Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Смертность от цереброваскулярных заболеваний в экономически развитых странах достигает 11-12%. В рамках смертности от сердечнососудистых заболеваний доля сосудистых заболеваний головного мозга достигает 20-30% у мужчин и 30-40% у женщин. Геморрагические инсульты встречаются в 3-5 раз реже ишемических и составляют 18-39% от сосудистых заболеваний головного мозга. Летальность при консервативном лечении достигает 70-85% и снижается при хирургическом лечении до 28-39%, но остается очень высокой в случаях прорыва крови в желудочки мозга, возникающих у 42-48% больных (Одинак М.М., Вознюк И. А., 1998, Виленский Б. С, 2002, Крылов В.В, Лебедев В.В, 2002,. Гусев Е. И, 2003). Такие статистические данные объясняют неослабевающий интерес к изучению патогенетических механизмов, лежащих в основе повреждения мозга, происходящего вследствие нарушения мозгового кровообращения.
Не малую роль в патогенезе нетравматических внутричерепных кровоизлияний играет дисфункция эндотелия, которая регулирует гемостатические процессы, процессы вазоконстрикции и вазодилятации, проницаемости сосудистой стенки, а также ангиогенеза (Карпюк В.Б., 2002, Петрищев Н.Н.,Власов Т.Д., 2003, Frijns J.M., 2002).
Десквамацию эндотлиальных клеток при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях наблюдали многие исследователи. В частности Ю.А. Медведев, Ю.Н. Зубков, Ж. Закарявичус (1998) изучали данный процесс при светооптическом и электронно-микроскопическом исследовании артерий, изъятых из зон кровоизлияния, вследствие разрыва мешотчатых аневризм. А.Ю. Зубков с соавт. (2000) при гистологическом и иммунологическом исследовании стенки артерий после САК индуцированного вазоспазма наблюдали апоптоз эндотелиальных клеток.
В 1973г. J.Hladovec опубликовал количественный метод определения эндотелиоцитов в крови. Этот метод нашел широкое применение для прогнозирования тяжести течения многих заболеваний (Айламазян Э.К., Петрищев Н.Н., Мозговая В.В., 2000, Петрищев Н.Н, Власов Т.Д., 2003).
Известно, что напряжение сдвига крови, является одним из факторов, который влияет на образование в эндотелии вазоактивных веществ, а также тромбогенных и атромбогенных факторов, объясняя различия по содержанию этих веществ, в частности фактора Виллебранда в артериальном и венозном кровотоке (Петрищев Н.Н., 2003).
Более углубленное изучение дисфункции эндотелия с применением метода подсчета десквамированных эндотелиоцитов в венозном и артериальном кровотоке, особенно в сочетании с измерением концентрации тромбогенных веществ, позволяет расширить наши представления о патогенетических механизмах, лежащих в основе вторичного ишемического поражения головного мозга, прогнозировать характер течения и исход заболевания, а также корректировать лечение.
Изучить особенности дисфункции эндотелия магистральных сосудов мозга при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях в остром и холодном периоде, а также разработать прогностические критерии течения и исхода заболевания с учетом изменений основных маркеров дисфункции эндотелия.
Оценить состояние эндотелия с помощью подсчета десквами-рованных эндотелиоцитов в притекающей и оттекающей от мозга крови.
Уточнить взаимосвязь между количеством десквамированньгх эндотелиоцитов и концентрацией фактора Виллебранда в притекающей и оттекающей от мозга крови.
Определить характер дисфункции эндотелиального слоя сосудистой стенки магистральных сосудов мозга в зависимости от этиологии кровоизлияния, срока заболевания, динамики неврологических нарушений и основных осложнений острого периода нетравматических внутричерепных кровоизлияний.
4. Разработать прогностические критерии течения и исхода
нетравматических внутричерепных кровоизлияний.
Проведена подробная оценка степени дисфункции эндотелия с помощью определения количества десквамированных эндотелиоцитов и уровня фактора Виллебранда в притекающей и оттекающей от мозга крови у больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями. Установлено, что увеличение количества десквамированных эндотелиоцитов, сопровождающееся усилением секреции тромбогенных веществ (фВ), начинающееся со второй недели острого периода нетравматических внутричерепных кровоизлияний, запускает процессы восстановления (регенерации) эндотелия и носит компенсаторный характер.
Дисбаланс между процессами повреждения (десквамации) и восстановления (регенерации) эндотелия в остром периоде кровоизлияний рассматривается, как весьма информативный прогностический критерий течения острого периода нетравматических внутричерепных кровоизлияний. Так, регистрация числа клеток в крови из сонной артерии и яремной вены менее 10 на 10*4/л в сочетании с высокой концентрацией фВ свидетельствует о преобладании процессов активации эндотелия над его структурным повреждением. Увеличение числа десквамированных эндотелиоцитов более
30 клеток на 10*4/л в крови из сонной артерии и яремной вены, т.е «гипердесквамация», в сочетании с низкой концентрацией фВ указывает на преобладание повреждения эндотелия, позволяет прогнозировать неблагоприятную динамику острого периода кровоизлияния, степень выраженности неврологической симптоматики, исход заболевания. Установлено также, что процессы повреждения (десквамации) сохраняются в холодном периоде кровоизлияний, но наиболее они выражены уже в бассейне притекающей к мозгу крови.
Разработанная система оценки показателей дисфункции эндотелия в различных сосудистых бассейнах на основании клинико-неврологических данных позволяет прогнозировать динамику и исход нетравматических внутричерепных кровоизлияний, а также предположить возможные сроки срыва компенсаторных процессов активации эндотелия. При этом, большее значение имеет увеличение числа десквамированных эндотелиоцитов, либо уменьшение клеток в крови из сонной артерии и яремной вены.
Показатели дисфункции эндотелия могут быть использованы при определении показаний к назначению препаратов, влияющих на эндотелиальную дисфункцию (антиагрегантов, антикоагулянтов, статинов, антиоксидантов и др.), уточнении оптимальных сроков оперативного лечения, предупреждении осложнений.
В конце острого периода нетравматических внутричерепных кровоизлияний увеличение десквамации эндотелиоцитов в сосудах мозга, определяемое по их количеству в крови из яремной вены, сопровождается активацией секреции тромбогенных факторов и имеет локальный характер.
Дисбаланс между процессами повреждения и восстановления эндотелия в остром периоде кровоизлияния является прогностическим критерием течения острого периода нетравматических внутричерепных кровоизлияний.
В холодном периоде нетравматических вігутричерепньгх кровоизлияний не происходит полного восстановления эндотелия, недостаточность регенерации, проявляющаяся уменьшением десквамации эндотелиоцитов и угнетением секреторной функции эндотелия, остается максимальной в срок 6 месяцев от геморрагического периода и может способствовать развитию повторных кровоизлияний.
Практические результаты исследования внедрены в работу отделения хирургии сосудов головного мозга ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт» им. проф. А.Л Поленова, 2-го неврологического отделения больницы им. Святой преподобномученицы Елизаветы, неврологического отделения СПб ФГУ «Научный центр экспертизы трудоспособности им. Альбрехта».
Материалы диссертации доложены на научной конференции нейрохирургов "Поленовские чтения" (Санкт-Петербург, 2002), III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002).
Основные положения диссертации отражены в 10 печатных работах, две из них в журналах, рекомендованных списком ВАК. В работах рассмотрена взаимосвязь клинико-неврологической картины заболевания с показателями дисфункции эндотелия в различных сосудистых бассейнах, а также в остром и холодном периодах кровоизлияния, определены прогностические критерии течения острого периода.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
