев заболевания в исследуемой популяции с расчетом показателя на 100 тыс. населения. Нами активно выявлялись лица в данной популяции, заболевшие в период времени с 2002 по 2004 год. Также, опираясь на анамнестические данные зарегистрированных в ходе работы больных эпилепсией с продолжительностью заболевания на момент обследования более 1 года, нами была определена ежегодная заболеваемость с 1994 года по 2003 год включительно. На основе ежегодных показателей были получены средние цифры заболеваемости за 10 лет, стандартизированные по полу (табл. 4).
Средний уровень заболеваемости за 10 лет (1994—2003 гг.) среди мужчин составил 22,27 ±6,47 случая на 100 000 населения. Средний уровень заболеваемости эпилепсией среди женщин составил 15,66 ±4,44 случая на 100 тыс. населения. Таким образом, средний показатель заболеваемости эпилепсией среди мужчин (Р 0,05) превышает аналогичный показатель среди женщин.
Большая заболеваемость эпилепсией среди мужчин, чем среди женщин, полученная нами при исследовании данной популяции согласуется с данными
Причинами такого феномена, на наш взгляд, являются, в большинстве случаев, черепно-мозговые травмы, которым очень подвержены лица мужского пола, и хронический алкоголизм.
Среди обследованных нами больных отмечено преобладание лиц с дебютом заболевания на втором и третьем десятилетиях жизни (53,1 %) (табл. 5). Этот факт согласуется с данными других исследователей [33, 80, 91, 94, 144]. Высокий процент заболевших на пятом десятилетии жизни с преобладанием мужчин обусловлен, вероятно, сочетанием таких этиологических факторов, как черепно-мозговая травма, хронический алкоголизм и цереброваскулярная патология.
Начало заболевания в первые 4 года жизни у женщин встречается в 1,5 раза чаще, чем у мужчин, а в возрасте от 5 до 9 лет также больше болеют женщины, чем мужчины — почти в шесть раз. Причины такого феномена кроются, вероятно, в наследственно-конституциональных факторах, зависимых от пола. Больше, чем в два раза у мужчин, чем у женщин дебют эпилепсии приходился на пятое десятилетие жизни, что может быть обусловлено влиянием таких этиологических факторов, как черепно-мозговая травма и хронический алкоголизм.
![Эпидемиология эпилепсии у детей и подростков и организация противоэпилептической службы в Читинской обл. (на модели Областного противоэпилептического центра) [Электронный ресурс]](/i/i/4447/185469.png "Эпидемиология эпилепсии у детей и подростков и организация противоэпилептической службы в Читинской обл. (на модели Областного противоэпилептического центра) [Электронный ресурс] Леонтьева Елена Викторовна")
