Введение к работе
Актуальность проблемы. Анкилозирующий спондилоартрит (АС) – основная форма воспалительных заболеваний позвоночника, возникающая преимущественно у мужчин трудоспособного возраста и приводящая к быстрой и стойкой инвалидизации /В.В. Бадокин, 2004/. Распространенность его ассоциируется с частотой встречаемости HLA-B27 и варьирует в широких пределах – от 0,15% в Финляндии до 2,5% среди взрослого населения эскимосов Аляски /J. Sieper Et al., 2002/. В России АС страдают 0,31-0,86 % населения /Л.И. Беневоленская, М.М. Бржезовский, 1988/.
Помимо поражения опорно – двигательного аппарата, при АС возможны и разнообразные системные проявления, которые подчас определяют прогноз заболевания и его исходы /Е.Н. Дормидонтов с соавт., 1986; С.В. Пронин с соавт., 1988; А.П. Мешков, 1998; Н.А. Кароли с соавт., 2005/. Поражение сердечно-сосудистой системы встречается по данным литературы в 20-22% всех случаев АС /В. А. Насонова, М. Г. Астапенко, 1989/ и является проявлением системного поражения соединительной ткани (при условии исключения других заболеваний) /С. В. Пронин с соавт., 1988/.
В последние годы появились данные о повреждении эндотелия и нарушении его вазорегулирующей функции при ревматических заболеваниях, протекающих с классическим васкулитом различных органов, таких как системная красная волчанка (СКВ) и ревматоидный артрит (РА) /О.В. Инамова, 2003, 2005; Э.В. Михайлова с соавт., 2005; С.А. Столярова с соавт., 2005; М.Е. Запрягаева с соавт., 2004; Д.К. Хусаинова с соавт., 2005/.
В то же время в литературе практически нет данных о характере поражения сосудов при АС, однако отмечено, что в местах поражения обнаруживаются очаговый отек, признаки васкулита, периваскулярная инфильтрация тканей лимфоцитами и полиморфонуклеарами, что может свидетельствовать о роли иммунных реакций в воспалении /Н.И. Гусейнов с соавт., 1991/. В патогенезе воспалительного процесса при АС, его хронизации важным звеном являются нарушения микроциркуляции /Н.Н. Семенова, 1991; С.В. Ивлев, 2001/. Важная роль в регуляции сосудистого тонуса принадлежит эндотелию /М.Е. Запрягаев, Э.С. Мач, 2003/. Снижение продукции NO является основным звеном в развитии дисфункции эндотелия. Именно ему принадлежит роль «модератора» основных функций эндотелия / М.В. Шестакова, 2001/.
В настоящее время для оценки NO - синтетической функции эндотелия наиболее часто используется непрямой и неинвазивный метод, основанный на изучении ответа эндотелия периферических артерий (как правило, плечевой) на механическую стимуляцию артерии повышенным кровотоком /В. Смиешко с соавт., 1979/.
Иммунное воспаление сосудистой стенки может быть связано с синтезом антиэндотелиальных клеточных антител, которые рассматриваются в качестве важного фактора повреждения сосудов при ревматических заболеваниях /П. Юну, К. В. Саложин с савт, 1995; D. B. Cines, A. P. Liss, M. Reeber et al., 1984/. В сыворотке крови при некоторых из них (РА, СКВ) отмечено повышение уровня циркулирующих эндотелиальных клеток (ЦЭК), являющихся маркером сосудистого эндотелиального повреждения /О.В. Инамова, 2003; С.А. Столярова, И.Е. Юнонин, О.А. Хрусталев, 2005; R.M. Clancy, 2000; R. Clancy, G. Marder, V. Martin et al., 2001/. Работ, посвященных изучению функционального состояния эндотелия у больных с АС крайне мало. Не изучена связь вазорегулирующей активности сосудистой стенки, степени повреждения эндотелия с развитием нарушений микроциркуляции и гемодинамики у больных данным заболеванием.
При АС нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются препаратами первой линии для купирования боли и воспаления с хорошо доказанным клиническим эффектом /А.Е. Каратеев, 2008/. Больные с данным диагнозом принимают НПВП практически беспрерывно на протяжении многих месяцев и даже лет /В.В. Бадокин, 2007/. Их можно рассматривать в качестве болезнь-модифицирующих агентов, так как они способны снизить темпы рентгенологического прогрессирования болезни /В.В. Бадокин, 2007; А. Е. Каратеев, 2008/. НПВП обладают рядом свойств, которые теоретически могут отразиться на структуре и вазорегулирующей функции эндотелия (ВРФЭ). Это, прежде всего, блокада NO-синтетазы, увеличение синтеза эндотелина-1, ингибиция синтеза простагландинов, обладающих вазодилататорной активностью (Pg I2, PgE2) /Е.Л Насонов, А.Е. Каратеев, 2007/. В зависимости от степени селективности НПВП могут по-разному влиять как на состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, так, вероятно, и на ВРФЭ. В литературе крайне мало данных о влиянии НПВП на ВРФЭ, а при АС подобных исследований не проводилось.
Цель исследования: определить состояние эндотелия и вазорегулирующей функции сосудистой стенки у больных анкилозирующим спондилоартритом и оценить влияние на них нестероидных противовоспалительных препаратов различной селективности.
Задачи исследования:
1. Изучить состояние вазорегулирующей функции сосудистой стенки, степень повреждения эндотелия у больных анкилозирующим спондилоартритом, в том числе, в зависимости от особенностей клинических проявлений заболевания.
2. Выявить связь микроциркуляторных изменений при анкилозирующем спондилоартрите с вазорегулирующей функцией сосудистой стенки и количеством циркулирующих эндотелиальных клеток в крови.
3. Определить ведущие факторы риска нарушения вазорегулирующей функции сосудистой стенки и повреждения эндотелия.
4. Сопоставить данные по состоянию эндотелия и вазорегулирующей функции сосудистой стенки у больных анкилозирующим спондилоартритом и ревматоидным артритом.
5. Установить характер влияния нестероидных противовоспалительных препаратов различной селективности на состояние эндотелия и вазорегулирующую функцию сосудистой стенки у больных анкилозирующим спондилоартритом.
Научная новизна исследования. Впервые у больных анкилозирующим спондилоартритом изучена связь микроциркуляторных изменений с состоянием вазорегулирующей функции сосудистой стенки и степенью повреждения эндотелия.
Впервые у больных анкилозирующим спондилоартритом определены ведущие факторы риска нарушения вазорегулирующей функции сосудистой стенки и повреждения эндотелия.
Впервые соотнесены данные по состоянию эндотелия и вазорегулирующей функции сосудистой стенки у больных анкилозирующим спондилоартритом и ревматоидным артритом.
Впервые дана оценка влияния нестероидных противовоспалительных препаратов различной селективности (нимесулида и диклофенака натрия) на
вазорегулирующую функцию сосудистой стенки и целостность эндотелия у больных анкилозирующим спондилоартритом.
Научно-практическая значимость работы. Учитывая важность постоянного приема больными АС нестероидных противовоспалительных препаратов, которые оказывают при данном заболевании не только противовоспалительное и обезболивающее, но и болезнь – модифицирующее действие, а также возможность отрицательного влияния нестероидных противовоспалительных препаратов на вазорегулирующую функцию сосудистой стенки и целостность эндотелия, необходим дифференцированный подход к их назначению.
Предпочтение в лечении больных АС следует отдавать селективному нестероидному противовоспалительному препарату (нимесулиду) с учётом отсутствия у него отрицательного влияния на вазорегулирующую функцию сосудистой стенки и целостность эндотелия.
Особое внимание при выборе нестероидного противовоспалительного препарата должно уделяться пациентам с АС, имеющим значимые факторы риска нарушения вазорегулирующей функции сосудистой стенки, такие как высокая степень активности заболевания, ограничение подвижности позвоночника одновременно во всех отделах, выраженные (III степени) рестриктивные изменения функции внешнего дыхания, недостаточность аортального клапана в сочетании с фиброзным утолщением его створок, относящаяся к системным проявлениям болезни, а также хроническая сердечная недостаточность и артериальная гипертензия.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
У большинства больных АС выявлено нарушение вазорегулирующей функции сосудистой стенки и повреждение эндотелия, которые были взаимосвязаны с активностью, наличием сердечнососудистых системных проявлений болезни и нарастанием структурных и реологических изменений микроциркуляторного русла.
-
Ведущими факторами риска нарушения вазорегулирующей функции сосудистой стенки у больных АС являются: высокая степень активности заболевания, ограничение подвижности позвоночника одновременно во всех отделах, выраженные (III степени) рестриктивные изменения функции внешнего дыхания, а также недостаточность аортального клапана в сочетании с фиброзным утолщением его створок, относящаяся к системным проявлениям болезни. Фактором риска повреждения эндотелия у больных АС была высокая степень активности заболевания.
-
У больных АС отмечалось более выраженное нарушение вазорегулирующей функции сосудистой стенки, чем у пациентов с РА, тогда как различий в степени повреждения эндотелия при данных заболеваниях не было.
-
Селективный нестероидный противовоспалительный препарат (нимесулид) после 2-х недельного приема у больных АС не вызвал нарушения вазорегулирующей функции сосудистой стенки и целостности эндотелия сосудов в отличие от неселективного (диклофенака натрия), на фоне применения которого произошло ухудшение вазорегулирующей функции сосудистой стенки и нарастание степени повреждения эндотелия сосудов.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в работу ревматологического отделения ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница».
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Областной научно-практической конференции ревматологов (2006), региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области (2009), V съезде ревматологов России (Москва, 2009), региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы терапии» (Оренбург, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ в том числе 2 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 219 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 103 таблицами, содержит 5 клинических примеров. Указатель литературы включает 280 источников, из них 136 отечественных и 144 зарубежных.
![Клиническое значение определения функции эндотелия и состояния артериальной стенки у пациентов при метаболическом синдроме [Электронный ресурс]](/i/i/4607/182424.png "Клиническое значение определения функции эндотелия и состояния артериальной стенки у пациентов при метаболическом синдроме [Электронный ресурс] Артамонова Елена Александровна")
